INVESTIGACION
RESUMEN RESULTADOS
El objetivo de la presente investigación consistió en estudiar la influencia de diferentes preocupaciones acerca de la hospitalización y la intervención quirúrgica en la ansiedad prequirúrgica, y los efectos, a su vez, de la ansiedad en la recuperación postquirúrgica. La muestra estuvo formado por 30 pacientes varones entre los 18 y 65 años de edad que debían someterse a una herniorrafia. La ansiedad prequirúrgica fue evaluada el día anterior a la cirugía usando tres cuestionarios diferentes. Los resultados muestran que las preocupaciones más asociadas con la ansiedad prequirúrgica fueron aquéllas relacionadas con el dolor y el malestar, la anestesia y los posibles problemas durante la intervención. El estado psicológico prequirúrgico tuvo efecto, en alguna medida, sobre cuatro de los siete indicadores de recuperación evaluados (consumo de analgésicos y sedantes, duración de la hospitalización y dolor). En general, los pacientes más ansiosos y preocupados ante la intervención fueron aquéllos que sufrieron una peor recuperación postquirúrgica. Los datos obtenidos también permiten discutir sobre la eficacia de los tres cuestionarios de ansiedad para evaluar la ansiedad prequirúrgica.
This study investigates the influence of different worries about hospitalization and surgical intervention on presurgical anxiety, and the effects, in turn, of presurgical anxiety on postsurgical recovery. The study sample was made up of thirty male patients between the ages of 78 and 65, scheduled to have an elective operation for inguinal hernia. Presurgical anxiety was assessed the day prior to surgery, using three different questionnaires. Results showed that the worries most closely associated with presurgical anxiety were those related to postsurgical pain and discomfort, anesthesia and possible problems during intervention. Four recovery indices (analgesics and sedatives intake, number of days to discharge and pain) were found to be influenced by presurgical psychological state. In general, patients who were more anxious and worried before surgical intervention experienced a more difficult recovery, The efficacy of the three different anxiety questionnaires in the evaluation of presurgical anxiety is discussed.
Ansiedad prequirúrgica, Recuperación postquirúrgica, Pacientes quirúrgicos,
Presurgical anxiety. Postsurgical recovery. Surgical patients.
La recuperación postquirúrgica depende, principalmente de dos factores: la complejidad de la intervención quirúrgica y el estado del organismo antes de la misma. Un tercer factor que también está siendo estudiado como predictor de la recuperación es la ansiedad prequirúrgica. Respecto a la relación entre ansiedad prequirúrgica y recuperación se han llevado a cabo varios estudios (véase la revisión de Johnston, 1983), aunque con resultados, algunas veces, contradictorios. Esta falta de homogeneidad en los resultados; esto es, el hecho de que mientras algunos estudios encuentran una relación entre ansiedad y recuperación, mientras otros no logran encontrarla se puede deber a cuestiones de carácter metodológico, como son las siguientes:
1) Falta de control de variables extrañas como son: el tipo de intervención quirúrgica y el estado del organismo antes de la misma. Dado que existe una fuerte incidencia de estas dos variables sobre la recuperación, si no son controladas es difícil poder observar la influencia de la ansiedad prequirúrgica sobre la misma. En la literatura podemos encontrar varios estudios que no controlan estas variables puesto que utilizan muestras muy heterogéneas; esto es, muestras formadas por pacientes: a) sometidos a diferentes intervenciones (Johnston y Carpenter, 1980; Manyande y Salmon, 1992; Martínez-Urrutia,1975; Sime,1976; Wallace, 1986; Wolfer y Davis, 1970); b) de ambos sexos (Cohen y Lazarus, 1973; Manyande y Salmon, 1992, Ray y Fitzgibbon, 1981; Shaw et al..1986); y c) con intervalos muy amplios de edad. Estos estudios no sólo presentan muestras heterogéneas, sino que además estas variables (tipo de intervención, sexo y edad) no están controladas estadísticamente.
Muchas investigaciones no incluyen información sobre el estado físico de los pacientes antes de la intervención, como por ejemplo información sobre otras patologías que puede presentar el paciente además de la que debe ser intervenido (Cohen y Lazarus, 1973, Johnston y Carpenter, 1980; Ray y Fitzgibbon, 1981; Sime,1976; Wolfery Davis, 1970). Y ninguno de los estudios revisados incluye datos acerca de los hábitos tóxicos o el tipo de anestesia utilizado (general o medular), variables que también pueden afectar a la recuperación postquirúrgica.
Dado que el número de variables que influyen en la recuperación y que, por tanto, deben ser controladas es muy elevado, los criterios de exclusión deberían ser muchos, lo cual podría convertir la selección de la muestra en un proceso muy laborioso y lento. Por ello, nosotros consideramos que se deben tomar como criterios de exclusión aquellas variables más susceptibles de afectar a la recuperación y evaluar el resto, para comprobar si afectan a la convalecencia, y en caso afirmativo controlarlas estadísticamente.
2) Forma de evaluar la recuperación postquirúrgica. Otra dificultad cuando se pretende estudiar Id influencia de la ansiedad en la recuperación, radica en cómo se debe evaluar esta última. Según Johnston (1984) y Moix (1992), la recuperación postquirúrgica no parece ser un proceso unitario. Esto es, existen varios indicadores de recuperación y cada uno refleja un proceso diferente. Ningún índice es más apropiado que otro, Por tanto, si pretendemos generalizar nuestros resultados, indicando, como hacen muchos estudios, que la ansiedad afecta a la recuperación, es conveniente evaluar la recuperación usando tantos indicadores como nos sea posible, Desgraciadamente, hay pocos estudios que evalúen más de cuatro indicadores de recuperación postquirúrgica ( Ray y Fitzgibbon, 1981; Wallace, 1986; Wolfery Davis, 1970).
3) Forma de evaluar la ansiedad prequirúrgica. Con el fin de evaluar la ansiedad prequirúrgica, la mayoría de estudios usan el STAI "State-Trait Anxiety Inventory" (Spielberger et al., 1970) (Boeke et al., 1991; Jamison, Parris y Maxson, 1987, Johnston y Carpenter, 1980; Manyande y Salmon, 1992; Shaw et al., 1986, Taenzaer et al., 1986; Wallace, 1.286). Aunque, indudablemente, es beneficioso utilizar el mismo cuestionario para posibilitar la comparación de resultados, nos debemos asegurar que este cuestionario es el más apropiado para evaluar la ansiedad prequirúrgica.
La escala estado del STAI es la más utilizada. Esta escala evalúa la ansiedad respecto a un momento muy especifico en el tiempo. Es probable que sea más recomendable evaluar la ansiedad que se ha experimentado en un periodo más extenso de tiempo, dado que la ansiedad crónica puede afectar más al estado del organismo dificultando, en consecuencia, en mayor grado a la recuperación. Asimismo es probable que evaluando los síntomas más fisiológicos de la ansiedad en lugar de los síntomas psicológicos, como evalúa el STAI podamos predecir mejor la recuperación postquirúrgica, dado que los síntomas fisiológicos afectan de forma más directa al estado del organismo.
A partir de estas tres consideraciones de tipo metodológico, el objetivo de nuestro estudio consiste en determinar la influencia de la ansiedad prequirúrgica en la recuperación:
1) Controlando el estado prequirúrgico del organismo y el tipo de intervención.
2) Usando siete indicadores diferentes de recuperación postquirúrgica.
3) Evaluando la ansiedad mediante el STAI y otros dos cuestionarios.
Si, como hemos sugerido, la ansiedad prequirúrgica incide en la convalecencia, resultaría interesante conocer qué preocupaciones pueden determinar dicha ansiedad. Conocer estas preocupaciones podría favorecer el diseño de técnicas para reducir la ansiedad prequirúrgica.
El presente estudio se llevó a cabo en el hospital "Sant Joan de Déu" (Martorell Barcelona).
Los pacientes se seleccionaron teniendo en cuenta los siguientes criterios:
a) estar programado para someterse a una herniorrafia.
b) Edad entre los 18 y 65 años.
c) Sexo masculino.
d) No haber sufrido trastornos mentales.
e) No presentar otros diagnósticos que pudieran influir en la recuperación (como cáncer, SIDA, etc.).
Otras características de los sujetos susceptibles de afectar a la recuperación postquirúrgica fueron evaluadas para que, si en caso de que realmente afectaran a la recuperación, pudieran ser controlados estadísticamente, Estas variables fueron: hábitos tóxicos (consumo de tabaco, alcohol y café), tipo de hernia (uni o bilateral), tipo de anestesia (general o medular), inserción de prótesis, y otros diagnósticos menores.
Se seleccionaron 30 sujetos (edad: Media=50.2, D.E.: 13.3). Quince eran fumadores, 2 consumían alcohol frecuentemente y 14 bebían café dos o más veces diarias, Cinco fueron operados mediante anestesia general y el resto con anestesia medular. Respecto al tipo de hernia, 19 pacientes fueron operados de hernia inguinal unilateral y 11 de hernia bilateral, En diecisiete intervenciones se practicó una inserción de prótesis, Nueve participantes presentaron otros diagnósticos menores.
Ansiedad prequirúrgica
1.- Forma abreviada de la escala de ansiedad del STAI (Spielberger, Gorsuch, y Lushene, 1970). Esta versión consiste en los 4 ítems de la escala completa que presentan una mayor correlación con la puntuación total de dicha escala (O'Neil, Spielberger y Hansen, 1969).
2,- Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HAD) (Zigmond y Snaith, 1983). Este cuestionarlo contiene dos escalas, una que evalúa la ansiedad y la otra dedicado a la depresión. Solamente utilizamos la escala de ansiedad. Esta escala contiene siete ítems. Cada ítem se evalúa mediante una escala 0-3, 0 indica baja y 3 máxima ansiedad. Esta escala fue elegida por dos razones: en primer lugar parece apropiada para evaluar la ansiedad prequirúrgica (Hicks y Jenkins, 1988; López Roig et al- 1992); y en segundo lugar dado que la ansiedad evaluada mediante esta escala se refiere a un periodo de tiempo más extenso que la evaluada a través del STAI. Esto es, evalúa la ansiedad que siente el paciente "actualmente" pero no "en este momento" como se indica en el STAI.
3.- Escala de valoración de la ansiedad de Hamilton (ARS) (Hamilton, 1959). Este cuestionario contiene 14 ítems, Cada ítem se puntúa de 0 a 4, mientras 0 significa el nivel más bajo de ansiedad, 4 se refiere a la máxima ansiedad posible. La máxima puntuación posible en este cuestionario es de 56. Este cuestionario se utilizó dado que, a diferencia del STAI evalúa los síntomas más fisiológicos de la ansiedad (EL: taquicardia o sudoración).
Preocupaciones prequirúrgicas
Con el fin de evaluar las preocupaciones prequirúrgicas se diseñó un cuestionario propio. En este instrumento se preguntaba a los sujetos acerca de sus preocupaciones sobre ocho aspectos de la hospitalización y la intervención. La pregunto utilizada fue: "¿Ha estado preocupado acerca ... ?" Los ocho aspectos sobre los que se preguntó fueron: 1 ) dejar de trabajar; 2) los posibles problemas económicos derivados de la hospitalización; 3) cambios en los hábitos debido a la hospitalización; 4) el tiempo transcurrido hasta la total recuperación; 5) la posible reaparición de la hernia; 6) el dolor y malestar postquirúrgico; 7) la anestesia; y 8) los posibles problemas durante la intervención. Las respuestas se registraban en escalas de cinco puntos que oscilaban entre "0" nada y 5 "mucho". La puntuación total podía oscilar entre 8 y 40 (alfa=.77).
Recuperación postquirúrgica
Se evaluaron siete indicadores:
1.- Número de días desde la operación hasta el alta.
2.- Número de veces que el paciente presentaba fiebre (>37º). Las enfermeras tomaban la temperatura dos veces diarias (6 a.m, y 6 p.m.). El número de veces que el paciente presentó fiebre se dividió por el número de días de hospitalización para evitar la contaminación de una variable sobre la otra.
3.- Hematoma en la herida. Esta variable se registró dado que solia constituir la complicación más frecuente. Sencillamente, se registraba si el paciente presentaba (1 ) o no (2) hematoma en la herida.
4.- Consumo de sedantes. La presencia o ausencia de consumo de sedantes se evaluó puntuando "1" o "2" respectivamente.
5.- Consumo de analgésicos (a partir de las 24 h, después de la intervención hasta el alta). Esta variable se registró de la misma forma que el consumo de sedantes.
6.- Funciones orgánicas. Se preguntaba a los sujetos si sus funciones orgánicas (digestión, micción, sueño, apetito, movimiento y dolor) habían vuelto a los niveles preoperatorios, Cada pregunta se puntuó: "2" en caso afirmativo y "1" si se respondía negativamente. La puntuación total podía oscilar entre "6" y "12" puntos. A mayor puntuación, mejor recuperación.
7.- Dolor. Para evaluar esta variable se emplearon tres escalas de once puntos. Exactamente se preguntó: " si (0) significa -ausencia de dolor- y (10) -el máximo dolor que pueda soportar-, en esta escala de 0 a 10, ¿cuál es su nivel de dolor?". La primera escala registraba el dolor mientras el sujeto se encontraba sentado, la segunda cuando el paciente estaba tumbado y la tercera cuando se movía. La puntuación de dolor obtenida consistía en la media de la puntuación de las tres escalas.
El primer día que los pacientes acudían al hospital, eran examinados por el cirujano. Los pacientes que cumplían los criterios de selección se entrevistaron el día anterior a la cirugía. En este momento, el entrevistador se presentaba y preguntaba a los sujetos si querían participar en un estudio sobre las reacciones de los pacientes ante una intervención quirúrgica. Seguidamente, se les preguntaba acerca de sus hábitos tóxicos, Inmediatamente después, se heteroadministraban los tres cuestionarios de ansiedad (STAI HAD Y ARS). Al final de la entrevista, se preguntaba a los sujetos respecto a sus preocupaciones sobre la hospitalización y la intervención.
La segunda entrevista TUVO lugar dos días después de la intervención (entre las 9 y las 10 de la mañana). En esta ocasión, los pacientes fueron entrevistados por otra persona que no conocía los resultados de la entrevista anterior. En esta segunda entrevista, se preguntó a los pacientes respecto a sus funciones orgánicas (digestión, micción, etc.,) y sobre su dolor.
Una vez los pacientes eran dados de alta, se consultaban sus historias clínicas con el fin de obtener datos de algunos indicadores de recuperación como: el número de días de hospitalización, fiebre, consumo de analgésicos y sedantes, y hematoma en la herida. La consulta de la historia clínica también permitió obtener datos acerca de algunas posibles variables extrañas como: tipo de hernia, tipo de anestesia, otros diagnósticos, e inserción de prótesis.
Datos descriptivos
En primer lugar, debemos mencionar que ninguno de los pacientes contactados se negó a participar en el estudio.
Los datos descriptivos respecto al estado psicológico prequirúrgico y a los indicadores de recuperación se encuentran en las Tablas 1 y 2, respectivamente.
Análisis estadístico de los posibles variables extrañas
Con el fin de comprobar si alguno de las posibles variables extraños evaluados (edad, hábitos tóxicos, tipo de hernia, tipo de anestesia, inserción de prótesis y otros diagnósticos menores) afectaba a la recuperación postquirúrgica, se llevaron a cabo tres tipos de análisis estadístico: correlaciones de Pearson, pruebas de t de Student-Fisher y pruebas de la chi-cuadrado. No se encontraron relaciones significativas, por tanto no necesitamos controlar estadísticamente ninguna de las posibles variables extrañas evaluadas.
Efecto de los diferentes preocupaciones en lo ansiedad prequirúrgica
Se llevaron a cabo correlaciones de Pearson entre cada ítem del cuestionario de preocupación y las tres escalas de ansiedad (STAI HAD y ARS). Los resultados se muestran en la Tabla 3.
Como puede apreciarse en la Tabla 3, las correlaciones entre las puntuaciones totales de los cuestionarlos de ansiedad y del cuestionario de preocupación indican que el HAD es el cuestionado más estrechamente relacionado con las preocupaciones prequirúrgicas. Más aún, excepto un Ítem (dejar de trabajar), todos las preocupaciones evaluadas en la escala correlacionan significativamente con el HAD.
La preocupación más estrechamente ligada a la ansiedad prequirúrgica es la que se refiere al dolor y al malestar postquirúrgicos. A continuación, las dos preocupaciones más relacionadas con la ansiedad son las que hacen referencia a la anestesia y a los posibles problemas durante la intervención,
Influencia de la ansiedad prequirúrgica en la recuperación
El principal objetivo de nuestra investigación consistió en estudiar los efectos de la ansiedad prequirúrgica en la recuperación. Dada la alta correlación entre las escalas de ansiedad y el cuestionario sobre las preocupaciones, decidimos, asimismo, estudiar los posibles efectos de la preocupación prequirúrgica en la convalecencia.
Los resultados de las pruebas t de Student-Fisher realizadas para relacionar la ansiedad y la preocupación prequirúrgicas con los indicadores binarios de recuperación se encuentran en la Tabla 4.
La Tabla 4 muestra que los pacientes que tomaron analgésicos transcurridas 24 horas después de la intervención fueron aquellos que mostraron más ansiedad antes de la misma. Las diferencias respecto a la ansiedad entre aquellos sujetos que tomaron analgésicos y los pacientes que no lo hicieron son significativas cuando la ansiedad es evaluada utilizando el STAI y el HAD. En la misma tabla podemos apreciar que aquellos sujetos que tomaron analgésicos fueron los más preocupados ante la intervención quirúrgica (tendencia elevada p=,052).
Si seguimos observando la Tabla 4, podemos observar que aquellos pacientes que presentaron hematoma en la herida fueron aquellos más nerviosos y preocupados antes de la intervención, sin embargo estas diferencias no alcanzan la significación estadística.
Asimismo, podemos apreciar en la misma tabla que los pacientes que tomaron sedantes después de la intervención fueron aquellos más preocupados antes de la misma (tendencia elevada p=.052).
Las correlaciones de Pearson entre la ansiedad y preocupación prequirúrgicas, y los indicadores cuantitativos de recuperación se muestran en la Tabla 5.
Los resultados de la Tabla 5 muestran una relación significativa entre la ansiedad prequirúrgica (evaluada mediante el HAD) y la duración de la hospitalización. Los pacientes más nerviosos antes de la intervención necesitaron más días para ser dados de alta Igualmente, podemos observar en esta tabla que existe un relación significativa entre la preocupación prequirúrgica y el dolor postoperatorio. Los sujetos más preocupados antes de la intervención, sufren más dolor una vez intervenidos, El resto de indicadores de recuperación (recuperación de funciones orgánica y numero de días con fiebre) no correlaciona con la ansiedad prequirúrgica.
Resumiendo, el HAD predice dos indicadores de recuperación (días de recuperación y consumo de analgésicos), el STAI solamente predice uno de ellos (consumo de analgésicos), y el ARS no predice de forma significativa estadísticamente ninguno. Aunque el cuestionario de preocupaciones sólo correlaciona significativa mente con el dolor, existen otras dos relaciones muy próximas a la significación (consumo de analgésicos y sedantes).
Efecto de diferentes preocupaciones en la ansiedad prequirúrgica
En general, las preocupaciones acerca de la intervención y la recuperación parecen tener un mayor efecto sobre la ansiedad que las preocupaciones sobre aspectos de la hospitalización y la enfermedad. Estos resultados sugieren que una terapia para reducir la ansiedad prequirúrgica debería tratar, principalmente, las preocupaciones acerca de la intervención y la recuperación, pero sin olvidar las preocupaciones sobre, la hospitalización y la enfermedad puesto que también, aunque en menor grado, se relacionan con la ansiedad prequirúrgica.
Los resultados acerca del efecto de las diferentes preocupaciones en la ansiedad indican que cuando la ansiedad se evalúa mediante el HAD estos efectos parecen ser mayores.
Influencia de la ansiedad prequirúrgica en la recuperación
El estado psicológico prequirúrgico influye, en alguna medida, en cuatro de los siete indicadores de recuperación evaluados (consumo de analgésicos y sedantes, número de días de hospitalización y dolor).
Como hemos comentado en la introducción, la recuperación no es un proceso unitario; esto es, no todos los indicadores de recuperación evalúan un mismo proceso subyacente, por tanto no nos debe extrañar que algunos indicadores estén relacionados con la ansiedad, mientras otros no.
La relación encontrada entre la preocupación y el dolor es consistente con resultados de otros autores (Jamison, et al., 1987, Johnson et al., 197 1; Wolfer y Davis, 1970). Probablemente los pacientes más preocupados tengan mayor tendencia a expresar su dolor.
Aunque algunos estudios no han encontrado ninguna relación entre la ansiedad prequirúrgica y la toma de analgésicos (Cohen y Lazarus, 1973; Wallace, 1986), nuestro estudio y otras investigaciones Taenzer et al., 1986; López-Roig et al., 1992) muestran que los pacientes que toman analgésicos son los que sufren más ansiedad antes de la intervención. Los resultados contradictorios entre investigaciones pueden deberse a las diferentes pautas de administración de analgésicos que utilizan los hospitales estudiados. Podríamos hipotetizar que los estudios que indican una relación entre la ansiedad y el consumo de analgésicos se han llevado a cabo en hospitales donde los analgésicos se administran cuando los pacientes expresan dolor (como en el caso de nuestro estudio), mientras las investigaciones que no encuentran relación entre ambas variables se realizaban en centros donde la administración de analgésicos se lleva a cabo de forma más estandarizada.
Nuestros resultados indican que la ansiedad prequirúrgica (cuando se evalúa mediante el HAD) puede predecir los días que el paciente necesita para ser dado de alta. Muchos de los estudios realizados en el pasado no encuentran esta relación entre ansiedad y duración de estancia hospitalario (Boeke et al., 1991; Boeke et al., 1992; Cohen y Lazarus, 1973; Johnston y Carpenter, 1980; Wolfer y Davis, 1970). La falta de consistencia entre nuestros resultados y los de estos autores puede ser debida a la forma de evaluar la ansiedad. Mientras nosotros la hemos evaluado a través del HAD, los autores citados la evaluaban mediante otros cuestionarios. Asimismo esta falta de consistencia también puede deberse a los diferentes criterios que utilizan los hospitales para dar de alta a los pacientes.
Respecto a la falta de relación encontrada entre la ansiedad, la fiebre y el consumo de sedantes, nuestros resultados coinciden con los obtenidos por Wolfer y Davis (1970). Tampoco hemos encontrado ninguna relación entre la ansiedad y la recuperación de las funciones orgánicas, confirmando los datos de otros estudios (Johnston y Carpenter, 1980, Wallace, 1986; Wolfer y Davis, 1970). Se necesitan más estudios para confirmar esta falta de relación.
Aunque la relación entre ansiedad prequirúrgica y la presentación de hematoma en la herida no ha alcanzado significación estadística, parece que los pacientes con hematoma en la herida, eran aquellos que sufrieron más ansiedad antes de la intervención. No tenemos conocimiento de ningún estudio que haya evaluado esta variable, por lo que no podemos comparar nuestros resultados. Es conveniente realizar más estudios utilizando este indicador con el fin de averiguar si esta relación es meramente fortuita.
Como ya hemos mencionado durante la introducción, el STAI es el cuestionario más utilizado en el ámbito de las intervenciones quirúrgicas. Nuestros resultados sugieren que el HAD es, por lo menos, tan apropiado como el STAI para evaluar la ansiedad prequirúrgica, por dos razones: 1) el HAD está más relacionado con las preocupaciones prequirúrgicas que el STAI; y 2) el HAD predice dos indicadores de recuperación, mientras el STAI solamente uno. A la luz de estos resultados, creemos que utilizar sistemática mente el STAI para evaluar la ansiedad prequirúrgica puede ser un error. Sería conveniente, antes de que la comunidad científica optase por un solo cuestionario, que se llevaran a cabo algunas investigaciones con el fin de decidir cuál es el cuestionario más apropiado.
Por último, nuestros resultados también indican que los cuestionarios respecto a preocupaciones pueden ser tan apropiados como los de ansiedad para predecir los indicadores de recuperación, Por tanto, creemos que este tipo de cuestionarios se debe emplear en las investigaciones que pretenden averiguar la influencia del estado psicológico prequirúrgico sobre la recuperación.
Agradecimientos:
El autor desea expresar su agradecimiento a Antoni Gil y al resto del equipo de cirugía del hospital "Sant Joan de Déu" de Martorell (Barcelona) por su ayuda en la selección de sujetos. A Eva Joan y a Roser Rodríguez por las entrevistas realizadas.
Y como no, a los pacientes que tan amablemente participaran en este estudio.
