SECCION MONOGRAFICA
RESUMEN CONCEPTO DE PLASTICIDAD CEREBRAL
PLASTICIDAD Y ENVEJECIMIENTO CEREBRAL
NUEVAS PERSPECTIVAS EN EL TRATAMIENTO E INTERVENCION DE LA EA
La enfermedad de Alzheimer constituye la primera causa de demencia entre la población anciana. La presente revisión aporta una visión diferente respecto a las propuestas de intervención que se vienen desarrollando, proporcionando interesantes datos sobre la implicación de la plasticidad cerebral en el tratamiento de la enfermedad. En primer lugar se expone el concepto de plasticidad indicando de qué factores depende y cuál es su potencial durante el envejecimiento normal y el patológico. Seguidamente se presentan dos posturas claramente diferenciados: por una parte los partidarios de lo estimulación cerebral, quienes sostienen que es el mejor método para potenciar lo activación de los mecanismos plásticos. Por otro los detractores de dicho estimulación, quienes consideran que con ello se incrementa el ritmo degenerativo del trastorno. Por último se hace un breve reposo por los actuales líneas de tratamiento proponiendo a su vez nuevas formas de intervención basadas en la estimulación y en el empleo de estrategias de entrenamiento de la memoria dado que es una de los áreas más afectadas en la enfermedad de Alzheimer.
Alzheimer's disease (AD) is the most common cause of dementia in the elderly. This work presents o different view of actual treatment in this disease giving valuable data about the role of brain plasticity in the treatment of the illness. The first port shows plasticity concept. Second part deals with two important positions: brain stimulation as a procedure which promotes plasticity mechanisms and the opposite, which considers stimulation of nervous system the best way of incrementing the course of the disease. Finally it is shown a different approach to AD based on cognitive retraining by using memory strategies.
Envejecimiento. Plasticidad cerebral. Memoria. Alzheimer, Tratamiento,
Ederly, Brain plasticity. Memory, Alzheimer disease. Treatment.
Basta revisar los datos demográficos para percibir la clara tendencia hacia un envejecimiento progresivo de la población en los "países desarrollados". En el año 2000 un 25% de la población de estos países estará por encima de los 65 anos (Tolosa y Alom, 1990 y Orshansky, et al- 1993). Este importante colectivo comienzo a hacer numerosas demandas a la sociedad actual que parece saturada por la magnitud de la empresa que necesita abordar. Los áreas sanitario y asistencial constituyen uno de los numerosos retos a los que debe hacer frente.
La demencia constituye la tercera fuente de problemas de salud mundial tras los accidentes cardiovasculares y el cáncer. La principal causa de demencia es la enfermedad de Alzheimer, constituyendo entre el 50- 60% de todas las demencias con una prevalencia en torno al 3-15% en personas mayores de 65 años. Las actuales tendencias demográficos incrementan exponencialmente la prevalencia de dicho trastorno. En segundo lugar se encuentra la demencia vascular entre 20-40% y por último otras formas de demencia 10- 15% (Rockwood y Stadnyk, 1994; Garay y Burdeos, 1994). En nuestro país la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular están prácticamente al 50% (Cacabelos, 1994). Por edades la prevalencia de la demencia en países occidentales queda como sigue.
En España tenemos 400.000 casos potenciales de enfermedad de Alzheimer (Cocabelos, 199] a). Sin atender a los costes indirectos, cada paciente (en función de la etapa de la enfermedad) supone un gasto aproximado de 2 a 2,5 millones anuales en medicación y 1-2 millones en asistencia. Sin embargo no debemos olvidar que el 80% del gasto por paciente y año lo desembolsa la familia del afectado directamente.
En la presente revisión mostraremos algunos datos sobre la enfermedad de Alzheimer haciendo referencias básicas a su etiopatogenia y a ciertas estrategias terapéuticas de interés. Este trabajo gira en torno al concepto de plasticidad cerebral, cuál es la capacidad plástica del sistema nervioso, de qué mecanismos se sirve, de qué factores depende y cuál puede ser su papel en la enfermedad de Alzheimer. Posteriormente y en base a los datos suministrados por las investigaciones sobre plasticidad, trataremos de integrar dichas aportaciones en el ámbito del tratamiento de la EA, determinando futuras estrategias de intervención.
La primera mención referente a los cambios en la solidez o en el número de conexiones en redes neuronales puede encontrarse en Descartes: Troité de I'homme -citado en Eggermont (1990)-. Descartes entiende el sistema nervioso como un sistema hidráulico, por lo tanto como un sistema flexible y dúctil, con capacidad de adaptación.
El fenómeno de la plasticidad cerebral está presente durante el envejecimiento si bien es cierto que su capacidad como mecanismo reparador compensador puede estar deteriorada.
Tanto durante el envejecimiento fisiológico como en el patológico se produce atrofia y muerte neuronales que tiende a ser selectiva. Por razones obvias dichas pérdidas son más acusadas en el envejecimiento patológico. Al mismo tiempo que se produce esta situación de deterioro, se pone en funcionamiento todo un conjunto de sistemas que tratan de compensar las pérdidas sufridas, produciendo una demora en la aparición de déficits funcionales importantes y consiguiendo que, por tanto., dicha función permanezca al menos en parte compensada, Dichos sistemas de compensación funcionan introduciendo modificaciones a tres niveles: morfológico, eléctrico y químico, La finalidad de estas modificaciones es mantener al sistema o sistemas afectados dentro de los límites óptimos de funcionamiento.
Sin embargo no debemos entender la plasticidad cerebral (PC) como un conjunto de procesos exclusivamente ligados a la patología. El concepto de PC es más amplio que todo eso, Plasticidad es sinónimo de adaptación y como tal sugiere también una mejoría del funcionamiento del sistema en relación a su entorno. De esta manera encontramos plasticidad en procesos de aprendizaje o en la transición de un entorno pobre en estimulación a otro rico.
En definitiva consideramos que plasticidad neuronal es: la capacidad de respuesta del sistema que incluye un notable abanico de modificaciones, de índole eléctrica, química, estructural-morfológica y funcional, ante cualquier variación que afecte a su estructura o normal funcionamiento, ya sean alteraciones internas o externas al organismo. Dicha capacidad para el cambio ha de tener una finalidad preciso: la adaptación a la nueva situación, que le permita continuar siendo operativo y funcional a niveles aceptables.
A partir de los trabajos de Swaab (1991 a) surgen dos posturas claramente diferenciados respecto a la estimulación celular como medio de activación de los diversos mecanismos plásticos del sistema nervioso. La propuesta de este investigador se basa en la estimulación de las células nerviosas para mantenerlas activas el mayor tiempo posible y de esta forma retrasar o incluso prevenir algunas de las secuelas indeseables del proceso de envejecimiento. Swaab considera que este proceder también resulta útil en la enfermedad de Alzheimer.
Esta postura ha sido criticada con cierta severidad por algunos investigadores al entender que la estimulación conduce a un deterioro más rápido y por lo tanto a una pérdida de la función (Scheff, 1991; Sofroniew, 1991; Black et al., 1991; Davies, 1991; Geddes y Cotman, 1991). Entre otras argumentaciones, que veremos a continuación, estos autores indican que un incremento en la actividad de la célula -como consecuencia de la estimulación propuesta por Swaab-, conduciría a un aumento de su tasa metabólica lo que supone un mayor desgaste de la neurona así como la generación de mayores cantidades de deshechos que contribuirían en conjunto a la muerte de la célula,
Otros autores consideran interesante la propuesta de Swaab, pero manifiestan ciertas dudas respecto a si todos los formas de estimulación resultan beneficiosas en la consecución de tales fines (McEwen, 1991).
Por otra parte la investigación indica que el cerebro joven posee mayor capacidad plástica que el cerebro envejecido. Ello tiene una clara consecuencia, las lesiones cerebrales tienen peores consecuencias en sujetos de edad avanzado, Esta es una de las razones por los que apenas se investigo en esta línea con la EA. Sin embargo esta postura no está completamente justificada, como ya hemos apuntado anteriormente, el cerebro de una persona anciana es más lento en sus reacciones, pero aún conserva su capacidad de respuesta, tan sólo hay que esperar un poco más, y ciertamente es posible que la eficacia de la respuesta no sea total, pero en modo alguno podemos dejar a un lado un potencial que ante un trastorno tan devastador como la EA puede ofrecer nuevas esperanzas.
Revisaremos el estado actual de la cuestión y nos centraremos en aquellos estudios que tratan de dilucidar los mecanismos que regulan la actividad plástica cerebral.
La estimulación celular como potenciación de la plasticidad cerebral
Esta postura, defendido por Swaab (1991), sugiere que la estimulación de la células nerviosas, siempre dentro de un margen fisiológicamente aceptable, conduce al mantenimiento de dichos células durante el envejecimiento e incluso en la enfermedad de Alzheimer (véase también Walsh y Opello, 1992; Adams, 1991). Probablemente esta situación ocurre gracias a la estimulación de mecanismos "reparadores y protectores" del ADN. Según sus investigaciones, este principio de estimulación celular podría explicar, al menos en parte, por qué algunas neuronas degeneran, en procesos como la enfermedad de Alzheimer, y otras no, y por qué se produce la recuperación de sistemas neuronales durante el envejecimiento mediante el empleo de estímulos en desuso; es decir, retomando aquellos estímulos que inducen la puesta en funcionamiento de determinados actividades que el sujeto ya no realiza, lo que ha propiciado un deterioro notable de la función. Recordemos que la función crea al órgano y no al revés. De esta manera se entiende cómo reutilizando estímulos en "desuso" se podrían reactivar aquellas poblaciones celulares implicadas en la función deficitaria favoreciendo así su supervivencia. En este sentido, el autor, defiende la actividad y estimulación cerebrales en pacientes con Alzheimer antes que el abandono (véase también Millard, 1984),
El nivel de metabolismo celular parece estar relacionado con la supervivencia de las células nerviosas y por lo tanto con la longevidad. En este sentido numerosas investigaciones indican que un incremento en la tasa metabólica celular puede producir una notable disminución en su ciclo vital (Sohal y Wolfe, 1986), por lo tanto acelera el envejecimiento,
Respecto a la plasticidad del cerebro envejecido Swaab (1991) informa que en el envejecimiento cerebral normal se pierden neuronas, neuritas y sinopsis, Pero, según este autor los fenómenos degenerativos han sido sobreestimados por los procedimientos de investigación empleados. Así encuentra que en la atrofia cerebral, más que una muerte celular, en muchas ocasiones lo que se produce es un debilitamiento. Por ejemplo, en los Núcleos Basales de Meynert, probablemente una gran proporción de neuronas colinérgicas se han debilitado, perdiendo sus propiedades colinérgicas, pero no han muerto (Haugh, 1987). Estas neuronas pierden propiedades, por ejemplo al disminuir su tamaño, esto determina que con el paso del tiempo la célula disminuya su tasa metabólica y por lo tanto su nivel de actividad, reduciendo así su supervivencia (Swaab, 1991).
Por otra parte no sólo encontramos procesos degenerativos en el envejecimiento cerebral, también se producen fenómenos de "crecimiento adaptativo" y procesos de regeneración. Se han descrito mecanismos compensadores de proliferación dendrítica como estrategia reparadora de la pérdida de neuronas vecinas (Coleman y Flood, 1986); este fenómeno puede apreciarse también en algunas poblaciones celulares de los Núcleos Basales de Meynert en la enfermedad de Alzheimer (Arendt, et al., 1986). Asimismo la pérdida de receptores nicotínicos presinápticos en el córtex de pacientes con esta misma enfermedad, se compensa con un incremento en el número de receptores muscarínicos postsinápticos (Nordberg y Winblad, 1986). Estos fenómenos de "adaptación y regeneración" se han observado en estudios con ratas viejas que han sido expuestas a entornos ricos en estimulación. Ello repercute en el desarrollo del árbol dendrítico y de nuevas conexiones sinápticas en el córtex occipitai y otras regiones cerebrales, cambios en el metabolismo celular y crecimiento de nuevos capilares y procesos gliales,
Por lo tanto los cambios plásticos parecen ocurrir no solamente durante el envejecimiento normal, sino también en el cerebro de pacientes con la enfermedad de Alzheimer, a diferentes niveles de complejidad neuronal (Swaab, 1991) (p. 319). La propuesta de este investigador es clara: la estimulación de estos sistemas neuronales puede ser el instrumento apropiado que favorezca y optimice un adecuado funcionamiento de estos mecanismos plásticos.
A este respecto, conviene recordar que, se han establecido dos posiciones claramente enfrentadas:
- La primera de ellas, representada fundamentalmente por Swaab, defiende que la actividad celular continuada interfiere el proceso de envejecimiento.
- La otra posición se sitúa en el extremo opuesto, planteando que la célula se "desgasta" por el uso y degenera; por ejemplo: a medida que el organismo envejece tienen lugar cambios en el ADN que conducen a un deterioro del ARN y de la síntesis de proteínas (Anthony y Zerweck, 1979), tampoco hay que olvidar los efectos perniciosos de determinados residuos metabólicos de la célula, formación de radicales libres, etc,; véase también Jenner (1995 y Halliwell 1995),
Swaab propone, como ejemplo, multitud de situaciones que parecen apoyar con cierta consistencia su postura. A modo de ilustración mencionaremos algunas de ellas. Por ejemplo; las neuronas de los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo son células caracterizadas por su estabilidad. Ni durante el proceso de envejecimiento normal ni en pacientes de Alzheimer se ha observado una pérdida importante de dichas células. Swaab considera que ello es debido principalmente a que éstas neuronas tienen un alto nivel de actividad (y por lo tanto una alta tasa metabólica) durante toda la vida, pero son incluso mucho más activas durante el envejecimiento, cuestión que puede comprobarse por las modificaciones anatómicas y químicas sufridas por estas células.
Asimismo sugiere que los cambios acontecidos en el ARN neuronal durante el envejecimiento pueden ser alterados mediante la estimulación celular. Neuronas del córtex auditivo de ratas de 40 semanas contenían menos ARN que neuronas del mismo córtex en rotos de 10 semanas. Tras varios sesiones de estimulación consistentes en la aplicación de un ruido continuo, las neuronas de las ratas más viejos obtuvieron la mismo tosa de ARN que las jóvenes (Anthony y Zerweck, 1979).
La propuesta que hace Swaab para estimular el cerebro durante el proceso de envejecimiento consiste en utilizar los mismos procesos que normalmente afectan al buen funcionamiento neuronal estimulación ambiental, empleo de hormonas, transmisores y factores tróficos.
Se recomiendo la utilización conjunta de estos diversos procedimientos de activación propuestos, dado que algunos de estos estímulos serán más potentes que otros, mostrarán una capacidad de activación más general en el cerebro, o bien grupos o sistemas neuronales diferentes necesitarán de distintas formas de estimulación para lograr niveles óptimos de activación (Swaab, 1991).
Aunque algunos autores defienden que esta activación podría acelerar la muerte neuronal como consecuencia del incremento en el nivel metabólico celular, Swaab indica que en estos casos no se da esa posibilidad; no debemos olvidar que también se activarían mecanismos de protección entre los que se encuentran la capacidad reparadora del ADN. Apoya esta afirmación el resultado de autopsias de sujetos con la enfermedad de Alzheimer realizadas inmediatamente después de su muerte, en las que se han encontrado notables diferencias entre el ADN en córtex de estos pacientes y el de sujetos control, (Mullaart et al., 1990).
La estimulación de la actividad neuronal, dentro del rango fisiológico adecuado, estimularía preferentemente tales mecanismos plásticos y por lo tanto llevaría la balanza hacia el mantenimiento de la célula y no hacia su deterioro (Swaab, 1991), es más, se demuestra que el ADN reparador está sensiblemente disminuido en cerebros de ratas anestesiadas, indicando una vez más la existencia de una relación directa entre la disminución del metabolismo neuronal y una menor tasa de ADN reparador (Korr et al., 1989).
La estimulación celular como potenciación de la degeneración celular y cerebral
Sin embargo otras investigaciones no comparten totalmente la visión ofrecida hasta ahora, aunque no niegan la existencia de mecanismos reparadores y de plasticidad cerebral. Scheff (1991) indica que la pérdida neuronal y la de contactos sinápticos se produce durante el envejecimiento normal, si bien esta última es más transitoria que permanente, El sistema nervioso central es capaz de reemplazar tales sinapsis perdidas mediante mecanismos de reparación (Scheff et al, 1991). Se pueden apreciar ligeras diferencias entre cerebros jóvenes y viejos en estos mecanismos:
1. Pequeño declive en la magnitud de los procesos compensatorios (en ancianos).
2. La existencia, en los ancianos, de un período de latencia en el inicio del propio proceso reparador.
3. Una vez que dicho proceso se ha activado, la tasa de efectividad en el reemplazamiento sináptico es muy similar para los dos grupos de edad (Scheff, 1991) (p. 350).
Scheff se plantea hasta que punto se puede establecer que ese "retraso" en el inicio del proceso en sujetos de más edad y ese declive en la magnitud del mismo sea producto del desuso según la propuesta de Swaab (1991). Por otro lado plantea la posibilidad que tan sólo exista una oportunidad para que el sistema nervioso se comparte de una manera plástica y una vez empleada, la capacidad de respuesta regenerativa del mismo disminuya significativamente (Scheff, 1991). Con lo cual el autor concluye que se produce una sensible disminución de la capacidad plástica del sistema cuando se le exige un sobreesfuerzo -lo que va claramente contra los postulados de Swaab (1991).
La conclusión que se extrae de estos trabajos indica, continúa Scheff, que la utilización continuada de un sistema no es necesariamente la mejor forma de preservarlo, "el uso es abuso" y puede degenerar antes de lo que cabria esperar. En esta línea el autor sugiere que la pérdida de sinapsis en la enfermedad de Alzheimer puede estar relacionada con un abuso de la capacidad reparadora del cerebro, donde éste ha de trabajar muy duro para compensar las constantes pérdidas que se producen y ello acaba agotando al sistema.
En la misma línea de oposición a la tesis de la estimulación celular, Sofroniew critica las investigaciones de Swaab. Por una parte encuentra que las menciones que hace de la enfermedad de Alzheimer son confusas ya que no da una definición exacta sobre lo que entiende por dicho trastorno ni tampoco ofrece una clara visión entre las diferencias existentes entre dicha enfermedad y envejecimiento normal, dando la impresión de que median los mismos procesos en ambos casos por lo cual es de esperar, según Swaab, que la activación celular en ambas situaciones dé lugar a resultados similares y ello no está claro ya que en un caso nos encontramos ante células sanos (envejecimiento normal o fisiológico) y en otro ante células que sufren un proceso degenerativo (enfermedad de Alzheimer).
Igualmente los trabajos de Diamond et al. (1985) indican que el cerebro de animales viejos no responde a la estimulación ambiental de la manera descrita por Swaab en sus investigaciones, encontrando cambios relativamente insignificantes en la amplitud del árbol dendrítico y en el espesor cortical en comparación con los hallazgos encontrados en cerebros de animales más jóvenes. Para explicar estos fenómenos postulan la posibilidad de fallos moleculares en los mecanismos sinaptogénicos.
Geddes y Cotman (1991) también ponen en duda los beneficiosos efectos que supuestamente se derivan de la capacidad plástica cerebral tal y como indican los trabajos de Swaab (1991). Estos investigadores apuntan la posibilidad de que los procesos de ramificación neuronal -como mecanismos de plasticidad- no tengan efectos muy positivos, precisamente en la enfermedad de Alzheimer, estos fenómenos pueden estar exageradamente activos y ello contribuye a la formación de placas, ovillos y otras características típicas de este trastorno. De esta manera la propuesta básica que hacen estos autores (como posible tratamiento en el Alzheimer) también implica la manipulación de estos procesos de ramificación y germinación neuronal pero no únicamente en la línea de aumentarlos, sino también impidiendo su proliferación, todo ello en función de la extensión del trastorno, su severidad y etapa.
Estos autores no niegan en ningún momento la existencia de estos mecanismos plásticos, pero sí el hecho de que siempre tengan efectos beneficiosos en el SN.
Geddes y Cotman (1991) sugieren que en la enfermedad de Alzheimer la disminución de la densidad sináptica en el girus dentado y en determinados regiones del neocórtex demuestra que la capacidad plástica del cerebro no es suficiente para restaurar dicha pérdida, Estos sistemas de reparación son sólo eficientes en las primeras etapas del trastorno, pero más tarde, y a medida que éste avanza, contribuyen al desarrollo de la patología de dicha enfermedad, sobre todo a la formación de placas. Se observa que la acumulación de placas neuríticas tiende a producirse precisamente en aquellas, zonas de ramificación celular (Hyman et al., 1987). Por otra parte cuando se producen estas ramificaciones en ausencia de una meta u objetivo apropiados, el resultado es la formación de cuerpos de Hirano y otras anormalidades citoesqueléticas.
En definitiva, algunos investigadores muestran datos que parecen indicar que un crecimiento neuronal aberrante puede contribuir a la aparición de la neuropatología propia del Alzheimer; véase también Geddes et al. (1986). En un trabajo posterior, Geddes y Cotman (1989) indican la hipótesis de trabajo que sostienen para explicar la relación entre el crecimiento neuronal -como fenómeno plástico- y la enfermedad de Alzheimer: dicho crecimiento comienza como un intento de restauración totalmente normal ante las alteraciones ocasionados por los efectos de la edad, accidentes o cualquier otro fenómeno relacionado con la pérdida neuronal. Una vez que esta respuesta ha comenzado, puede ocurrir que los mecanismos que controlan su detención no funcionen apropiadamente o bien que esta proliferación celular sea dirigida hacia objetivos equivocados, todo lo cual conduce a que la célula continúe sintetizando determinados componentes citoesqueléticos que se acumulan en las terminaciones nerviosas y en el soma de la neurona, produciendo placas, ovillos y otros hallazgos morfológicos. Si bien la producción de estas proteínas, componentes del esqueleto celular, es bien tolerada en condiciones de crecimiento normal por la neurona, no ocurre lo mismo cuando esta producción anómala continúa durante un periodo prolongado de tiempo (O.C., p. 572).
Esta postura contrario a la estimulación celular parece que invita al abandono de todo intento de intervención que trate de aprovechar la PC, sin embargo creemos que es necesario hacer una serie de puntualizaciones.
Por una parte ninguno de los trabajos revisados niega la existencia de plasticidad, Tanto las investigaciones a favor como en contra de la estimulación reconocen que dicha capacidad plástico existe aunque presenta notables diferencias según se trate de sujetos jóvenes o viejos.
Los detractores de la estimulación celular parecen entender que estimular es sinónimo de sobreestimular, de llevar el sistema al límite, de generar un sobreesfuerzo que acaba agotando y conduciendo a la célula a la muerte, Realmente cuando se habla de estimular se especifica que debe hacerse dentro de un margen fisiológicamente aceptable, de manera tal que se cumpla el objetivo de activar las poblaciones celulares de interés, pero en ningún modo generar una situación de excesiva actividad que, efectivamente, acabe por matar a la célula.
Por otra parte debemos recordar que la proliferación dendrítica u otros procesos de crecimiento neuronal que acontecen sin una meto cloro, parecen escapar al concepto de PC que, básicamente, tiene capacidad adaptativa y en este caso no la habría.
Finalmente, la segunda postura presentada sugiere que el aprovechamiento de la capacidad plástica del cerebro podría ser útil sólo en la primeras etapas de la EA. En este punto coincidimos, también desde la perspectiva del psicólogo clínico, ya que en los casos en los que la enfermedad se encuentra en etapas muy avanzadas la intervención de carácter cognitivo con propósito de estimulación no seria muy fructífera.
Por todas estas razones, creemos que, aprovechar la capacidad de respuesta del cerebro es una medida de extraordinaria importancia que debe aplicarse lo antes posible una vez que el trastorno ha sido diagnosticado.
El procedimiento de estimulación se encuadro dentro de un programa terapéutico muy especifico diseñado para la EA. La propuesta de Cacabelos y Winblad (1994) recoge una aproximación multidisciplinar de amplio espectro donde uno de los pilares básicos lo constituye lo que ellos denominan estimulación somatosensorial, en este apartado incluimos nuestra propuesta.
El programa terapéutico recomendado se asienta sobre tres pilares básicos (Cacabelos, 1994; Cacabelos y Winblad, 1994).
1. Tratamientos farmacológicos a nivel molecular. Esta intervención comprende tres estrategias farmacológicas:
1.1. Tratamiento paliativo: se trata de proteger el sistema nervioso de manera inespecífica frente al proceso degenerativo y tratar de controlar problemas asociados al desarrollo de la patología,
1.2. Tratamiento sustitutivo: para intentar reponer los neurotransmisores deficitarios, Véase, por ejemplo, el empleo de Tetrahidroaminocicridina (Tocrina) como potenciador colinérgico -útil en un 20% de pacientes- (Cacabelos, 1992a,1993).
1.3. Tratamiento etiopatogénico: sobre todo a nivel genético (donde todavía restan algunos genes por identificar) y donde se interviene para controlar la aparición de genes anómalos. La identificación de algunas claves genéticas supone un avance notable en las posibilidades terapéuticas de la EA. Actualmente se intento detectar aquellos sujetos cuya información genética determina una probabilidad muy elevada de padecer el trastorno para tratar de intervenir genéticamente de manera preventiva, Con el protocolo genético de que se dispone actualmente se puede decir que la EA puede ser prevenida en alguna medida (Cacabelos y Winblad, 1994). A nivel enzimático se interviene sobre el APP y se intenta impedir la formación de depósitos de ß-amiloide y por último a nivel neuroinmune incidiendo sobre el proceso de muerte neuronal e intentando bloquear la agresión neuroinmune.
2. Apoyo social
Desde las ciencias de la salud y particularmente desde la medicina conductual se destaca la importancia que una buenas relaciones personales, en las que el individuo se siento en todo momento y en todos los aspectos apoyado, tienen para amortiguar y sobrellevar el efecto de la enfermedad. Por ello es imprescindible intervenir en este área para consolidar, regenerar o crear sólidas redes de apoyo social formal e informal.
Estas redes de apoyo deben extenderse no sólo en torno al enfermo sino también alrededor de la familia que convive con el paciente. En ningún momento debemos olvidar que la EA ataca la estructura nerviosa de la persona que la padece, pero también arremete contra la propia estructura y bienestar familiares creando situaciones de gran dramatismo que en modo alguno pueden soslayarse. La familia puede ser de gran ayuda en ciertas tareas, como informar del progresivo deterioro del enfermo quien, a excepción de las primerísimas etapas, no es consciente de su propio declive (Kiyack et al., 1994, Siegler et al,, 1994; Auchus et al., 1994). La capacidad de recuperación del cerebro está mediado, como ya sabemos, por factores biológicos, pero también por factores psicosociales en base a éstos podemos afirmar que si el enfermo no cree que pueda recuperarse o al menos aliviar su enfermedad no se obtendrán los mismos progresos en el programa terapéutico y es precisamente aquí donde el papel que desempeñan las redes de apoyo es incuestionable.
Efectivamente, durante las primeras etapas del trastorno el enfermo es consciente de su progresivo deterioro. En estos momentos el empleo de las redes de apoyo social permiten sustentar al sujeto por una parte y lograr la máxima implicación de éste en el tratamiento por otra, lo que resulta de vital importancia para el éxito de la intervención ya que en las primeras fases del trastorno el deterioro cognitivo general no es tan severo y, además, como ya apuntábamos antes, la capacidad de respuesta plástica del cerebro todavía puede activarse con ciertas garantías.
Apoyo social y sistema inmunológico parecen estar bien entrelazados (Kiecolt-Glaser, 1985). Numerosos trabajos ponen de manifiesto la existencia de dicha relación donde se pueden apreciar entre otros muchos factores relevantes la disminución en la inmunocompetencia celular entre aquellos individuos cuyas redes de apoyo social son escasas, pobres o inexistentes (Kiecolt-Giaser et al.1985).
3. Estimulación somatosensorial
Basándonos en lo expuesto sobre plasticidad cerebral, se requieren nuevos programas de intervención dirigida a mantener la mayor cantidad de funciones cerebrales en activo. Dichos intervenciones han de ser cuidadosamente planificadas, desde la primera fase de evaluación, en la que se deben escoger los instrumentos apropiados y en este punto hay que extremar las precauciones y no caer en la mera utilización de instrumentos que por sus características y diseño no son aptos para su empleo con ancianos y menos aún en ancianos que sufren procesos como la enfermedad de Alzheimer.
3.1. Características de la intervención
Asimismo la estrategia de intervención debe incluir un material cuyo contenido respete la validez ecológica de la tarea que se presenta y considerar que dichos ejercicios necesariamente han de poseer un significado lo más claro y preciso que sea posible para el anciano (Snowden et al., 1994),- Estos programas deben aplicarse con la suficiente y apropiada intensidad, ritmo y duración para obtener los resultados más favorables; véase Woodruff-Pak (1993). Actividades en definitiva que incluyan el medio (adoptándolo a las necesidades de cada caso, haciéndolo menos hostil y más controlable erradicando demandas que claramente desborden las capacidades del anciano), reinstaurando habilidades, reeducando conductas inadecuadas, favoreciendo unas relaciones sociales y afectivas estimulantes que incrementen el interés y la participación de los familiares. Actividades que al mismo tiempo eleven su autoestima, reforzando y valorando el rol que como persona todavía posee el enfermo y que es absolutamente incuestionable, independientemente del grado de deterioro, alcanzado, una estimulación, por último, estructurado pero al mismo tiempo flexible, racional, buscando el equilibrio y no generando situaciones de ansiedad.
La manipulación del entorno parece constituir la estrategia de intervención más utilizada en los últimos años. Generalmente se trata de hacerlo menos adverso, menos complejo, lo que lleva muchas veces a un exceso de simplificación, convirtiéndolo en un medio muy poco estimulante y que por lo tanto no ejerce sobre el sujeto las demandas necesarias y suficientes para mantenerlo activo por lo que acaba convirtiéndose en un elemento que por facilitador en exceso, es desestructurante. No debemos olvidar que los estudios sobre PC reconocen que ésta tiene una finalidad adaptativa respecto a las necesidades del sujeto y del entorno de manera tal que si éste no es suficientemente estimulante se pierde una oportunidad valiosísimo de intervención. Por todo ello hay que incidir una vez más en el importante papel que tiene una adecuado evaluación, de la que obtendremos información lo más precisa posible sobre el funcionamiento y reserva cognitivo del enfermo, en base a la cual debemos proceder, en este caso, estructurando el medio para que pueda hacerle frente con éxito, manteniendo actividades que sirvan de estímulo y que puedan ayudar a conservar la capacidad cognitiva durante más tiempo evitando, al menos, la aceleración del deterioro. Identificar con precisión qué actividades puede y no puede hacer el sujeto nos permitirá saber hasta donde puede llegar, para no pedirle aquello que desborda sus capacidades, pero sí todo lo que con un poco de esfuerzo todavía es capaz de realizar. Hablamos por esta razón de estimulación estructurado, donde todos las tareas propuestas tienen un ritmo adecuado a sus capacidades de procesamiento y respuesta, actividades con un nivel de dificultad apropiado, que le motiven y ayuden a seguir adelante, conducentes al éxito y sobre todo que atiendan a los intereses personales del enfermo y no sólo del terapeuta. La estructura del procedimiento a aplicar debe ser por otro lado lo suficientemente flexible como paró introducir los cambios oportunos a medida que vaya siendo necesario, como puede ser en el ritmo de trabajo, introduciendo nuevos niveles de dificultad, proponiendo nuevas actividades y procurando sobre todo ajustarse al ritmo de la enfermedad.
3.2. Intervención en memoria
Quizá en el área que más se ha trabajado es en la memoria. Independientemente de que se trate de EA o no, debemos reconocer que no existe un procedimiento especial, una "varita mágica" que haga desaparecer los problemas de memoria en el anciano, Básicamente los programas de entrenamiento para la mejora de la memoria se centran en el empleo de estrategias que pueden clasificarse en dos grandes apartados: ayudas internos y ayudas externas.
Las primeras pueden considerarse "cognitivas", siendo las más habituales técnicas que por sus características pueden a su vez agruparse en: técnicas basados en la imaginación visual, técnicas basados en la codificación verbal, como las asociaciones verbales y la elaboración, y por último la organización. Tanto con las ayudas externas como con las internas el sujeto actúa sobre los distintos procesos internos que operan en la cadena del procesamiento de la información por ej.: observación, registro, almacenamiento y recuperación de la información, véase Rivera y Lozoya (en prensa).
La mayor parte de las estrategias utilizadas con ancianos emplean mnemónicos basados en la representación visual de la información que debe ser recordado posteriormente. Quizá los ejemplos más claros los encontramos en el aprendizaje de la asociación caranombre, donde el sujeto debe aprender un proceso por el que se generan imágenes con una serie de claves que permiten, cuando estas claves se hacen accesibles, el recuerdo de la información, en este caso el nombre de la persona que se tiene delante. El proceso de aprendizaje es costoso dado que el procedimiento consta de varios pasos y lleva algún tiempo dominarlo (está bien documentado el hecho de que los mayores rehusan utilizar mnemónicos complejos y costosos de emplear, son así mismo las estrategias que antes abandonan tras finalizar las sesiones de ,entrenamiento). Este no es sin embargo el único punto débil, Encontramos también otras dificultades que ponen en entredicho la eficacia de este tipo de estrategias, así la imagen formada y que es la clave para el recuerdo, puede o no estar accesible cuando es necesario; puede mal interpreta rse; es posible que la cara de la persona a recordar no tenga ningún rasgo físico destacable a primera vista; son muchos los pasos que hay que dar para formar una imagen en la imaginación y a menudo no hay tanto tiempo para ello; cuando la imagen resulta demasiado extravagante y fuera de lo común (lo que constituye una característica de la técnica), se recuerda peor; por último y quizá lo más destacable es la dificultad manifestada por los ancianos a la hora de procesar y tratar información de carácter visual.
Sin embargo ocurre lo contrario cuando se emplean estrategias de carácter verbal, ya que dichas habilidades tienden a permanecer intactas, o incluso a aumentar ligeramente, durante el envejecimiento y por lo tanto constituyen un acercamiento mucho menos costoso, Curiosamente este tipo de técnicas son las menos empleadas en programas de entrenamiento por lo que se dispone de poca información al respecto.
Las técnicas verbales más empleadas son la elaboración y la asociación, Utilizan la formación de relaciones semánticas o lingüísticas para la adquisición de la información. En lugar de una imagen se genera una palabra o frase que funciona como mediador o clave verbal. Esta clave cuando se compone de una sola palabra se denomina asociación, si se utiliza una frase se trata de elaboración. Esta última técnica es más potente ya que dota de mayor significado la conexión semántica establecida entre la elaboración creada y la información que se quiere recordar, además es más sencilla de aprender y utilizar.
Otro ejemplo de técnica basada en habilidades verbales consiste en tomar la inicial de cada uno de los objetos a recordar, con lo que uniendo cada letra se forma una palabra que facilita el recuerdo (asociación); pero también se puede construir una frase donde cada palabra lleva la inicial del objeto que se pretende recordar. La utilidad de este mnemónico para el aprendizaje de listas no parece importante, sin embargo sí lo es para recordar el orden de determinada información bien conocido por el sujeto.
Los recursos basados en la organización constituyen el tercer recurso más comúnmente empleado en los programas de entrenamiento de la memoria. Al igual que las técnicas verbales, resulta especialmente indicado para esta población ya que los mayores reconocen fácilmente su utilidad y esto es particularmente importante dado el papel tan especial que los factores motivacionales juegan en estos casos, también se basan en habilidades verbales, los ancianos tienden a no utilizar este tipo de estrategias en entornos naturales de manera espontánea a pesar de contar con redes de procesamiento semántico intactas, es muy fácil de enseñar, aplicar y transmitir la idea de que es especialmente valiosa y útil y por último puede aplicarse a problemas de memoria de muy diversa índole, Resultan especialmente útiles en la organización de listas para el recuerdo utilizando "categorías" y "clasificando" los ítems. Una variante de esta técnica la constituye la "organización jerárquica", muy empleada en los ejercicios destinados a procesar y recordar textos, donde el procesamiento de los mismos se hace según una estructura prefijada: leer el texto por encima diferenciando entre las ideas principales y las secundarias, formular preguntas sobre las cuestiones de segundo orden, releer todo el texto, resumir y comprobar; con lo que el anciano aprende nuevos métodos para procesar información de manera más eficiente.
El segundo gran grupo de mnemónicos lo constituyen las ayudas externos. Los programas de tratamiento de las disfunciones de memoria en el EA tienden a la utilización de este tipo de recursos. Este tipo de ayudas podrían entenderse como prótesis artificiales que tratan de suplir la deficiencia de memoria mediante el empleo de, por ejemplo, relojes que avisan sobre algo que hay que hacer, agendas o diarios donde se anotan las actividades futuras y pasadas, pequeños dispositivos electrónicos con gran capacidad de almacenamiento de información y capaces de ejecutar diversas funciones donde la más destacable es la que permite al sujeto saber en todo momento qué es exactamente lo que tiene que hacer, listas, notas, etc. El empleo de recursos externos presenta al menos tres problemas: El primero es la dificultad de su uso, en muchos casos el aprendizaje de los pasos que llevan a un correcto manejo del dispositivo es demasiado complicado para sujetos con deterioro medio de las funciones cognitivos. El segundo problema se centro en la utilidad final de algunas estrategias externos, como es el caso de empleo de relojes con alarma que avisan a la persona en un momento preciso de que algo tienen que hacer, pero no suelen recordar qué, Finalmente, no parece que sea el mejor camino para activar los mecanismos de PC, si bien es cierto que en pacientes muy deteriorados las estrategias internos, dé carácter cognitivo, no son las más adecuados. Sin embargo parece que los ancianos tienden a utilizar, en su vida diaria, este tipo de recursos con mayor frecuencia que las ayudas internos o de carácter cognitivo. Nuestras criticas efectuadas sobre éstas ayudas contrastan con los datos procedentes de ciertas investigaciones que recomiendan su uso (West, 1995) siempre que sea posible por varias razones: los ancianos suelen utilizarlas de manera poco eficaz e inconsistente. Por otra parte según este investigador el empleo de estas "prótesis" no supone una merma en las demandas cognitivas que recibe el sujeto en su vida diario, antes al contrario. Muchas de estas estrategias requieren para su aprendizaje un buen nivel de funcionamiento cognitivo, exigen un esfuerzo importante si bien reconoce que nunca puede equipararse a las demandas ejercidas por las estrategias internos.
Si bien cada técnica puede tener características distintas y por lo tanto producir efectos diferentes en los sujetos, ninguna de ellas se puede considerar la "panacea" de la que hablábamos al principio y por lo tanto no se podrá convertir una "mala memoria en buena". Es posible incluso que el arsenal mnemónico de que se dispone tenga efectos similares sobre los sujetos objeto de tratamiento, Sin embargo sí existen diferencias en variables como la emoción, motivación, autoestima, búsqueda realista de metas, ajuste social, variables de personalidad, etc.
Todavía se pueden depurar los contenidos de los programas de entrenamiento introduciendo aquellas técnicas que por alguna razón no se utilizan todo lo que sería de desear y eliminar o moderar el uso que se hace de otras, cuyos resultados son insuficientes, La decisión sobre qué tipo de intervención es la más apropiada en cada caso es uno de los aspectos sobre los que debemos centrar nuestra atención así como promover estudios a más largo plazo que permitan determinar con mayor precisión hasta qué punto las ganancias logrados con la intervención aplicado, se mantienen con el tiempo.
Todo esto sugiere que, probablemente, concedemos demasiada importancia a la técnica y muy poca al interés y la motivación que trae el sujeto; cuando precisamente esta variable, así como otras ya indicadas, ejercen una poderosa influencia sobre el curso del tratamiento. Se genera así un distanciamiento entre las discusiones teóricas referentes a la rehabilitación cognitiva y lo que en la práctica real ocurre con el paciente,
Desde este punto de vista se produce un cambio en el concepto de rehabilitación cognitiva en general y reentrenamiento de la memoria en particular. La propuesta de Prigatano (1995) así lo refleja: "... si lo compensación de un déficit de memoria ayuda oí paciente a ser más realista e independiente en los actividades de la vida diaria, y favorece uno mayor integración social, entonces puede hablarse de éxito incluso aunque el problema de memoria todavía esté presente". (p, 607). En otros casos la cuestión es al contrario, nos encontramos con sujetos cuyo rendimiento objetivo en pruebas de memoria mejora ostensiblemente, sin embargo esos resultados tan prometedores no se encuentran en su funcionamiento en la vida diaria; ¿debemos hablar entonces de éxito? La falta de generalización de resultados en las intervenciones todavía es un punto clave a mejorar.
Como regla general podría decirse que frente a un déficit de memoria (se trate de EA o no) habría que tener en cuenta algunas cuestiones: suministrar la información de manera clara y precisa, mediante unidades breves en contenido (dos ideas máximo), es preferible presentar poca información cada vez pero repetir el proceso frecuentemente, en los programas de intervención resulta más efectivo atender a uno o dos problemas (los más incapacitantes en cada caso) que pretender abarcarlo todo, respecto a la duración del tratamiento parece más efectivo cuando éste es de corta duración (máximo 10 sesiones), la atención juega un papel esencial y debe procurarse que la persona se centre en la tarea que está desempeñando, asegurarse siempre de que la información suministrado es perfectamente comprendida, es preferible utilizar, siempre que sea posible, estrategias internos frente a ayudas externas, el empleo del grupo en el tratamiento de las disfunciones de memoria parece proporcionar resultados muy satisfactorios, por último, lo generalización de resultados debe tenerse presente desde el primer momento ya que no tiende o ocurrir automáticamente.
Los mecanismos plásticos que atañen a los procesos de memoria observados entre ancianos sanos se encuentran sustancialmente reducidos en pacientes con la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo podemos afirmar que estas personas todavía poseen una cierta reserva cognitiva, que si bien parece limitada, no es en modo alguno despreciable y debemos aprovecharla para sacar de ella todo el partido posible.
1. La enfermedad de Alzheimer es la entidad médica mejor conocida a nivel molecular de todas las patologías del sistema nervioso y se dispone de interesantes estrategias farmacológicas dignas de consideración (Cacabelos, 1994, Zec, 1993),
2, Durante el envejecimiento la respuesta plástica del cerebro puede estar reducida, pero todavía está presente.
3. El estudio de la capacidad plástica del sistema nervioso nos lleva a proponer nuevas estrategias en la intervención sobre la EA.
4. En función del grado de deterioro encontrado, es posible y factible (si bien se requiere más investigación al respecto) la estimulación de carácter cognitivo como estrategia de intervención para frenar el avance del trastorno.
5. La intervención sobre el medio en el que vive el sujeto constituye un procedimiento más a seguir que en modo alguno ha de erigirse como única estrategia terapéutica. El aprovechamiento de los recursos cognitivos del enfermo es una prioridad absoluto si se desea obtener una adecuado respuesta plástica del sistema nervioso.
6. La propuesta de estimular al sujeto pasa por una planificación adecuada y exhaustiva que incluya entre otras cuestiones una correcta evaluación neuropsicológica de los posibles déficits cognitivos que presenta así como detectar las capacidades residuales susceptibles de utilización y potenciación.
7. La intervención diseñada debe tener una duración y contenido apropiados según las necesidades de cada individuo. El tiempo es una variable importante en este caso, es imprescindible dedicar más tiempo y espera a que ocurran los cambios oportunos (Christensen y Uzzell, 1988).
8. Es interesante la búsqueda de estímulos tróficos, sensoriales, endocrinos o neurotransmisores que probablemente han desaparecido e investigar si se puede obtener algún tipo de recuperación mediante la restauración de dichos estímulos (recordemos lo indicado sobre los estímulos en "desuso"). Asimismo se propone evaluar el estado de determinados poblaciones celulares especialmente vulnerables y en las que se asientan los principales mecanismos de protección, como son la sustancia negra, núcleos basales de Meynert, hipocampo y locus coeruleus; así como el diseño e implementación de programas específicos de estimulación dirigidos a estas áreas.
9. Por último señalar la necesidad de adoptar un abordaje multidisciplinar sobre esta patología para albergar razonables esperanzas de éxito terapéutico. Multidisciplinar entendido como algo más que la mera confluencia de distintos especialistas en el diseño y aplicación de los programas de tratamiento. Creemos que el individuo debe entenderse como un todo, donde lo psíquico y lo biológico no son dos entidades distintas perfectamente delimitados, de manera tal que la utilización conjunta de tratamientos farmacológicos y psicológicos potenciarán los resultados de manera multiplicativo y no meramente sumativa.
