SECCION MONOGRAFICA
RESUMEN RESULTADOS CONCLUSIONES
Se ha comparado la realización de tests de fluidez verbal de 50 pacientes con demencia de tipo Alzheimer (DTA) y 40 sujetos control normal (CN) hispanohablantes (HH) con la de sujetos angloparlantes (AP). Como se esperaba, los sujetos AP tenían más años de educación formal que los sujetos HH. Dentro del grupo de hispanohablantes controles (CN) los hombres eran mayores y tenían menos años de educación que las mujeres. Con la edad y la educación covariada, las mujeres realizaron mejor que los hombres todos los tests de fluidez verbal, pero no a niveles significativos. Los resultados de la regresión múltiple stepwise, con la edad y la educación forzados en la ecuación, sugieren que la fluidez de categorías (animales y vegetales) es lo que mejor identifica la demencia leve DTA, seguido de la fluidez de supermercado. La fluidez de letras (F.A.S.), en cambio, es la prueba con menor poder discriminatorio. Usando con sujetos HH las puntuaciones de corte que Monsch et al, (7 992) aplicaron con sujetos AP encontramos una sensibilidad similar pero una especificidad mucho más pobre. Pero sí usamos las puntuaciones de corte apropiadas para la población HH, la sensibilidad y la especificidad son altas. Se demuestra la necesidad de ser cautos o la hora de interpretar los resultados de los tests desarrollados para la población angloparlante que no se han adaptado a la cultura, la educación y al idioma español; por esto, seria más preciso utilizar con la población española los datos obtenidos en el estudio con hispanohablantes que los obtenidos con angloparlantes. Teniendo en cuenta la asociación del deterioro semántico con lo DTA en su fase inicial, concluimos que, con Independencia de la edad, la educación, el sexo, y la etnia, la fluidez verbal de categorías, y específicamente ANIMALES, es el test que mejor predice lo demencia leve DTA.
The performance of 50 patients with dementia of Alzheimer type (DAD and 40 normal controls (NC) Spanish-speaking (SS) were compared to English-speaking (ES) counterparts with tests for verbal fluency. As expected ES had more years of formal education than SS subjects. Spanish-speaking NC males were older and had less education than females. With age and education covaried, females performed better than males on all fluency tests but not at significant levels. The results of the stepwise multiple regression, with age and education forced into the equation, suggests that "category fluency (Animals and Vegetables) was the best predictor for mild DAT followed by Supermarket. Letter fluency (F.A.S.) was the least discriminant test. Using Monsch et al. ( 1992) cut-off scores, we found similar sensitivity, but much poorer specificity. Using cut-off scores appropriate for SS population, specificity and sensitivity were high. This study shows the necessity to be cautious when interpreting the tests results developed for English-speaking population that have not been adapted to the culture, education and Spanish language; so, it would be more accurate to use the data obtained in the HHs study than those obtained in the AP's study with the Spanish-speaking population Because semantic knowledge is associated with DAT we conclude that regardless of age, education, gender and ethnicity the verbal fluency-Category, specifically ANIMALS, is the best predictor of mild DAT.
Demencia de tipo Alzheimer (DTA). Fluidez verbal. Memoria semántica. Detección precoz.
Dementia of the Alzheimer Type (DAT). Verbal fluency. Semantic memory. Early diagnosis.
Los deterioros severos en denominación y en producción de palabras son parte de la sintomatología de los pacientes con demencia de tipo Alzheimer MA) (Henderson et al., 1990; Shuttleworth et al., 1988), Aproximadamente el 10% de las personas mayores de 65 años están afectadas por demencia (Wells, 1979; Tolosa et al, 199 1; Bermejo et al., 1993) y entre esos casos, la DTA es la forma de demencia más prevalente (Henderson y Finch, 1989; Fratiglioni et al 1991). Actualmente no hay cura para esta enfermedad, por eso la detección o el diagnóstico temprano pueden ser muy útiles para ayudar a estos pacientes y a sus familias en el enfrentamiento y manejo de esta enfermedad, en la que la disminución de la fluidez verbal y las dificultades de comunicación pueden ser frustrantes tanto para el paciente como para la familia.
Los estudios previos han mostrado que los tests de fluidez verbal se pueden utilizar para ayudar a la detección en la fase inicial de los pacientes con DIA. Estos pacientes tienden a realizar de forma muy pobre varios tipos de tests de fluidez verbal como: 1) asociación de palabras controlado (palabras que empiezan p, ej. con, las letras F.A.S.), y 2) fluidez de categorías: a) supermercado; b) animales; c) nombres propios de personas; d) colores; e) frutos; 0 verduras, etc., cuando se les compara con sujetos normales de control (CN) (personas mayores sin enfermedad neurológica conocida) (Appell et al., 1982; Butters et al 1987; Diesfeldt, 1985; Fischer et al, 1988; Hart et al, 1988; Martin y Fedio, 1983; Miller, 1989; Rosen, 1980; Salmon et al., 1991, Walsh et al,, 1992). Varios Autores (Benton y Hamsher, 1976; Newcombe, 1969; Hart et al, 1988 y Ober et al., 1986) se ha encontrado que las medidas de fluidez de letras (la habilidad para generar palabras que empiezan con una letra específica) y de fluidez de categorías (la habilidad para generar ejemplares de una categoría determinada) podían ser útiles en la detección y caracterización diferencial de varias formas de demencia.
En 1987, Butters y cols. sugirieron que la fluidez de categorías estaba más deteriorada que la fluidez de letras en los pacientes con DTA, En la fluidez de categorías se pide a los sujetos que generen ejemplares de una categoría dada (p. ej. animales) (Goodglass y Kaplan, 1972; Newcombe, 1969), Este proceso de producción de palabras depende del conocimiento que el individuo tengo de las características que corresponden a los '"animales", mientras que la fluidez de letras (Benton y Hamsher, 1976) (p, ej, palabras que empiezan con la letra F) requiere que los sujetos usen ayudas fonémicas y/o léxicas para producir las palabras. Esta hipótesis sugiere que la fluidez de categorías es superior, a la fluidez de letras y a otros tipos de tests de fluidez que no dependan del conocimiento semántico, en la detección de los pacientes con DTA.
Monsch y cols. (1992) intentaron verificar esta hipótesis de la identificación de los pacientes con demencia de tipo Alzheimer en su fase más temprana posible. Para ello compararon las ejecuciones de un grupo DTA y un grupo control en tareas de fluidez de categorías (denominación de animales, frutas y vegetales), supermercado, nombres propios y de letras. Se extrajo de la muestra original una submuestra de pacientes dementes ligeros con DTA para determinar qué medidas de fluidez verbal eran las que mejor discriminaban en las primeras etapas de la DTA. Se les pedía a los sujetos que produjeran en un minuto todas las palabras que pudieran para cada uno de los subgrupos/grupos de medidas de fluidez: animales, frutas, verduras, letra F letra A, letra S, nombres propios y supermercado. Para el análisis se usó la puntuación correspondiente al número total de respuestas correctas. Usando las curvas ROC ("Receiving Operating Characteristic Curves") que determinan la sensibilidad (es decir, la proporción de verdaderos positivos) y la especificidad (es decir, la proporción de falsos negativos) de cada una de las tareas, Monsch et al. (1992) concluyeron que las tareas de fluidez de categoría y supermercado eran las que mejor discriminaban entre los pacientes con DTA en la fase inicial y los CN mayores. La fluidez de categoría (denominación de animales, frutas y verduras) se reveló como la que mejor sensibilidad (100%) y especificidad (92%) tenía, y no perdía su capacidad ,discriminatoria cuando se comparaba los DTA en todos los tests utilizados para medir la fluidez verbal. Las medidas de supermercado y nombres propios aparecían menos sensibles en su diferenciación; y la medida menos discriminante fue la fluidez de letras con sólo una sensibilidad de 81% y una especificidad de 83%. Los resultados del subgrupo de pacientes dementes ligeros con DTA eran más o menos equivalentes a los de los análisis hechos con la población entera.
Los estudios previos cuyo objetivo era la detección temprana de la DTA a través de tests de fluidez verbal se han realizado con sujetos angloparlantes y residentes en los Estados Unidos. Ya que el lenguaje y la cultura son variables que pueden afectar a cómo un sujeto realiza los tests de fluidez verbal, se cree que los análisis estadísticos y las curvas ROC tendrán diferentes porcentajes de sensibilidad y especificidad cuando se utilizan las mismas puntuaciones de corte en poblaciones con diferente cultura, lengua y menos años de formación escolar. Por esto, ciertas tareas de fluidez, que de acuerdo con el estudio de Monsch et oí. son los mejores discriminantes para sujetos angloparlantes, puede que no sean tan útiles para los sujetos hispanohablantes que residen en los Estados Unidos. Lo mismo podríamos decir para los sujetos españoles que también tienen una cultura e idioma diferentes y menos años de escolarización formal que los AP. En 1994 las estadísticas (EPA, primer trimestre de 1994) señalaban que en España el número de personas mayores de 65 años rondaban los 6,300,000 personas, de la cuales el 13% eran analfabetos, el 35% no habían tenido una educación formal, el 42% habían realizado los estudios elementales y sólo un 0.05% tenían estudios secundarios o medios. Estos datos se asemejan más a los obtenidos por sujetos hispanohablantes que a los de los sujetos angloparlantes residentes en Estados Unidos.
En esta investigación intentamos duplicar el estudio de Monsch et al. (1992) buscando la máxima discriminabilidad entre los sujetos CN sanos y los pacientes con DTA hispanohablantes que residen en Estados Unidos utilizando tests similares. Además podremos determinar si las personas hispanohablantes mayores se pueden evaluar con estos mismos tests de fluidez verbal, Se anticipo que, dado que nuestros sujetos hablan en una lengua diferente, que tienen una cultura distinta y por lo general menos años de educación formal (Taussig et al., 1992), habrá una necesidad de desarrollar o modificar los tests en cuestión, o de usar diferentes puntuaciones de corte para asegurar una evaluación más precisa del estado cognitivo y por tanto, ayudar a los hispanohablantes mayores con el diagnóstico temprano de la DTA.
Participaran en el estudio 90 sujetos hispanohablantes (HH), de los cuales 50 estaban diagnosticados de demencia de tipo Alzheimer (DTA), y 40 eran adultos mayores sin trastornos neurológicos conocidos o controles normales (CN). Todos ellos siguen formando parte del Spanish-Speaking Alzheimer's Disease Research Center (SSADRC) de la University of Southern California. Se reclutaron sujetos mediante anuncios en los periódicos, charlas a la comunidad incluyendo televisión, radio y conferencias organizados para los familiares que cuidan a los pacientes DTA en el área de Los Angeles. Cada sujeto firmó un consentimiento escrito para participar en el programa, y en el caso de los pacientes DTA se pidió también el consentimiento de los cuidadores principales.
Para delinear la normalidad o hacer el diagnóstico de DTA se obtuvo de cada paciente una evaluación neurológica, una historia completa de los antecedentes médicos, psiquiátricos, de alcoholismo y de abuso de drogas, se realizaron imágenes cerebrales y análisis de sangre. Además, todos los sujetos recibieron una evaluación neuropsicológica completa (Taussig et al., 1992) que incluía entre otras pruebas el Mattis Dementia Rating Scale (Mattis, 1976), el Mini-Mental State Examination (Folstein, 1975) y tests de fluidez verbal similares a los aplicados por Monsch et al. en 1992,
Muchos sujetos del grupo CN eran esposos o familiares cercanos a los sujetos DTA. Este grupo estaba compuesto por un 75% de mujeres y un 251/6 de hombres; la edad media era 66.7 con una desviación típica (DT) de 4.9. La puntuación media en el MMSE de este grupo fue de 25.8 de un posible total de 30 puntos, y la puntuación media en el MIDRS fue de 121.4 de y un total máximo posible de 144 puntos (véase tabla l). El número medio de años de escolarización formal de este grupo fue de 9,8 años, con una DT de 4.9.
Los pacientes DTA fueron diagnosticados de "probable enfermedad de Alzheimer según los criterios desarrollados por el National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRIDA) (McKhann, 1984). Tres de los cuales han fallecido y se ha confirmado la DTA a través de la autopsia. El porcentaje de las mujeres y hombres diagnosticados como DTA era similar al de los CN (72% y 28% respectivamente), La edad media de este grupo fue de 74.5 años con una DT de 8.5. El número medio de años de escolarización formal de estos sujetos fue de 5.5 (DT=4.2).
Dentro del grupo de personas diagnosticados de DTA extraímos una submuestra de pacientes con demencia leve, cuya puntuación media en el MMSE fue de 18.5 o menos (DT=2.5) y en la MIDRS de 89,0 (DT=12.0). Estaba compuesto por 4 hombres y 9 mujeres, con una edad media de 71.9 años (DT=7.8) y una educación media de 6.5 (DT=4.1).
Encontramos que el grupo CN y el de pacientes DTA diferían significativamente en edad y años de escolarización, lo que controlamos en todos los análisis estadísticos realizados (véase Resultados).
La población angloparlante con la que vamos a comparar nuestros resultados corresponde a la que sirvió de muestra en el estudio que Monsch et al, realizaron en 1992. Esta muestra estaba compuesta por 142 sujetos de los cuales 89 tenían un diagnóstico de DTA (43 hombres y 46 mujeres) y 53 eran sujetos control normales sin enfermedad neurológica conocida (17 hombres y 36 mujeres) que participaban en el Alzheimer's Disease Research Center de la University of California, San Diego. El diagnóstico de DTA se realizó siguiendo los mismos criterios que los nuestros. Los grupos de Monsch et al. no diferían significativamente en términos de edad y años de educación formal, pero sí en las puntuaciones del MMSE y en las MIDRS, En la tabla comparativa (tabla 6) se recogen las diferencias demográficas y los resultados que obtuvieron las dos poblaciones en las diferentes medidas de fluidez verbal,
Una vez establecido el status de CN y DTA se procedió a la aplicación de las pruebas. Los tests de fluidez verbal que se usaron en este estudio forman parte de una batería neuropsicológica que se aplica dentro del programa de investigación sobre la demencia de tipo Alzheimer desarrollado en el Spanish-Speaking Alzheimer's Disease Research Center de la University of Southern California, Estos tests fueron: animales, cosas que se pueden comprar en un supermercado o en un ultramarinos, verduras y fluidez de letras conocida como "Asociación de Palabras Controlada" o F.A.S. En cada una de estas tareas se pedía a los sujetos que produjeron en un minuto todas las palabras posibles según la regla o instrucción que se les daba; excepto en la categoría de verduras que se les permitió sólo 30 segundo para responder.
Para los análisis estadísticos se tomó como puntuación el número total de respuestas correctas. En la prueba de fluidez de letras no se consideraron correctas aquellas respuestas que correspondían a nombres propios, lugares geográficos y palabras derivadas. En lo fluidez de letras y en la fluidez de categorías (animales y verduras) se usaron respectivamente, la suma total de respuestas correctas de las tres letras y de las dos categorías.
Las curvas ROC (Mossman y Somoza, 1991) tienen su origen en los trabajos que se realizaron sobre detección de señales que intentaban maximizar los aciertos (o detección de las señales verdaderas) y minimizar los fallos (la detección como señal del ruido de fondo). Recientemente se han venido utilizando en el campo clínico con el propósito de determinar las puntuaciones de corte de los tests diagnósticos que sirvan para diferenciar entre la población sana y aquella que padece una determinada enfermedad que frecuentemente se solapan, También se han utilizado en la toma de decisiones médicas de los tests de imagen y de diagnóstico. En nuestro caso usamos estas curvas para ver cómo la realización de los tests de fluidez verbal podrían discriminar entre los pacientes con demencia de tipo Alzheimer y los sujetos controles normales.
Las curvas ROC proporcionan una representación de la actuación diagnóstica de las posibles puntuaciones de corte a lo largo de todo el rango del test, ayudando así a decidir cuál sería la puntuación de corte óptima. Para hacer esto se construye un gráfico en el que en el eje de las Y se anota la proporción de verdaderos positivos (sensibilidad) y en el de las X la proporción de falsos positivos (especificidad). Cada puntuación del test se trato como una posible puntuación de corte, de esta forma se van tomando cada una de ellos y se calculo cuántos pacientes han tenido una puntuación igual o por debajo de ese valor (sensibilidad) y cuántos sujetos del grupo de control han puntuado por encima de ese valor (especificidad). Los resultados de estos valores de sensibilidad y especificidad se trazan en la curva ROC. La especificidad y la sensibilidad se consideran de igual importancia, por eso la puntuación del test que obtenga la suma más grande de ambas se tomará como la puntuación de corte óptima, es decir, como la puntuación que mejor diferencia la realización de los pacientes DTA de los controles normales (véase los gráficos 1, 2 y 3).
Los análisis de varianza realizados nos revelaron que el grupo CN y el grupo DTA diferían significativamente en la edad y los años de educación formal (t(88)=4,4, p<.001). Calculamos el coeficiente de correlación entre estas dos variables (r=-27) que nos mostró una relación inversamente proporcional entre ambas, es decir, cuanto más mayor es un sujeto menos educado está. En los análisis estadísticos que mencionamos a continuación controlamos los efectos debidos a la edad y la educación.
Ya que Monsch et al, utilizaron 60 segundos para cada categoría y que dentro de la fluidez de categorías engloban tres subtests, las puntuaciones obtenidas en la categoría de verduras se considerarán junto con las de animales después del primer análisis.
En la tabla 1 se recogen las medias y las desviaciones típicas de cada grupo en las tres medidas de fluidez verbal (animales, supermercado y fluidez de letras).
Los análisis de varianza que se realizaron mostraron diferencias significativos entre el grupo de pacientes DTA y los sujetos CN en cada una de los tareas de fluidez: animales: F (1,88)=187.6, p<.0001; supermercado: F (1,87)=143.8, p<.0001, de letras: F (1,84)= 114.7, p<.0001.
Se procedió a analizar cuál de todas las medidas de fluidez verbal era la que mejor predecía las diferencias entre los dos grupos mediante una regresión múltiple por etapas ("Stepwise") en la que la edad y la educación se forzaron en la ecuación. La categoría de animales resultó ser la que mejor predecía el grupo de pertenencia seguida de supermercado, y a más distancia fluidez de letras (véase tabla 2).
En la tabla 3 se muestran la sensibilidad y la especificidad de las tareas de fluidez verbal cuando utilizamos las puntuaciones de corte que estimaron Monsch et al. (1992). Se puede observar que al aplicarlas a la población hispanohablante (90 sujetos) la sensibilidad de estas áreas permanece relativamente alta, sin embargo los valores de la especificidad descienden notablemente.
Cuando obtenemos las puntuaciones de corte óptimas para nuestra población hispanohablante observamos que los valores de especificidad en el grupo DTA aumentan considerablemente: animales con una puntuación de corte < 11 tiene una sensibilidad del 98,0% y una especificidad del 85.0%; supermercado con la misma puntuación de corte que los animales presenta una sensibilidad del 93,5% y una especificidad del 92.5%; y en las tareas de fluidez de letras, analizando cada letra por separado, las palabras que empiezan por la letra F tienen para una puntuación de corte<4 una sensibilidad del 82.63% y una especificidad del 90.0%; las palabras que empiezan por A para una puntuación de corte <5 presentan una sensibilidad del 93.5% y una especificidad del 77.5%; y las palabras que empiezan por la letra S obtienen una sensibilidad del 93,5% y una especificidad del 75.0% para una puntuación de corte de <7 (véase tabla 4 y los gráficos 1, 2 y 3). Estos datos reflejan la necesidad de ajustar para cada población particular de estudio las puntuaciones de corte óptimas ya qué se observa que los valores de sensibilidad y especificidad varían de forma importante. Sin embargo hay que mencionar que la categoría de animales sigue siendo la que presenta una mejor discriminabilidad entre las dos poblaciones, seguida de supermercado y de fluidez de letras.
En la tabla 1 se recogen las medias y las desviaciones típicas de cada grupo en las tres medidas de fluidez verbal (animales, supermercado y fluidez de letras),
Al igual que con los grupos de pacientes DTA y sujetos CN los resultados del análisis de la regresión múltiple stepwise con la edad y la educación forzadas en la ecuación mostraron que había diferencias significativas entre los pacientes DTA leve y los CN en las tres medidas de fluidez verbal. De nuevo la categoría de animales era el mejor predictor de la pertenencia a uno de estos dos grupos; seguido en este caso de fluidez de letras y supermercado (véase tabla 2).
Al analizar las curvas ROC para este grupo de pacientes DTA ligeros observamos que las puntuaciones de corte para las categorías de animales y supermercado obtenidas para la población DTA general son también óptimas para este subgrupo (véase tabla 4). Para las palabras que empiezan por F la puntuación de corte óptima para esta submuestra es <7 (sensibilidad de 100.0% y especificidad del 70.0%), para aquellas que empiezan por A seria <4 (sensibilidad 92.3% y especificidad 77.5%) y para las que empiezan por S la puntuación de corte que podríamos tomar como óptima el <7 (sensibilidad de 92.3% y especificidad de 75.0%).
Diferencias de sexo
Los resultados obtenidos por los hombres y las mujeres en estas tareas se muestran en la tabla 5. Se observa que las mujeres en general realizaron las pruebas mejor que los hombres y obtuvieron unas puntuaciones de corte más altas, pero estas diferencias no fueron significativas. Estos datos confirman algunos resultados de otros investigadores (Monsch et al., 1992; Henderson y Buckwalter, 1994) que señalan la mejor actuación de las mujeres en este tipo de pruebas,
La población mayor de 65 años de edad hispanohablante, tanto en países latinos, como en Estados Unidos y en España tienen por lo general menos años de educación formal que las personas mayores estadounidenses. Ya que la demencia de tipo Alzheimer no parece discriminar entre grupos étnicos, uno de los errores que podemos cometer es el de aplicar tests traducidos directamente del inglés a un sujeto que pertenece a una cultura diferente con un idioma distinto, y analizar los resultados según la población estadounidense para la que fueron construidos y validados estos tests y de los que se han obtenido las normas y las puntuaciones de corte. Este error puede llevar a una mala clasificación del sujeto y puede tener consecuencias terribles en términos del diagnóstico y tratamiento. Por eso debemos ser prudentes cuando interpretemos los resultados de estos tests traducidos.
En el estudio que hemos presentado se ha observado cómo los sujetos angloparlantes e hispanohablantes que residen en Estados Unidos varían en el número de años de educación formal que reciben. Si aplicásemos las puntuaciones de corte en las tareas de fluidez verbal de categorías (animales y verduras), supermercado y de letras que son óptimas para la población AP podríamos cometer más falsos positivos (diagnosticar de dementes a personas sanas) en la población hispanohablante. En cambio, cuando se usan las puntuaciones de corte apropiadas para esta población se obtienen una sensibilidad y especificidad altas, que aseguran una mejor clasificación de los sujetos.
En la población hispanohablante que sirvió de muestra en nuestro estudio los hombres eran mayores y tenían menos años de educación formal que las mujeres. Por esta razón en los análisis estadísticos que realizamos covariamos la edad y la educación; los datos obtenidos reflejan, como en otros estudios previos, que las mujeres realizan mejor todos los tests de fluidez verbal que los hombres, pero no a un nivel significativo en nuestro caso, Esta diferente actuación de hombres y mujeres se ha relacionado con una mejor capacidad general de las mujeres que no padecen una demencia de tipo Alzheimer para las tareas verbales (Henderson y Buck-walter, 1994).
La regresión múltiple por etapas, con la edad y la educación forzados en la ecuación, arroja unos resultados que sugieren que la fluidez de categorías (animales y verduras) era el mejor predictor para la DTA leve seguido de supermercado. La fluidez de letras (F.A.S.) era el test que peor discriminaba entre la población normal mayor y la población diagnosticado de demencia. Estos datos apoyan los obtenidos por Monsch et al. (1992). Sin embargo, hay que señalar que estos autores usaron 60 segundos para cada categoría, mientras que a los pacientes hispanohablantes del SSADRP se les permitió sólo 30 segundos para responder a la categoría de verduras. Esta diferencia en tiempo fue debida a que se usó este test de fluidez exclusivamente como distractor y no como medida de fluidez verbal.
La DTA es difícil de diagnosticar, especialmente en su etapa más temprana. Sin embargo, como hay un deterioro en el conocimiento semántico asociados con la DTA en su fase inicial, los tests en los que los sujetos dependan de lo intacto que se encuentre este almacén para realizarlos bien, como son los tests de fluidez verbal de categorías, pueden ser útiles en este diagnóstico precoz y diferencial. A la vista de los resultados obtenidos por otros investigadores y por nosotros mismos podemos concluir que, con independencia de la edad, la educación, el sexo y la etnia, dentro de la fluidez verbal de categorías, ANIMALES es el test que mejor predice o discrimina la DTA leve de la población mayor sana.
Según nuestros resultados el test de ANIMALES no sólo es bueno por la sensibilidad y especificidad para medir la fluidez verbal en los pacientes DTA que ya hemos mencionado anteriormente, sino que dado la brevedad de su aplicación, podría aliviar el cansancio y la fatiga que produciría un examen neuropsicológico que constara de varios tests que evalúan el mismo dominio, Así pues, los neuropsicólogos que se ven obligados a elegir un test de fluidez verbal pueden utilizar el test de ANIMALES con cierto grado de seguridad y confianza, sobre todo con los ancianos que son analfabetos o que tienen pocos años de educación formal como ocurre en España.
