INVESTIGACION
RESUMEN II. PSICOLOGIA CLINICA Y PEDIATRIA
III. ATENCION A PACIENTES INGRESADOS
Los nuevos avances tecnológicos en la asistencia clínica a la vez que reducen los riesgos, tienden a aumentar la distancia emocional en la relación con el paciente sustituyendo la palabra y la comunicación por la asistencia técnica especializada.
Factores como: a) la necesidad de un diagnóstico diferencial dentro del proceso psicosomático del enfermar b) el incremento de la mediatización tecnológica, c) la contención de la ansiedad durante la hospitalización y procesos quirúrgicos, a) el desgaste y reacciones desadaptadas dentro del equipo asistencial por su continuo contacto con la enfermedad... Hacen pensar que es cada vez más necesaria la incorporación al equipo interdisciplinar de la función del experto en Psicología de Enlace como especialista en el análisis de la comunicación humana, para la comprensión
While the latest technological improvements in clinical assistance reduce the risks, they tend to increase the emotional gap in the relation with the, patient, replacing words and communication with specialized technical assistance.
Factors as: a) The need for a differential diagnosis in an illness that entails psychosomatic process; b) the technological mediatization increase; c) anxiety softening during hospitalization and surgical operations; d) the assistance team's erosion and unadapted reactions due to a continuous dealing with disease... make us think of the urgent need for the incorporation of the liaison psychologist into the interdisciplinary team, as a specialist in human communication analysis, to understand the meaning of anxiety and the patient emotional behavior, and their impact upon the team.
This research also presents the teamwork results of the Clinical Psychology Section with Child Oncology, Paedriatric Surgery and General Paedriatric services through the study of the latest one hundred case histories of patients aged from zero to fifteen, as a representative sample of the Liaison Psychology role in the General Hospital interdisciplinary team.
Psicología clínica de enlace. Interconsulta. Hospital General.
Liaison clinical psychology. Interconsulting. General Hospital.
Los nuevos planteamientos en la asistencia hospitalaria demandan cada vez de forma más clara un sistema de atención integral al paciente y al equipo, que amortigüe el impacto de frialdad y distancia asociados con frecuencia a la medicina tecnológica que hoy domina el campo de la asistencia sanitaria.
El triángulo paciente-equipo-institución constituye (fig. 1) un todo gestáltico en el que cada elemento es interdependiente y condiciona el funcionamiento del otro. Es un proceso dinámico en el que cualquiera de sus tres vertientes va cambiando significativamente de posición con respecto a los otros dos. De ello dan cuenta actualmente una serie de factores tales como:
a) El incremento de la mediatización tecnológica en la asistencia: Los nuevos avances técnicos permiten intervenciones más rápidas, seguras y menos cruentas, Pero, a la vez que reducen los riesgos, tienden a aumentar la distancia emocional en la relación con el paciente, sustituyendo la palabra y la comunicación por la asistencia técnica especializada. Se cura más rápidamente la enfermedad, pero también se puede descuidar más al enfermo (Carmoy, R. 1978, Pérez, P. 1982).
b) El trabajo en equipo interdisciplinar como vía prioritaria para el logro de una asistencia integrada.
c) La necesidad, tanto desde el punto de vista asistencial como desde el estrictamente económico, de un diagnóstico diferencial entre procesos orgánicos y trastornos psicosomáticos (Sirol, F. 1979).
d) La dificultad en el adecuado manejo de la información, tanto dentro del equipo como con el paciente y su familia, sobre todo en procesos graves y/o terminales (Korsch, B. A. 1984).
e) La necesidad de contención de las ansiedades y desajustes emocionales del paciente durante la hospitalización y procesos quirúrgicos (Prugh, D., Eckardt, L. 1982 y Geist, 1982).
f) La progresiva toma de conciencia en el equipo asistencial del desgaste y reacciones desadaptadas que se derivan del continuo contacto con la enfermedad y las angustias del paciente etcétera (Messerchmitt, P, 1986).
Doble función de la psicología de enlace (fig. 2)
No se puede tratar la enfermedad sin tratar al enfermo (Laín Entralgo, 1964). La capacidad de contención y comprensión del significado de la conducta emocional, es decir, la calidad de la relación humana, como valor terapéutico en si mismo, debe conservar un especial relieve, ahora más que nunca, en la tarea asistencial dentro del Hospital General, tratando de integrar la técnica y la palabra.
Por eso adquiere cada vez mayor importancia el modelo de "Interconsulta y Enlace" que introduce verdaderos cambios cualitativos tanto en la atención integrada al paciente como al equipo asistencial.
Siguiendo coordenadas ya claramente estructuradas desde la década de los setenta (Ferrari, Luchina, y Luchina, 1971, 1979; Rothemberg, 1977; Lewis, 1978; Balint, 1979, 1984; Lipowsky, 1975,198 1; Vázquez, 1980,1985; Shugart, 1991; Pérez, 1992; Botteron, 1993) el servicio psicológico de Interconsulta y Enlace asume un doble rol dentro del equipo interdisciplinar.
A) Una parte de su función va dirigida al paciente y su familia.
Mantiene, por un lado, la consulta ordinaria ambulatoria en la Policlínica: entrevista de primer contacto; anamnesis, proceso de psicodiagnóstico; tratamientos; seguimiento periódico individual o semanal en psicoterapia de grupo; derivación ¿ otros centros o Servicios etcétera.
Atiende además, por otro lado, a través de técnicas de psicoterapia y de entrevista breve (tanto en el tiempo como en el campo focalizado de intervención), a aquellos pacientes ingresados de los que se recibe previamente solicitud de valoración y tratamiento por parte de otro Servicio clínico, atendiendo simultáneamente al soparte familiar acompañante del paciente (Haller A. et al., 1978; Balint, 1979; Ovejero, 1989),
Se pretende con ello elaborar la comprensión por parte de éste de su sintomatología y proceso de enfermedad, de modo que pueda metabolizar mejor sus conflictos emocionales y ansiedades derivadas, resolviendo sus actitudes negativistas, regresivas o paranoides. Intentando modificar su actitud de sujeto pasivo a agente y colaborador activo en la lucha contra su enfermedad.
B) La otra parte de su actividad se dirige al equipo asistencial que, dentro de un Servicio quirúrgico o Unidad clínica, demanda la colaboración del Psicólogo Clínico como experto en dinámica de grupos. Esta colaboración suele instrumentarse desde distintos ángulos:
- Manteniendo un contacto continuado con el conjunto del Servicio o equipo, participando sistemáticamente en algunas de sus actividades para coordinar roles y tareas,
- Sesiones clínicas conjuntos: ayudan a establecer un diagnóstico diferencial más ajustado cuando se sospecha que los factores psicógenos son importantes en la etiología y/o desarrollo de la enfermedad, así como en la devolución de determinada información al paciente o su familia etc.
- Reuniones específicas en las que el equipo (médicos, enfermeras etc.) valoran y analizan con la ayuda del Psicólogo los distintos aspectos psicodinámicos que, implícitos en la tarea asistencial, generan roces, tensiones o dificultad de comprensión o de manejo en la relación con los pacientes o en la integración y buena marcha del equipo. Su contenido se reduce estrictamente al campo laboral.
¿Cómo se desarrolla en la práctica éste programa? No con todos los Servicios del Hospital se mantiene la misma relación ni mucho menos se puede establecer con todos este tipo de colaboración. Suelen ser algunas unidades de Medicina Interna, Oncología, Coronarias, Hemodiálisis y Trasplante Renal, Pediatría... las que permiten y solicitan con más interés el trabajo de Interconsulta y Enlace con Psicología Clínica.
A modo de ejemplo podemos verlo en relación al Servicio de Pediatría.
La demanda de interconsulta por parte del S. de Pediatría corresponde a una proporción del 36 % de la consulta general de Psicología Clínica.
Tomaremos como muestra las cien últimos historias archivadas de niños en Psicología Clínica. El análisis de sus datos puede servirnos como referencia o muestra representativa de la importancia del trabajo conjunto entre el Servicio de Pediatría y la Unidad de Psicología Clínica de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid.
Las unidades remitentes son:( fig. 3)
a) Cirugía Pediátrica 25%.
b) Oncología Infantil 11 %.
c) Neonatología 4%,
d) Pediatría General 55%.
e) Pacientes directos desde la consulta externa 5%.
La muestra:
La muestra está compuesta de 100 niños en edades comprendidas entre 0-15 años provenientes en su mayor parte de núcleos de población de la periferia de Madrid (ciudades dormitorio) con un nivel socio-económico medio-bajo.
La distribución de la muestra es la siguiente (fig. 4):
- El 54% de los pacientes corresponde a las edades entre 11 - 15 años. Parece que son los problemas relacionados con la adolescencia los que motivan mayor número de consulta psicológica desde Pediatría.
- No hay diferencias significativas en la distribución por sexo: 49% de mujeres y 51 % de varones.
Motivo de consulta:
El motivo de consulta se distribuye de acuerdo a la siguiente frecuencia (fig, 5):
1. Trastornos psicosomáticos = 24 %.
2. Trastornos de aprendizaje y desarrollo = 22 %.
3. Trastornos reactivos a enfermedades somáticas = 18%.
4. Trastornos de control de esfínteres = 11%.
5. Trastornos de la conducta alimentaria = 11%.
6. Trastornos de conducta = 9%.
7. Trastornos neuróticos y rasgos de depresión manifiesta = 5 %.
Ocupan el primer lugar los motivos de consulta relacionados con los trastornos psicosomáticos (Manigne, 1982; Farley, 1980; Cobo, 1983; Pérez y Coello de Portugal, 1994).
(Fig. 6). Tanto las niñas como los niños intentan expresar sus problemas a través del lenguaje corporal como sustitución del verbal, debido a su inmadurez, Coincidiendo con otros autores (Levovici, 1990; Kreysler, 1977; Ajuriaguerra, 1982; Marti, Ibáñez, 1993), observamos que son más frecuentes en las niñas los síntomas que corresponden al investimento corporal, siendo en cambio, prioritario en los niños aquellos síntomas relacionados con exigencias competitivos e intelectuales.
Estas preferencias sintomatológicas que se observan de modo manifiesto en los trastornos psicosomáticos (abdominalgias en niñas y cefaleas en niños), se pueden ver también reflejados en otras áreas. Son significativamente más frecuentes en las niñas los trastornos relacionados con obesidad, anorexia, otros trastornos de la Conducta alimentaria. En cambio, encontramos un número significativamente mayor de varones con motivos de consulta relacionados con cefaleas, trastornos de aprendizaje, hiperkinesia, trastornos de conducta y enuresis.
Estos motivos de consulta se presentan como únicos en el 43% de los casos y acompañados de otros síntomas secundarios en el 57%. Los síntomas secundarios asociados se distribuyen de la siguiente manera:
1. Fracaso Escolar = 17%.
2. Síntomas Somáticos = 10%.
3. Rasgos Depresivos = 9%.
4, Trastornos de Conducta = 7%.
Estructura Familiar: (fig. 7)
La mayor parte de los pacientes de la muestra (87%), corresponden a un núcleo familiar completo. Solamente en el 13 % falta alguno de los padres, siendo más frecuente la ausencia del padre por motivos de separación o divorcio.
El 52 % de las familias constituyen una fratría de 2 hermanos.
Parece significativo que el 40 % de los niños objeto de consulta ocupan el lugar del hijo menor, siguiendo en frecuencia a los primogénitos (28%). Estos indicadores correlacionan con índices de sobreprotección en los pequeños y de sobreexigencia en los primogénitos por parte de sus padres. En relación a la muestra no parece significativo el hecho de que el paciente fuese hijo único.
Factores familiares de riesgo etiopatogénico (fig. 8)
Parece significativo que sólo un 30 % de los casos no correlaciona directamente con problemas familiares manifiestos.
El 40 % correlaciona con actitudes neuróticas en los padres, asociadas a sobreprotección, hipercrítica y búsqueda de dependencia simbiótica.
También es llamativo que el 15 % está relacionado con procesos de duelo en los niños y en un 12 % trastornos depresivos severos en los padres.
Valoración diagnóstica (fig. 9)
Parece un tanto sorprendente la incidencia de los cuadros depresivos en la infancia como causa más frecuente de la sintomatología clínica y del bajo rendimiento escolar de los niños. Pero apenas se registra como motivo de consulta (<5%)
El 36 % de los casos han sido diagnosticados como cuadros depresivos, de los cuales el 20 % repercute en una significativa disminución del rendimiento intelectual.
En segundo lugar aparece el retraso en el desarrollo (lenguaje, lecto-escritura, motricidad) en un 17 %. También parece significativo el 9% de los Trastornos psicóticos.
Previsión de riesgo pronóstico:
A partir de la información obtenida en cada caso, se estableció una escala de riesgo pronóstico que ayudará a prevenir futuras recidivas, repeticiones de pruebas e ingresos innecesarios y planificar mejor futuras intervenciones coordinando ambas vertientes: pediátrica y psicológica.
Los resultados de esta tabla los ofrecemos en la Figura siguiente: (fig. 10).
El 30 % parece evolucionar hacia la normalidad, siendo en cambio valorada la adolescencia como el momento crítico de descompensación en el 25 % de los casos, También se consideró con riesgo de trastorno psicosomático al 20 % de los casos.
En el 3 % de los casos fue posible prevenir riesgos de suicidio.
Modalidad terapéutica (fig. 11)
La orientación a la familia y el seguimiento simultáneo con el niño ha sido la forma de abordaje empleada en un 45 % de los casos utilizando la técnica de terapia breve focalizado de orientación dinámica.
El 16 % correspondió a seguimiento en ingreso y post-ingreso.
Un 19 % de los casos fueron derivados a los respectivos Centros de Salud de su zona de residencia.
En el 3 % se recomendó psicoterapia para alguno de los padres, unas veces en régimen individual y otras de grupo.
En el 9 % se indicó la conveniencia de un apoyo instrumental (logopedia, apoyo pedagógico, etc.).
En el 7 % se gestionaron medidas de apoyo social (Tutelar de menores, Asistencia Social, Internados específicos, etcétera),
Respetando las particularidades de cada caso en sí mismo, hemos podido sin embargo establecer unas pautas de actuación comunes que van perfilándose en nuestro procedimiento de trabajo. Podemos enumerar y diferenciar claramente los siguientes pasos:
(Fig. 12 - Primera parte)
1. Solicitud y motivos de la interconsulta: Primer contacto con los médicos y enfermeras para precisar y aclarar el motivo de la petición y valorar las actitudes y dificultades presentes en relación al caso.
2. Revisión de factores somáticos: Conocer el estado físico del paciente, magnitud del daño orgánico y pronóstico probable desde el punto de vista Médico; esta información nos sirve también de punto de apoyo para el primer contacto con el paciente y su familia.
3. Primero entrevista con el paciente: Se establece el encuadre de nuestra relación con él y se describe nuestro papel de colaboración como parte de un equipo que persigue un mismo fin: buscar su bienestar. Valoramos su actitud y posibilidad de colaboración ante su situación de ingreso y ante la enfermedad misma.
4. Historia clínica psicológica: Con el paciente y su familia concediendo especial importancia a acontecimientos traumáticos, tipos de vínculo y estructura familiar.
5. Estudio complementario con pruebas: Sólo en un 10 % de los casos,
(Fig. 13 - Segunda parte)
6. Información al equipo interdisciplinar: de los resultados y conclusiones logradas en esta primera valoración diagnóstica del caso. Acordamos a la vez estrategias específicas de manejo de la situación, tanto respecto al paciente como a su familia.
7. Entrevistas de seguimiento: entrevistas periódicos de dos a cuatro semanales, de acuerdo a las necesidades específicas de cada caso; tienen una corta duración, aproximadamente 6-10 minutos; se desarrolla un tipo de terapia focalizada en la situación: angustias focales, manejo de la ansiedad, procesos de sueño y tratamiento del mismo, acciones a la cirugía y a la situación de hospitalización.
8. Apoyo familiar: se mantiene apoyo familiar simultáneamente con el seguimiento del paciente, especialmente con la figura principal del cuidado. Se realiza sobre todo un trabajo de soporte y elaboración de las ansiedades que despierta en ellos la situación del paciente.
9. Reuniones específicas del equipo interdisciplinar en determinados casos críticos.
Se realiza a través de reuniones de trabajo en grupo; pueden ser de diferentes modalidades:
1. Reuniones de coordinación: Con el equipo de médicos y enfermeras a propósito del abordaje de un caso concreto que plantea dificultades dentro del contexto familiar. Por ejemplo, casos de malos tratos, divorcios difíciles, pérdidas traumáticas, accidentes de tráfico, negativas al tratamiento, recidivas frecuentes cuando retorna al hogar después de un periodo de ingreso (vómitos, crisis asmáticas, etc.).
2. Grupo Balint; Siguiendo el método diseñado por M. Balint (Balint, 1961-84, Luchina, 1982), se pretende mantener un sistema de formación continuada y sensibilización psicológica, potenciando la creación de. un nuevo espacio mental dentro del cual se aprenda a pensar en grupo -que se distribuye y complemento en sus roles- más que en términos personalistas y disociados (Pérez, 1986).
Se reajustan así las posiciones dentro del equipo elaborando los conflictos y las ansiedades que se derivan del roce y del desgaste en el trabajo asistencial. Quienes demandan este tipo de atención, suelen ser generalmente las unidades que se encuentran sometidas a mayor presión emocional en su trabajo diario (Unidad de Oncología, Diálisis, etcétera).
La periodicidad de estas reuniones puede ser semanal. Pero también puede establecerse en función de la demanda por parte del equipo en relación a la emergencia de casos de difícil abordaje. Como mínimo suele ser de una vez al mes.
Participantes:
- Médicos responsables de la planta.
- Médicos residentes.
- Enfermeras y auxiliares con representación de los tres turnos (AM, PM y noche).
- Psicólogos que trabajan en la planta.
- Psicólogo analista.
Encuadre y desarrollo: Durante una hora de trabajo se plantea directamente el hecho o hechos que han despertado interés o dificultad, se relato libremente por parte de los participantes del grupo, indistintamente de su categoría dentro de él, las ansiedades o problemáticas específicas y el analista señala los nexos e implicaciones que don lugar a los puntos de tensión y conflicto que distorsionan la buena marcha habitual del equipo o del paciente.
Se decodifican los significados latentes de determinado síntoma, gestos, comportamientos o reacciones que plantean los pacientes, facilitando una nueva comprensión y actitud hacia ellos.
Los objetivos del grupo Balint en nuestro caso son:
- Absorber los obstáculos en la comunicación intraequipo y con el paciente.
- Comprender mejor el significado de las reacciones emocionales del paciente y de los efectos que produce en el equipo.
- Evitar la proyección o desplazamientos de tensiones y ansiedades a la propia vida familiar o en el trabajo diario de la planta.
3. Sesiones clínicas.
Se trata de discusiones interdisciplinares de un caso clínico de interés visto integralmente desde las dos vertientes: orgánica y psicológica.
Dichas sesiones se plantean según un programa organizado por los dos servicios en un aula abierta donde se facilita la libre discusión del caso en cuestión, de sus implicaciones teóricas y prácticas.
El objetivo perseguido es aproximar un lenguaje común de comprensión del proceso de enfermar del paciente, integrando lo somático y lo psicológico.
4. Trabajos de investigación y publicaciones.
A pesar de las limitaciones de tiempo y dificultades de coordinación, facilita mucho la integración de equipo el desarrollo de algún trabajo de investigación conjunto. En nuestra experiencia nos han resultado de gran utilidad los trabajos de investigación realizados, algunos de ellos aún en desarrollo:
a) Con los Servicios de Neurología y Genética en relación a la predicción de la enfermedad de Corea de Huntington en pacientes asintomáticos: cómo manejar la información cuando los resultados eran positivos y por lo mismo los pacientes resultaban ser portadores de la enfermedad (impacto sobre sus proyectos de vida, pareja, hijos, etc.).
b) Con la Unidad de Trasplante Renal cuando se trata sobre todo de donante vivo: estudio de la modalidad de vínculo entre donante y receptor, tipo de ansiedades, procesos postquirúrgicos, etcétera.
c) Trabajos publicados con el S. de Pediatría: "Impacto de la enfermedad sobre el desarrollo evolutivo de niños leucémicos sobrevivientes al tratamiento"; "Retraso madurativo en una niña de 12 meses diagnosticada erróneamente de trastorno neurológico".
Si nos detenemos en el estudio de los factores psicógenos que determinan una buena parte de los motivos del enfermar (sobre todo en la población infantil tal como hemos podido observar en la muestra analizada), no se comprende fácilmente la disociación tantas veces establecida entre las dos vertientes de la unidad psicosomática del ser humano, como si una no formara parte y repercutiera inevitablemente en la otra. Si no se interfiere arbitrariamente en la interpretación de la realidad de los hechos la observación de éstos nos llevaría a una progresiva integración multidisciplinar en la asistencia en la que también estarían incluidos los aspectos psicológicos. Si el médico solamente ve un cuerpo y el psicólogo solo se fija en lo imaginario, la unidad de lo observado se rompe y el fenómeno psicosomático pierde su sentido y su función.
Los síntomas que a primera vista parecen ser los determinantes de la consulta, son con frecuencia solamente la fachada o motivo a partir del cual el paciente se decide a solicitar ayuda. En la muestra infantil analizado de cien casos, el cuadro psicopatológico más frecuentemente diagnosticado fue el de depresión, pero ni el propio paciente ni su familia tenían conciencia de un cuadro de dolor psíquico, sino solamente de su correlato psicosomático (abdominalgias, cefaleas, procesos asmáticos, ingresos repetidos ... ) es decir, de los síntomas parciales en los que el niño reflejaba su estado depresivo latente (Pérez y Coello de Portugal 1994). Este sistema de referencia a las manifestaciones clínicas externas y parciales no sólo ocurre en la población infantil, también sucede frecuentemente entre los adultos. Cuidar sólo de los síntomas sin atender a las causas no resolverá realmente el problema.
Podríamos concluir afirmando que el MODELO DE INTERCONSULTA Y ENLACE, a pesar de las dificultades inherentes a la peculiaridad de sus objetivos, sigue obteniendo cada vez más relieve en la asistencia integrada al paciente y al equipo. En nuestro caso la Psicología Clínica ofrece una significativa aportación a la tarea asistencial a través del análisis de la comunicación humana como valor terapéutico- en sí mismo, tanto en la relación con el paciente como en la comprensión de los procesos psicodinámicos que facilitan o interfieren la comunicación intragrupo dentro del equipo.
