INVESTIGACION
RESUMEN OBJETO DEL PRESENTE ESTUDIO LA CUESTION DE LA ELECCION DE LA FORMA DE ANALISIS REFERENCIAS
Actualmente, el hecho de contar con tratamientos más eficaces para hacer frente o lo LLA ha incrementado de manera destacado las posibilidades de curación. La mayor posibilidad de curarse de esto enfermedad, acentúa la necesidad de tomar en consideración los efectos colaterales de la enfermedad y del tratamiento, tales como las secuelas de tipo cognitivo, o afectivo.
Ofrecemos un estudio cuidadoso de los resultados del WISC que revelan la relación entre las recaídas de mayor gravedad y el funcionamiento cognitivo más bajo, en un grupo de 24 niños leucémicos.
Constatamos lo necesidad de estudios de seguimiento a largo plazo para poder incrementar lo calidad de vida de los niños que sobreviven a una LLA.
Nowadays, more successful treatments of ALL hove remarkably increased remission possibilities. A greater chance to recover from illnes, stresses the need to take into account the disease and treatment collateral effects, the cognitive or affective disabilities.
We offer a careful study of WISC results that makes clear the relationship between more severe brain relapse and a lower cognitive functioning in a group of 24 leukaemic children.
We need long term follow-up studies in order to increase the quality of life of cancer's survivors.
Análisis de daño cerebral en el WISC. Funcionamiento cognitivo y cáncer Efectos colaterales de la leucemia linfoblástica aguda.
Brain functioning and WISC. Cognitive functioning and cancer. ALL collateral effects.
Los efectos conseguidos por los tratamientos antileucémicos han incrementado de forma considerable las posibilidades de remisión duradera de dichos procesos en pacientes pediátricos; no obstante, dichas remisiones plantean el problema de la calidad de vida de los niños o jóvenes que se vieron afectados por la enfermedad y que fueron sometidos a tratamiento.
Desde los años 70, en los que los avances de la medicina hicieron posible la curación de enfermedades tumorales, consideradas hasta entonces como prácticamente incurables, se han estudiado distintos aspectos que pueden incidir en las secuelas del tratamiento.
En esta introducción ofrecemos una breve síntesis de los diferentes aspectos que han sido estudiados con referencia al impacto negativo que la enfermedad o los procedimientos terapéuticos pueden tener en el desarrollo intelectual de los niños que padecen una leucemia linfoblástica aguda (LLA).
La quimioterapia sistémica, que tiene efecto global sobre todo el organismo, suele ser el primer tratamiento que se instaura y existe la creencia de que no perjudica al sistema nervioso central (SNC), si no se administra en dosis elevadas, por su dificultad para atravesar la barrera hematoencefálica. A pesar de esta consideración, algunos autores han evaluado también sus efectos, y en sus trabajos parece demostrarse la relación de la administración de methotrexate con la aparición de encefalopatías (Byrd, 1985). Silberfarb, Philibert, y Levine (1980) estudiando pacientes adultos tratados por diversas clases de tumores, hallaron que los pacientes tratados con quimioterapia mostraban empeoramientos cognitivos destacables, en comparación con los enfermos tratados con otros procedimientos como la cirugía u otros medicamentos. Cubelis (1983), en su Tesis doctoral elaborada en nuestro Hospital, demuestra la obtención de concentraciones terapéuticas, en el líquido cefalorraquídeo, tras la administración por Vio endovenosa de methotrexate en dosis de 300 mg/k de peso.
Radioterapia del sistema nervioso central (SNC)
Inicialmente, el estudio de los niños tratados con radioterapia aplicada sobre el SNC no parecía ofrecer diferencias significativas a corto plazo (Soni, Marten, Pitner, Duenas y Powazek, 1975; Eiser y Landsdown, 1977; Eiser, 1978) a pesar de que se observaban algunos déficits. Sin embargo, cuando se estudiaba el deterioro que se producía a medio y largo plazo los resultados eran más negativos (Pfefferbaum-Levine et al,, 1984; Jannoun y Chessells, 1987; Green, 1989, Halberg, Kramer, Moore, Matthay y Ablil, 1992). Los déficits iban apareciendo a lo largo del tiempo y se incrementaban significativamente con el paso de éste. Actualmente, la reducción de la cantidad de irradiación a 18 cGy, en vez de las dosis inicialmente aplicadas de 24 cGy, ofrece unos resultados mucho más optimistas (Moore, Kramer, Wara, Halberg y Ablin, 1991; Halberg, et al- 1992; Mulhern, Friedman y Stone, 1992).
Se ha considerado también la influencia de la quimioterapia intratecal, en combinación con la radioterapia, sobre el SNC, Pavlovsky y colaboradores (1983) evaluaron la diferencia entre un primer grupo de niños tratados únicamente con quimioterapia intratecal y otro segundo grupo tratado con quimioterapia intratecal y radioterapia, encontrando que en este segundo grupo aparecían anormalidades en la topografía cerebral (TAC) en un 58% de los pacientes, y un empeoramiento neuropsicológico en un 42% de la misma muestra, mientras que en el primer grupo sólo un paciente presentaba alteraciones en el TAC, y ninguno mostraba empeoramiento neuropsicológico.
Gamis y Nesbit (1991) a partir de una revisión reciente, ponen también de manifiesto el efecto neurotóxico del sinergismo de la radioterapia craneal y la quimioterapia intratecal, observándose déficits de memoria, empeoramiento en las habilidades viso-espaciales y trastornos de atención en los pacientes que han recibido esta combinación de tratamientos. Los autores identifican esta combinación terapéutica como uno de los factores etiológicos principales de las secuelas.
La edad del paciente al recibir el tratamiento ha sido un tema ampliamente estudiado por la influencia que puede ejercer dicho tratamiento, sobre el SNC, cuando se administra en los momentos de máximo desarrollo del mismo. A pesar de un aparente consenso respecto a que los déficits son mayores en los niños tratados a edades más tempranas (Byrd, 1985) y que éstos déficits se hacen más evidentes con el paso del tiempo desde el inicio del tratamiento (Silberfarb et al., 1980; Green, 1989; Said, Waters, Cousens y Stevens, 1989) no todos los autores obtienen los mismos resultados y, en algunas ocasiones, las diferencias que se observan con relación a niños tratados a mayor edad, no son siempre significativas.
Ochs y Mulhern (1988) hacen referencia a que los niños tratados antes de los 3 años con radioterapia craneal, aunque obtuvieron puntuaciones normales, mostraron mayor disparidad con referencia a los niños del grupo control, que los niños tratados entre los 3 y los 5 años.
Mulhern y colaboradores, en una investigación longitudinal realizada recientemente (1992) con niños que recibieron bajos dosis de radioterapia craneal y altas dosis de quimioterapia (methotrexate), no hallaron diferencias significativas ni con referencia al tipo de tratamiento ni con referencia a la edad. Una vez más, la cantidad de radioterapia parecía ser el factor más importante.
Otro motivo importante de estudio ha sido la valoración del papel de las recaídas. Una recaída a corta edad, una segunda radioterapia craneal y el hallazgo de anormalidades en el TAC aparecen como señales pronósticos de un desarrollo neurológico más bajo (Ochs y Mulhern, 1988), Una segunda radioterapia craneal es señalada también por otros autores (Mulhern et al., 1989; Longeway et al, 1990) como algo que se relaciona con un progresivo deterioro del funcionamiento cognitivo o intelectual.
Los resultados de las investigaciones que evalúan la importancia de los tratamientos, de la edad en que éstos han sido administrados y del paso del tiempo, no reflejan siempre los mismos resultados, aunque éstos muestren una misma y determinada dirección. Ocurre lo mismo cuando, a través de los resultados obtenidos, se intenta precisar qué áreas cognitivos pueden quedar más afectadas.
Los datos ofrecidos por distintos investigadores muestran la presencia de déficits en los siguientes rendimientos de niños que han sido sometidos a tratamiento:
- En el CI total (Pfefferbaum-Levine et al., 1984; Byrd, 1985, Ochs y Mulhern, 1988; Said et al., 1989; Longeway et al., 1990; Moore et al., 199 l).
- En el Cl manipulativo, y habilidades no verbales (Pavlovsky et al., 1983; Pfefferbaum-Levine et al- 1984; Schlieper, Esseltine y Tarsis, 1989; Moore et o/., 1991).
- En el CI verbal (Longeway et al., 1990; Moore et al., 1991).
- En el rendimiento escolar (Meadows et al,, 1981; Ochs y Mulhern, 1988; Rubenstein, Varni y Katz, 1990; William, K. S,, Ochs, Williams, J, M. y Mulhern, 1991)
A pesar de existir una cierta heterogeneidad, tanto en el planteamiento como en los resultados de los estudios citados, parece existir un consenso general sobre los efectos secundarios de los tratamientos que ha hecho que se procure, siempre que sea posible, no iniciar tratamientos radioterápicos en niños de edades inferiores a los 6 años y que se reduzcan las dosis totales de radioterapia.
Por otra parte, la evidencia de que puedan existir secuelas que se ponen de manifiesto a medio y a largo plazo lleva a diseñar estudios de seguimiento de larga duración en niños que han recibido tratamientos de este tipo.
Constatamos que en la mayoría de los estudios citados se evalúan los posibles déficits cognitivos básicamente a través del Wechsler basándose para su valoración en las puntuaciones significativas de algún subtest. En algunos casos, estas puntuaciones se complementan con otras evaluaciones neuropsicológicas o de rendimiento escolar.
Kaufman (1982) señala que tanto el WISC-R, como su antecesor el WISC, permiten la combinación de todos los niveles de edad para determinar reglas estadísticas puesto que la estructura factorial, las diferencias entre sexos, las discrepancias Verbal-Manipulativo y la dispersión de los subtests muestran una notable ausencia de tendencias asociadas al desarrollo (Kaufman, 1982, p.221).
Estas características que acabamos de mencionar hacen que el WISC pueda ser considerado un buen elemento de criterio para estudios como el que nos ocupa por dos razones evidentes: (1) la frecuencia de aparición de la enfermedad, es felizmente bajo, lo que no permite el estudio de grupos homogéneos de edad; (2) en el tratamiento se emplean procedimientos que podrían tener efectos secundarios nocivos a largo plazo, lo que hace recomendable no postergar la realización de estudios.
En un primer análisis (Daniel et al 1994) constatamos las diferencias observadas en los perfiles del WISC del subgrupo de niños que, en su proceso de enfermedad, habían sufrido recaídas con referencia al grupo que no había recaído (Ver Figuras 1 y 2)
En ese primer análisis se apreciaba la existencia de alguna diferencia significativa entre subtests, especialmente Claves 1 y Dígitos que no daba lugar a diferencias significativas en los Cocientes Intelectuales pero que daban pie a la interpretación de factores de Kaufman advirtiéndose la existencia de una puntuación significativamente más baja en el factor III (ver figura 3) constituido por aritmética, dígitos y claves.
En este trabajo, abordamos un análisis más detenido de los resultados obtenidos en el WISC; nos interesa valorar la posible relación de los efectos de la enfermedad y del tratamiento sobre el funcionamiento intelectual de los niños que sufren una leucemia linfoblástica aguda (LLA).
En la realización del estudio, hemos tenido en cuenta tanto la interpretación del tercer factor como otros tipos de valoración de diferentes funciones y capacidades investigadas por diversos autores mediante la consideración de agrupaciones de subtests del WISC. Dichas agrupaciones aparecen descritas en la obra citada de Kaufman y son coherentes con la interpretación del tercer factor.
Para facilitar la comprensión de este trabajo, ofrecemos, en los siguientes párrafos, una descripción sintética de las diferentes agrupaciones.
El Cuadro 1 recoge la diferenciación factorial hallada por Kaufman como tercer factor al que denomina "Independencia de la distracción" y del que señala que así como el Factor verbal y el perceptual "se encuentran dentro del dominio cognoscitivo, este tercer factor se halla dentro del dominio de la conducta o afectivo" (Kaufman, 1982, p.25).
No obstante, más adelante, puntualiza que si bien "es fácil entender que los niños distraídos puedan obtener una puntuación baja en los subtests que constituyen el tercer factor, en el caso de los niños que obtienen puntuaciones altas en los tres subtests, es difícil imaginar que esto se deba únicamente o principalmente a su atención-concentrada en las tareas. De esta forma la posibilidad de que el tercer factor refleje una capacidad cognoscitiva y no un atributo de conducta es muy real" (Kaufman, 1982, p. 82).
Considerando la clasificación de Guilford de la estructura del intelecto, la composición del tercer factor aparece como una medida de la capacidad del niño para manejar símbolos numéricos y no de la atención concentrada y puede tener distintas interpretaciones en diferentes individuos (Kaufman, 1982, p.84).
La composición de la categoría de "Capacidad de secuenciación" de Bannatyne (1974), que ofreceremos un poco más adelante, es idéntica a la del factor de "Independencia de la distracción" y al grupo de tareas del WISC-R que tienen contenido simbólico. Tanto la clasificación de Guilford como la categorización de Bannatyne (1971, 1974) ubican los tres subtests del factor en el domino de lo cognoscitivo.
Por otra parte el niño ansioso podría tener un rendimiento deficiente tanto en el tercer factor como en el de Organización Perceptual de Kaufman debido a que las tareas de alta velocidad como Rompecabezas o Cubos son muy vulnerables a la ansiedad.
El análisis de resultados deberá por tanto tomar en consideración las diversas interpretaciones posibles teniendo en cuenta que los tres subtests que componen el tercer factor tienen una especificidad grande puesto que concretamente Dígitos y Claves muestran mayor varianza específica que común en todos los niveles de edad, Esto capacita al examinador para proponer interpretaciones específicas para estos subtests,
Por tanto será adecuado considerar como decíamos los distintos procedimientos de análisis que a continuación especificamos y que plantean la diferenciación de diversas opciones interpretativas.
1. Análisis factorial de Kaufman, En el Cuadro 1 veíamos la diferenciación de los tres factores obtenidos por Kaufman como resultado del análisis factorial de los datos de la muestra de estandarización y cuyo resultado se mantiene estable para todos los niveles de edad comprendidos entre los 6 y los 16 años.
2. Categorización de Bannatyne (1974), realizada en base a su utilidad diagnóstica. Tal como señalábamos la categoría de secuenciación, propuesta por Bannatyne es idéntica a la del factor de Independencia a la distracción de Kaufman.
1. Según forma de procesamiento de la información
a) Hemisferio derecho versus funcionamiento integrado. En la Escala manipulativa se diferencian un grupo de tareas que parecen depender casi exclusivamente del funcionamiento cognoscitivo holista y sintético del hemisferio derecho, sin mucha ayuda de su contraparte, y otro grupo que precisan de la integración dinámica de los dos hemisferios.
Las tareas de este segundo grupo, requieren para su ejecución de los componentes visual espacial y no verbal que se encuentran relacionados con el hemisferio derecho, y precisan también del procesamiento analítico o secuencial característico del hemisferio izquierdo.
Además, en el curso de la aplicación, incluyen una cantidad de verbalización considerable por parte del examinador lo cual implica la contribución del hemisferio izquierdo para comprender las instrucciones y aplicar el procesamiento secuencial o analítico en el momento en que sea apropiado (Kaufman, 1982, p. 181).
b) Procesamiento simultáneo versus procesamiento sucesivo. Das y colaboradores (citado por Kaufman, 1982, p. 188) han defendido la existencia de dos formas diferenciados de procesamiento: sucesivo y simultáneo. Esta diferenciación se basa en los datos de investigación de Luria con pacientes lesionados en el hemisferio izquierdo.
Su propuesta difiere de la clásica distinción de procesos relacionados con cada uno de los hemisferios. El procesamiento que denominan sucesivo, está relacionado con el manejo en serie y temporal de la información, y es probable que se veo perturbado por lesiones en el área fronto-temporal de la corteza; a la vez consideran que el procesamiento simultáneo es dificultado por lesiones en la región occipital-parietal.
A partir de este modelo neurológico alternativo del procesamiento de información surge la división de la escala de ejecución de Wechsler que se ofrece en el Cuadro 4.
2. Según criterio diagnóstico:
Wechsler, en el manual del WISC-R señala la conveniencia de poder diferenciar entidades diagnósticos partiendo de un primer indicador significativo común a varios entidades. Concretamente plantea cómo una baja puntuación en Dígitos, según su combinación con los otros subtests de la prueba nos podrá orientar hacia la consideración de una deficiencia mental, de una ansiedad situacional o ser un indicador de un posible síndrome cerebral orgánico.
Hemos elaborado el Cuadro 5 para resumir estas dos últimos alternativos que consideramos relevantes para nuestro estudio, a partir de la propuesta de Wechsler (1974, p. 7).
A pesar de considerarla más alejada de nuestra hipótesis y de tener una base más intuitivo que teórica, hemos tomado también en consideración la división que comúnmente se hace de los subtests de la Escala verbal en razonamiento versus evocación tal como refleja el Cuadro 6.
Al observar una falta de diferencia significativa en las puntuaciones medias de los CI del grupo de niños objeto de estudio, constatada en el primer trabajo, y comprobando cómo se muestra en la Tabla 1, que esa diferencia significativa se observaba entre las puntuaciones de los tres factores de Kaufman con un valor superior a los 'tres puntos" que el autor indica como criterio para su interpretación, nos propusimos optar por la interpretación de ese tercer Factor y a la vez, tomar en consideración las otras propuestas de agrupamiento y análisis de los subtests del WISC que acabamos de considerar y que constituyen un conjunto importante de investigación acumulada.
La consideración de agrupaciones permite proponer hipótesis interpretativas más generales que "transciendan los estímulos específicos, el contenido de los reactivos y el estilo de respuesta de cualquier tarea particular" (Kaufman, 1982, p. 152).
Partimos de la hipótesis de que los diferentes aspectos mencionados en las investigaciones citadas en la primera parte de la Introducción, son variables relacionadas con la enfermedad o su tratamiento que pueden comportar una posible afectación cerebral detectable, en parte, en los resultados del WISC y que por tanto, en nuestra muestra, si se procede a un análisis cuidadoso de los resultados, se podrían observar diferencias significativas vinculables a esas variables de enfermedad.
Tomamos en consideración las variables mencionadas de enfermedad y tratamiento que pueden incidir en los resultados obtenidos en el WISC por una muestra de niños afectos de LLA. Son niños que, habiendo sido tratados en diversos centros de la geografía española, acuden para control o nuevo tratamiento al Servicio de Pediatría del Hospital de la "Santa Creu i Sant Pau" de Barcelona que es un centro de referencia para trasplantes de médula ósea.
La decisión de analizar los resultados del WISC, comporta desestimar los rendimientos de otros niños, menores de cinco años, a los que la prueba no es aún aplicable y que, consecuentemente, fueron evaluados con pruebas diferentes.
La diversidad de procedencia de los niños determina una heterogeneidad importante en la muestra en cuanto a tratamientos previos y protocolos de control utilizados que impide considerar algunas variables como las dosis y tipo de quimioterapia o radioterapia al no haber sido exacta y sistemáticamente consignadas en todos los casos.
Se trato de un estudio a posteriori en el cual se han analizado las posibles relaciones existentes entre las variables cuantitativos derivadas de los resultados a una prueba de inteligencia, variables dependientes, con las variables cualitativos de situación de enfermedad y tratamiento, variables independientes.
Variables dependientes: (1) puntuaciones obtenidas en los subtests del WISC; (2) Cocientes intelectuales; (3) puntuaciones de los factores de Kaufman (4) otras puntuaciones derivadas,
Variables independientes: (1) la edad temprana o no del inicio de la enfermedad, considerando temprana su aparición antes de los cinco años; (2) el haber sido tratados o no mediante radioterapia, (3) el intervalo corto o largo, entre el inicio de la enfermedad y la exploración en el Hospital, considerándose corto un intervalo igual o menor a tres años; (4) el número de recaídas, de 0 a tres en la muestra; (5) el tipo de recaída, meníngea o sistémica; (6) la presencia de recaída meníngea frente al resto del grupo libre de este tipo de recaída.
No se incluye el estudio de la quimioterapia como variable porque, en esta muestra, todos los niños han recibido algún tipo de quimioterapia.
Se incluyen los 24 niños, trece niñas y once niños, mayores de cinco años, que acudieron al Servicio en un periodo de tres años y a los cuales les fue administrado el WISC.
Estos niños acuden al Hospital para control por considerarse ya libres de enfermedad, o porque la enfermedad se halla en fase de primera remisión; o bien para instaurar un nuevo tratamiento por recaída, pudiendo haber sufrido otras recaídas previas. El nuevo tratamiento es frecuentemente un trasplante de médula ósea.
En la Tabla 2, quedan recogidas las características de los sujetos en lo que se refiere a edad en el momento de la exploración en el Hospital, sexo, la edad de inicio de la enfermedad, el intervalo entre ambas edades, el número de recaídas y el tipo de las mismas.
En el momento en que el niño acude al servicio para el control de un proceso en remisión, o ingresa para un nuevo tratamiento, se realiza, además de la evaluación médica de su estado actual una exploración psicológica que entre otros procedimientos incluye, a partir de los cinco años, la aplicación del WISC.
A todos los niños que componen la muestra les fue aplicado el WISC en los dias siguientes a su ingreso en el hospital por una de las autoras de este trabajo. La prueba se incluye, como decíamos, dentro de una batería más amplia de exploración psicológica que no siempre puede ser completada en función de la gravedad del caso.
Se han analizado las puntuaciones obtenidas en el WISC, por los 24 sujetos que componen la muestra. Se consideraron tanto los subtests aislados, como los CI y las diferentes agrupaciones que figuran en los cuadros propuestos por diversos autores y que hemos incluido en este trabajo.
Todas estas puntuaciones siguen, en nuestra muestra, una distribución normal,
La comparación de estos resultados (variables dependientes) con las variables cualitativas relacionadas con la situación de enfermedad ha sido llevada a cabo mediante la "t de Student" para grupos independientes. La Tabla 3 recoge los valores hallados sólo para aquellas variables, con diferencias estadísticamente significativas, que incluiremos en la discusión y la Tabla 4 resume la información para una mayor comodidad lectora. Agregamos en dicha tabla algunos valores próximos al nivel de significación, e incluimos también en ella las diferencias ligadas a la variable sexo, como elemento de contraste puesto que a pesar de ofrecer la existencia de algunos resultados significativamente diferentes, éstos siguen un patrón muy diferente del resto que los independiza del patrón relacionado con la enfermedad.
Se estudiaron también las relaciones existentes con las otras condiciones de la enfermedad, propuestas como variables independientes: edad temprana de inicio de la enfermedad, tratamiento con radioterapia, e intervalo desde el inicio hasta el momento de la exploración, no hallándose diferencias significativas vinculadas a las mismas.
Por tanto, en la Tabla 3 aparecen los resultados del análisis de los valores obtenidos en el WISC, en relación con aquellas variables de situación de enfermedad que dan lugar a diferencias significativas quedando configurada de la siguiente manera:
- V 8. Presencia de algún tipo de recaída. Siete pacientes no han sufrido ningún tipo de recaída y sus resultados se analizan frente a los 17 restantes que sí han recaído.
- G 23. Diferenciación del tipo de recaída. Nueve pacientes han sufrido recaídas sistémicas y sus resultados se comparan con los de los seis niños que han sufrido recaídas meníngeas.
- G 24. Diferenciación de la recaída meníngea, Seis sujetos que han sufrido recaídas meníngeas se estudian con relación a los 18 sujetos restantes de la muestra,
En los resultados obtenidos en el WISC, por el grupo de niños afectos de LLA, no se observa ninguna diferencia vinculada a la edad de inicio de la enfermedad ni aún cuando rebajamos la consideración de inicio temprano a una edad inferior a cuatro años. Tampoco parece significativo el intervalo transcurrido desde el inicio hasta la fecha de exploración.
La variable "recaídas" aparece como el elemento claramente significativo como ya detectábamos en nuestro primer estudio, Ahora bien en este nuevo análisis, más matizado, vemos una progresivo aparición de nuevas puntuaciones significativamente más bajos a medida que el grupo de niños que han sufrido recaídas se va delimitando conforme a la gravedad del proceso.
Desde un punto de vista clínico, es obvio que no es equivalente un tipo u otro de recaída puesto que además de afectar a niveles diferentes del sistema nervioso, comportan tratamientos quimioterápicos de diferente intensidad y efecto, Concretamente, las recaídas meníngeas suponen un incremento del tratamiento con methotrexate intratecal y un aumento en las dosis de radioterapia aplicada sobre el SNC.
En consecuencia, consideramos que si bien analizamos la variable "recaídas" estamos valorando conjuntamente la incidencia de los tratamientos, puesto que las recaídas meníngeas, que producen una mayor repercusión en el funcionamiento cognitivo, según veíamos en la Tabla 3, van acompañadas de un notable incremento de medidas terapéuticas, que en este estudio no hemos podido cuantificar.
Nuestras observaciones con respecto al valor de las recaídas son coincidentes con las anteriormente citadas de Ochs y Mulhern (1988) que consideran las recaídas como "señales pronósticas de un desarrollo neurológico más bajo" pero que también incluyen la mayor incidencia terapéutica como decíamos más arriba. "Una segunda radioterapia craneal (Mulhem et al., 1989; Longeway et al., 1990) se relaciona con un progresivo deterioro del funcionamiento cognitivo o intelectual. "
Comentaremos brevemente los resultados obtenidos en función de la hipótesis de posible daño cerebral.
En nuestra muestra, Aritmética, Dígitos, Claves y Rompecabezas, aparecen diferenciada y significativamente más bajos en función de la mayor gravedad y frecuencia de las recaídas.
Si consideramos las capacidades implicadas en la correcta resolución de estos subtests vemos que todos ellos como se resume en la Tabla 5, a pesar de su especificidad, comparten funciones que los sitúan en el dominio de lo cognitivo. Consideración manifestada por Kaufman con referencia a los tres primeros de estos subtests que constituyen el Factor III, de Independencia a la distracción.
Rompecabezas muestra una menor coincidencia pero vemos, en la Tabla 5, que comparte parcialmente con los otros tres subtests, aspectos de "coordinación viso-motora", "evaluación" y "cognición" por lo cual no nos parece inadecuado considerarlo también dentro del dominio cognitivo.
La interpretación de que los resultados obtenidos, en esta muestra, aluden a algún nivel de afectación cerebral se ven también apoyados por las aportaciones de Ross (citado por Sattler 1977 p. 253) el cual destaca la "función integrativa de la corteza cerebral" y señala que "los defectos en la integración se pueden observar en Rompecabezas y Claves", destaca que en la primera prueba el niño debe integrar "el recuerdo del percepto, las partes que tiene ante sí y la ejecución motora"; en Claves se requiere de atención continuada e integración entre percepción y ejecución.
La Tabla 3 nos informa que las agrupaciones de varios subtests, en nuestra muestra, indican:
- Un funcionamiento significativamente más bajo en el Factor de Kaufman, equivalente a la Capacidad de secuenciación de Bannatyne.
- Una puntuación significativamente más baja, en el grupo de niños con recaída meníngea, en los subtests que Wechsler agrupa para considerar Dígitos como un posible indicador de daño cerebral.
- Menor capacidad de procesamiento de la información en base a un funcionamiento integrado.
Nosotros preferimos aludir al Factor III de Kaufman, como "factor específico", tal como algunas veces lo denomina el propio autor puesto que la denominación de Independencia a la distracción" tiene un valor semántico de referencia básicamente situacional, como se recoge en la Tabla 6.
No obstante, la ansiedad situacional incide también en otros subtests de la Escala y es el propio Wechsler quien propone los subtest a considerar para diferenciar si la baja puntuación de Dígitos puede estar vinculada a posible daño cerebral o a la ansiedad situacional como veíamos en el Cuadro 5, Considerando las puntuaciones obtenidas por los niños que han presentado recaídas meníngeas, observamos que en la agrupación de subtests que valoran el posible daño cerebral, este grupo obtiene una puntuación significativamente más baja que el resto de pacientes que componen la muestra; en cambio, no existe diferencia significativa para las puntuaciones obtenidas en la agrupación de subtests que valora la ansiedad situacional.
Como decíamos en páginas anteriores el niño ansioso puede obtener también una puntuación más baja en el Factor de organización perceptual de Kaufman, lo que no ocurre en esta muestra.
Sattler (1977) en un capitulo destinado a la valoración del daño encefálico, no señala patrones diferenciados de perfiles en el WISC para la consideración del mismo, pero en cambio ofrece una lista de 18 signos a tener en cuenta como indicadores de ese daño que recogemos en el Cuadro 7 por su idoneidad para ayudar a conceptualizar los hallazgos de un análisis matizado de las capacidades que los diferentes subtests del WISC requieren para su resolución y de las influencias que inciden en los resultados.
A pesar de que los datos ofrecidos puedan ser modestos al no haber podido controlar las otras variables relativas al tratamiento, nos parecen interesantes porque plantean los posibles efectos derivados de la situación de enfermedad y de su tratamiento.
Se hace evidente la necesidad de control de todas las variables de tratamiento, y a la vez se hace patente la conveniencia de estudios sistemáticos de seguimiento a largo plazo.
Los datos de este trabajo pueden servir para planificar de. forma cuidadosa la evaluación psicológica de los niños afectados de LLA de forma que se puedan recoger todas las informaciones pertinentes para la valoración del posible caño cerebral, puesto que como decíamos al principio si la mejoría de los tratamientos ha aumentado considerablemente las remisiones y por tanto la supervivencia, es necesario prestar atención a aspectos tan importantes como la ausencia de daños secundarios para cuidar la calidad de vida de los pacientes que han superado la enfermedad.
