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El libro de la profesora Bragado, como se indica ya en su prólogo, aborda en forma clara y precisa las tres cuestiones centrales en el problema de la enuresis nocturna. Esto es: "por qué algunos niños se orinan cuando se supone que han alcanzado el desarrollo madurativo para no hacerlo, por qué dejan de hacerlo cuando se les aplica el tratamiento adecuado y por qué en algunos casos aparecen dificultades, y si éstas se pueden resolver (p. 5).
El problema de la enuresis es relevante para la psicología clínica por varios motivos. Por una parte es uno de los trastornos más frecuentes en la población infantil y origina un alto nivel de demanda de tratamiento psicológico (como anécdota personal, siempre recordaré la respuesta que me dio un niño al preguntarle qué era un psicólogo para él: "el que cura los meaos"). Pero además es un trastorno para el que la psicología, en concreto la terapia de conducta, ha desarrollado procedimientos de abordaje bien evaluados y contrastados, que han mostrado mejores resultados que otros tratamientos "competitivos" y poseen un nivel suficiente de fundamentación teórica, En el presente libro se recogen ampliamente estos dos niveles: uno teórico interesado por resolver cuestiones relacionadas con la misma definición del problema, o cómo se adquiere el control nocturno de la micción, o el estudio de los mecanismos de acción implicados en cada procedimiento terapéutico; y otro aplicado, empeñado en identificar los aspectos que son relevantes para el tratamiento, primer interés del clínico que intenta aliviar el problema de la persona que le pide ayuda.
Siguiendo este doble objetivo, la autora dedica los dos primeros capítulos del libro a analizar la naturaleza de la enuresis nocturna, la adquisición del control urinario y las posibles causas del trastorno, Realiza una revisión amplia y a la vez concisa, precisa en la identificación de los problemas aún no resueltos por la investigación y rigurosa en su intento por concretar los conceptos en un trastorno que a veces se presenta como muy bien definido y que sin embargo, como vemos en el texto, presenta aún niveles importantes de desacuerdo entre los investigadores.
Los capítulos 3 y 4 se dedican a describir los tratamientos conductuales de la enuresis nocturna (Alarma, E.R. y E.C.S.) buscando tanto su fundamentación teórica como la eficacia terapéutica de cada uno de los métodos y la identificación de los componentes activos que pueden explicar el éxito terapéutico. De especial interés para el clínico es el análisis que realiza de las dificultades que pueden surgir en la práctica (tanto el fracaso en lograr los objetivos terapéuticos como las recaídas o los abandonos) y las orientaciones que da para resolver estas dificultades. Son estos aspectos que con frecuencia se dejan al margen en trabajos que centran la atención en los resultados "exitosos" o que confirmen las posiciones previas del autor. Pero la existencia de dificultades indica también que el éxito de un tratamiento no depende sólo del diseño adecuado del mismo o del uso de un procedimiento correcto sino también, y fundamentalmente, del correcto manejo de otros aspectos que tienen que ver con la habilidad del terapeuta para lograr la adhesión al tratamiento, su manejo de los aspectos motivacionales o la toma en consideración de variables ambientales, etc.; en suma, la flexibilidad del terapeuta para adaptar el procedimiento a las características del sujeto enurético y su entorno familiar y para incluir en el tratamiento aquellas variables que surgen en el curso del mismo y que pueden aconsejar la introducción de modificaciones no previstas cuando se diseñó el tratamiento. Esto es quizá más importante porque al existir un procedimiento terapéutico avalado por el éxito (caso del popular pipi-stop) se corre el riesgo de que en ocasiones se utilice en forma incorrecta precisamente por limitarse a tomar en consideración las instrucciones con que se acompaña, en plan receta, Así, por ejemplo, a la consulta del psicólogo llegan casos en que los padres han adquirido el aparato por indicación del algún profesional sanitario (incluso algún psicólogo evidentemente no muy experto) y lo han utilizado "siguiendo las instrucciones" de que se acompaña. El problema no es sólo que el "tratamiento" haya fracasado sino que además se han añadido elementos de desesperanza en solucionar el problema y un mayor riesgo de abandono precoz de un nuevo tratamiento. La obviedad para el clínico de que los tratamientos no son "paquetes estándar" no debería necesitar ser resaltada pero a veces la experiencia profesional aconseja hacerlo. Por eso el clínico agradece a la profesora Bragado el esfuerzo por analizar las dificultades que pueden surgir en el curso del tratamiento de la enuresis y su interés por deslindar las dificultades relacionados con el método de tratamiento de las que son debidas a otros aspectos del proceso terapéutico.
Tanto en estos aspectos que estamos comentando como en el último capítulo del libro que dedica a describir el proceso de intervención en la enuresis se ve que la autora es terapeuta, es clínica, ha escrito y aplicado muchas veces los programas que propone y ha tenido que resolver las dificultades que surgen en el proceso terapéutico.
En resumen, como bien dice la profesora Avia en el prólogo del libro, se ve que la autora del texto conoce de qué habla y por eso ha podido escribir un libro sencillo "como lo son las cosas cuando el que las escribe las ha entendido bien". Quizá cabria terminar apostillando que los textos más sencillos para el lector son precisamente los que han requerido de un mayor esfuerzo para su autor, y esto es un mérito indudable del libro que comentamos
Una falsa conciencia gremialista lleva todavía a muchos psicólogos clínicos, en nuestro país, a rechazar las investigaciones sobre la base orgánica de los trastornos mentales. Esa postura confunde investigación orgánica con "organicismo", postura filosófica extrema que, en la actualidad, muy pocos autores defienden, si acaso queda alguno. Además con ello se ignora el hecho, señalado por Frith al comienzo de este libro, de que la causa de la esquizofrenia sigue sin conocerse y de que no hay pruebas en absoluto firmes de que sea provocada por factores psicosociales. Aunque todos conocemos, desde luego, brillantes teorías explicativas a nivel psicológico, familiar o social, muy sugerentes y razonables. En cualquier caso, la obra que aquí presentamos tampoco necesitaría plantear teorías causales de tipo orgánico, tal vez Frith no se percate de eso, pero lo que presenta es una descripción bastante completa, actualizada y novedosa en castellano, de su teoría sobre los mecanismos neuronales que subyacen a la aparición de síntomas esquizofrénicos también debería estar ya superada la concepción errónea de que el cerebro se desarrolla de manera autónoma en la caja craneana sin que su estructura funcional reciba influencia alguna del "mundo exterior".
Una vez hecho este preámbulo necesario, pasamos a examinar la obra de referencia. Se trata de una versión peculiar de la teoría dopaminérgica, tratada en extenso en las últimas obras sobre neuropsicología de la esquizofrenia. La bibliografía al respecto es cada vez mayor en inglés, pero quizá el texto más importante es el compilado por Anthony S. David y John C. Cutting, The Neuropsychology of Schizophrenia, y editado por Lawrence Erlbaum en 1994, que incluye también un capítulo de Frith.
El mecanismo cognitivo central de la esquizofrenia, comenta Frith, sobre todo en el capitulo 4, es la incapacidad del sujeto para reconocer las propias intenciones, incapacidad que se relaciona, como leemos en el capítulo 7 y último -el más importante de toda la obra con la alteración de la consciencia de sí mismo. Estos sujetos, al igual que los autistas, tienen una gran dificultad para explicar sus experiencias internas, para representarse a si mismos realizando las diferentes acciones de la vida cotidiana y, en consecuencia, para imaginarse las razones e intenciones que subyacen en las acciones de los demás. Este mecanismo, más general, es bautizado por Frith como capacidad de "metarrepresentación".
Las dificultades con el control de las acciones voluntarias explicarían, al menos en parte, problemas típicos del esquizofrénico, como es el retraso psicomotor, la amnesia, el habla incoherente, la agnosia visual, etc. Las alucinaciones auditivas, por ejemplo, proceden de la incapacidad para reconocer como propia el habla subvocálica del paciente, si bien no tanto a nivel de las estructuras responsables de los órganos fonatorios como de la elaboración conceptual, previa, de las oraciones. Su esquema de correspondencias es especulativo y a veces forzado, pero también es de agradecer el entusiasmo con el que se dedica, en los capítulos 3 y sucesivos, a establecer las equivalencias posibles entre cada síntoma y las zonas responsables del cerebro, en un intento por alcanzar una teoría neuropsicológica abarcativa.
Ciertamente, las equivalencias que establece entre la esquizofrenia y (otros) trastornos neurológicos son muy sugerentes. Por ejemplo, cuando comenta el llamado "Síndrome de Capgras", que consiste en la creencia de que toda la gente conocida por el paciente ha sido sustituida por dobles casi idénticos. Este síndrome es típico de la esquizofrenia pero también se ha encontrado en lesiones cerebrales del lóbulo parietal derecho. Comenta Frith que este trastorno es como la imagen especular de la prosopagnosia. La prosopagnosia consiste en el no reconocimiento de los rostros familiares, mientras que en el síndrome de Capgras se reconocen los rostros pero no provocan la menor emoción.
Volviendo al capitulo 7, encontramos ahí descritos los mecanismos neuronales responsables de los déficit cognitivos del esquizofrénico. Se hace referencia a la teoría de Brothers (1990, The social brain: A project for integrating primate behaviour and neurophysiology in a new domain. Concepts in Neuroscience, 7, 27-51) que atribuye a la cognición social un sistema cerebral específico, un módulo, que implica a la amígdala (valor recompensante de los objetos), la cisura temporal superior (expresión facial y dirección de la mirada) y la corteza orbitofrontal (infracciones sociales). A estas zonas referidas por Brothers, Frith incorpora el Sistema Atencional Superior de Shallice (1988, From neuropsychology to mental structure, Cambridge), como controlador de la acción, y responsable del retraso psicomotor, El bucle frontoestriado ejerce el control de la acción, y pone en relación la corteza prefrontal en especial el área motriz suplementario (corteza prefrontal dorsolateral que se corresponde con las áreas 9 y 46 de Brodmann) y los ganglios basales. En estudios que han utilizado la Tomografía por Emisión de Positrones se ha demostrado la gran actividad de este área motriz suplementaria en sujetos que están realizando decisiones, por ejemplo, mover determinado dedo. Por otra parte, es habitual que los esquizofrénicos obtengan rendimientos bajos en pruebas psicológicas sensibles al lóbulo frontal. También sufre alteración, según Frith, la corteza temporal, en la parte superior a la zona de Wernicke, responsable de la selección de palabras.
Una información más completa, obviamente, la encontrará el lector en este libro que es breve, no llega a las doscientas páginas, y en muchos sentidos apasionante, aunque no debe ser confundido con una introducción simple o con un intento de divulgación. No podemos olvidar, sin embargo, un comentario bastante critico sobre el estado actual de las interpretaciones neuropsicológicas de la esquizofrenia que apareció hace no mucho en el American Psychologist firmado por R. Walters Heinrichs (Shizophrenia and the Brain Conditions foro Neuropsychology of Madness, 1993, 48, 3, 221-233):
"Desde una perspectiva neuropsicológica, la búsqueda de los sustratos neuropatológicos de la esquizofrenia ha producido cierta incoherencia. Por una parte, existen estructuras neuronales que pueden estar deterioradas en la enfermedad. Por otra parte, existen unas consecuencias conductuales establecidas por el daño de estas estructuras, según se ve en los pacientes neurológicos adultos. Las estructuras propuestas no encajan con las consecuencias conocidas. Si intentamos construir un perfil conductual conectando el deterioro en los lóbulos frontales, el hipocampo y los ganglios basales, surge lo siguiente: un individuo mentalmente rígido con trastornos motores y deterioro en la memoria. ¿Es eso la esquizofrenia?"(p. 228).
La única defensa a esa crítica que encontramos en la obra de Frith es que no siempre los deterioros de ciertas zonas producen los mismos efectos en el comportamiento. Además las conexiones entre diferentes estructuras pueden ser diferentes y sufrir diferentes trastornos.
Finalmente, diremos que la traducción del libro es bastante fluida y correcto, Se advierte, no obstante, que no ha sido realizada por una persona profesional de la neuropsicología, por un par de errores que afean el conjunto y deberían ser subsanados en ediciones sucesivas. Por ejemplo, en la página 84 utiliza el término "coeficiente intelectual " en lugar del correcto "cociente intelectual", y en la página 146 vierte el término inglés "jargonophasia" por el inexistente "jargonofasia" en lugar de "jergafasia", la opción correcta y habitual en la literatura, puesto que "jargon" en español se dice "jerga".