INVESTIGACION
RESUMEN RESULTADOS FIABILIDAD
La alexitimia es un trastorno en el procesamiento emocional, caracterizado por la dificultad para identificar y expresar emociones, así como por una tendencia a focalizar y amplificar las sensaciones somáticas que acompañan a la activación emocional, relacionado con la etiología de diversos trastornos psicosomáticos y psiquiátricos. Este trabajo presenta la adaptación castellana de la Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20) en una muestra formada por 370 universitarios. Los resultados muestran una estructura factorial compuesta por tres factores, teóricamente congruentes con el constructo teórico, así como unas notables características psicométricas, Estos tres factores son similares en su composición a los encontrados en muestras de sujetos de Canadá, EE.UU. y Alemania. Se describe la evaluación de la validez convergente de la escala utilizando diversas medidas de personalidad, teóricamente relacionadas con la alexitimia. Se concluye poniendo de manifiesto que la adaptación castellana de la TAS-20 es un instrumento válido y fiable para la medida de la alexitimia.
Alexithymia refers to a specific disturbance in emotional processing that is manifested by difficulties in identifying and verbalizing feelings, and by a tendency to focus on an amplify the somatic sensations accompanying emotional arousal, that has been associated with a variety of psychosomatics and psychiatric disorders. This study was conducted to the Spanish version of the Toronto Alexithymia Scale (TAS-20) in a sample of 370 college students. The TAS-20 demonstrated good internal consistency and test-retest reliability, and a three-factor structure theoretically congruent with the alexithymia construct. These factors are quite similar to those found through factor analysis of the TAS-20 for the Canadian, German and USA samples. This paper describes a study that further evaluates the convergent validity of the scale by examining its relationship with measures of personality traits theoretically related to the alexithymia construct. We conclude that this Spanish adaptation of the TAS-20 is a psychometrically sound measure of the alexithymia.
Emoción. Cognición, Alexitimia, Trastornos psicosomáticos, Estrés, Ansiedad.
Emotion. Cognition. Alexithymia. Psychosomatic Disorders. Psychological Stress. Anxiety.
La alexitimia -etimológicamente, ausencia de palabras para expresar las propias emociones- es un constructo hipotético multidimensional, formulado en la década de los setenta por Nemiah y Sifneos (1970) para describir un conjunto de manifestaciones cognitivo-afectivas observadas en pacientes aquejados de alteraciones psicosomáticas. Su prevalencia se estima en torno al 8 por ciento en varones y del 1,8 por ciento en mujeres (Shipko, 1982), así como en el 30 por ciento de los pacientes con trastornos psicopatológicos (Smith, 1983).
Quienes padecen altos niveles de alexitimia muestran una alteración caracterizada por: (1) dificultad para identificar sentimientos y diferenciarlos de las sensaciones fisiológicas que acompañan a la activación emocional; (2) dificultad para describir sentimientos a los otros; y (3) constricción en los procesos simbólicos, expresada a través de una reducida capacidad de fantasía, rememoración y de manejo simbólico de las emociones y afectos, así como un patrón de pensamiento orientado a lo externo, preocupado por los detalles y acontecimientos externos (la pensée opératoire) (García Esteve, Núñez y Valdés, 1988; Martínez Sánchez, 1995; Páez y Velasco, 1993, Taylor, 1984). Estas manifestaciones son conceptualizadas dentro de un patrón o rasgo de personalidad expresado a través de un continuo que correlaciona positivamente con el neuroticismo y la depresión (Hendryx, Haviland y Shaw, 1991), y la ansiedad (Bagby, Taylor y Atkinson, 1988).
Se atribuye su etiología principalmente a dos tipos de factores: por una parte se considera un "estado" reactivo al efecto de diferentes estados emocionales negativos, tales como la depresión, la ansiedad (Hendryx, Haviland, Shaw y Henry, 1994), así como consecuente a diversos trastornos crónicos psicopatológicos y somáticos (Fukunishi, 1993), habiéndose planteado la conveniencia de establecer la diferenciación entre alexitimia primaria (entendida como un rasgo relativamente estable de personalidad) y secundaria (estado emocional transitorio de carácter reactivo) (Horton, Gewirtz y Kreutter, 1992); es atribuida también su etiología a la existencia de un substrato neurobiológico, bien por una alteración en la conexión interhemisférica dando lugar a una comisurectomía funcional (Kyle, 1988), bien por alteraciones en los mecanismos de inhibición y facilitación del procesamiento emocional asociados a la lateralización cerebral (TenHouten, Walter, Hoppe y Bogen, 1988).
La literatura psicosomática basa la utilización de la alexitimia como uno de los mecanismos explicativos de las alteraciones psicosomáticas, partiendo básicamente de una secuencia causal que supone que la limitada conciencia e indiferenciación de los estados emocionales, así como las alteraciones en el procesamiento cognitivo de los afectos llevan a focalizar, amplificar y prolongar los componentes somáticos de la activación emocional (Barsky y Klerman, 1983; Lane y Schwartz, 1987); consecuentemente, las dificultades en la modulación cognitiva de las emociones contribuye frecuentemente a la realización de conductas compulsivas (frecuentemente el uso de sustancias psicoactivas) tendentes a la reducción de la activación fisiológica displacentera. Paralelamente, en un intento por regular el nivel de activación en situaciones de conflicto y adaptación (estrés, etc.) se producen las condiciones -autonómicas, endocrinas e inmunes- que facilitan la aparición del trastorno en conjunción con factores de riesgo, presumiblemente de transmisión genética, y en interacción con los factores ambientales.
Mediante estudios que han examinado las respuestas al estrés, se ha mostrado que los sujetos con altos niveles del trastorno manifiestan una disociación entre respuestas fisiológicas y subjetivas, así como altos niveles de actividad simpática en fases tónicas que no son moduladas contingentemente con los cambios en las condiciones ambientales (Martin y Phil, 1985). De esta manera, el individuo se ve privado de la posibilidad de poner en funcionamiento mecanismos adaptativos encaminados a la resolución del estado emocional, ya que tanto el patrón de afrontamiento orientado a la acción como la indiferenciación situacional propiciarían la retroactivación fisiológica y no la resolución del problema (Martínez Sánchez, 1996a, 1996b)
La alexitimia es un constructo hipotético de difícil evaluación. Desde la década de los setenta se han desarrollado numerosos instrumentos de medida, desde los basados en medios obtenidas mediante la observación conductual durante la entrevista clínica tales como el Alexithymia Provoked Response Questionnaire (Krystal, Giller y Cicchetti, 1986), y el Beth Israel Hospital Psychosomatics Questionnaire -BIQ- (Sifneos, 1973), pasando por pruebas proyectivas tales como el Scored Archetypal 9 Test -SAT 9- (Cohen, Auld y Demers, 1985) y el Indice de Alexitimia del Rorschach (Paulson, 1985; Retamales, 1988) hasta los diversos autoinformes, entre los más utilizados destaca el Schalting-Sifneos personality Scale -SSPS- (Apfel y Sifneos, 1979), y su revisión (Sifneos, 1986); el Analog Alexithymia Scale (Faryna, Rodenhauser y Torem, 1986), la Escala de Alexitimia de Nöel (de La Vio et al, 1989) y la Escala de Alexitimia del M.M.P.I, (Kleiger y Kinsman, 1980).
Diversos estudios (Bagby, Taylor y Atkinson, 1988; Bagby, Parker y Taylor, 199 1; Norton, 1989; Parker, Taylor, Bagby y Thomas 1991) han mostrado serios problemas relativos a la fiabilidad y/o validez de estas escalas; en base a este hecho, en la Universidad de Toronto se desarrolló un autoinforme para medir la alexitimia, la Escala de Alexitimia de Toronto -TAS- (Taylor, Ryan y Bagby, 1985); diversos estudios han confirmado su fiabilidad y validez en diferentes culturas (Rodrigo, Lusiardo y Normey, 1989; Sriram, Chaturvedi, Gopinath y Subbakrishna, 1987).
Tras una primera revisión (Taylor, Bagby y Parker, 1992), la última versión del instrumento, la TAS-20 (Bagby, Taylor y Parker, 1992), muestra una solución factorial compuesta por tres factores coherentes con el constructo que evalúa: (1) dificultad para identificar sentimientos y diferenciarlos de las sensaciones fisiológicas que acompañan a la activación emocional, (2) dificultad para describir sentimientos, y (3) pensamiento orientado a lo externo.
Diversos estudios han valorado las propiedades psicométricos de esta escala, entre ellos destaca el trabajo de Parker, Bagby, Taylor, Endler y Schmitz (1993) en el que se utilizaron tres muestras compuestas por estudiantes alemanes (N=306), de los EE.UU. (N=292), y canadienses (N=405). Los resultados replicaron la misma estructura factorial en todos los casos, mostrando además una adecuada fiabilidad y validez convergente, discriminante y de criterio. Recientemente se ha corroborado la validez de la escala en poblaciones no clínicas (Bagby, Parker y Taylor, 1994), así como en pacientes en tratamiento en una unidad de Medicina Conductual (Bagby, Taylor y Parker 1994).
A pesar de la existencia de diversas adaptaciones castellanas de la primera versión del TAS (Rodrigo, Lusiardo y Normey, 1989; Páez y Velasco, 1993; Rodrigo y Lusiardo, 1992), la evolución en la investigación en esta área, así como las ventajas que teóricamente ofrece la TAS-20, nos hicieron plantearnos el objetivo de adoptar este instrumento a la población española.
Participaran en este estudio 370 estudiantes de la Universidad de Murcia, 107 hombres (28.92 %) y 263 mujeres (71.08%), con una edad media de 19,53 años (DT= 2.58) y rango de edad de 18 a 35 años.
Se adoptó al castellano la Toronto Alexithymia Scale, TAS-20 (Bagby, Taylor y Parker, 1994), autoinforme compuesto por 20 ítems, con una escala de respuesta tipo Likert de cinco puntos que muestra desde el total acuerdo, al total desacuerdo con cada enunciado (Tabla l).
De los 390 sujetos que fueron invitados a participar en esta investigación, 20 declinaron su participación, los restantes 370 completaron voluntariamente los cuestionarios dentro de las actividades prácticas de la asignatura Psicología de la Emoción. Dado el número y la extensión de las pruebas, se completaron a lo largo de tres sesiones consecutivas de 60 minutos aproximadamente.
Sobre la matriz de correlaciones de la TAS-20 se realizó un análisis factorial de componentes principales con rotación varimax. Para obtener la solución factorial final definimos dos criterios: considerar los factores con egienvalor mayor que uno, e incluir en cada factor los ítems con saturación mayor que 0.350.
El número de factores obtenidos, utilizando complementariamente la prueba gráfica (screen tests, fue de tres, que explican el 39.48 por ciento de la varianza total (Tabla l), El primer factor (F I) acumula el 16,57 por ciento de la varianza y describe la dificultad para identificar sentimientos y diferenciarlos de los síntomas asociados a la activación emocional; el segundo (F II) refiere la dificultad para describir a otros sentimientos, acumula el 12.96 % de la varianza. Por último, el tercer factor (F III), denominado patrón de pensamiento orientado a lo externo, acumula el 9.95% de la varianza. Es preciso señalar cómo el ítem número veinte, incluido dentro del Factor III, es el único que no cumple el criterio que previamente se estableció (saturación >.350), sin embargo, carga inequívoca y factorialmente en este factor (.348) por lo que sostenemos la conveniencia de mantener el ítem. Por otra parte, todas las correlaciones entre factores fueron significativas (p<.001), siendo .491 entre F I y F II, de .163 entre F I y F III, y de .207 entre F II y F III.
En la Tabla 2 se recoge la estadística descriptiva de las puntuaciones totales y de cada factor en la TAS-20, por sexo, y del total de la muestra. En los factores primero y tercero se encuentran diferencias significativas entre sexos; por otra parte, las puntuaciones totales se adecuan aproximadamente a la distribución normal (el índice de asimetría es igual 0.015).
Los índices de fiabilidad obtenidos muestran una notable consistencia interna del instrumento, siendo el Coeficiente Alfa de Cronbach = 782 para el grupo total, y de a = .817 y a = .766 en el grupo de hombres y mujeres respectivamente; por su parte, cada uno de los factores mostraron una aceptable fiabilidad (F I: a =.794; F II: a =.732; F III: a =.613).
Con el objeto de valorar la fiabilidad por el procedimiento test-retest, se utilizaron las puntuaciones de 78 sujetos (38 hombres y 40 mujeres) que completaron la TAS-20 en dos ocasiones en un periodo de 19 semanas entre la primera y la segunda aplicación, los resultados mostraron una alta fiabilidad test-retest (r= 0.716; p <.001).
Con el objeto de valorar la validez del instrumento se utilizó una batería de cuestionarios compuesta por:
a) Beth Israel Hospital Psychosomatics Questionnaire, BIQ (Sifneos, 1973). Escala que evalúa el nivel de alexitimia. En esta investigación se utilizó la adaptación de Sriram, Pratap y Shanmugham (1988), transformándola en un autorregisto formado por doce ítems con un formato de respuesta tipo Likert de siete puntos.
b) Pennebaker Inventory of Limbic Languidness, PILL (Pennebaker, 1982). Inventario que evalúa sintomatología física, recogiendo la frecuencia con que el individuo experimenta 54 síntomas somáticos.
c) Inventario de Reacción Social, IRS (Rotter, 1966). Inventario compuesto por 29 ítems, en formato Verdadero/ Falso, que evalúa las expectativas y atribuciones que el sujeto realiza de ciertos hechos, atribuyéndolos a causas bajo el propio control (Locus de control interno) o que es incapaz de controlar (Locus de control externo).
d) Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad, ISRA (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1986). Autoinforme que permite obtener un rasgo general de ansiedad, tres componentes de las respuestas de ansiedad (cognitivo, fisiológico y motor), así como cuatro áreas situacionales o rasgos específicos de ansiedad (de evaluación, interpersonal, fóbica y de la vida cotidiana).
e) Escala de Actitudes hacia la Expresión Emocional, AEE (Joseph, Williams, Irwing y Cammock, 1994). Esta escala, compuesta por 20 ítems, evalúa la actitud de los sujetos respecto a la expresión de sus emociones. Las puntuaciones altas muestran una actitud negativa y represiva hacia la expresión emocional. Está compuesta por cuatro factores: (F1) la expresión emocional entendida como signo de debilidad; (F2) estilo de afrontamiento dirigido al control y represión de las emociones, (F3) tendencia a mantener el control sobre la expresión emocional; y (F4) creencias acerca de las consecuencias negativas de la expresión emocional
f) Escalo de Evaluación de la Necesidad de Cognición, NC (Cacioppo y Petty, 1982). Escala que valora, mediante 34 ítems con un formato tipo Likert de siete puntos, el grado de elaboración del procesamiento cognitivo, Los sujetos que puntúan alto se caracterizan por desarrollar un patrón de pensamiento analítico y reflexivo.
g) Escala de autoconciencia Pública y Privado, S-CS (Scheler y Carver, 1985), en la adaptación de Vergara et al., (1989), Inventario que mide la tendencia a focalizar la atención sobre uno mismo, a través de la autoconciencia privada (pensamientos en torno a aspectos internos, tales como la afectividad, el pensamiento, etc.), y la auto-conciencia pública (la apariencia física, la conducta externa, etc.).
h) Escala de deseabilidad Social, SDS (Marlowe y Crowne, 1961) en la adaptación de Avila y Tomé (1989). Escala compuesta por 33 ítems de tipo Verdadero/Falso, que mide la búsqueda de la aprobación social mediante la emisión de respuestas socialmente deseables.
Se predecía que, para que los resultados obtenidos en esta adaptación fueran congruentes con el constructo teórico que trata de evaluar y el instrumento pudiera considerarse como válido, los resultados habrían de comportarse, en su relación con las diferentes escalas administradas, de acuerdo a las siguientes predicciones:
1) los niveles de alexitimia obtenidos en la TAS-20 habrían de correlacionar positivamente con los índices obtenidos en las escalas que evalúan: alexitimia (BIQ), síntomas somáticos (PILL), locus de control externo (IRS), ansiedad (ISRA) y actitud negativa hacia la expresión emocional (AEE); 2) por contra, se predecían correlaciones negativas entre los niveles de alexitimia y los obtenidos en las escalas que miden: necesidad de cognición (NC), autoconciencia pública y privada (S-CS) y deseabilidad social (SDS).
En la Tabla 3 se muestran las correlaciones obtenidas entre los resultados de la TAS-20 y el resto de las escalas administrados.
Consistentes con las predicciones, y tal y como puede apreciarse en la Tabla 3, los resultados muestran que el nivel de alexitimia obtenido en la TAS-20 correlaciona alta y significativamente con el nivel del alexitimia obtenido en el BIQ tanto entre el total de ambas escalas (r= .508; p<.001) como entre sus subescalas. En la misma dirección correlacionan los niveles de alexitimia y nivel de síntomas somáticos (r= .372, p<.001) obtenido en el PILL, así como con el nivel de locus de control externo, especialmente en el primer factor (dificultad para identificar sentimientos) (r = .481; p<.001). Los niveles de ansiedad (cognitivo, fisiológica y motora) se han mostrado también significativamente relacionados con el nivel de alexitimia, especialmente las respuestas cognitivas de ansiedad (r = A46; p<.001). Por otra parte, las correlaciones entre las escalas del AEE y la TAS-20, muestran relaciones significativas entre las escalas segunda (afrontamiento dirigido a la expresión de la emoción, r =.512; p<.001) y cuarta (creencias negativas acerca de la expresión de las emociones, r= .285, p<.05).
En sentido contrario, mediante correlaciones negativas, se relacionan el resto de las variables respecto al nivel de alexitimia; así, aparecen fuertes correlaciones negativas con el nivel de deseabilidad social (r = -.416; p<.001); con la necesidad de cognición (NCS), y especialmente con el Factor III de la TAS-20 -pensamiento orientado a lo externo- (r= -.399, p<01). De la misma manera, tanto el nivel de autoconciencia privada como pública (S-CS) aparecen relacionados de manera negativa con el nivel de alexitimia, y tal y como se esperaba, esta relación es mayor entre el nivel de autoconciencia privada y Factor III (r= -.519; p<001); por contra, y de manera paradójica el nivel de autoconciencia pública correlaciona, aunque en menor cuantía, en igual sentido también con este mismo factor (r= -.205; p<05). La Figura 1 representa gráficamente la magnitud de las diferencias, así como el sentido en que se comportan las distintas variables respecto a los grupos con niveles altos (superiores al tercer cuartil) y bajos (inferiores al primer cuartil) en alexitimia obtenidos en el TAS-20, clasificados siguiendo el criterio de Taylor et al. (1990).
Los resultados de este estudio muestran una adecuado fiabilidad y validez al TAS-20. El análisis factorial replica la estructura factorial obtenido en diversos estudios realizados con este instrumento, a la vez que se corrobora la estabilidad del constructo entre muestras de distintos países (Rodrigo y Lusiardo, 1992; Parker, et al 1993). Son concordantes también los resultados referentes a su consistencia interna, así por ejemplo, Bagby, Parker y Taylor (1994) informan de una fiabilidad test-retest ligeramente superior (r= 77; p<.01) a la obtenida en este estudio (r= .716; p<.001), sin embargo, mientras que en el primer caso transcurrieron tres semanas entre la primera y la segunda aplicación, en este estudio el periodo test-retest fue de 19 semanas.
Las correlaciones obtenidas entre factores muestran la contingencia entre la dificultad para identificar y describir sentimientos (Factores I y II, r = .491; p<.001), así como entre la dificultad para describir sentimientos y el pensamiento orientado a lo externo (Factores II y III, r =.207; p<.00 l), Por su parte, la relación entre los Factores I y III describe el patrón de pensamiento operatorio (Marty y de Muzan, 1963), aspecto de la alexitimia que refleja la tendencia de pensamiento orientado hacia los detalles externos, más que a los contenidos de la propia experiencia emocional (Lesser, 1985), en lo que Páez y Velasco (1993) describen como el patrón de pensamiento que "reduplica la acción en sí misma", carente de la connotación afectiva.
Los resultados vienen a confirmar también la validez convergente de la adaptación castellana del TAS-20, expresada mediante las correlaciones entre ésta y las diversas medidas de personalidad, teóricamente relacionadas (tanto positiva como negativamente) con la alexitimia, y en especial respecto a las altas correlaciones de la escala con el BIQ.
Globalmente, se configura el perfil de los sujetos con altos niveles de alexitimia caracterizado por: 1) tendencia a somatizar (PILL); 2) patrón de expectativas y atribuciones orientado a lo externo -locus de control externo- (IRS), 3) altos niveles de ansiedad cognitiva, fisiológica y motora (ISRA); 4) actitud predominantemente negativa hacia la expresión emocional (AEE); 5) patrón de pensamiento operatorio-concretista (NCS); 6) bajo nivel de autoconciencia respecto de los aspectos internos y externos (S-CS); y 7) bajo nivel de deseabilidad social.
Coincide substancial mente el perfil obtenido con el informado en diversos estudios, respecto a las relaciones existentes entre alexitimia y la tendencia a la somatización (Kauhanen, Jullkunen y Salonen, 1991, 1992), ansiedad (Hendrix et al, 1993), patrón de pensamiento operatorio-concretista (Kirmayer y Robbins, 1993), y deseabilidad social (Rodrigo, Lusiardo y Nomery, 1989). Además, este estudio aporta nuevos datos a la delimitación conceptual del constructo alexitímico, por cuanto aparece relacionado con el patrón de expectativas y atribuciones orientado a lo externo (locus de control externo), con una actitud predominantemente negativa hacia la expresión emocional, así como un bajo nivel de autoconciencia, relaciones que convergen con el constructo teórico.
Como corolario de lo ya expuesto, parece plausible interpretar el fenómeno alexitímico como un rasgo y estado de personalidad, caracterizado por una dificultad en la identificación y descripción de las emociones, por la pobreza en los procesos simbólicos, de empatía y necesidad de aprobación social, y con un patrón de pensamiento orientado a lo externo -en contraposición al interés por la esfera emocional más interna al sujeto-, que padece altos niveles de malestar somáticos y emocionales (ansiedad), y que además mantiene una actitud negativa hacia la expresión emocional.
La conjunción de todos apoyaría la hipótesis que sostiene que todos estos rasgos propician la alteración en la homeostasis de la continua dialéctica entre la dimensión cognitiva y fisiológica de las emociones, a la vez que explicaría la susceptibilidad de los alexitímicos hacia el padecimiento de sintomatología funcional y enfermedades somáticas.
En suma, estos resultados muestran que la adaptación española del TAS-20 es una medida válida y fiable de la alexitimia. Resta realizar más investigaciones en esta área, tales como análisis factoriales confirmatorios utilizando muestras clínicas, así como nuevos estudios capaces de delimitar conceptualmente esta polimorfa alteración. Las implicaciones de estos trabajos pueden ser relevantes, especialmente en el ámbito en que se desarrollan las líneas de investigación que convergen en el estudio de las relaciones entre las alteraciones en el procesamiento y modulación cognitiva de las emociones y la etiopatogenia de los trastornos psicosomáticos.
