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Prioridades en Atención Sanitaria
A vueltas con la psicopatología: parada y fonda o el fuste de la coherencia
El denominado "Informe Dunning" (inspirador de otros como el "Informe Abril" en España) puede ser considerado paradigmático del debate actual en la sanidad pública en los países occidentales. Si en los años 80 ese debate se centró en el desarrollo de la Atención Primaria, la Prevención y en la racionalización de la Administración Sanitaria, la década de los 90 nos sorprende con un debate centrado en la asistencia y su racionamiento aprovechando la marea de la "crisis del Estado del bienestar" y presentándose como un terreno de discusión acotado sólo para gestores, administradores y otros especialistas del gasto y su control. Cuando profesionales incorporados al sistema en la década anterior, como es el caso de los psicólogos, seguimos enfrascados en la lucha por ser reconocidos como profesionales sanitarios, el gran debate está planteado en otros términos, por cierto muy poco favorables para nuestras pretensiones: El sistema no está para incorporar nuevas prestaciones o nuevos profesionales, sino para revisar y limitar las actuales. Los objetivos sociales que originaron el desarrollo de los sistemas públicos de salud y que tenían por objetivo mejorar el nivel de salud de la población, o conseguir que todo el mundo tuviese acceso a la asistencia necesaria para proteger su salud han dado paso a un objetivo estrictamente economicista: el control del gasto y la necesidad de elección en la toma de decisiones. ¿Y quién puede osar discutir esto cuando las demandas son crecientes y los recursos limitados? Este tópico es el punto de partida (o, quizá mejor, la tesis central) del libro que comentamos y en el que merece la pena profundizar un poco si queremos participar en el debate planteado.
En forma resumida, los argumentos en que se basa el informe que comentamos serían:
A) Existe una demanda creciente de atención sanitaria motivada por hechos como el envejecimiento de la población, la creciente medicalización de la sociedad, o el aumento de la oferta y las nuevas tecnologías;
B) ese aumento de la demanda se traduce en un aumento del gasto sanitario;
C) los recursos públicos son limitados y los ciudadanos no quieren contribuir con más dinero al sostenimiento de los servicios públicos;
D) el administrador sólo dispone de dos opciones: la primera es disponer de más dinero; la segunda, limitar o racionar en algún modo las prestaciones (una tercera opción -ser más eficientes permite poca maniobra).
En cualquier caso, la elección es inevitable. Y, si esto es así, para que sea justa (no arbitraria) el mejor sistema consiste en diferenciar entre servicios necesarios o prestaciones básicas, y otras que no son tan básicas o necesarias, Dado que no todas las necesidades de asistencia, sigue el argumento, son igual de importantes, podemos diferenciar entre una asistencia esencial que sería necesario prestar en cualquier caso, y otra que no es esencial y puede ser limitado (aquí ya se incluyen de matute un concepto de necesidad y un concepto de salud como luego veremos).
Conclusión: Hagamos un "paquete" que incluyo todas las prestaciones que van a ser consideradas básicas (¿por quién?) y, por tanto disponibles para toda la población y que deje fuera aquellas otras prestaciones no básicas o esenciales. Una vez llegados aquí, se trata de responder a preguntas técnicas que orienten sobre las limitaciones a imponer, del tipo:
a) Qué prestaciones o servicios formarían el "paquete básico";
b) quiénes son los proveedores de esos servicios (y, por tanto, personal sanitario);
c) qué tipo de asistencia debe incluir (¿la más eficiente, la más barata, la más eficaz? ... ) y cómo se decide esto;
d) qué tecnologías, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, etcétera.
En paralelo a este debate técnico se insinúa otro que es más ideológico y, en este sentido, puede ser considerado un obstáculo para las tesis más mercantilistas (liberales se reclaman ahora), Merece la pena señalar, también en forma resumida, alguno de los elementos de este debate:
1. Solidaridad versus responsabilidad individual: La adopción de limitaciones quiebra el principio de solidaridad en que se basa el sistema público de salud, frente a los seguros privados. Este principio significa que el sano paga por el enfermo y el más capaz económicamente por el que lo es menos. Si esto no se garantiza, determinados colectivos con menor capacidad para influir en la toma de decisiones se van a resentir en la atención que reciben. Pero además (y algunos ejemplos de ello ya han salido en la prensa) se da un peligroso proceso de expulsión del sistema en función de formas de vida sancionadas socialmente o no acordes con la moral o los valores dominantes escudándose en argumentos cientifistas, Pensemos en el asunto de los estilos de vida: ¿puede obligarse a los ciudadanos a llevar un estilo de vida saludable" para tener derecho a una determinada prestación? Como reconocen los autores del informe, "está por ver si una vida sana es realmente una elección o un mérito del individuo". ¿Se deben preguntar los profesionales si el paciente es o no 'culpable" de su enfermedad?
2. Asistencia esencial versus no esencial: ¿Existen criterios objetivos para poder distinguir la asistencia esencial de la que no lo es, o lo que el usuario puede demandar del sistema? Para los autores del informe la asistencia necesaria es la que responde a necesidades básicas. Pero que una necesidad sea básica o no depende del concepto de salud que se tenga y depende del enfoque que utilicemos para su definición. No es lo mismo un enfoque individual, que se basa en la autopercepción, que otro médico-profesional que se base en la ausencia de enfermedad, o un enfoque orientado a la comunidad que se basa en la posibilidad de participación en la vida social. Un sistema basado en el racionamiento siempre acentúa la influencia de los grupos de presión (profesionales médicos e industria farmacéutica fundamentalmente) que intervendrán para que, por ejemplo, lo que se considera asistencia necesaria coincida lo más posible con su definición de la oferta.
3. Sociedad medicalizada: Existe un acuerdo bastante general en que estamos asistiendo a una creciente medicalización de la sociedad y en que este hecho unido a la tecnología y la presión de la industria farmacéutica continuarán estimulando la oferta y demanda de servicios sanitarios. ¿Puede una limitación en las prestaciones, si no se acompaña de un cambio cultural mucho más amplio en el terreno de la salud modificar esta tendencia?
4, Asistencia responsable: Existen grandes diferencias entre los profesionales sanitarios en la utilización de procedimientos diagnósticos, solicitud de pruebas complementarias, etc. y en los tratamientos propuestos. Se realizan múltiples pruebas diagnósticas sin que exista una indicación clínica suficiente y que se explican más bien por una estrategia defensiva" del médico. ¿Qué restricciones se pueden poner a la libertad del médico?, ¿cómo se evalúan comparativamente en cuanto a su eficacia, coste, etc. los diferentes tratamientos existentes?
Estas son algunas de las cuestiones que no pueden quedar fuera del debate porque si no, inevitablemente, se produce un proceso reduccionista que con la disculpa del control del gasto comienza identificando salud con sistema sanitario, prosigue identificando el sistema sanitario con la asistencia, la asistencia con el médico, y a éste con un proveedor de fármacos u otras tecnologías.
Entre las modificaciones que el informe propone, una significativa consistiría en eliminar algunos tipos de tratamientos o servicios que se consideren caros o poco eficaces. Uno de los ejemplos que los autores ponen para ilustrar esto es el de las medicinas homeopáticas que, al ser valoradas usando los criterios de la medicina tradicional, aconsejan dejar fuera de las prestaciones del sistema porque "no está suficientemente contrastada su eficacia". Sin embargo reconocen que esto mismo ocurre con muchos de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos de la medicina tradicional que se comienzan a aplicar antes de que hayan sido suficientemente evaluados (y luego pueden terminar siendo desechados después de una exitoso operación de marketing). Argumentos similares a los de la medicina homeopática pueden servir para relegar o dejar fuera del sistema a aquellos tratamientos que son "competitivos" con los de la medicina tradicional o las actuaciones que se incluyen en la llamada "asistencia paramédica". Y aquí nos encontramos con el problema de las 'psicoterapias" en sentido amplio. Las terapias psicológicas tienen que abordar y resolver el problema de la relación coste/beneficio. Tienen que demostrar que son efectivas y que no son sustituibles por otros tratamientos más baratos. Los psicólogos tenemos que ser más competentes y saber transmitir logros en nuestras intervenciones, o este es al menos el mensaje claro que se lanza en informes como el que comentamos. La evaluación de los tratamientos y de la eficacia diferencial con tratamientos alternativos se convierte, así, en una obligación para los psicólogos clínicos.
Paralelamente, el desarrollo de las nuevas tecnologías está modificando el mismo sistema y la actuación del médico. Las pruebas por aparatos han conseguido una imagen tan positiva que han desplazado a la elaboración de la historia, la exploración física y la relación terapéutica a un lugar secundario en el interés de los usuarios. Estos piden pruebas, fármacos... y los médicos con frecuencia responden a estas demandas sin más, siguiendo las pautas que les marcan las compañías vendedoras de los mismos. Este funcionamiento pone en cuestión todo el modelo de Atención Primaria. Para aplicar esta visión de la asistencia sanitaria no hacen falta equipos de trabajo, centros de salud con una visión integral, realizar historias completas, etc. y las intervenciones comunitarias, base teórica de la reforma realizada en sistemas sanitarios públicos como el español, quedan relegadas a un mero añadido parasanitario cuando no pierden todo su sentido al no encajar dentro de la lógica del sistema.
¿Quién pierde? Hay informes que indican que ya están perdiendo los sectores más débiles (con menos influencia política, menor prestigio científico...) y los usuarios más vulnerables en cuanto a su salud, a los ingresos o a la capacidad para defenderse, como un resultado implícito de las fuerzas del sistema.
A modo de final: Con estos comentarios al informe Dunning no pretendo extender la alarma en la profesión, sino más bien contribuir a que los psicólogos clínicos seamos más conscientes de que una parte importante de las respuestas al futuro de la psicología clínica (sobre todo en su vertiente de servicio público) no se encuentran dentro de la propia psicología, o al menos en la discusión estrictamente intraprofesional, sino también en otros ámbitos que tienen que ver con la toma de decisiones político-administrativas. Los psicólogos clínicos adolecemos en general de un interés por reflexionar sobre el sistema en el que se supone que vamos a intentar prestar nuestros servicios, y esto nos impide avanzar más en el esclarecimiento de nuestro rol profesional que con demasiada frecuencia avanza por una pura asimilación al modelo médico clínicoasistencial (o por cesiones paternalistas de espacios de intervención abandonados por la medicina).
Todo texto refleja un modo de mirar elegido en relación a otros posibles, al tiempo que selecciona del magma del "todo" aspectos sobre los que interesarse.
Incluso cuando se trata, como en este caso, de un Manual que, por definición, pretende ser abarcativo tanto en lo que se refiere a sus contenidos como en cuanto a la población a la que se dirige.
Este especifico modo de mirar que cada texto contiene resulta a su vez interpretado no sólo por el lector, sino también por la comunidad/es científico-profesional/es a la que tiene por posible receptora. Y de este modo puede generar una urdimbre de significaciones y resignificaciones trascendentes o no en el tiempo.
El fin de estos dos volúmenes que completan el Manual es aportar con una exposición clara una presentación de la Psicopatología (conceptos, criterios, historia, modelos...) y una serie de cuadros y síndromes que afortunadamente, no son siempre estrictamente coincidentes con las clasificaciones internacionales al uso aunque se incluyen comentarios y descripciones de las mismas- y que resultan ser de alta incidencia y/o significación en el ejercicio profesional en el campo de la salud en general y de la Salud Mental en particular.
Es decir, los autores saben -y ello no es poco- que presentan un Manual que no es el "todo" de la Psicopatología. Y además no confunden el mapa con el territorio: Hablan esencialmente desde perspectivas cognitivo-conductuales y así lo expresan con auto y hetero respeto. Al tiempo, la obra guarda coherencia interna y global en sus contenidos y postulados diferenciándose así de los habituales manuales llamados de divulgación y que suelen ser no sólo de bajo nivel, sino también tantas veces "pastiches" más o menos eficaces de carácter sumativo.
La obra cuenta con dos volúmenes, cada uno de los cuales incluye tres partes de las seis que la constituyen. Cada capítulo contiene además un "Resumen de aspectos fundamentales", "Términos clave", Lecturas recomendadas" y "Referencias bibliográficas", lo que facilita la consulta y completa la información aportada.
Parte de una descripción -en la primera de las seis partes en que queda dividida la obra- de aspectos básicos y conceptuales de la Psicopatología tomando como referente básico, aunque no único, a la Psicología y en su articulación y desarticulación con otros discursos y pensamientos disciplinares a su vez en evolución histórica; Conceptos y criterios en Psicopatología abundando en el criterio estadístico, en los criterios sociales e interpersonales, en los criterios subjetivos o intrapsíquicos y en los criterios biológicos para terminar con un cuestionamiento de los modos de pensar y de hacer que de una lectura simplista de cada uno de ellos devienen, destacando la importancia de la consideración de la salud/enfermedad como un todo dinámico y cambiante que debe ser operativizado en el ejercicio diagnóstico y de evaluación psicopatológica; La descripción de tres modelos en Psicopatología: El modelo biológico, el modelo conductual y el modelo cognitivo para terminar con líneas de reflexión crítica en torno a "modelos y realidad clínica"; Aborda los métodos de investigación en psicopatología destacando la condición pluridisciplinar característica de la misma y sus problemas teóricos y metodológicos que han llegado a "constituirse en auténticas antinomias metodológicas con reificación de polos", entrando a continuación en una descripción de niveles y métodos; Termina esta Parte I con una descripción pormenorizada de los tipos y clasificaciones psicopatológicas con apartados específicos para las DSM y CIE.
La Parte II contiene, a mi juicio, otra significativa aportación por cuanto aborda la temática psicopatológica vinculada a los procesos psicológicos.
De este modo, aborda en seis capítulos la psicopatología de la atención, de la percepción y la imaginación, de la memoria, de los trastornos formales del pensamiento, de los delirios (en el marco de la Psicopatología del pensamiento) y del lenguaje.
Y lo hace de modo que aúnan las descripciones clínicas con las teorías, hipótesis y modelos explicativos que los sustentan", lo que a su vez viene a ser elemento clave de la obra, al tiempo que apuestan por la incorporación de los datos que aporta la investigación desde la Psicología experimental.
La Parte III se centra en los trastornos asociados a necesidades biológicas y adicciones (trastornos del sueño, sexuales, alcoholismo, drogodependencias, alimentarlos, trastornos de control de impulsos el juego patológico y los psicomotores).
La Parte IV (Estrés y trastornos emocionales) aborda las llamadas "neurosis" en profundidad y a lo largo de doce capítulos, excluyendo los trastornos bipolares.
La Parte V y bajo el epígrafe de "Trastornos psicóticos y de personalidad", da cuenta en tres capítulos de los aspectos clínicos, los modelos explicativos y las hipótesis psicobiológicas de las esquizofrenias para pasar a los trastornos de personalidad y las psicopatías.
La Parte VI da cuenta con su titulo "Psicopatología del Desarrollo" de que considera este enfoque más adecuado al ciclo vital de los seres humanos que la diferenciación conceptual y teórica entre psicopatología infantil, del adulto y de la vejez, aún cuando la primera y la última de éstas sean las que después aparecen representadas a través de cuadros y síndromes específicos.
Estas dos últimas partes, V y VI, resultan ser poco abarcativas respecto al titulo que ostentan, contrastando en este sentido con el resto de la obra y aún cuando traten con rigor los asuntos en los que entran.
No quiero dejar de destacar que los autores son psicólogos, básicamente profesores de distintas facultades de Psicología españolas y algunos profesionales de la Psicología Clínica, y que esta su obra abunda, a mi juicio con éxito, en aportar una visión psicopatológica cuidadosa, práctica, actualizada y rigurosa a la comunidad científico-profesional de la Psicología Clínica, desde luego, y junto con ella a los investigadores y profesionales de la salud en general y de la Salud Mental en particular.
Se trata, por tanto, de una obra ambiciosa en sus contenidos y en sus objetivos, seguramente muy por encima de la media no sólo de los "manuales", sino también de la producción en lengua castellana de Psicología, tal vez parcialmente tributarla de la Psicología de la Conducta, aunque con las aportaciones de la Psicología Cognitiva y que se sabe carente de otros modelos por lo que no se le resta interés al leerla; de lectura no sólo útil, sino en mi opinión en breve imprescindible y no sólo para los psicólogos clínicos, sino también para otros profesionales de la salud que deseen o estén implicados o interesados en la Psicopatología.