INVESTIGACION
RESUMEN RESULTADOS DISCUSION
El artículo examina la validez convergente de la Entrevista Diagnóstica Estructurada para Niños y Adolescentes (DICA-R), utilizando como criterio la CBCL de TM. Achenbach. Asimismo se describe la capacidad del instrumento para detectar sujetos con psicopatología en la población general. El estudio se llevó a cabo con un total de 196 entrevistas realizadas con pacientes psiquiátricos externos y 130 entrevistas realizadas con sujetos reclutados en escuelas y Servicios de Pediatría. Los resultados obtenidos con la DICA-R convergen con los que se obtienen o partir de otros instrumentos ampliamente utilizados y considerados como válidos, La entrevista es asimismo válido para el estudio epidemiológico ya que diferencia adecuadamente entre grupos controles y psiquiátricos.
The paper examines the convergent validity of the Diagnostic Interview for Children and Adolescents - Revised (DICA-R), using the Child Behavior Checklist of T M. Achenbach as criterion, The ability of the instrument to detect subjects with psychopathology in general population is studied as well. The study was held over 7 96 interviews with psychiatric patients and 730 interviews carried with subjects from schools and Pediatric Services. The results obtained with the DICA-R are comparable with those obtained from another instrument widely accepted and considered as valid. The interview is a valid instrument to be used in epidemiologic research as it can distinguish correctly between controls and cases.
Entrevistas diagnósticos estructurados, psicopatología infantil, Evaluación psicopatológica, Validez convergente y discriminante.
Structured diagnostic interviews. Child Psychopathology, Psychopathological assessment. Convergent and discriminant validity.
Los estudios comparativos transculturales y la adopción de sistemas diagnósticos nacidos en otros ámbitos culturales (DSM-III-R; APA, 1987) son una práctica cada vez más extendida y común, Esto obliga a poner un énfasis especial a la hora de garantizar que las evaluaciones son equivalentes y los instrumentos nacidos en un determinado entorno aplicables a otros diferentes.
La validez concurrente o grado de acuerdo entre un instrumento y otras medidas externas simultáneas, es uno de los aspectos importantes a la hora de determinar su grado de utilidad. El establecimiento de la misma nos habla del grado de eficacia del instrumento para predecir o pronosticar una variable de interés (el criterio) a partir de su puntuación (Muñiz, 1994), A su vez, la comparación de una determinada característica basándonos en diferentes instrumentos diagnósticos puede aportar datos acerca de la utilidad de determinadas entidades nosológicas.
Existe gran controversia en torno a cuál debería ser el criterio o referente "ideal" con el cual contrastar el instrumento objeto de estudio (Robins, 1985). A pesar de que se suele considerar el diagnóstico clínico como tal, éste se ha mostrado débil de manera sistemática al compararlo con las entrevistas estructuradas de uso más común y algunos autores han cuestionado su utilidad (Placentini, Shaffer, Fisher, Schwab-Stone, Davies y Gioia, 1993). La versión española de la Diagnostic Interview for Children and Adolescents-Revised (DICA-R; Reich, Shayka y Taibleson, 1991) ya ha sido estudiada en relación al diagnóstico clínico (Ezpeleta, De la Osa, Júdez, Doménech, Navarro y Losilla, en prensa) obteniéndose índices de concordancia entre leves y moderados. En esta ocasión el referente escogido es la Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991), una medida ampliamente utilizada y estudiada en diferentes países (Bird, Gould, Rubio-Spitec y Staghezza, 1991; Carter, Grogorenko y Pauls, 1995; Hellinckx, Grietens y Verhulst, 1994; Schneider, Walter y Remschmidt, 199 1; Verhulst, Achenbach, Ferdinand y Kasius, 1993; Xin, Chen, Tang, Lin y McConville, 1992, Zilber, Auerbach y Lerner, 1994). El instrumento es de fácil aplicación y se cuenta con gran cantidad de datos acerca de sus cualidades psicométricas, provinientes de los resultados pertenecientes a los estudios en 28 culturas diferentes (Verhulst y Achenbach, 1995). Los valores r correspondientes al test-retest de la versión original (Achenbach, 1991), calculados para una muestra de 72 niños de entre 4 y 16 años de la población normal, oscilan entre .82 y.95 (p<.001). La relación con otros instrumentos similares como el Cuestionarlo para padres de Conners (Conners, 1973) en una muestra de 60 pacientes externos fue de nivel alto (r=.82, P<.001). La construcción empírica del CBCL, basada en una lista de problemas acerca de la conducta preescolar que preocupan a padres y profesionales de la salud mental, así como la evidencia de que los sujetos procedentes de poblaciones clínicas puntúan más alto que los que provienen de poblaciones normales, son sus avales de una buena validez de contenido y discriminante.
Con frecuencia los estudios de validez se limitan a estudiar la validez de contenido y de criterio. Si exceptuamos los estudios realizados con la DICA (Herjanic y Campell, 1977), la CAS (Hodges y Fitch 1979) y la DISC (Costello, Edelbrock, Dulcan, Kalas y Klaric, 1984), pocos han sido los esfuerzos para contrastar la validez discriminante de las entrevistas estructuradas (Hodges, 1993). No existe ningún estudio acerca de la capacidad de la DICA-R para discriminar entre muestras pediátricas y psiquiátricas. Este aspecto nos parece de especial relevancia en un instrumento pensado especialmente para la investigación epidemiológica.
Siguiendo las directrices propuestas por Hambleton (1994) en relación a los requisitos necesarios para considerar un instrumento fiable y válido y la necesidad de demostrar estas características con independencia de las del instrumento original, el objetivo del presente trabajo se centra en el estudio de dos tipos de validez de la versión española de la entrevista diagnóstico estructurada DICA-R (Ezpeleta, De la Osa, Júdez, Doménech y Navarro, 1994): 1)validez concurrente entre DICA-R y CBCL en su versión para padres y 2) validez discriminante al aplicar la DICA-R a dos muestras diferentes una psiquiátrica y otra pediátrica-escolar.
Los datos del análisis de la validez concurrente DICA-R/CBCL (Estudio l), corresponden a los 147 niños y adolescentes, pacientes psiquiátricos externos y sus padres. Los sujetos tenían edades comprendidas entre los 6 y los 17 años. Fueron reclutados de cuatro Centros de Asistencia Psiquiátrica Infantil Primaria. La totalidad de los sujetos acudía a los centros por primera vez. La distribución por sexos fue de 68 niños (46,3%) y 79 niños (53,7%). El 100% de las familias eran de raza caucásica. El índice de Estatus Socioeconómico de Hollingshead (1975) se distribuyó de la siguiente manera: clase I: 2,8%; clase II: 7,7%; clase III: 13,3%; clase IV: 33,6%; clase V: 42,6%. Los clínicos derivaban todos aquellos casos que presentaban uno o varios de los trastornos valorados en la entrevista. Los sujetos con sospecha de deficiencia mental fueron excluidos del estudio.
Para el estudio de la validez discriminante de la entrevista (Estudio 2), se contrastaron los resultados de las entrevistas efectuadas a 196 pacientes psiquiátricos externos (los 147 anteriores más 49 nuevas admisiones a los centros) y sus padres, con los de 130 sujetos, 73 procedentes de Servicios de Pediatría de la red Pública Sanitaria y 57 de centros escolares. Las edades de los sujetos estaban también comprendidas en el rango 6 a 17 años. En adelante, nos referiremos a los sujetos provinientes de Centros de Salud mental como grupo psiquiátrico y a los reclutados de escuelas y centros de pediatría como grupo control.
El grupo psiquiátrico estuvo compuesto por 87 niños (44,4%) y 109 niñas (55,6%). El estatus socioeconómico de las familias fue como sigue: clase I: 3,2%; clase II: 5,9%; clase III: 14,1% clase IV: 29,7% y clase V: 47,1%. El grupo control estuvo formado por 49 niños (37,7%) y 81 niñas (62,3%). Su estatus socioeconómico fue: clase I: 7,1 %; clase II: 15,9Y clase 111: 14,2Y clase IV: 28,3% y clase V: 34,5%.
La comparación de la edad (t=3.21, p=0.001) y el sexo (X2= 1 44, p=0.22) de los grupos psiquiátrico y control respectivamente mostró que la media de edad del grupo psiquiátrico (12,72) fue superior a la del grupo control (11,61). Pensamos que esta diferencia, debida al tamaño de la muestra, es puramente estadística y carece de significación clínica, por lo que ambos grupos serían comparables.
La CBCL es un instrumento estandarizado para la evaluación de problemas de conducta infantil. Valora las subescalas clínicas de Aislamiento, Somatización, Ansiedad/Depresión, Problemas sociales, Problemas de pensamiento, Problemas de atención, Conducta delictiva y Conducta agresiva. Permite además obtener una puntuación global para la agrupación de síndromes denominados internalizantes y externalizantes, así como una puntuación total de síntomas presentes. Las escalas se han obtenido de forma empírica y ofrecen notas T.
La DICA-R es una entrevista diagnostica estructurada, basada en los criterios diagnósticos del DSM-III-R (APA, 1987), que cubre todos los síndromes psiquiátricos más frecuentes en la infancia y la adolescencia. Se presenta en tres versiones, una para niños con edades comprendidas entre los 6 y los 12 años (DICA-R-C), otra para adolescentes de entre 13 y 17 años (DICA-R-A) y una versión común para padres de ambos grupos de edad (DICA-R-P). La adaptación española ha demostrado tener una buena fiabilidad test-retest, con valores x comprendidos entre .46 (n=57) para los trastornos de ansiedad y 1.00 (n=56) para los trastornos de la ingesta en la versión de niños, entre .54 (n=53) para los trastornos por conductas perturbadoras y 75 (n=53) para los trastornos de la ingesta en la versión de adolescentes y .41 (n=61)para trastornos de ansiedad y .61 (n=61) para los trastornos del estado de ánimo en la versión de padres (Ezpeleta, De la Osa, Domenech, Navarro y Losilla, 1995b). Cuenta asimismo con una excelente fiabilidad entre entrevistadores, con valeres K que oscilan entre .65 y 1.00 para el conjunto de las tres versiones (De la Osa, Ezpeleta, Domenech, Navarro y Losilla, 1996). La concordancia con el clínico fue entre leve y moderada, con valores K que van de .06 (n=63) para las Fobias a 1.00 (n=63) para la Anorexia en la versión DICA-R-C, de .07 (n=65) para el Trastorno por Ansiedad de Separación a.55 (n=45) para Anorexia en la DICA-R-A y de .09 (n=6 1) en la Fobia a 1.00 (n=65) para el Trastorno de Conducta para la versión DICA-R-P (Ezpeleta, De la Osa, Júdez, Doménech y Losilla en prensa).
Estudio 1
Diferentes entrevistadores, previamente entrenados en el uso de la entrevista, administraron la DICA-R a los niños y a sus padres, en fecha lo más próximo posible a su primer contacto con el centro de Salud Mental al que acudieron a consulta, Para ello, se pidió por escrito el consentimiento informado de los padres y el asentimiento verbal de los niños. Los entrevistadores desconocían el diagnóstico del clínico en el momento de realizar la entrevista. Una vez finalizada la entrevista se entregaba a los padres un formulario de la CBCL, que debían devolver contestado en la siguiente visita con el clínico.
Se calculó el coeficiente de correlación lineal de Pearson entre la puntuación de cada escala de la CBCL, incluyendo las agrupaciones Internalizante y Externalizante y el número de síntomas presentes en cada trastorno evaluado por la DICA-R. Asimismo se calculó este índice para cada escala del cuestionarlo y el total de síntomas presentes en la entrevista
Estudio 2
La valoración de los pacientes psiquiátricos y sus padres se realizó de manera idéntica a la descrita en el estudio anterior y lo mismo ocurrió con la población pediátrica. La muestra pediátrica del grupo control se reclutó de servicios de pediatría de dos hospitales. Los niños, aunque estaban hospitalizados, padecían alteraciones leves (fimosis, roturas óseas,...). Los niños afectados por trastornos crónicos o psicosomáticos fueron excluidos del estudio. La muestra escolar del grupo control, incluía parte de la muestra de la segunda fase del estudio Obesidad-Bulimia-Anorexia, (Toro, Saldaña y Raich, 1993), Esta submuestra estaba formada por los niños seleccionados aleatoriamente entre los que tenían una puntuación inferior al punto de corte establecido en el test de screening (Eating Attitudes Test; Garner y Garfinkel, 1979). Características de funcionamiento interno de los centros escolares impidieron el poder entrevistar a los padres de estos sujetos, aunque todos los niños contaban con autorización paterna para formar parte del estudio deforma voluntaria. El análisis de la capacidad discriminante de la DICA-R entre dos grupos previamente establecidos se estudió tanto a nivel cuantitativo como cualitativo. Se realizó un t-test de la diferencia entre las medias del número total de síntomas presentes en la entrevista de cada grupo y la diferencia entre las medias del número total de trastornos detectadas por la DICA-R.
También se analizó la capacidad de la DICA-R para ubicar adecuadamente a los sujetos en grupos preestablecidos mediante el análisis de la sensibilidad y especificidad de la prueba y mediante el estadístico X2. Se consideró a un sujeto como no patológico cuando no presentaba ningún trastorno de los que contempla la entrevista. La presencia de un diagnóstico fue suficiente para considerar al sujeto dentro del grupo con patología.
La gestión informática de los datos de ambos estudios fue llevada a cabo con el Sistema DAT 2,0 (Doménech y Losilla, 1995), lo que garantizó la ausencia de errores de tipo lógico y aritmético y permitió generar los diagnósticos utilizando los algoritmos previamente definidos por la entrevista. Los diagnósticos se realizaron por separado para las evaluaciones de los padres y los niños/adolescentes. El análisis estadístico se efectuó con SPSS, La CBCL se puntuó de acuerdo con las escalas y las normas de Achenbach (1991) apropiados para cada edad.
En relación a la convergencia de la información obtenido mediante la CBCL y la DICA-R, se observa que, prácticamente, todas las correlaciones del Estudio 1 fueron positivas (Tablas 1 y 2) indicando que a mayor puntuación en cualquiera de las escalas implicadas, mayor es el número de síntomas detectado por la DICA-R en cada uno de los diagnósticos listados. En estas mismas tablas quedarían reflejadas las correlaciones biseriales entre las puntuaciones T de las categorías de banda ancha externalizante e internalizante con los diagnósticos de la DICA-R. Las correlaciones entre la DICA-R y la CBCL fueron en general, de nivel bajo a moderado y alrededor de la mitad de ellas alcanzaron significación.
Independientemente del informante, las correlaciones más altas se encontraron entre trastornos por conductas perturbadoras (trastorno por déficit de atención con hiperactividad TDAH-, negativismo desafiante -ND- y trastorno de conducta -TC) y las dimensiones más relacionadas con estos trastornos (problemas de atención, conducta agresiva, conducta delictiva y externalizante) y entre el número total de síntomas de la entrevista y la puntuación total.
Los valores r fueron más altos cuando la información se obtuvo a través del mismo informante (los padres contestaron la entrevista y el CBCL). El trastorno por ansiedad de separación (TAS) no obtuvo relación significativa con ninguna dimensión tanto cuando la información la proporcionaron los padres como cuando lo hicieron los niños. En la entrevista con los niños, la dimensión menos relacionada con los síndromes fue Aislamiento.
En general, los síndromes obtuvieron las correlaciones más altas con las dimensiones de banda estrecha teóricamente más relacionadas con ellos. Así por ejemplo, los trastornos por ansiedad lograron la correlación más alta con ansiedad/depresión. Lo mismo sucedió con las dimensiones de banda ancha: los síndromes afectivo emocionales (ansiedad y depresión) se relacionaron significativamente con la dimensión Internalizante mientras que los síndromes por conductas perturbadoras lo hicieron con la dimensión Externalizante. El número total de síntomas de la entrevista correlacionó significativamente con todas las dimensiones.
En cuanto a la capacidad de la DICA-R para discriminar entre grupos normales y clínicos, la Tabla 3 indica que el análisis cuantitativo de la diferencia de medias de los síntomas y los diagnósticos obtenidos a partir de la DICA-R obtiene significación estadística en todos los casos independientemente de la versión de la entrevista y de la variable cuantitativa en cuestión. El número medio de síntomas y diagnósticos presentes en la entrevista fue significativamente menor en el grupo control que en el grupo psiquiátrico.
La Tabla 4 nos muestra la buena capacidad de la DICA-R para discriminar correctamente entre sujetos que pertenecen a grupos previamente diferenciados ya que como puede observarse la DICA-R tiene una sensibilidad de buena a excelente y una especificidad media.
La validez convergente de la DICA-R con el CBCL fue de nivel moderado a bajo. Sin embargo, esta relación es en general más fuerte, cuando los informantes son los padres que en el caso de los niños, especialmente en las conductas de tipo externalizante (Biederman y cols, 1993; Gould, Bird y Jaramillo, 1993; Jensen, Allan, Salzberg, Richters y Watanabe, 1993; Kazclin y Heidish, 1984; Shekim, Cantwell, Kashani, Beck, Martin y Rosenberg, 1986), como era de esperar por el hecho de que es el mismo informante y porque para este tipo de trastornos los padres parecen ser los que proporcionan mejor información (Ezpeleta, De la Osa, Doménech, Navarro y Losilla, 1995a). Otra explicación pudiera ser la mayor capacidad del instrumento que hemos tomado como criterio para discriminar este tipo de trastornos que los internalizantes (Jensen y cols., 1993). La relación más alta se obtiene siempre entre el síndrome y la dimensión teóricamente más relacionada con él (Achenbach, 1991; Biederman y cols- 1993, Shekim y cols., 1986). En general las dimensiones también tienden a correlacionar con otras dimensiones que pueden formar parte del síndrome o cuadro clínico.
El único síndrome que no obtiene ninguna relación significativa es el trastorno por ansiedad de separación (TAS), Esto sucede tanto con la información de los padres como con la de los niños, por lo que no parece deberse al informante sino probablemente a un problema de definición nosológica del trastorno. En este sentido hay que resaltar que no se hallaron diferencias significativas entre las puntuaciones de la CBCL al comparar las de los sujetos diagnosticados con este trastorno con los que no lo fueron. Los problemas de definición nosológica del TAS se han recogido en la profunda modificación que se ha realizado en este síndrome en el DSM-IV (APA, 1994), Esta relación sugiere de nuevo una sustancial convergencia entre los dos diferentes enfoques y apoya la validez de ciertos constructos que tienen en común, como ya sugieren los trabajos en la misma línea de Edelbrock y Costello (1988) al comparar los resultados de la DISC y la CBCL. Con respecto a esto debemos mencionar que al analizar la concordancia entre los resultados de la CBCL y los diagnósticos del clínico, que los deriva a partir de la información de padres y niños conjuntamente, las correlaciones estadísticamente significativos obtenidos entre dimensiones y diagnósticos fueron menos, en general, y los valores más débiles (De la Osa, Ezpeleta, Doménech, Navarro y Losilla, en preparación).
La dimensión menos relacionada con los síndromes es el Aislamiento. Teóricamente esta dimensión se relacionaría fundamentalmente con el Trastorno por Evitación (TE), desaparecido en la clasificación DSM-IV. El número de sujetos que presentaba este diagnóstico fue tan escaso que no fue incluido en el estudio. El propio Achenbach (1980) advierte que el enfoque psicométrico es poco adecuado para la evaluación de patologías poco prevalentes. En el caso de los padres, el aislamiento correlaciona con los síndromes depresivos, el TAS y el ND, mientras que no sucede así según la información de los niños. De nuevo esta discrepancia podría ser debida a que el aislamiento es una Conducta observable, para las cuales como ya hemos comentado son mejores informantes los adultos. Lo mismo podría aplicarse a la falta de correlación entre la categoría de obsesiones y la escala de problemas de pensamiento, a diferencia de lo que ocurre con la categoría de compulsiones. Mientras que las compulsiones son en la mayoría de los casos conductas observables, no lo son las obsesiones.
El número total de síntomas de la entrevista (sistema categorial) tiene relación significativa con todas las dimensiones. Cuando el informante en la DICA-R fue el niño y el informante de la CBCL son los padres también existe una relación significativa entre los dos instrumentos lo cual indica que los sistemas categorial y dimensional convergen.
En cuanto a los trastornos de tipo internalizante, coincidimos con los hallazgos de Edelbrock y Costello (1988) o los de Kazclin y Heidish (1984), quienes encontraron relación entre las escalas ansiedad/depresión y la categoría diagnóstica correspondiente, En esta línea, Brunsahw y Szatmari (1988) hallaron las correlaciones más altas entre la DICA y la Survey Diagnostic Checklist en esta categoría diagnóstico y la combinación Ansiedad/depresión. Por el contrario, nuestros resultados se contradicen con los de Kronenberg, Blumensohn y Apter (1988) que hallaron relaciones bajas entre depresión la CBCL y la DICA (Herjanic y Reich, 1982) o Biederman y cols. (1993) que no encontraron relación entre el síndrome de depresión y las escalas de Depresión/Ansiedad.
TC, TDAH, ND y DM obtuvieron correlaciones significativas con las mismas escalas, poniéndose de relieve el problema de la coexistencia entre trastornos de tipo internalizante y externalizante que también observan otros autores (Angold y Costello, 1992,1993; Edelbrock y Costello, 1988; McConaughy, 1993). Asimismo se hace obvio que la correspondencia no es unívoca ni entre síndromes-escala ni viceversa.
A pesar de que la DICA-R incluye entre los trastornos que explora tanto los relativos a la ingesta como los trastornos de la eliminación, éstos no aparecen en las tablas de resultados. Como ya hemos mencionado, las correlaciones se establecieron entre el número total de síntomas de un trastorno y las puntuaciones en las escalas del CBCL, las características de los criterios diagnósticos de estos trastornos hacen que sólo puedan ser valorados en términos de presencia/ausencia y por tanto no puedan ser incluidos en el cálculo de correlaciones.
Los resultados de la comparación del número de síntomas y del número de diagnósticos entre el grupo psiquiátrico y el grupo control, nos permiten utilizar con garantías la entrevista en la tarea de diferenciar a sujetos patológicos de los que no lo son en la población general. Los sujetos que provenían de la muestra psiquiátrico presentaban un mayor número de diagnósticos así como un número de síntomas más elevados que los reclutados en la muestra pediátrica/escolar (grupo control). Estos resultados coinciden con los obtenidos por Costello, Edelbrock y Costello (1985) utilizando la DISC. Sin embargo, los resultados obtenidos por dichos autores son mucho mejores para la versión de padres que para la de niños. En nuestro caso los resultados son satisfactorios para todas las versiones de la entrevista, Por otra parte, la alta sensibilidad de la DICA-R confirma su especial utilidad para la detección de sujetos patológicos.
En términos generales podemos concluir que los resultados obtenidos con la entrevista estructurada DICA-R en su versión castellana convergen básicamente con aquellos que se obtienen a partir de la CBCL, por lo que parece un instrumento válido para la evaluación de los trastornos psicológicos infantiles más comunes.
La entrevista es asimismo válida para el estudio epidemiológico ya que diferencia de manera satisfactoria entre grupos distintos de sujetos.
Ciertos constructos importantes en psicopatología infantil parecen refrendados por el hecho de correlacionar de forma significativa en ambos tipos de clasificación.
Son necesarios más estudios tanto para continuar validando instrumentos de uso transcultural como para valorar los propios sistemas diagnósticos en los que éstos se basan, la búsqueda del "mejor criterio" con el cual contrastar los resultados y mejorar nuestros conocimientos sobre temas como la comorbilidad de las entidades clínicas o la actual nosología.
