REFLEXIONES
RESUMEN UNA CUESTION INICIAL: ¿CUANDO PODEMOS CONSIDERAR QUE UN PACIENTE HA "ABANDONADO"?
MAGNITUD Y REPERCUSIONES DEL ABANDONO DE LOS TRATAMIENTOS PSICOTERAPEUTICOS
- a) Variables psicosociales
- b) Variables clínicas
- c) Variables del terapeuta y de la relación terapéutica
- d) Duración del tratamiento y expectativas sobre la forma de finalización
- e) Variables institucionales
RAZONES DE LOS PACIENTES PARA ABANDONAR LA PSICOTERAPIA RAZONES DE LOS PACIENTES PARA ABANDONAR LA PSICOTERAPIA
CAMBIO PSICOLOGICO EN PACIENTES QUE ABANDONAN LA PSICOTERAPIA
Se revisa la cuestión del abandono de los tratamientos psicoterapéuticos, su magnitud y repercusiones en la práctica clínica. Se discuten las diferentes variables psicosociales, clínicas, técnicas e institucionales asociadas, los motivos de los pacientes para abandonar y algunas estrategias para reducirlo. Los criterios de indicación destacan como aspecto fundamental, no sólo para reducir el abandono sino también como elemento que ha de tenerse ineludiblemente en cuenta en cualquier forma de psicoterapia.
The question of the interruption of psychotherapeutic treatments, it's extent and it's repercussions in the clinical practice is reviewed. The different psychosocial, clinical, technical and institutional factors, the motives for patients abandoning and some strategies for reducing it, are all discussed. Those criterias are a fundamental aspect, not only for reducing drop out but also as elements that hove to be taken into account in any from of psychotherapy.
Psicoterapia. Abandono.
Psychotherapy. Drop out.
El abandono de los tratamientos psicoterapéuticos es un hecho frecuente en la práctica clínica y que comporta notables repercusiones tanto en los pacientes que deciden interrumpir la terapia como en los terapeutas, en el funcionamiento de los dispositivos asistenciales y en la validez de las investigaciones, Hemos revisado trabajos empíricos que se han centrado en esta cuestión y, en los diferentes apartados de este artículo, intentaremos sintetizar y comentar los resultados de dicha revisión: las diferentes formas de definir y operacionalizar el abandono, la magnitud del mismo, las variables demográficas, clínicas y asistenciales relacionadas con él, las razones aducidas por los pacientes para justificar la interrupción de los tratamientos y el cambio psicológico (o ausencia del mismo) observado en pacientes que abandonan, Por último, concluiremos con algunas sugerencias sobre cómo reducir la tasa de interrupciones.
En el meta-análisis que Wierzbicki y Pekarik (1993) realizan sobre el abandono de la psicoterapia, se refieren a tres conceptualizaciones básicas: a) el paciente deja de asistir a una sesión concertada con el terapeuta, b) el paciente no realiza un número mínimo de sesiones, y c) el paciente decide interrumpir el tratamiento a pesar de que el terapeuta considera que es conveniente continuarlo. Veamos con algo más de detalle cada uno de los criterios mencionados, así como algunas de sus posibles ventajas e inconvenientes,
o) Definición de abandono como falta de asistencia del paciente a una sesión concertada con el terapeuta. Este criterio es seguido por Hunt y Andrews (1992), quienes consideran que un paciente ha abandonado cuando realiza como mínimo una sesión de terapia y no asiste a la visita posterior, previamente fijada con el terapeuta. El problema de esta definición de abandono es que el criterio recae sobre el hecho de que el paciente concierte o no una visita posterior, de forma que no se produciría abandono si el paciente comunica su decisión de interrumpir y no fija una nueva visita.
b) Definición de abandono en función del número de sesiones a los que asistió el paciente. El abandono se definiría en función de si el paciente ha realizado un número mínimo de sesiones previamente prefijado. El problema de este tipo de definición radica en cuál ha de ser ese número. Beckham (1992), por ejemplo, fija en 6 el número mínimo de sesiones a las que ha de asistir el paciente para considerar que ha completado la terapia, justificando ese número porque en menos es muy dudoso que pueda producirse mucho insight o cambio conductual y porque el número medio de visitas que realizan los pacientes que acuden a recibir atención psicológica está entre 6 y 8 (Garfield, 1986). Como puede comprobarse en la tabla 1, es cierto que un número importante de pacientes realiza menos de 10 visitas (en muchos casos únicamente 1 ó 2) a los profesionales de la salud mental, de forma que va disminuyendo el número de pacientes que permanece en tratamiento a medida que éste se va haciendo más largo: en síntesis, pues, muchos pacientes realizan pocas sesiones de psicoterapia y pocos pacientes realizan muchas. Basándose en los datos de 15 estudios sobre eficacia de la psicoterapia, Howard, Kopta, Krause y Orlinsky (1986) consideran que son necesarias al menos 8 sesiones para que se produzca cambio clínico en al menos la mitad de los pacientes en tratamiento.
La cuestión, sin duda, es compleja, ya que establecer qué duración mínima debería tener una psicoterapia exigirla considerar el tipo y gravedad del trastorno que sufre el paciente y los objetivos terapéuticos perseguidos. Desde el punto de vista de las diferentes orientaciones teóricas existentes, la tendencia parece ser la de un progresivo acercamiento en el tema de la duración de los tratamientos (y en otros): al, por ejemplo, encontramos psicoterapias breves y "ultrabreves" de orientación psicoanalítica (Tizón, 1994a y 1994b), mientras que autores cognitivos plantean la necesidad de prolongar dicha duración en determinados trastornos (Beck, Freeman, & Associates, 1990). Volviendo al tema que nos ocupa, y teniendo en cuenta todas estas cuestiones, consideramos que no es factible establecer un número mínimo de sesiones aplicable a todas las formas de terapia existentes, a todos los pacientes y a todos los criterios de resultado, de forma que es inadecuado definir el abandono en función de ese criterio.
c) Definición de abandono en base al juicio del terapeuta. Un paciente abandona cuando interrumpe el tratamiento en contra del criterio del terapeuta, quien considera que el paciente necesita continuar realizando psicoterapia. Nos parece el criterio más coherente, en tanto tiene en cuenta la situación del paciente, sus problemas, el proceso que ha realizado hasta el momento y si siguen sin resolverse aspectos generadores de sufrimiento para él y/o los que le rodean. Es también un criterio de abandono globalizador, pues permite incluir los criterios anteriores: un paciente que no acude a una entrevista previamente fijada o que no realiza un mínimo de "x" sesiones sin duda abandona el tratamiento, ya que se supone que si existía ese encuentro prefijado o esas sesiones mínimas es porque se consideraba que la psicoterapia debía seguir su curso o era necesario que como mínimo se extendiese durante tal número de sesiones. Es también el criterio que cuenta con más respaldo por parte de quienes han escrito o han investigado empíricamente sobre el tema (Beck et al., 1987, Persons, Burns y Perloff, 1988; Richmond, 1992; Sledge, Moras, Hartley y Levine, 1990; Wierzbicki y Pekarik, 1993). Aquí lo necesario es explicitar por qué considera el terapeuta que el paciente debe continuar en tratamiento (o debe dejar de hacerlo), pudiéndonos encontrar con situaciones en que es difícil matizar. Algún ejemplo nos permitirá entender esta dificultad y las confusiones conceptuales que se generan en la definición de abandono.
En el estudio de Beck et al. (1987) se pidió a los terapeutas que calificaron la finalización de los tratamientos en función de cinco posibilidades: 1) "el cliente y yo estamos mutuamente de acuerdo en finalizar la terapia"; 2) "el cliente no apareció en una entrevista prevista y no volvió a contactar con la clínica"; 3) "el cliente canceló una entrevista y no volvió a contactar"; 4) "sugerí que el cliente dejara la terapia"; 5) "el cliente decidió dejar la terapia". Los propios autores expresan una cierta sorpresa porque los terapeutas no tuvieran dificultades en asignar a los pacientes a esas categorías, señalando que "...obviamente hay algunas distinciones muy sutiles entre las opciones l) 4) y 5)..." (Beck et al., 1987, p. 519). En efecto, hay distinciones muy sutiles en el hecho de que terapeuta y paciente estén de acuerdo en finalizar la terapia o bien en que lo sugiera uno u otro. En el caso de estar de acuerdo", ¿quién señaló primero la posibilidad de finalizar? Si el paciente comunica su decisión de finalizar y el terapeuta "está de acuerdo", ¿por qué no sugirió él antes esa posibilidad? Por otro lado, parece que el terapeuta "sugiere" finalizar mientras que el paciente lo "decide". Conviene también tener en cuenta, a la hora de plantear una finalización de tratamiento, si es que esa decisión se toma en base a que se han conseguido unos objetivos terapéuticos razonablemente suficientes o bien se toma porque se está observando un empeoramiento en el paciente: se olvida con alarmante frecuencia que la psicoterapia puede tener efectos yatrogénicos. En cada una de las categorías de finalización propuestas por los autores podemos encontrarnos con situaciones bien diferentes.
También, a nuestro juicio, incurren en un error Weisz, Weiss y Langmeyer (1987) cuando en su estudio sobre el abandono en terapias de niños y adolescentes definen un criterio de "abandono" como aquellos casos en que el tratamiento clínico se ha recomendado y ofrecido, pero ni el niño o adolescente ni los miembros de su familia se han presentado a ninguna sesión. No puede "abandonarse" algo que no se ha iniciado. Lo que ha ocurrido es que el clínico ha sugerido la conveniencia de un tratamiento pero el paciente (o su familia) no lo ha aceptado: quizá las resistencias son muy grandes, la indicación no era adecuada, no se estableció una relación de confianza durante las primeras entrevistas, el paciente sólo buscaba un diagnóstico, o ha decidido buscar otro tipo de ayuda (quizá con otro profesional). Una confusión semejante ocurre en el trabajo de Richmond (1992), cuando no distingue suficientemente entre los pacientes que sólo acudían a una primera entrevista, los que realizaban el proceso diagnóstico pero no iniciaban el tratamiento propiamente dicho y los que lo abandonaban una vez iniciado: de hecho, sólo en este último caso cabría hablar con propiedad de abandono de la psicoterapia.
En la tabla 2 pueden verse las tasas de abandono obtenidas por diferentes revisiones sobre el tema, así como las halladas en algunas investigaciones sobre el proceso y el resultado de la psicoterapia. Cabe señalar que pretendemos obtener una estimación aproximada del porcentaje de interrupciones que acostumbran a producirse, por lo cual no especificamos (a veces tampoco aparecen estos datos en los trabajos revisados) el número de pacientes de los estudios, su diagnóstico y características sociodemográficas, el tipo de tratamiento realizado, la definición de abandono, etc.
Observando dicha tabla deduciríamos que no hay una homogeneidad en cuanto al porcentaje de pacientes que abandonan, puesto que encontraríamos cifras que van desde el 4.7% (Andrews y Harvey, 198 1) hasta el 53.5% (Pekarik, 1992b). Los estudios de revisión sobre el abandono presentan porcentajes superiores al 20% (Flick, 1988, Gould, Shaffer y Kaplan, 1985) e incluso al 50% (Garfield, 1986; Pekarik, 1985), cifras muy altas si tenemos en cuenta que buena parte de esos datos se extraerían de investigaciones que estarían diseñadas para minimizar su ocurrencia, en aras de no ver amenazado la validez de sus resultados. Otro indicio de que los abandonos son frecuentes en la práctica psicoterapéutica podemos encontrarlo, como comentábamos en el apartado anterior, en el número de sesiones que acostumbran a realizar los pacientes que acuden a un profesional de la salud mental. Vemos en la tabla 1 cómo la mayoría de los pacientes realiza un máximo de 10 sesiones de terapia, y -aproximadamente- una tercera parte de ellos realiza menos de 3 (Pekarik y Wierzbicki, 1986; Richmond, 1992). Aunque se trate de personas con trastornos leves, y por breves que sean los tratamientos psicoterapéuticos, aunque se trate de profesionales extraordinariamente capaces de ayudar, tres sesiones no permiten promover un cambio sustancial, En definitiva, nos encontramos ante un problema -el del abandono de los tratamientos psicológicos- de importante magnitud.
Se trato, pues, de un problema frecuente, pero también con repercusiones de diversa índole. Para los pacientes, abandonar el tratamiento puede suponer que no obtengan todo el beneficio terapéutico que podían lograr, aunque como luego veremos no todo abandono puede considerarse un "fracaso terapéutico". Para los terapeutas, especialmente para los más jóvenes, puede suponer una herida para su confianza y estado de ánimo (Beckham, 1992), así como una considerable fuente de presión. Desde el punto de vista de la investigación, el abandono supone una amenaza para la validez interna y externa de los resultados, poniendo en cuestión la interpretabilidad de los datos. Por último, los dispositivos asistenciales en salud mental, especialmente los de naturaleza pública, ven también disminuida su eficiencia a causa de los abandonos, incrementándose tanto el coste como el problema de la carencia de servicios de ayuda psicológica: Armbruster y Kazdin (1994) señalan que, en los Estados Unidos, dos terceras partes de los niños que necesitan atención a su salud mental dejan de recibirla, También destacando la escasez asistencial, Howard, Vessey, Lueger y Schank (1992), a partir de datos epidemiológicos y de encuestas a profesionales de la salud mental preguntando sobre su dedicación a la ayuda psicológica y psiquiátrica, estiman que (en los Estados Unidos) cada paciente que busca ayuda dispone de un promedio no superior a 10 sesiones de tratamiento al año. En nuestro país, trabajos epidemiológicos como los de Vázquez-Barquero, Diez, Peña, Arenal y Arias (1993) y las listas de espera de la gran mayoría de dispositivos asistenciales públicos, apuntan asimismo el hecho de que muchas personas con problemas psicopatológicos no disponen de la ayuda profesional que necesitarían.
La magnitud y las repercusiones del abandono contrastan con la relativamente escasa atención teórica y empírica que ha recibido. Sin embargo, se ha estudiado su relación con algunas variables sociodemográficas, clínicas y asistenciales, a las cuales dedicaremos el próximo apartado,
Como puede desprenderse de las diferentes formas de conceptualizar el abandono, comentados al inicio de estas líneas, la definición que adoptemos influirá en la tasa de abandonos resultante. Si consideramos que un abandono se produce cuando el paciente no acude a una sesión concertada, obtendremos un porcentaje menor que si lo definimos en base al juicio del terapeuta o en función de si el paciente ha acudido a un determinado número de sesiones (Wierzbicki y Pekarik, 1993). Pero, qué otras variables influyen?
a.1) Variables demográficas del paciente
En general, las tasas de abandono más altas corresponden a minorías raciales y poblaciones con escaso nivel educativo y bajo estatus socioeconómico. Este rasgo general se observa tanto en la psicoterapia individual como en la terapia familiar y de pareja (Bischoff y Sprenkle, 1993), así como en modalidades grupales (Fisher, Winne y Ley, 1993), Sin embargo, Beckham (1992) sólo halló relación entre abandono e ingresos económicos (no con clase social, educación u ocupación). Parece existir una relación negativa entre nivel educativo y prevalencia de enfermedad mental -a menor nivel educativo, mayor prevalencia- y una relación positiva entre educación y utilización de servicios psicoterapéuticos -a mayor nivel educativo, más utilización de dichos servicios- (Howard et al., 1992). Según Wierzbicki y Pekarik (1993), la asociación entre abandono y población más desfavorecida socialmente, puede explicarse en función de una discordancia entre las expectativas sobre el tratamiento que tienen esas poblaciones (breve y dirigido a los síntomas) y el tratamiento que se les acostumbra a ofrecer (de más larga duración). Quizá, añadiríamos, cuando lo que cuento es la supervivencia personal y de la propia familia hay poco espacio para la significación psicológica. Por tanto, ante poblaciones social y económicamente desfavorecidas, cabría plantear abordajes terapéuticos enmarcados en programas más amplios que incluyan formación académica, formación ocupacional y ayudas económicas (como se realiza en algunos programas de "rentas mínimas" o "salario social").
a.2) Obstáculos ambientales
En las investigaciones de Beck et al. (1987) y de Fraps, McReynolds, Beck y Heisler (1982), se encontró una relación estadísticamente significativa entre abandono y cantidad de tiempo utilizado por el paciente para desplazarse hasta el lugar donde se realizaba la psicoterapia. Sin embargo, Beckham (1992) no encontró asociación entre abandono y el número de problemas prácticos para asistir a la terapia que anticipaban los pacientes. Sin negar el peso de la realidad externa (obligaciones, economía, etc.), que los "obstáculos ambientales" puedan solucionarse o resulten insalvables probablemente no sólo depende de los obstáculos en sí mismos sino también de las resistencias del paciente o del esfuerzo que está dispuesto a desarrollar para cuidar su salud mental.
b.1) Motivación
La motivación del paciente es un aspecto imprescindible para minimizar el abandono de la psicoterapia y, por supuesto, para indicarla, Bischoff y Sprenkle (1993) revisaron el tema del abandono en terapias familiares y de pareja, observando que dicho abandono es menor en pacientes que han tenido una experiencia terapéutica previa. Sabemos también que un importante número de pacientes que abandonan una terapia buscan ayuda en otro profesional u otra institución (Luborsky, Crits Christoph, Mintz y Auerbach, 1988, Piper, Azim, McCallum y Joyce, 1991 ), de modo que habría unas personas motivadas a buscar ayuda y que no cesan en su empeño, incluso aunque hayan tenido una experiencia previa no suficientemente satisfactoria.
b.2) Personalidad
En el estudio de Richmond (1992), un aspecto compartido por los pacientes que interrumpían el contacto con la institución (tanto antes de empezar la psicoterapia como una vez iniciada ésta) era la tendencia a rechazar la introspección (se les ofrecía terapia orientada al insight, atribuyendo a causas externas la naturaleza de sus dificultades. Nos parece que existe semejanza entre el "rechazo a la introspección" apuntado por Richmond y la "psychological mindedness" ("disponibilidad psicológica") o habilidad para identificar componentes dinámicos (deseos, ansiedad, defensas y afectos) conflictivos y relacionarlos con las dificultades personales (Piper et al., 1991). Esta variable también se ha comprobado que está asociada con el abandono en terapia de grupo de orientación dinámica. Mientras que la tasa de abandono general de la muestra de pacientes con los que trabajaron se situaba en el 28%, sólo abandonaba un 60% de los pacientes con elevada "disponibilidad psicológica".
Otra posible razón para abandonar las terapias radicaría en los posibles conflictos que pueda vivir el paciente en su relación con el terapeuta. Así, en algunos casos, el abandono podría entenderse como un "acting-out" del paciente para aliviar las ansiedades vinculadas con dicha relación o con la finalización del tratamiento: miedo a la dependencia, a la intimidad, a perder el control, a ser dejado por el terapeuta, falta de confianza, sentimiento de desesperanza, etc. (Campo, 1976; Sledge et al., 1990; Van Denburg y Van Denburg, 1992).
b.3) Psicopatología
En un estudio con pacientes que sufrían depresión, Persons et al. (1988) hallaron que los pacientes que abandonaban el tratamiento se caracterizaban porque sufrían un trastorno de personalidad y presentaban un elevado nivel de depresión inicial y ausencia de síntomas depresivos endógenos. La gravedad y cronicidad del trastorno también parece favorecer el abandono (Bischoff y Sprenkle, 1993; Stuhr y Meyer, 1991). Sin embargo, Meresman, Horowitz y Bein (1995) no encontraron diferencias significativas entre los pacientes que abandonaron y los que completaron el tratamiento en ninguna de las variables psicopatológicas estudiadas (depresión y tendencia a somatizar). La asociación entre psicopatología y abandono puede presentar importantes peculiaridades en función del tipo de problema que sufren los pacientes. Sirva como ejemplo otro estudio con pacientes con trastorno depresivo, aunque en este caso se trataba de mujeres que habían sufrido abuso sexual en la infancia: Fisher et al. (1993) observaron mayor abandono entre las mujeres que presentaban menos nivel de ansiedad y depresión y un perfil de personalidad más histriónico, narcisista, paranoide y antisocial. Una conclusión que podríamos extraer de estos últimos resultados, es la necesidad de considerar variables psicopatológicas y de la personalidad de los pacientes que vayan más allá de la sintomatología.
c. 1) Aptitudes relacionales y alianza terapéutica
En el trabajo de Beckham (1992), los pacientes que abandonaban se caracterizaban porque percibían a los terapeutas como menos cálidos, empáticos y auténticos. Dado que se preguntaba al paciente después de la primera entrevista, Beckham señala que se podría estar evaluando tanto la capacidad del terapeuta para acercarse emocionalmente al paciente como la capacidad de éste para establecer una adecuada alianza de trabajo con el terapeuta. Probablemente ambas cosas, ya que la relación terapéutica se construye a partir de la implicación de paciente y terapeuta. Tryon y Kane (1995) constataron ese hecho y hallaron una alianza de trabajo más débil en los pacientes que abandonaron la psicoterapia que en los que la finalizaron por acuerdo mutuo, Esto permitiría plantear la hipótesis de que los abandonos se produjeron cuando se debilitó la alianza de trabajo.
c.2) Actividad verbal y tipo de intervenciones del terapeuta
En la revisión de Bischoff y Sprenkle (1993) sobre terapia familiar y de pareja, se refieren a que el abandono puede estar relacionado con un alto nivel de actividad verbal del terapeuta, con un número desproporcionado de interpretaciones de la conducta del paciente, así como con escasa estimulación de la interacción. Estos datos apuntan la necesidad de que los terapeutas consideren en todo momento la adecuación de sus intervenciones (en frecuencia y contenido), teniendo en cuenta lo que el paciente es capaz de entender y asumir.
c.3) Experiencia y formación de los psicoterapeutas
Un controvertido aspecto de la investigación en psicoterapia es el referente a la influencia de la experiencia de los psicoterapeutas sobre el resultado de la psicoterapia. En contraposición con el sentido común más elemental, Stein y Lambert (1984) no encontraron relación entre experiencia del terapeuta y resultado del tratamiento, aunque s1 sugirieron que los terapeutas con menos experiencia podrían tener tasas de abandono más altas. Burlingame, Fuhriman, Paul y Ogles (1989) comprobaron que no había diferencias significativas en las tasas de abandono entre terapeutas más y menos experimentados, aunque sí hallaron una tasa más alta en los terapeutas que realizaban terapia breve sin una formación específica para ello, aunque tuvieran experiencia en otras modalidades terapéuticas. Sus datos sugieren que a mayor formación de los terapeutas mejores resultados: más pacientes lograron cambios clínicamente significativos, mayor mejoría a la finalización de la psicoterapia y durante el seguimiento y menores tasas de abandono y de recaída. Por tanto, si se abrevian los tratamientos, hay que tener en cuenta que los terapeutas deben de tener una formación específica en terapias breves, no bastando con la experiencia en tratamientos de más larga duración.
Diversas investigaciones señalan que paciente y terapeuta son capaces de predecir la duración del tratamiento que inician (Beck et al., 1987; Fraps et al., 1982; Tryon, 1992). Del estudio de Beck et al. (1987) también resulta interesante destacar que se encontró una asociación entre abandono y el método de finalización anticipado por los pacientes: los pacientes que esperaban finalizar el tratamiento cuando lo acordaran ellos y sus terapeutas, permanecieron en terapia más tiempo que los que predijeron una forma de finalización distinta. La tasa de abandono también era mayor entre aquellos pacientes con tendencia a olvidar citas con otros profesionales de la salud o a no seguir las prescripciones médicas (Fraps et al., 1982). Podríamos plantear que realizarían tratamientos más largos y abandonarían menos aquellos pacientes con más capacidad para contar con el otro, para confiar en el profesional al que acuden buscando ayuda y para iniciar una relación con la expectativa de finalizarla cuando ambos participantes, terapeuta y paciente, lo acuerden.
Además de la predicción, también se ha hallado asociación entre abandono y duración de la psicoterapia. Sledge et al, (1990) compararon la tasa de abandono en tres formas de psicoterapia: la psicoterapia de orientación psicodinámica de final abierto" e indeterminado a priori (de duración entre 6 meses y 2 años en función del tiempo que el terapeuta en formación permaneciera vinculado a la institución), la "psicoterapia breve" (se comunicaba al paciente que su duración oscilaría entre tres y cuatro meses) y la "psicoterapia a tiempo limitado siguiendo el modelo de Mann" en la que se explicita el foco del tratamiento y su duración (12 sesiones). Se observaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de abandono de las tres formas de intervención, ya que abandonó el 32% de los pacientes que realizaban psicoterapia a tiempo limitado de Mann, el 61% de los que realizaban psicoterapia de final abierto y el 67% de los que realizaban psicoterapia breve. Un análisis de la regresión mostró que la duración y el tipo de terapia predecían exitosamente el 72% de las formas de finalización (abandono o permanencia en terapia hasta que se finalizó por acuerdo mutuo o por indicación del terapeuta). Es posible que otros aspectos como la fijación de un foco, el rápido establecimiento de una alianza de trabajo y la mayor actividad del terapeuta en la psicoterapia de Mann, puedan haber tenido más impacto en la tasa de abandono que el hecho de haber fijado la finalización de antemano. Esta posibilidad, comentada por los propios autores, nos parece más que plausible, sobre todo si tenemos en cuenta que también en la psicoterapia breve (no sólo en la de Mann) se fijaba dicha finalización. Tampoco conviene olvidar que la terapia de Mann es la que habitualmente se practica en la institución donde se realizó el estudio, de modo que las diferencias significativas en las tasas de abandono pueden deberse también a la especialización del dispositivo asistencial y, por tanto, a un mayor rigor técnico y a unos criterios de indicación más precisos. Los autores concluyen que explicitando y definiendo la finalización puede reducirse la tendencia a abandonar vinculada a las ansiedades que se desvelan en la relación terapéutica, a las que ya nos hemos referido en apartados anteriores.
e.1) Contacto inicial del paciente con el dispositivo asistencial
Beckham (1992) encontró que la posibilidad de abandonar era mayor en aquellos pacientes que llegaron tarde a la primera entrevista o que no la realizaron cuando estaba previsto, fuera por la razón que fuera. Por tanto, es importante que el psicoterapeuta intente preservar las primeras visitas y que no pase por alto los cambios de horario, las ausencias o los retrasos por parte de los pacientes, posibles indicios de la proximidad de la interrupción del tratamiento.
Una práctica frecuente de los dispositivos asistenciales es que un clínico realice las entrevistas diagnósticas y derive al paciente a otro profesional del equipo para que realice el tratamiento psicoterapéutico y/o psicofarmacológico. Se ha observado una asociación entre esa práctica y el hecho de que los pacientes no acudieran a realizar la primera sesión de tratamiento (Noel y Howard, 1989), aunque también aumentaba la probabilidad de que permanecieran durante más tiempo en terapia (un resultado similar obtienen Fernández, Larre y Rodríguez, 1996). Para Noel y Howard (1989), una implicación de estos datos es que la derivación seria un obstáculo que provocaría la renuncia a tratarse de los pacientes con menor motivación o necesidad, relacionándolo con la constatación de que la cobertura (al menos parcial) de los tratamientos psicoterapéuticos por parte de las compañías de seguros estadounidenses provoca que consulte un mayor número de personas, pero no necesariamente que se realicen más psicoterapias. En el momento en que escribimos este artículo se está poniendo en marcha la asistencia psicológica por parte de una entidad aseguradora privada en el ámbito de Cataluña y, pasado un tiempo, es probable que tengamos información al respecto. Quizá lo que ocurre es que realizan psicoterapia todos aquellos pacientes realmente motivados y necesitados, y las facilidades o dificultades económicas de la persona no serían un elemento definitivo.
e.2) Especialización de los dispositivos asistenciales
Encontramos una baja tasa de abandono (17,32%) en el estudio de Hunt y Andrews (1992), explicada por los autores como una consecuencia de realizar tratamientos especializados para determinados trastornos (en este caso los de carácter ansioso), con un fundamento teórico bien establecido, unos requisitos de indicación estrictos y desarrollados por terapeutas muy formados. Estos tratamientos despertarían una alta credibilidad en los pacientes. Señalan los autores que en estos "settings" de alta especialización hay mayores exigencias para los pacientes (p.e. necesitan ser derivados por otros profesionales y cumplimentan procedimientos de evaluación prolongados) y que 'la motivación para continuar en terapia puede incluso ser parte de los requisitos de selección" (Hunt y Andrews, 1992, p. 277). Resulta interesante el plantearse la necesidad de constituir equipos especializados en el tratamiento de algún tipo de trastorno psicopatológico, o incluso en algún periodo evolutivo, pero nos parece que cuestiones como la formación de los psicoterapeutas, la existencia de criterios de indicación estrictos y el tener en cuenta la motivación consciente e inconsciente del paciente, no pueden ser exclusivos de centros "altamente especializados". Porque, ¿podemos en rigor denominar "psicoterapia" a algo que no realice un profesional con suficiente formación y unos pacientes que cumplan unos criterios de indicación preestablecidos suficientemente precisos (entre ellos el de la motivación La respuesta es forzosamente negativa, por definición. Subscribiríamos la conclusión de los autores en el sentido de que no es inevitable la existencia de una alta tasa de abandono, sino que ella más bien sería consecuencia de deficiencias en la indicación de los tratamientos; resultado, en definitiva, de una inadecuada actuación clínica.
Por tanto, como sintetizamos en la tabla 3, el abandono de la psicoterapia puede estar relacionado con un buen número de variables, algunas de las cuales corresponden a características del paciente. Sin embargo, hasta ahora no hemos tenido en cuenta su opinión, de modo que dedicaremos el próximo apartado a comentar qué sabemos sobre las causas que aducen los pacientes para abandonar los tratamientos psicoterapéuticos.
Si en el apartado anterior hemos pasado revista a diferentes variables (psicosociales, clínicas, técnicas e institucionales) asociadas con el abandono, dedicaremos éste a recoger la opinión del paciente. Hemos encontrado algunos trabajos, en verdad no muchos, en que se pregunta a los pacientes (sea en alguna de las últimas sesiones o bien por carta o telefónicamente) por qué han dejado el tratamiento.
No en todos los estudios se utilizan las mismas categorías para clasificar los distintos tipos de abandono, de modo que hemos agrupado los datos fundamentalmente en tres categorías (como puede verse en la tabla 4):
a) Problema solucionado o mejorado: los pacientes consideran que el problema que les llevó a consultar ya no existe o ha mejorado hasta un punto que permite dejar la terapia.
b) Obstáculos ambientales: se refieren a problemas prácticos que imposibilitan (siempre desde el punto de vista del paciente) que la terapia pueda realizarse. Aquí se incluirían cuestiones como el coste económico, incompatibilidades de horario, dificultades de desplazamiento, cambios de ciudad de residencia, etc.
c) Insatisfacción con el terapeuta o la terapia: los pacientes abandonan porque no les satisface el tipo de tratamiento que se les plantea, no se alcanzan objetivos con la celeridad que esperan o consideran que no se ha establecido una adecuada relación con el terapeuta. También incluiríamos en este apartado aspectos como el incumplimiento de instrucciones por parte del paciente o su negativa a abordar determinados temas (Gavino y Godoy, 1993).
Resultaría muy complejo analizar qué fenómenos psíquicos (por ejemplo resistenciales) subyacen a las causas de abandono que comentan los pacientes, pero un aspecto a destacar es que, al menos desde su punto de vista, no todo abandono es sinónimo de insatisfacción con la terapia o con el terapeuta o, como luego veremos, a la ausencia de cambios clínicos significativos. La equiparación "abandono" = "fracaso terapéutico", realizada por ejemplo por Eysenck en su célebre trabajo de 1952, no puede sostenerse si tenemos en cuento que un porcentaje significativo de pacientes que abandonan -entre el 16% y el 36,7%, según el estudio- afirman haber mejorado lo suficiente como para no experimentar la necesidad de continuar en terapia. Todos hemos tenido ocasión de tratar a pacientes que transcurrido un tiempo han dicho "ya tengo bastante" y aunque nosotros pensáramos que podían obtener un cambio más profundo o consolidar los beneficios terapéuticos logrados (y nuestra obligación es comunicárselo), dejan el tratamiento haciendo uso de la misma libertad que les ha traído a él.
Se ha estudiado poco la perspectiva de los terapeutas sobre las razones de los pacientes para abandonar (en el apartado 3 mencionábamos algunas hipótesis al respecto). Pollak, Mordecai y Gumpert (1992) hallaron que los terapeutas de su estudio consideraban que en el 34% de los pacientes la interrupción podía atribuirse a su insatisfacción con la terapia o el terapeuta, cifra que contrasta con el 11 % señalado en el estudio de Pekarik y Finney-Owen (1987). Pollak, Mordecai y Gumpert (1992) atribuyen esa diferencia a que los terapeutas que participaran en su estudio, todos ellos de formación psicoanalítica, estaban más predispuestos a tener en cuenta los aspectos transferenciales y contratransferenciales y, por tanto, a atribuir el abandono a conflictos en la relación paciente-terapeuta.
Si nos atenemos a las razones aducidas por los pacientes para abandonar los tratamientos psicoterapéuticos, resulta que -como acabamos de ver- algunos de dichos pacientes refieren una mejoría significativa en su salud psíquica. Pekarik (1986) investigó el grado de cambio sintomático de los pacientes que abandonaban psicoterapias de orientación sistémica y humanista, comprobando que variaba en función de que el abandono se hubiera producido al inicio del tratamiento o cuando éste ya estaba avanzado. Los datos indicaron la existencia de un "continuum" en el cual los abandonos tempranos mejoraban menos que quienes abandonaban después de un tiempo de tratamiento y éstos, a su vez, también habían mejorado menos que los pacientes que completaban el tratamiento, aunque se encontraron pocas diferencias entre abandonos tardíos y psicoterapias completadas. Refiriéndonos a cifras globales de ese estudio, un 54% de los pacientes que abandonaron había mejorado, un 37% se encontraba igual y un 9% había empeorado. Persons et al. (1988), en su estudio sobre la eficacia de la terapia cognitiva de la depresión, encontraron una reducción del 45,5% en las puntuaciones del BDI de los pacientes que abandonaron, frente al 65,5% en los que completaron el tratamiento. Fernández et al, (1996) también observaron mejoría en el 60% de los pacientes que abandonaron, frente a un 25,33% que seguían "igual" y un 5,33% "peor" (según la valoración del terapeuta).
En otro estudio del mismo autor (Pekarik, 1992a) se evaluó la satisfacción de los pacientes por la psicoterapia recibida, el cambio sintomático y el grado en que habían mejorado los problemas que les llevaron a terapia (esto último evaluado tanto por los pacientes -o sus padres en el caso de niños- como por los terapeutas), No se observaron diferencias significativas en la sintomatología de los pacientes (tanto adultos como niños) que abandonaron o que finalizaron la terapia. El grado de satisfacción con la psicoterapia fue mayor en los pacientes adultos que finalizaron en comparación con los que abandonaron debido a obstáculos ambientales o a insatisfacción con el terapeuta o la terapia, aunque dicha satisfacción resultó equivalente entre quienes finalizaron y quienes abandonaron debido a que sus problemas habían mejorado. No hubo diferencias significativas entre el grado de mejoría subjetiva de los pacientes adultos que finalizaron o que interrumpieron, aunque los terapeutas consideraban que dicha mejoría era mayor entre los pacientes (tanto adultos como niños) que finalizaron el tratamiento respecto a los que lo interrumpieron.
La principal conclusión que podría extraerse es que los pacientes que abandonan no constituyen un grupo homogéneo ni por lo que respecta a los motivos de la interrupción ni al grado de mejoría alcanzado, siendo necesario tener en cuenta el momento temporal en que se ha producido el abandono: a mayor tiempo en psicoterapia, mayor mejoría. También cabe destacar la diferente perspectiva de pacientes y terapeutas sobre la mejoría alcanzada, tendiendo los pacientes a informar de mayor cambio que el que refieren los terapeutas. ¿Qué sesgos puede haber en estos puntos de vista divergentes? De entrada, no es de extrañar que paciente y terapeuta contemplen de forma diferente un aspecto tan complejo y difícil de evaluar como el cambio psicológico. Incluso según qué evaluemos y cómo lo hagamos, un "empeoramiento" puede suponer una mejoría: después de una intervención psicológica la persona puede ser más consciente de su realidad interna y externa y reportar dificultades que antes permanecían negadas o disociadas, que el paciente no podría entender o ni siquiera plantearse y pensar. Quizá también el paciente que abandona siente la necesidad de reforzar su decisión de interrumpir informando de una mejoría más amplia de la que en realidad ha obtenido. No olvidemos tampoco que la propia definición de abandono según el "juicio del terapeuta" comporta discrepancia, dado que el paciente decide interrumpir mientras que el terapeuta considera que debería seguir en tratamiento: no podemos aspirar a que los pacientes tengan un criterio de salud mental plenamente coincidente con el de los clínicos. A veces no es fácil para los terapeutas asumir la decisión del paciente de abandonar la terapia, aceptar que pueda tener unos objetivos diferentes de los nuestros. Inmersos en una Perspectiva "clínico-céntrica" (Armbruster y Kazdin, 1994), nos podemos olvidar de que el paciente es libre de elegir qué quiere hacer, de decidir hasta qué punto quiere cambiar y el uso que quiere hacer de nuestra ayuda, sintiendo fracaso o enfado porque el paciente no reconoce suficientemente las excelencias de nuestra psicoterapia. La profesión de psicoterapeuta exige estudio y dedicación, supervisiones, seminarios, cursos, mucho tiempo y esfuerzo, en ocasiones (dependiendo de la orientación teórica) un tratamiento personal; es una profesión difícil y rica. El abandono puede suponer un cierto desafío para todo ello, un cuestionamiento de cómo hemos ejercido nuestro trabajo y la constatación (obvia pero propicia a ser olvidada) de que, afortunadamente, las personas también cambian sin psicoterapia.
Hemos visto que tiene lugar una mejoría en pacientes que abandonan y que ésta es proporcional al tiempo que se ha permanecido en tratamiento. En abandonos tempranos o cuando el paciente no acude a la primera entrevista concertada, es interesante saber que la persona acostumbra a persistir en su empeño de buscar ayuda psicoterapéutica: éste es el resultado del estudio de Howard, Orlinsky, Saunders, Bankoff, Davidson y O'Mahoney (199 l), quienes se pusieron en contacto telefónico con pacientes que no asistieron a la primera entrevista o interrumpieron antes de la tercera sesión de terapia y hallaron que aproximadamente la mitad de esas personas había iniciado tratamiento con otro profesional y que sólo el 9% no hatúa tomado ninguna iniciativa en relación con los problemas psicológicos que tenía. Cifras similares se presentan en otros trabajos (Howard et al., 1992; Luborsky et al., 1988). Por tanto, abandonar una psicoterapia no es sinónimo de "abandonar" las propias dificultades o de dejar de confiar en la posibilidad de recibir ayuda.
Revisando las publicaciones sobre el tema del abandono, encontramos ciertas estrategias destinadas a reducirlo (alguna ciertamente peculiar). Así, por ejemplo, Bischoff y Sprenkle (1993), en el ámbito de la terapia familiar y de pareja, Armbruster y Kazdin (1994) y Flick (1988), mencionan investigaciones donde el abandono se reducía mediante los siguientes procedimientos:
- Recordar a los pacientes la cita con el terapeuta. Esto puede hacerse mediante una llamada telefónica o a través de una nota, aunque también encontramos métodos tan "expeditivos" como... ¡acudir a su casa a buscarlo! El mensaje hacia el paciente sería más o menos el siguiente: "Mire, Sr. Paciente, Estoy dispuesto a cualquier cosa, y si Vd. no viene, ahora mismo voy yo a buscarle". Si un paciente no acude es conveniente contactar con él para interesarnos por los motivos de su ausencia, pero, en nuestra opinión, ir a buscarlo a su casa supone romper nuestros límites profesionales y violentar su intimidad.
- Pagar las sesiones. En un estudio se asignó aleatoriamente a familias a una de las siguientes condiciones de tratamiento: terapia familiar gratuita, terapia familiar con pago de honorarios y tratamiento gratuito mediante la visualización de una película ("unpaid family movie treatment"). Observaron una tasa de abandono significativamente menor en la condición "terapia familiar pagada". Este resultado llevaría a pensar en la conveniencia de que los pacientes realicen una aportación económica como pago de la psicoterapia, lo cual contribuiría a una mayor valoración del tratamiento, a fortalecer la idea de que el cambio psíquico se consigue a través de esfuerzo (económico, entre otros) y a aminorar el sentimiento de desvalorización que pueden experimentar algunas personas que reciben ayuda. Otra recomendación que tiene que ver con las cuestiones económicas es la formulada por Flick (1988): que los pacientes depositen una cantidad económica a modo de fianza que recuperarían al final del tratamiento. Nos parece que una medida de tal tipo coartaría la libertad del paciente. Una cuestión es acordar que el paciente abone las sesiones a las que no acude por causas que no son de fuerza mayor, y otra bien distinta es "encadenarlo" a una terapia quedándonos con una cantidad de dinero que, en definitiva, no nos hemos ganado con nuestro trabajo.
- Realizar entrevistas de "inducción de rol" previas al tratamiento. Se trataría de mostrar al paciente mediante entrevistas simuladas o sesiones informativas qué se espera de él durante el tratamiento. Son frecuentes los pacientes que comentan "es la primera vez que consulto y no sé muy bien cómo funciona ésto". Sin embargo, las investigaciones sobre este tipo de estrategia ha dado resultados contradictorios (Flick, 1988), y pensamos que es en las entrevistas diagnósticos previas al tratamiento donde el terapeuta muestra cómo trabaja y donde debe explicar al paciente, con claridad y toda la precisión necesaria, cómo espera que él contribuya al proceso terapéutico.
- Criterios de indicación.
Vemos que estas estrategias para reducir el abandono están basadas en "recordar" al paciente su cita con el terapeuta y en que dicho paciente realice un esfuerzo económico y reciba un cierto "entrenamiento" en el papel que esperamos realice durante la terapia. Ahora bien, si tenemos en cuenta lo revisado en las páginas anteriores sobre las variables asociadas con el abandono, ¿qué otras cuestiones podrían plantearse? En primer lugar, la motivación del paciente para realizar una psicoterapia, su disponibilidad para recibir ayuda. Y no cualquier tipo de ayuda, sino precisamente aquella modalidad que nosotros ejercemos: conviene insistir en que no todo paciente puede y quiere realizar una determinada modalidad terapéutica. Hay pacientes que buscan psicofarmacología, otros psicoterapia, otros consejo o apoyo; y, en el ámbito de las psicoterapias, unos prefieren técnicas corporales, otros de carácter conductual, otros "de insight", etc. Pensamos que se ha prestado poca atención experimental y teórica a la cuestión que probablemente más incide en el abandono de las terapias, en especial en los abandonos tempranos: la indicación. Toda forma de psicoterapia requiere unos criterios de indicación, y el psicoterapeuta debe plantearse a qué pacientes se siente capacitado para ayudar. En su estudio sobre un grupo de pacientes que realizan psicoterapia psicoanalítica focal y breve en dispositivos asistenciales públicos, De la Loma, Castillo, Salamero, Aubareda, Font y Hernández (1994) observaron que los abandonos se reducían drásticamente cuando los criterios de indicación eran discutidos por los terapeutas en seminarios de formación y supervisión creados a tal efecto. En una primera fase de dicho estudio, los pacientes eran asignados al grupo de tratamiento por los neuropsiquiatras de zona, que no disponían de suficiente tiempo como para valorar si dichos pacientes reunían los criterios de indicación: como consecuencia, de los diecinueve primeros pacientes que fueron derivados para realizar la psicoterapia, únicamente uno la concluyó. Por contra, cuando se tuvieron en cuenta dichos criterios de indicación, únicamente abandonaron la terapia el 19,6 % de los pacientes (en el citado artículo -De la Lama et al., 1994-1 se hacia referencia al 26%, pero dicho porcentaje se ha reducido a medida que se incorporaban nuevos sujetos a la muestra). Por tanto, aplicando esos principios básicos no sólo reduciríamos considerablemente los abandonos sino que evitaríamos posibles efectos yatrogénicos. En esta línea se situarían Gavino y Godoy (1993) cuando comentan que algunos abandonos pueden estar relacionados con las carencias técnicas del terapeuta.
Todo ello nos remite a plantear la conveniencia de que los psicoterapeutas se especialicen en una forma concreta de psicoterapia y en un determinado perfil de pacientes. Asimismo, las instituciones que se dedican a la ayuda en salud mental deberían optar por seguir la Vía de la especialización o, como sugieren Pollak et al. (1992), por ofrecer un rango más amplio de servicios, con la posibilidad de realizar terapias de diferente modalidad (individual, de pareja, familiar, de grupo) y duración (breves y de largo plazo) en función de las necesidades de los pacientes.
Las investigaciones sobre el tema del abandono también ponen de manifiesto la importancia de establecer una adecuada alianza terapéutica, de calibrar la cantidad y calidad de las intervenciones verbales y de valorar si es factible establecer de antemano la duración de la terapia.
Aunque pueda ser tranquilizador saber que se produce cierta mejoría en algunos pacientes que abandonan y que un número significativo de dichos pacientes buscan ayuda en otro profesional, cuando se produce un abandono es necesario plantearse qué ha pasado, Es inevitable que algunos pacientes abandonen, pero serían menos si mejorásemos nuestras técnicas y, sobre todo, los criterios de indicación.
