INVESTIGACION
RESUMEN
- Características de la muestra:
- Experiencia sexual previa y uso de métodos anticonceptivos:
- Embarazo:
- Motivo de consulta
- Elección de método anticonceptivo:
- Enfermedades de transmisión sexual (E.T.S.):
- Permanencia en el programa:
DISCUSION
Se evalúa el Programa Joven de Hortaleza a través del análisis de los datos recogidos en la Historia Clínica de las mujeres menores de 20 años que solicitan consulta en el Centro entre los años 1982 y 1992. Se analizan los datos de las 7.228 Historias (que incluyen aspectos sociodemográficos, de comportamiento sexual y anticonceptivo, embarazo y enfermedades de transmisión sexual, y otros relativos a la permanencia en el Programa) y se relacionan con los aspectos organizacionales de dicha atención; se refuerza la utilidad de la evaluación de programas como método que permite adoptar los sistemas de atención a las características de la población que se atiende, así como evaluar la eficacia de las intervenciones realizadas.
The "Hortaleza" Youth Program (Programa Joven de Hortaleza) is being evaluated through an analysis of information gathered from the Clinic Histories of women under 20 years old. These women received treatment in our Centre between 1982 and 1992.
The information of the 1.228 cases analyzed (including aspects such as sociodemography, sexual and contraceptive behaviours, pregnancies and sexual transmitted diseases, as well as others related to the maintenance in the program) by interrelating the organizational aspects of the professional core received, reinforces the usefulness of the evaluation programs as a method to permit adopting the professional care systems to the specific characteristics of the population it attends. It also evaluates the effectiveness of the clinical interventions performed,
Adolescencia. Salud sexual, Evaluación de Programas,
Adolescence, Sexual Health, Evaluation Programs.
En un trabajo anterior (Aláez, Mayor, Madrid, Babín y Melero. 1994) hemos analizado el comportamiento sexual y anticonceptivo de la población adolescente del Distrito de Hortaleza. En ese trabajo, entre otras, llegábamos a la conclusión de que la sexualidad adolescente sigue siendo un temo no aceptado por los padres ni tampoco por los sistemas educativo y sanitario, quienes adoptan ante este asunto la postura de los personajes del famoso cuento de Andersen en "El traje del Emperador". Esto que, por otra parte, ha sido puesto de manifiesto por otros muchos autores citados en el trabajo anterior, origina que los adolescentes no reciban una educación sexual adecuado, ni tengan acceso a servicios de anticoncepción y consejo. Al mismo tiempo, la sociedad se ha vuelto más permisiva, las relaciones sexuales son más explícitas, hay un aumento de imágenes y mensajes en las que aquellas (y particularmente el coito) aparecen sobrevaloradas y carentes de riesgos. Como consecuencia, los adolescentes mantienen comportamientos sexuales arriesgados, hecho en el que están de acuerdo todos los autores que estudian este tema. De hecho la Organización Mundial de la Salud desde los años 80 considera a este sector de la población como un grupo de riesgo en materia de salud sexual y reproductiva (O.M.S. 1981). Diríamos que el hecho de carecer de información correcta y de servicios de atención y consejo anticonceptivo no impide que los adolescentes tengan relaciones coitales pero si hace muy difícil que usen métodos anticonceptivos eficaces. Diversos estudios (ver Koontz y Conly, 1994) confirman que, en contra de la opinión popular, la educación sexual y la disponibilidad de servicios de anticoncepción, no se relacionan con un aumento de los contactos sexuales entre adolescentes, y si, por el contrario, con prácticas sexuales más seguras y una mayor capacidad de resistencia a la presión externa en sus relaciones.
El aumento de los embarazos no deseados (END) en adolescentes en la década de los 80, contrastando con un fuerte descenso de las tasas de fertilidad en la población general, convirtió aquel en un problema de salud prioritario para los diversos organismos internacionales relacionados con la Salud Pública (ver O.M.S. 1981, 1983, 1985 y 1986; Nacional Academy of Sciences, 1987; I.P.P.F., 1986). España ha sido uno de los países en que este contraste ha sido más acentuado. Las Tablas 1 y 2 que se incluyen como anexo, recogen la evolución de algunos indicadores de fertilidad general y adolescente en la Comunidad de Madrid.
El END en adolescentes está asociado con otros hechos que son significativos desde una concepción integral de la salud. Así Pérez Lucas (1993) encuentra que la variable que más pondera en un análisis multivariado con la tasa de fertilidad adolescente es el nivel educativo, lo que significa que entre las adolescentes con un menor nivel educativo o las que han abandonado sus estudios en forma precoz, se da una mayor tasa de fertilidad, mientras que en las adolescentes con proyectos personales dirigidos hacia la formación, la tasa de fertilidad es menor. También Fullar et al. (1991) encuentran que el END se da más en adolescentes con fracasos educativos o que han abandonado el sistema educativo.
Estos mismos autores resaltan las consecuencias negativas que tiene el END precoz tanto para la joven madre como para el niño. La mejora en la atención prenatal a la joven embarazada ha logrado minimizar la mayoría de los problemas médicos asociados al embarazo adolescente; sin embargo paralelamente han aumentado los problemas de tipo psicosocial que nos indican que el END es un acontecimiento altamente estresante, tanto para la joven embarazada como para sus teóricos sistemas de apoyo (familia y pareja) originando importantes desequilibrios tanto en la adolescente embarazada como en el niño cuando el embarazo llega a su término (Martín Barroso, 1992).
En la misma línea, Gascó (1991) ha mostrado que las mujeres que retrasan la edad en que tienen su primer hijo comparadas con las que lo tienen a edades más tempranas, poseen características diferenciales como son un mayor nivel de formación, intervalos mayores entre los nacimientos de sus hijos y una preferencia por un menor número de hijos. Por otra parte, al problema del END ha venido a añadirse en los últimos años una nueva dimensión: la pandemia del SIDA. Según la OMS (1991) casi la cuarta parte de las personas enfermas de SIDA tiene entre veinte y treinta años y seguramente adquirió el virus antes de cumplir los veinte.
Los estudios comparativos entre países indican que Holanda es el país que tiene la tasa menor de END del mundo (Jones et al., 1988). Ello se debe para estos autores a dos hechos fundamentalmente: 1) el nivel general de información sexual y anticonceptivo es alto en la población holandesa; y 2) los servicios anticonceptivos son fácilmente accesibles. Como resultado, la población holandesa realiza prácticas sexuales más seguras. La O.M.S. (1991) en una revisión de las experiencias seguidas en diferentes países para reducir los END en adolescentes concluye que esto es posible de conseguir cuando se realiza una educación sexual correcta y esta educación se vincula con la disponibilidad de servicios de anticoncepción.
Consideramos que estos argumentos deben de ser suficientes para justificar la pertinencia de desarrollar programas desde los Servicios de Salud con el objeto de reducir los problemas de salud sexual de la población adolescente. Sin embargo con frecuencia se pone en cuestión el desarrollo de programas de prevención o se cuestiona su eficacia amparándose en la escasez de trabajos que evalúen los resultados de los mismos. Afortunadamente, esto es cada vez menos cierto y en los últimos años, a pesar de las dificultades incluso conceptuales que sigue entrañando la evaluación de resultados en actividades preventivas, hay un aumento significativo de trabajos de investigación controlado en este campo. Quizá cabria añadir la paradoja de que, en general, este tipo de trabajos están más apoyados y financiados por Organismos ajenos a los propios servicios (como la O.M.S., la I.P.P.F., o los Departamentos Universitarios de investigación, etc.) y, por tanto, con escasa o nula influencia sobre los mismos, en lugar de ser propiciados directamente por las instituciones responsables de prestar el servicio, que deberían de estar más interesadas en controlar su rentabilidad, Centrándonos en el terreno de la salud sexual de los adolescentes, trabajos recientes (ver Danielson et al., 1990; Seitz, 199 1; Fullar et al., 1991; Van Lunsem et al., 1994; Allaby, 1995 y Downs, Jonathan y Klein, 1995) apoyan la idea de que los programas de prevención con adolescentes son capaces de reducir en forma significativa los problemas asociados a la sexualidad adolescente.
La preocupación por el aumento de END en adolescentes hizo que en la década de los 80 tuviese prioridad la provisión de servicios de anticoncepción; sólo a partir de los últimos años de esta década comienzan a aparecer más trabajos que intentan evaluar qué aspectos de los servicios hacen que éstos sean más eficaces o aceptables para los adolescentes. A esta prioridad "asistencialista" habría que añadir el hecho de que hasta finales de los años 80 se carece de modelos teóricos que expliquen en forma consistente el comportamiento sexual de los adolescentes y que permitan desarrollar intervenciones planificadas (ver Carpintero, 1995).
La inexistencia de sistemas de registro (o el coste añadido que significa para los profesionales su uso) ha sido otro elemento que ha dificultado el disponer de un mayor número de trabajos que evalúen los servicios. Sin embargo cada vez se va haciendo más evidente la utilidad de registrar sistemáticamente algunos datos que hagan posible a los equipos evaluar sus intervenciones, Fullar et al. (199 1) en la evaluación de un programa para adolescentes embarazadas concluyen que entre las ayudas que presta un sistema de registro está el de la mejora del Servicio adaptándolo a las necesidades de los usuarios, al permitir a los profesionales conocer mejor las características de la población a la que sirven y los cambios que se producen en la misma, Danielson et al. (1990) en uno de los primeros trabajos con diseño experimental (que incluye grupo control y seguimiento) para evaluar un programa de intervención en salud reproductiva con adolescentes llega a las siguientes conclusiones: 1) la intervención aumenta la eficacia de la conducta anticonceptiva en los adolescentes sexualmente activos (sobre todo por el aumento del uso de la píldora); 2) reduce la presión para iniciar relaciones sexuales en los adolescentes que no habían tenido relación coital en el momento de la intervención; 3) cuando se comparan con un grupo control, los adolescentes que habían participado en el programa puntúan significativamente más alto en el conocimiento de los mecanismos de la fertilidad y de las enfermedades de transmisión sexual incluido el SIDA; y 4) en general, el efecto más positivo del programa es sobre los adolescentes que no habían iniciado relaciones sexuales.
En línea con este interés por la evaluación de programas, el presente trabajo hace una revisión de la atención prestada a mujeres adolescentes en el Programa de Planificación Familiar del CIS de Hortaleza entre julio de 1982, fecha en que se pone en funcionamiento el Centro y diciembre de 1992. Aunque la evaluación de las Historias abiertas hasta julio de 1987 se encuentra publicada en un trabajo anterior (López, Serrano y Aláez, 1989), nos interesa destacar ahora las tres etapas claramente diferenciadas que se han producido en la prestación de la atención: a) en una primera etapa (julio de 1982 a junio de 1984) las adolescentes no son diferenciadas del resto de usuarias del programa de Planificación Familiar; b) en una segunda (julio 1984 a diciembre 1986) se las considera grupo de riesgo, lo que significa que tienen prioridad en el acceso al servicio; c) en la tercera etapa (enero de 1987 a diciembre de 1992) se estructura un programa especial (Programa Joven) dirigido a esta población. Brevemente resumido, el motivo que originó la puesta en marcha del Programa Joven, fue la constatación realizado en las dos etapas anteriores de que la simple existencia del Servicio no era suficiente para que fuese utilizado en forma significativa por las adolescentes y que la consideración como grupo de riesgo no conseguía eliminar las barreras y hacer del adolescente un usuario regular y consistente del Servicio. Era necesario, pues, debatir en el equipo sobre la articulación de un dispositivo específico para la atención a adolescentes y sobre las características que debería poseer para que fuese aceptable para esta población.
La revisión de otras experiencias en este campo (ver I.P.P.F., 1986) que indica que la consistencia de la conducta anticonceptiva y de uso de servicios de planificación por las adolescentes está en función de variables de organización del Servicio, de la disponibilidad del mismo y de la relación entre el proveedor y los potenciales usuarios más que en función de las características individuales de éstos, orientó al equipo sobre las características que debería poseer el servicio para ser apropiado para esta población. Estas características aparecen resumidas en el cuadro 1.
A estas características se unían otras dos que han estado desde el inicio presentes como objetivo para el equipo que desarrolla el programa: por una parte minimizar los costes del mismo, lo que se consigue al utilizar básicamente los recursos ya existentes para el programa de Planificación Familiar que existía en el Centro y, por otra, la preocupación por encontrar un modelo teórico de referencia que permita explicar el comportamiento anticonceptivo de los adolescentes y apoyar intervenciones planificadas. Este modelo básicamente ha sido el ya clásico propuesto por Lucker para la toma de decisiones con las adaptaciones que propone Morrison (1985).
Un programa así debería poder conseguir, aunque en diferente medida, varios objetivos: en primer lugar, mejorar la cobertura de partida, con un aumento significativo de Historias de adolescentes abiertas en el Centro; en segundo, reducir el tiempo de riesgo, esto es, el tiempo que transcurre entre el inicio de las relaciones sexuales por los adolescentes y su primera visita a un Servicio de Planificación; en tercer lugar, mejorar la consistencia del comportamiento anticonceptivo de las usuarias con un aumento en el uso regular de métodos anticonceptivos considerados eficaces; y por último, y como consecuencia de lo anterior, reducir la incidencia de los problemas de salud sexual en la población usuaria del programa (específicamente las tasas de END y de E.T.S.).
Muestra: La muestra del estudio está formada por las mujeres menores de 20 años que consultan en Planificación Familiar en el Centro de Salud de Hortaleza entre los años 1982 y 1992. En el análisis diferenciaremos entre los tres periodos señalados con anterioridad (ver Tabla 3). Igualmente, consideraremos por separado la muestra formada por las mujeres menores de 20 años que proceden de una Residencia Pública de madres solteras a la que da cobertura el Centro de Salud, debido a los importantes sesgos tanto sociodemográficos como de comportamiento sexual y anticonceptivo que introducen en la muestra. Cuando ello es posible se realizan comparaciones entre ambos grupos.
Instrumento: Para la recogida de datos se utiliza un modelo de Historia Clínica unificada en la que se recogen sistemáticamente una serie de datos de tipo sociodemográfico y otros relacionados con el comportamiento sexual, el uso de métodos anticonceptivos y con la intervención realizada en el Centro (ver anexo).
Procedimiento: En la primera entrevista en la consulta de Planificación con la pareja adolescente se recogen los datos de tipo sociodemográfico y de su historia sexual y anticonceptiva; en una segunda visita para instaurar método anticonceptivo y revisar la analítica solicitada se rellenan los ítems correspondientes al método anticonceptivo elegido y la detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS). Finalmente, en la primera revisión que realiza la pareja adolescente se recoge el tiempo transcurrido y el motivo de la nueva consulta. Debido a la larga duración del periodo que cubre el estudio (diez años de intervención) y a que en esos años se produjeron cambios en el equipo, en algunos periodos de transición hay un aumento de respuestas en blanco (recogidas como "no sabe/no contesta") especialmente en los ítems que evalúan comportamiento sexual y relación de pareja (ítems 9, 10 y 1 l), y también el ítem 15 (conocimiento por la familia de la visita al centro) lo que será tenido en cuenta en el análisis de estos aspectos, La utilización retrospectiva de datos recogidos en forma prospectiva presenta la ventaja sobre los estudios retrospectivos de que elimina el sesgo del recuerdo, pero también cuando es un periodo de tiempo largo tiene los inconvenientes derivados de la falta de hábito existente aún en los Servicios para registrar sistemáticamente las intervenciones, o de los cambios que se producen en los sistemas de recogida, etc. que pueden dar lugar a la utilización de criterios no homogéneos y la existencia de más datos sin recoger. Se han revisado sistemáticamente las Historias Clínicas para intentar minimizar este riesgo.
La codificación de los datos de las Historias Clínicas fue realizada por el equipo del programa a lo largo de 1993; posteriormente se realizó una depuración de los datos, revisando aquellas Historias cuyos datos aparecían mal codificados o sin rellenar, y cumplimentando la revisión de las consultas de seguimiento de la última etapa del Programa.
En el tratamiento de los datos para el análisis estadístico se ha utilizado el programa informático SPSS/PC.
En el análisis de los datos seguiremos, en general, el criterio de diferenciar entre los que corresponden a las adolescentes del Distrito (Población General) y las que pertenecen a adolescentes de la Residencia de madres solteras (Residencia). Igualmente sólo para la Población General ya que la población de la Residencia por su tamaño no lo permite, dividiremos las historias en cuatro períodos de tiempo que se corresponden, cada uno de ellos, con cambios organizacionales importantes en relación con la atención a adolescentes en el centro: en el primer periodo las adolescentes siguen el mismo tratamiento de la población general que solicita ayuda en el Centro de Salud. En el segundo, las adolescentes son consideradas como un grupo de riesgo y, en consecuencia, tienen prioridad para ser atendidas eliminándose la espera que es habitual para el resto de la población. El tercer periodo se corresponde con la puesta en marcha del Programa Joven lo que, además de los aspectos organizativos señalados anteriormente (ver cuadro 1) significa la realización de actividades de difusión y captación específicas; termina con un periodo transitorio en que se producen cambios en el equipo que motivan primero una desorganización y luego una reorganización de las actividades del programa. Finalmente, la cuarta etapa significa retomar el programa en todos sus aspectos, con materiales específicos para el mismo como son un cartel para su difusión y recursos propios para las actividades de educación sexual.
Las características más importantes aparecen descritas en la Tabla 4. El primer aspecto a destacar de esta tabla es la evolución de la demanda de adolescentes en el Servicio, reflejado en el número de Historias abiertas, y su relación con los cambios en los aspectos organizacionales señalados anteriormente. Esto se observa aún mejor en la Figura 1. En ella se ve cómo el número de historias abiertas (tanto en términos absolutos como en su relación al número total de historias de Planificación Familiar abiertas en el mismo período) pasa de un nivel muy bajo en el primer pe(iodo (un 5,50 por ciento) a mejorar algo en el segundo llegando al 12,44 por ciento y, a partir del inicio del Programa Joven es cuando realmente la población adolescente del Distrito utiliza el servicio de Planificación en un nivel significativo.
Es interesante destacar cómo los cambios organizacionales producidos a lo largo de 1989 originan un descenso en el número de Historias hasta el nivel previo al inicio del Programa, aunque por contra es el momento en que representan una mayor proporción en relación a la totalidad de Historias abiertas en ese año (42,95 por ciento). Frente a un porcentaje del 17,28 por ciento de Historias adolescentes para todo el periodo del estudio durante el Programa Joven (agosto de 1986 a diciembre de 1992) este porcentaje ascendió a 28,21. En esta misma época un informe del Ministerio de Sanidad (1990) comunica que el porcentaje de Historias de mujeres menores de 20 años abiertas en los Centros de, Planificación del INSALUD oscila entre el 10-12 por ciento.
En cuanto a la población de la Residencia, se observa que los aspectos generales del Programa Joven son poco relevantes en esta población; de hecho, su mayor frecuentación se produce cuando el equipo trabajo con el concepto de grupo de riesgo, es relativamente estable a lo largo de la duración del Programa Joven y desaparece cuando en 1990 su forma de acceso al programa se equipara al resto de usuarias adolescentes, Los datos de esta Figura vienen a confirmar el punto de partida del equipo al demostrar que la simple existencia del Servicio de Planificación no es suficiente para que sea utilizado en forma significativa por la población adolescente y que, si se facilita su acceso, se produce un aumento significativo en el número de adolescentes que utilizan el Servicio.
En cuanto a la edad de las usuarias, la media es ligeramente inferior a 18 años, con una tendencia leve al descenso durante el programa y un aumento en el porcentaje de Historias abiertas a menores de 18 años a lo largo de los años. Los datos son coincidentes con los que ofrecen Sedeño (1990) y Perdiz Alvarez et al. (1994) al estudiar las características sociales de las usuarias adolescentes de un Servicio de Planificación.
El estado civil pasa de un 31,2 por ciento de adolescentes casadas en el inicio del estudio a un 2,6 por ciento en el último período del Programa Joven, lo que es un reflejo claro de que el Programa Joven ha conseguido romper la identificación del Servicio de Planificación con la imagen de "parejas casadas". Algo similar ocurre con el conocimiento por la familia de la visita de las adolescentes al Servicio, conocimiento que es cada vez menor, y un indicador de que las parejas adolescentes toman la iniciativa y consideran que acudir a un servicio para planificar el uso de un método anticonceptivo en sus relaciones de pareja forma parte de su mundo personal y privado, El dato también es coherente con uno de los aspectos del Programa Joven (la garantía de privacidad) que en todos los estudios aparece como fundamental en una estrategia para facilitar el acceso de los adolescentes a un Servicio de Planificación.
En cuanto a la población de la Residencia, ésta presenta un aumento de indicadores de riesgo psicosocial. Así, al hecho mismo del embarazo y la separación de su medio se unen otros como una menor cobertura sanitaria, o la ocupación ("ninguna" en el 65,6 por ciento) a pesar de que la Residencia fomenta el aprendizaje de una profesión por las internas adolescentes. En una mayoría de estas adolescentes todos sus proyectos se reducen a resolver su embarazo o maternidad reciente.
La edad media en que las mujeres del estudio iniciaron sus relaciones coitales se sitúa en torno a los 16 años y medio (un año menos para las mujeres de la Residencia), y algo menos del 10 por ciento no las había iniciado en el momento de su primera visita al Centro, En cuanto al Tiempo de Riesgo, definido como periodo que transcurre entre el inicio de las relaciones coitales y la primera visita a un Servicio de Planificación, está algo por debajo del año y medio, con una clara disminución durante la vigencia del Programa Joven y una diferencia significativa con la población de la Residencia que tarda dos años y medio en acudir a un Servicio de Planificación desde su primera relación sexual con coito, Este dato es, para la Población General, claramente inferior al encontrado por Perdiz Alvarez et al. en su estudio en el que el Tiempo de Riesgo es de aproximadamente dos años. Este hecho, la alta latencia en el inicio de un comportamiento anticonceptivo eficaz por los adolescentes es congruente con el dato aportado por Martín Barroso (1992) quien en un trabajo sobre embarazo, aborto y maternidad adolescente en la Comunidad de Madrid afirma que el 88 por ciento de las adolescentes que interrumpen voluntariamente su embarazo en la Comunidad de Madrid no habían acudido nunca a un Servicio Sanitario para utilizar un método anticonceptivo. Tabla 5.
El uso de un método anticonceptivo eficaz por los adolescentes, sobre todo en la primera etapa de sus relaciones coitales, es muy escaso como vimos en un anterior trabajo (Aláez et al., 1994). Este dato se confirma también en la muestra estudiada: aproximadamente la mitad de las adolescentes no utilizaba ningún método de los considerados seguros en sus relaciones sexuales antes de acudir al Servicio, dato que asciende a casi un 70 por ciento en la muestra de la Residencia. No obstante, también cabe destacar un dato que coincide con la tendencia apuntada en el estudio mencionado y que refleja que al final de los años 80 más adolescentes informan utilizar un método anticonceptivo eficaz en sus relaciones sexuales, en particular el preservativo, como un efecto sin duda de las campañas en favor de su uso realizadas en esos años por las Administraciones Públicas, campañas con las que el Programa Joven ha colaborado activamente en el Distrito.
En concordancia con la baja utilización de métodos anticonceptivos eficaces y el amplio tiempo de riesgo que hemos comentado, la tasa de embarazos encontrados en la muestra es muy elevado. La Tabla 6 describe la incidencia de este problema y su evolución en los años del estudio. En ella vemos que de las 1.228 adolescentes que conforman la muestra total, el 32,6 por ciento tienen experiencia de embarazo cuando acuden al Servicio, bien porque ha sufrido un embarazo con anterioridad, o bien porque cuando consultan es solicitando una interrupción del mismo, una revisión posterior a haber interrumpido el embarazo, o la consulta es para realizar un seguimiento del mismo en el Centro, Esta tasa es bastante cercana a la que encuentran otros estudios en nuestro medio (Perdiz Alvarez et al., 1994, y Ponencias del V Congreso Estatal de Planificación Familiar, F.P.F.E., 1994). A lo largo de los años del estudio se observa un claro descenso en el número de partos en la población general usuario del Servicio pasando de un 25,2 por ciento en el primer período a un 3,9 por ciento en el cuarto; y un descenso también significativo en los embarazos totales durante el último periodo del estudio (desciende hasta el 16,7 por ciento cuando la media para la población general en el estudio es de 25,2 por ciento).
Como ocurre con la población general no adolescente, la gran mayoría de las Historias abiertas tienen como motivo de la consulta la demanda de un método anticonceptivo (el 80,9 por ciento en la población general y el 90,1 en la Residencia). En un 9,0 por ciento la demanda es por interrupción del embarazo, y en un 10,1 por ciento es por otras causas, fundamentalmente motivos ginecológicos, y una pequeño parte de consultas tienen que ver con algún tipo de insatisfacción en la relación de pareja. Otros estudios en población adolescente encuentran porcentajes superiores a 95 de demanda de anticoncepción como motivo de consulta (Perdiz Alvarez et al., 1994; Costa et al., 1994; Faro et al., 1994, Landa, Ausejo, Ella y Salas 1994). Un dato a destacar en este sentido en la muestra estudiado es que se produce durante la duración del Programa Joven una tendencia a disminuir la demanda de anticoncepción como motivo casi único de consulta (pasa de un 87,9 a un 77,5 por ciento) mientras aumentan las demandas relacionadas con la IVE. (de un 3,4 pasa a un 9.8 por ciento) y las que incluyen motivos ginecológicos y sexuales (del 8,6 al 12,2 por ciento), Esta diversificación es para el equipo una muestra de cómo un programa así puede facilitar el que los adolescentes realicen demandas que, cuando no existe dicho programa, quedan encubiertas o simplemente no llegan a la red sanitaria.
El 78,9 por ciento de la muestra general (y el 59,9 de la Residencia) definen su relación de parejo como estable en el momento de solicitar consulta en el Servicio. Este porcentaje es para la muestra general similar al de las adolescentes que acuden al Servicio para instaurar un método anticonceptivo como motivo de consulta. No así en la Residencia, donde la promiscuidad es muy superior y esto se va a ver reflejado en otros problemas de salud sexual (fundamentalmente una mayor incidencia de E.T.S. y de una sexualidad percibida como mas insatisfactoria) como luego veremos.
Lo que se confirma también es que las adolescentes acuden a un servicio de Planificación fundamentalmente cuando tienen una relación de pareja que consideran estable, y buscan en el servicio un método anticonceptivo que sea considerado seguro.
Vemos confirmado este último aspecto en la Tabla 7, Un amplia mayoría (más acentuada en la población general) eligen anticoncepción hormonal cuando acuden al Centro. A lo largo del periodo estudiado se observa una tendencia al aumento en los métodos de barrera y una disminución progresiva en los anticonceptivos orales. Esta tendencia es diferente en las mujeres de la Residencia quienes, en un porcentaje significativo (17,4% por ciento), eligen otro método, fundamentalmente el D.I.U.
El predominio de un tipo de relación de pareja estable en las adolescentes estudiadas se corresponde con un nivel bajo de hallazgo de ETSs como vemos en la Tabla 8.
También concuerda con la mayor promiscuidad de las adolescentes de la Residencia una mayor incidencia de ETSs encontrada en la misma, fundamentalmente de trichomonas
Se ha evaluado el momento en que se produce la segunda consulta, que denominaremos consulta de seguimiento, y el motivo de ésta. Cuando se realizó la revisión en las Historias hablan pasado al menos dos años desde su apertura. Los datos más significativos aparecen en la Tabla 9.
En esta Tabla vemos que el 32,4 por ciento de las adolescentes pertenecientes a la muestra general, y el 62,8 de la Residencia no han regresado a la consulta. Este dato es en sí mismo difícil de interpretar porque, al menos hasta donde conocemos, faltan estudios de referencia relativos a la permanencia de la población adolescente en un programa de este tipo. Los pocos datos que hemos podido encontrar al respecto, como el estudio de Loewenstein y Furstenberg (1992) recogido por Carpintero (1995), hacen referencia a características propias de la etapa adolescente (especialmente su dificultad para pensar a largo plazo) para explicar el que las demandas que realizan los adolescentes tengan menor consistencia en el tiempo y, por tanto, den lugar a una tasa de abandonos superior a los que se proceden en la población no adolescente. A ello habría que añadir, como hemos visto anteriormente, las variables organizacionales puestas también de manifiesto en un estudio de Brindis et al. (1994). Estos autores encuentran que las adolescentes que tienen más contactos con un Servicio de Planificación usan los métodos anticonceptivos en forma más consistente que las que tienen pocos contactos; y que las adolescentes cuyo intervalo entre visitas es inferior a un mes son usuarias de métodos anticonceptivos menos consistentes que el resto de clientes. Por su parte, Faro et al. (1994) en un estudio sobre embarazo adolescente encuentran un índice de seguimiento del 55,9 por ciento, que este índice es algo menor en las adolescentes que en la primera visita habían tenido una IVE, y que el mayor índice de embarazos en el seguimiento se da entre las adolescentes que han iniciado sus relaciones sexuales a una edad más precoz, las que cambian de método, y las que han realizado una IVE con anterioridad.
Aunque los datos recogidos en nuestro estudio no nos permiten confirmar estos aspectos ya que sólo se ha recogido el tiempo que transcurre entre la primera y la segunda visita al Servicio y el motivo de la nueva consulta, sí podemos ver que algo más del 54 por ciento de las adolescentes han realizado al menos una consulta de seguimiento en el plazo de un año desde su primera visita al Centro, y esta segunda consulta se produce con mayor frecuencia entre los 6 y los 12 meses. Si nos fijamos en los cuatro períodos en que hemos dividido el estudio también vemos que las consultas de seguimiento que se han demorado más de un año van en descenso progresivo desde un 25 hasta un 9,3 por ciento, con un repunte (sube al 15,2 por ciento) en el tercer período, repunte que está relacionado directamente con los aspectos organizacionales que describimos anteriormente en la Figura 1 y que fueron motivados por los cambios en el equipo. También merece la pena destacar que la mayor tasa de abandonos tras la primera consulta se produce durante el tiempo que el equipo trabaja con el criterio de grupo de riesgo, lo que parece sugerir que con ese sistema de funcionamiento se atiende antes (casi como si fuese una urgencia) la demanda, pero el sistema es ineficaz para lograr la permanencia en el programa o mejorar la consistencia del comportamiento anticonceptivo de las adolescentes, En cuanto a la Residencia, además de la esperada mayor tasa de abandonos tras la primera visita, podemos destacar que, entre las adolescentes que continúan en el Programa, la mayoría vuelven a consultar antes de transcurridos 6 meses de la primera visita y sólo un 29,8 por ciento lo hacen para controlar su método anticonceptivo lo que confirma de nuevo la menor consistencia en la conducta anticonceptiva de este grupo de población con pautas de riesgo.
Si nos fijamos ahora en el motivo de la segunda consulta, vemos que el 49A por ciento en la Población General (y el 29,8 en la Residencia) realizan esa segunda consulta para controlar su anticoncepción, ya sea para revisión del método que están siguiendo, para iniciarse en el uso de un método anticonceptivo o para cambiar un método. Un 17,6 por ciento consultan por otros motivos en el seguimiento. El porcentaje de consultas de seguimiento que incluye motivos no propiamente anticonceptivos no puede analizarse unitariamente ya que incluye causas muy diferentes; pero su evolución a lo largo de los periodos del programa de nuevo confirma la diversificación progresiva que se va logrando en los motivos por los cuales las adolescentes acuden a nuestro Servicio durante la vigencia del Programa Joven.
Igual que la mirada no condicionada del niño en el cuento de Andersen que citábamos en el inicio del trabajo obligó a reconocer la realidad de que el emperador estaba desnudo, desenmascarando así al mentiroso maestro sastre que era seguido sin más por el resto de súbditos del emperador, los datos que ofrece la evaluación del Programa Joven de Hortaleza sirven para que los profesionales sanitarios y las Instituciones no podamos negar la realidad de que los adolescentes son sexualmente activos y necesitan asesoramiento y consejo para evitar los problemas de salud que se derivan de unas prácticas sexuales no reconocidas a nivel social. La pertinencia de desarrollar programas de salud dirigidos a este sector de población parece evidente si tenemos en cuenta por un lado la escasa protección con que inician sus relaciones sexuales y, por otro, el logro de resultados de un programa como el que hemos evaluado al conseguir una mejor cobertura de las necesidades de los adolescentes reflejada en la evolución de la demanda a lo largo de los años de duración del Programa y en la diversificación progresiva de los motivos de consulta.
El acceso a los Servicios que faciliten anticoncepción es esencial para reducir las tosas de embarazos no deseados y de abortos. Pero como queda demostrado por la evolución de la demanda en los dos primeros períodos de los tres en que ha sido dividido el estudio, la oferta genérica de Servicios de Salud o de anticoncepción no es suficiente para generar una demanda significativa en la población adolescente. Es necesario establecer mecanismos que faciliten la accesibilidad de los adolescentes al Servicio eliminando las barreras, fundamentalmente de tipo organizacional, que limitan ese acceso. En el trabajo vemos cómo el número de adolescentes que utilizan el servicio aumenta de forma significativa cuando se pone en marcha un Programa Joven que tiene en cuenta estos aspectos y cómo ese flujo de demanda es muy sensible (hasta retornar al nivel de partida) a situaciones imprevistas que comparten algún desfase en la organización de la atención recibida. Queda para otro trabajo la identificación más precisa de otros factores significativos relacionados con el uso de los servicios de anticoncepción por los adolescentes. Autores como Koont y Conly (1994) y Lunsen et al. (1994) señalan como factores que provocan inhibición en la adolescente para visitar los servicios de anticoncepción los temores a la exploración pélvica y a que se puedan enterar los padres de esa visita.
La fluctuación de la demanda en los tres períodos en que hemos dividido el estudio y la consistencia en la conducta anticonceptiva de las adolescentes, valorada en nuestro caso a través de la continuidad en el programa, o el seguimiento de las visitas pautados para revisión anticonceptiva, permite la discusión entre dos modelos (el de "grupos de riesgo" y el "organizacional") o dos formas de entender la organización de programas de prevención. El modelo de grupos de riesgo, preeminente hasta hace pocos años en prevención, defiende que unas determinadas variables individuales del usuario son las que explican tanto las conductas de riesgo como el cambio de éstas por otras promotoras de salud y, por tanto, los esfuerzos preventivos se deben volcar en la localización e intervención sobre los grupos de población que poseen esas características que se consideran indicadoras de riesgo. Por contra, el modelo organizacional defiende que a la hora de lograr cambios que mejoren los comportamientos de salud individuales en lugar de poner el énfasis en los aspectos individuales, se deben de primar aquellos otros aspectos relacionados con variables de la organización y la disponibilidad de los recursos y las conductas de salud para que éstas puedan ser manifestadas en forma significativa por los individuos.
En la revisión que hemos realizado de trabajos que analizan la consistencia de la Conducta anticonceptivo en adolescentes usuarias de programas de Planificación nos encontramos con las dos posiciones. Así, mientras Faro et al. (1994) piensan que hay que prestar especial atención a las adolescentes con algún factor de riesgo en la primera visita (tales como antecedentes de embarazo, inicio precoz de relaciones sexuales, ausencia de proyectos, o tiempo de Riesgo elevado) ya que estas adolescentes incluso después de utilizar los Servicios de Planificación siguen manteniendo patrones de conducta de riesgo, Brindis et al. (1994) por su parte encuentran que la consistencia de la conducta anticonceptiva en la muestra estudiada por ellos se relaciona más con variables de organización y disponibilidad del Servicio que con otras más inespecíficas tanto de la usuaria como del proveedor del servicio, lo que les lleva a concluir que las variables individuales (ya sean del usuario o del proveedor) parecen menos significativas que las características del Servicio.
En nuestro caso, tanto la evolución de la demanda a lo largo de la duración del Programa Joven como el hecho de que el periodo en que el equipo trabajó con el criterio de riesgo, aunque significó una mejora en la cobertura con relación al periodo anterior también fue el que dio lugar a una menor consistencia en la conducta anticonceptiva, siendo el que tiene una mayor tasa de abandonos, parece ir en la línea de apoyar la relevancia de las variables organizacionales tanto en la mejora de la cobertura como en el logro de una mayor consistencia anticonceptiva, al menos cuando ésta es medida a través del seguimiento en el Programa. Posiblemente lo que también es cierto es que, retomando una conclusión que sacábamos en un anterior trabajo (Aláez et al., 1994), dado que el nivel de información, el tipo de creencias y actitudes hacia los métodos anticonceptivos y hacia los propios Servicios de anticoncepción son diferentes entre las adolescentes con patrones de riesgo, los Servicios de Planificación deben conocer y tener en cuenta esas características individuales a la hora de facilitar la accesibilidad de esta población al Servicio y desarrollar con ella actividades de educación para la salud dirigidas a mejorar sus habilidades en el uso consistente de métodos anticonceptivos seguros. Posiblemente la queja habitual en los profesionales sanitarios que trabajan con adolescentes, referida sobre todo a los que poseen patrones de riesgo y a su falta de continuidad ("vienen una vez pero no conseguiremos que vuelvan..."), pueda ser entendida mejor desde esta perspectiva, al indicar una atención casi exclusiva a las características individuales de riesgo en los sujetos y olvidar las variables organizacionales que mejoran la accesibilidad al Servicio y la permanencia en el mismo.
Otro aspecto a destacar en un programa que quiere reducir las tasas de END y de ETSs en la población adolescente es la constatación de que los adolescentes acuden a un servicio de Planificación cuando tienen una relación de pareja que consideran estable, buscando en el Centro básicamente un método anticonceptivo eficaz. Aunque si consideramos indicadores como la tasa de embarazos no deseados, las chicas que acuden al Servicio tienen un comportamiento reproductivo de mayor riesgo que la población general adolescente del Distrito, también para ésta el Tiempo de Riesgo es muy elevado como vimos en un trabajo anterior (Aláez et al., 1994), Por ello, un Servicio que quiera incidir sobre la población adolescente que inicia sus relaciones sexuales, o bien cuyas relaciones son esporádicas o no regulares, está obligado a incluir entre sus actividades la promoción del uso del preservativo, método de elección en este tipo de relaciones, y el diseño de estrategias activas para conseguir llegar a los adolescentes que no acuden al Servicio o que acuden sólo cuando han sufrido un "accidente" como indican las demandas por IVE, anticoncepción postcoital, etc. El Ministerio de Bienestar y Salud Pública de Holanda en un informe posterior a varios estudios sobre el comportamiento de los adolescentes en materia de sexualidad y anticoncepción (ver O.M.S. 1991) propone a este efecto diferenciar entre los adolescentes que denomina "anticonceptores activos" (adolescentes que acuden a un Servicio para solicitar anticoncepción antes de haber sufrido ningún accidente) y "anticonceptores pasivos", que son los adolescentes que acuden cuando han experimentado algún accidente por no usar ningún método anticonceptivo o por usarlo de un modo incorrecto. Esta distinción puede ser particularmente de interés en el desarrollo de las estrategias educativas que se desarrollen desde un Servicio de Planificación hacia el segundo tipo de adolescentes. En definitivo, y como decíamos al inicio de este trabajo, el uso de sistemas de registro tiene que servir para conocer mejor la población usuaria del Centro y el propio servicio que debe ser prestado por el equipo de salud.
