SOBRE LA PRÁCTICA
RESUMEN UNA REVISION TEORICA ACERCA DE LA DEPRESION POSTPARTO
ALGUNOS ASPECTOS SOBRE EL PROCESO DE ADAPTACION EN LA GESTACION
Con este trabajo pretendemos revisar las aportaciones más relevantes sobre el tema de la depresión durante el embarazo y el postparto, y dar una visión global de las conclusiones más importantes a las que se han llegado respecto a la implicación de diversos factores como personalidad, life events, etc.,
Para ilustrar esta revisión teórica, se presenta el caso clínico de una mujer gestante con antecedentes de depresión postparto y de depresión en el momento actual de su segundo embarazo. Se llevó a cabo su seguimiento durante el embarazo y meses posteriores al parto, material que nos permite analizar la evolución y los cambios observados durante las entrevistas mantenidas con ella.
With this essay we intend to go through the most relevant contributions to the subject of depression in pregnancy and post-partum, and give a vision, as global as possible, of the most important conclusions we hove reached, about the implication of various factors as personality, life events, etc. To illustrate this revision of theory, we present a clinical case of a pregnant woman with previous post-partum depression and with depression in her present second pregnancy. We monitored this woman during her pregnancy and the months after the labour and we analyzed the evolution and changes observed during the different interviews.
Maternidad. Depresión postparto. Trastornos del estado de ánimo. Embarazo.
Maternity. Post-partum depression. Mood disorders. Pregnancy.
La motivación clínica y el interés por lo preventivo en el ámbito de la gestación que ponemos de relieve en este trabajo, parte de un estudio de campo realizado con una muestra de 120 mujeres gestantes, en el cual detectamos que más del 20% presentaba síntomas depresivos durante el embarazo o el postparto (Callicó, 1991).
Las consecuencias y el sufrimiento que conlleva un trastorno depresivo para la mujer y para el vínculo madre-hijo ponen en evidencia la importancia que tiene el trabajo preventivo en este periodo de la vida. De ahí que creemos interesante emprender una aproximación teórica al temo y complementarla con las aportaciones de un caso clínico.
Los trastornos del estado de ánimo en el embarazo y el postparto han sido descritos a lo largo de la historia, generando, sin embargo, mayor interés los ocurridos durante el puerperio. Existe al respecto un gran número de investigaciones empíricas y estudios teóricos que se remontan a más de 30 años atrás con los trabajos pioneros de Gordon y Gordon (1959, citado en O'Hara, 1987). Posteriormente, se publicaron los trabajos de Ryle (1961), Tool (1964) y Pitt (1968) (citados todos ellos en O'Hara, 1987), trabajos que dieron cuenta por primera vez de la prevalencia de la depresión postparto y de su correlación con determinadas variables, Pero es especialmente a partir de la década de los 80 cuando aparece mayor número de trabajos respecto al tema de la depresión en el postparto.
Los trastornos afectivos en la mujer tras el nacimiento del bebé han sido frecuentemente divididos por la mayoría de los autores en tres categorías. Estas son según orden ascendente en severidad: a) baby blues (también denominado blues de postparto o maternity blues); b) depresión postparto; y c) psicosis de postparto. En la tabla 1 se pueden consultar los síntomas y la prevalencia de cada una de ellas.
Existen divergencias para definir qué se entiende por depresión postparto pero la opinión mayoritariamente compartida es que la depresión que puede devenir en el postparto no es diferente de la depresión ocurrida en otros períodos vitales (O'Hara y Zekoski, 1987), Así, el DSM-IV (1994) recoge este punto de vista y considera que un trastorno de la afectividad, depresivo o bipolar, que se inicia en las cuatro semanas inmediatas al parto recibe el calificativo de "inicio en el postparto". De esta manera, la depresión postparto, tenga o no características psicóticas, no constituye una entidad nosológica. El único trastorno que sería propio del periodo de postparto es el baby blues, pero éste tampoco constituye una entidad nosológica, ni siquiera es contemplado en esta clasificación. El DSM-IV considera hasta un máximo de cuatro semanas tras el parto para poder calificar un trastorno como de inicio en el postparto, pero lo cierto es que cuando se habla de período postparto se encuentra en la literatura una oscilación que puede ir desde los tres días a un año. Mientras que parece existir una evidencia del incremento de riesgo para la psicosis en el primer trimestre siguiente al parto y en los primeros días para el baby blues, se sabe poco en lo que respecta a la depresión postparto.
Por ejemplo, Kumer y Robson (1984, citados en O'Hara, 1987) piensan que el mayor riesgo para la depresión se da en el primer trimestre tras el parto, conclusión que también comparte Watson (1984). O'Hara y Zekoski (1987) consideran como periodo probable de aparición de la depresión de los tres a los seis meses después del parto ya que ellos han comprobado que muchos de los casos de depresión aparecen en el segundo o tercer trimestre de postparto. Watson, Elliot, Bugg y Brough (1984) consideran que el trastorno afectivo tiene mayor ocurrencia en el primer trimestre que en el segundo del puerperio. Paykel, Emms, Fletcher y Rassady (1980), considerando como periodo de postparto las seis semanas siguientes al parto, encontraron una prevalencia del 20%; resultados parecidos a los hallados por Zajicek (1978).
Un área muy extensa de investigación sobre la depresión postparto es el estudio de variables tales como la personalidad, los aspectos psicosociales y económicos. Sin embargo, las complicaciones metodológicas han provocado que los factores que intervienen en la depresión puerperal no estén nada claros adoptándose en la actualidad modelos multicausales. Otra dificultad adicional ha sido que diferentes investigadores llegan a distintos resultados manejando las mismas variables.
En la exhaustiva revisión llevaba a cabo por O'Hara y Zekoski (1988) parece suficientemente constatado que el nivel educacional y el estatus socioeconómico no guardan relación con el risego de padecer depresión en el postparto.
Por otra parte, el estudio de la personalidad como factor influyente en la psicopatología de la afectividad también se ha llevado al ámbito de los trastornos depresivos en el puerperio. Los diversos autores que se han centrado en las tres variables de personalidad -neuroticismo, psicoticismo y extroversión- sustentan que la mujer que padece depresión en el postparto es mas neurótica y menos extrovertida que la no deprimida (Pitt, 1968, citado en O'Hara et al., 1987; Watson et al., 1984), y que la presencia de gran ansiedad durante el embarazo puede ser predictivo de depresión en el postparto (Playfair y Gowers, 1981; Watson, 1984; Dalton, 1971; Sheffield, 1976; Hayworth et al., 1980, citados en O'Hara et al., 1987). Otros estudios han puesto en relación el estilo atribucional durante el embarazo como predictor de los síntomas de depresión después del parto. Así, O'Hara, Rehm y Campbell (1982) y Cutrona (1983, citado en O'Hara et al., 1987) encontraron que si era predictivo mientras que otros no encontraron relación ninguna (Manly et al., 1982; O'Hara, Neunaber, Zekoski, 1984). Otra teoría que considera la aparición de la depresión en función de la personalidad, es la psicoanalítica. Freud (1915) consideraba que la melancolía era fruto de una identificación narcisista con el objeto muerto. Posteriormente, Klein enriquece esta visión de la depresión al considerar que la predisposición más significativa hacia la depresión reside en el fracaso del sujeto en introyectar el objeto externo perdido, fracaso además que puede ser debido a sus propios impulsos agresivos, Desde esta concepción, el individuo que tiene dificultades en elaborar las primeras pérdidas y atravesar la posición depresiva (Klein, 1948), quedará predispuesto a padecer una depresión ante situaciones de cambio o pérdida. Precisamente, el embarazo y el postparto al ser unas etapas vitales que implican muchos cambios y readaptaciones, son un momento propicio para que la mujer predispuesta sufra una depresión.
También se ha estudiado el peso que pudiera tener la historia psiquiátrica tanto de la propia mujer como de sus antecedentes familiares como factor de riesgo de depresión postparto. El riesgo de padecer una depresión después del nacimiento del hijo aumenta en aquellas mujeres que cuentan en su historia con trastornos de la afectividad y se constato una tendencia a hallar antecedentes de estos mismos trastornos en la familia (O'Hara et al., 1983).
Son varios los estudios que hallan una relación respecto a las variables edad y primípara/multípara con el tema que nos ocupa pero los resultados son contradictorios en cuanto a si favorecen o no la depresión postparto. Tampoco en la investigación sobre la intervención de los factores obstétricos se llega a conclusiones claras (O'Hara, 1987). Lo mismo ocurre con el tema de las relaciones parentales. En cuanto a la relación marital, por lo general se asocia más depresión con una pobre relación marital o problemas maritales durante el embarazo (O'Hara, 1987; O'Hara et al., 1987; Watson et al., 1984).
Sin duda uno de los factores más estudiados ha sido el papel de los acontecimientos vitales durante el embarazo y/o el parto. O'Hara et al. (1983) encontraron que una alta presencia de acontecimientos vitales desde el inicio del embarazo hasta cerca de 11 semanas después del parto estaban asociados con altos niveles de sintomatología depresiva y una mayor probabilidad de recibir el diagnóstico de depresión postparto. Por otro lado, Hopkins et al. (Citado en O'Hara, 1986) encontraron que tener un bebé con complicaciones neonatales está asociado también con el diagnóstico de depresión postparto.
Por lo que respecta al tema del soporte social, íntimamente ligado al de los acontecimientos vitales, en la mayoría de estudios se coincide que cuando la mujer tiene un buen soporte social disminuye la probabilidad de depresión, O'Hara et al. (1983) hacen una revisión de los diferentes estudios realizados sobre esta variable, llegando a la conclusión de que la depresión postparto puede ser prevenida o sus efectos disminuidos si existe soparte social. Así pues, esta variable puede actuar como protectora del trastorno psicológico, mientras que los eventos vitales estresantes pueden actuar como facilitadores del mismo, Entre estos estresores se encontrarían el propio embarazo, el nacimiento del bebé, la ocurrencia de eventos indeseables, el parto, las complicaciones médicas... Continúan estos mismos autores diciendo que una disminución del soparte social junto con una alta frecuencia de eventos vitales estresantes pueden desencadenar un trastorno psicológico. Algunos factores sociales, como por ejemplo una pobre relación matrimonial y un reducido soporte social, comportan un incremento de la depresión. Paykel et al. (1980) consideran que un pobre soparte marital actúa como factor de vulnerabilidad y sólo produce efecto cuando coexiste con un evento vital estresante. Sin embargo, pensamos que el individuo deprimido, por las características de su trastorno, presenta habitualmente una inhibición social, por lo que la escasa calidad del soparte social recibido por las mujeres deprimidas puede ser tanto efecto como causa de su depresión.
Nos parece interesante comentar brevemente los cambios implícitos a la gestación y a la situación de desequilibrio y adaptación que todo embarazo supone para entender el contexto en que puede surgir una depresión postparto.
Benedek (1983) habla del embarazo como una fase critica dado que supone por un lado una reorganización pulsional de la función procreativa femenina, y por otro lado un desequilibrio emocional causado por factores inherentes al embarazo y parto, que hay que valorar dentro de este contexto para determinar su posible patología. Hay además un aspecto biológico ligado al sistema hormonal durante el embarazo, que también incide en cambios psicológicos independientemente de la personalidad de la mujer. Así, la misma autora señala que estos cambios hormonales que ya se manifiestan con el ciclo menstrual, ligados a la ovulación (estimulación luteínica) provocan un cambio en la tendencia sexual en determinado momento, y la libido se dirige entonces más hacia la propia persona, La preocupación se desplaza hacia el cuerpo, predisponiendo para la concepción también a nivel emocional. A estas tendencias Benedek las denomina receptivo-retentivas, y se hacen ya presentes antes del embarazo aunque se intensifiquen durante este. De ahí que las mujeres más sanas muestran entonces una mayor capacidad integradora del yo, a partir de la simbiosis biológica y el narcisismo que se genera con el embarazo centrado principalmente en el feto, Si la mujer consigue adaptarse a esta nueva situación hormonal sin defenderse de ella excesivamente, incluso disminuyen la fatiga inicial; la somnolencia, el vértigo o el malestar matinal, síntomas todos ellos frecuentes en el embarazo. De manera que, desde la pubertad a la menopausia, tanto la fisiología como la psicología de la mujer se preparan para la maternidad.
El embarazo supone, pues, una prueba fisiológica y psicológica para la organización de la mujer. Unicamente cuando su organización psicosexual está invadida por conflictos vinculados con la maternidad, las condiciones reales pueden activar conflictos más profundos y perturbar el equilibrio psicofisiológico del embarazo. Es una situación especial con necesidades también especiales, hasta tal punto que a veces puede generar síntomas a nivel inconsciente, dirigidos a provocar cambios de actitud en su entorno. Sin embargo, en general, el embarazo supone una experiencia positiva y gratificante para la mujer.
A continuación presentamos el caso clínico de una mujer gestante que presentaba síntomas depresivos en el momento de atenderla, durante el primer trimestre de su segundo embarazo, y que había sufrido una depresión postparto después del nacimiento de su primer hijo. Exponemos la síntesis de dos entrevistas realizadas durante la gestación y de tres que fueron efectuadas después del parto.
La mujer, a la que llamaremos Lidia, llega a nosotros a través de la investigación que en ese momento se estaba realizando en un CAP (Centro de Atención Primaria) y al que se pedía voluntariamente a las mujeres gestantes que iban a la consulta obstétrica si querían participar en una investigación sobre los aspectos psicológicos del embarazo. Se llevaba a cabo un seguimiento trimestral de la mujer hasta los 6 meses postparto; también se les administraba el cuestionario BDI (Beck, 1961; en Ballesteros, Conde, López y Frank, 1986) con el objetivo de medir la sintomatología depresiva.
Lidia cuando acude a la primera entrevista derivada por el obstetra está en el primer trimestre de gestación de su segundo embarazo. Tiene 38 años, su marido tiene 31 y tienen una niña de dos años, Llega a la entrevista concertada con bastante tiempo de antelación y desde antes que la psicóloga la llame para pasar al despacho se hace "notar", asomando la cabeza por la puerta que está abierta, paseándose por delante del despacho, o mirando fijamente cuando la psicóloga sale del despacho. Desde el primer momento nos llama la atención su forma de dar la mano, sin ninguna fuerza y su aspecto (viene vestida con chandal y bambas, con apariencia de ir con la ropa de "estar por casa"). Sus movimientos son lentos, su expresión triste. A lo largo de toda la entrevista su mirada tenderá a quedar fija en los ojos de la entrevistadora.
Después de darle la consigna de que hable de su embarazo, empieza contando que tiene cefaleas y que está más irritable, con menos paciencia. Posteriormente explica que se quedó embarazada en un momento que "no esperaba quedarse" y que no le gustó. Sabia que podía quedarse embarazada porque no tomaban precauciones pero "no pensaban irlo a buscar". Vino en un momento que ella estaba muy bien, al principio sintió Incluso rechazo", aunque siempre había pensado en "Tener la parejita". En diversas ocasiones repite que no vayamos a pensar que a ese hijo no lo quiere, que eso sólo fue al principio.
Otro dato que nos llamo la atención es que a diferentes preguntas que se le hacen, Lidia entiende mal la pregunto y responde con su edad: "tengo 38 años".
De sus antecedentes nos explica que siempre estuvo muy protegida por su familia y que siempre ha tenido tendencia a ser evitativa y a aislarse de los demás. Sus padres viven en el pueblo de origen, tiene diez hermanos, que están, como ella dice, "desperdigados".
Nos explica que después del primer parto tuvo una depresión, cuando volvió a casa, no obstante, su marido la ayudó y pudo superarlo. Un tema que ahora le preocupa es que le propusieron hacerle la amniocentesis debido a la edad, a lo que su marido se opuso porque había un pequeño riesgo para el niño. Se ha quedado con miedo porque tiene 38 años, "aunque a la niña la tuve con 36... pero"..."de todas formas ahora ya no puede hacérmela". Lidia pregunto espontáneamente a la entrevistadora, "¿cómo piensa que estoy?" ,"¿cómo me ve?", "¿es normal lo que me pasa?, "quiero saber si lo que me pasa a mí, le ocurre a las otras mujeres",
Al responder al cuestionarlo de depresión (BDI) Lidia quiere dejar preguntas en blanco, dice que no sabe que responder, por ejemplo ante la pregunta de si se odia a sí mismo o si está satisfecha consigo misma. Después de contestar pide los resultados del test. El resultado del BDI fue de 14. A partir de una puntuación igual o superior a 10, se suele considerar significativo de presencia de sintomatología depresiva; por lo tanto, podemos considerar que Lidia presentaba en ese momento una sintomatología depresiva leve.
Meses más tarde, Lidia acude a una nueva entrevista, que corresponde al segundo trimestre de gestación, con un aspecto muy distinto, va mucho más arreglada y maquillada.
Se queja de dolores en la espalda, pero explica que está contento porque además ya sabe que es un niño y así tendrá la parejita. Estos dolores son tan fuertes que cuando está haciendo algo, frecuentemente tiene que pararse y sentarse, y eso también le ocurrió con la niña. En general, se siente mejor que en la anterior entrevista, aunque sigue notándose con poca paciencia en el trato con la niña. Ahora, nos explica, va a empezar a comprar las cosas que le faltan para el niño, Expresa que se siente muy bien atendida por los médicos. No obstante, le preocupa el parto, más que durante el primer embarazo, "quizá porque ya sé a lo que voy" nos cuenta Lidia: "después del primer hijo le dije a mi marido que ya no quería tener más porque me dolió mucho".
En la tercera entrevista concertada, un poco antes de la fecha prevista para el parto, no acude debido, según nos cuento por teléfono, a que los fuertes dolores en la espalda le impiden prácticamente andar y tiene que hacer reposo.
Con Lidia, nos volvemos a ver poco después del parto. En esta entrevista, tiene buen aspecto. Menciona la anterior cita a la que no pudo acudir debido a sus molestias en la espalda, que principalmente durante los dos últimos meses del embarazo "fueron terribles", Explica de forma resumida como le fue el parto y no menciona al bebé. Cuando se le pregunta por su estado de ánimo, manifiesta que en las anteriores entrevistas no lo contó todo, se tapa la cara, se pone a llorar. Empieza a contar que las cosas con su marido no van bien. Durante todo el embarazo, pero en especial durante los dos últimos meses se ha sentido muy sola. Lidia, no obstante tener el apoyo de su hermano, que la ha ayudado, por ejemplo haciéndose cargo de la niña durante los primeros dios del nacimiento del niño, se ha sentido muy desbordada. Desde el comienzo del embarazo ella sintió que su marido no estaba por ella, que no la cuidaba. El sale mucho, los días laborables trabaja todo el día y los fines de semana se va con sus amigos, o se va a casa de sus padres. Ella no entiende por qué tiene que pasarse tantas horas con su familia. Ultimamente tienen muchas discusiones. A su marido siempre le ha gustado salir pero antes ella podía acompañarle, ahora con los niños no puede. Se siente muy desanimada. Lidia piensa que con las dificultades que tiene con su marido hubiese sido mejor no haberse quedado embarazada.
En la segunda entrevista postparto explica que está mucho mejor. Las cosas con su marido han cambiado. Su marido ahora está más volcado en ella y sus hijos, y es por eso que se encuentra mejor. Explica que ha habido un enfado entre su marido y los padres de él. Aprovechó esta situación de enfado para tener una conversación con su marido y aclarar ciertas cosas. Ella siente que el que su marido esté enfadado con los padres facilita ahora que las cosas vayan mejor entre ellos, aunque teme que la situación actual pueda volver a cambiar. Explica que ella se deprime enseguida, si las cosas no van bien empieza a sentirse mal rápidamente. La relación con sus hijos también ha cambiado, Lidia, ahora, tiene más paciencia con su hijo, y nota que la niña también se le acerca más, antes en cambio no se dejaba ni coger.
En la tercera entrevista postparto lo que le preocupa son los celos que su hija manifiesta por su hermanito. La niña continuamente le está haciendo algo al bebé: pellizcándole, etc., y ella no sabe cómo actuar, Las cosas con su marido van bastante bien aunque sigue molestándole que su marido se vaya y la deje sola. Expresa que a ella también le gustaría salir y tener tiempo para ella.
A lo largo de estas entrevistas, hemos notado su deseo de hacerse presente al psicólogo desde el primer momento seguramente debido a que está muy ansiosa, le cuesta esperar. La espera, pensamos, puede significar para Lidia enfrentarse al vacío, a la soledad, a la depresión. Su aspecto descuidado y su tono vital nos indicaría un estado de ánimo depresivo, que queda confirmado con el resultado del BDI el cual refleja presencia de sintomatología depresiva leve. Los problemas que relata de índole somático, algunos como la irritabilidad son frecuentes durante el embarazo; en cambio, las cefaleas, nos hacen pensar que probablemente obedecen a una somatización de sus dificultades emocionales no resueltas. El embarazo no ha sido planificado y en un primer momento es causa de rechazo, sentimiento que parece ser muy mal tolerado. Parece también que la edad es muy importante para Lidia, siente mucho temor a que el niño nazca con algún problema debido a este motivo. No le sirve pensar que hace solo dos años tuvo la niña y que nació sin problemas ni tampoco ha podido aprovechar la oportunidad que tenia de hacerse la prueba de amniocentesis, lo cual hubiese servido para salir de dudas. Parece, pues, no poder resolver de ningún modo sus ansiedades.
El modo en que nos habla de su familia, describiéndose así misma como que siempre ha estado muy protegida, y las relaciones con sus padres, sus hermanos, y más adelante, su marido, expresa como vive ella las separaciones cuando éste sale y nos sugiere que Lidia funciona de una manera bastante simbiótica, de manera que a sus hermanos cuando cada uno emprende su vida independiente como adulto, los vive como desperdigados.
Con el término simbiosis queremos definir, tal como señala Bleger (1978), un tipo de relación viscosa entre dos o más individuos, en la cual uno de ellos vive a expensas de otro, Mientras el primero asume el rol de protegido pero también de controlador, el segundo se convierte en depositario y queda inmovilizado y controlado por el primero. Cuando la simbiosis se rompe bruscamente y se pierde el depositario, hay peligro de una disolución psicótica para el que desempeña el rol de protegido. Esto es así porque la separación se convierte en una amenaza para la integridad del self, debido a que las partes de éste depositados en el depositario no se encuentran suficientemente diferenciadas de éste último. En definitiva, la pérdida del objeto significa, a un nivel inconsciente, para la persona simbiótica la pérdida de partes de su self, y en última instancia su propia muerte. Al mismo tiempo, al no estar suficientemente diferenciado el self del objeto depositario, no se puede elaborar el duelo, porque no se sabe con certeza lo que se ha perdido y esta situación enfrenta al individuo a la depresión.
Durante la segunda entrevista, aparentemente ha habido un cambio en Lidia en su aceptación del embarazo, probablemente porque ha contado con más tiempo para poder pesar en ello. Además sabe que es niño, lo que la satisface y contribuye a la aceptación. Manifiesta que se siente bien atendida por los médicos. Parece que entonces Lidia no se siente sola, que para ella es lo más angustiante, porque supone el peligro de deprimirse. Otro hecho que llama la atención es que su preocupación por el parto es mayor en este segundo embarazo que en el primero, porque ya sabe lo que es. Parece que en Lidia la experiencia de algo conocido, en este caso el anterior parto, que además no fue traumático, no le sirve para calmarla sino al contrario aun le angustia más, quizá por la experiencia de separación, abandono o pérdida que puede revivir con el parto. Continúa, en cambio, con las probables somatizaciones, esta vez en forma de fuertes dolores de espalda que van en aumento hasta la fecha del parto, coincidiendo, como después hemos visto con el período de conflicto con su marido. En cambio, ha desaparecido, al menos aparentemente, la expresión de tristeza.
En la entrevista postparto, nos sorprende el que prácticamente no hago ninguna referencia al niño, parece que éste ocupa poco lugar en su mente, en cambio, se encuentra ocupada por los conflictos de la relación con su marido. Nos preguntamos, si en realidad, no será que Lidia siente a su hijo indiferenciado de ella misma. Debido a que consideramos a Lidia como una persona con tendencia a establecer relaciones simbióticas cabe pensar que el bebé, justamente debido a que es totalmente dependiente de la figura materno, se presta inmejorablemente a formar parte de esa unidad indiferenciada. Lo que explicaría que no haya un lugar, diferenciado para él, en la mente de Lidia. Los problemas de relación con su marido la hacen sentirse muy sola y vive a los hijos como un obstáculo entre ellos dos. No obstante tener el apoyo de su hermana, cosa que Lidia agradece, se siente muy sola. Recordemos que el poco soporte social, especialmente el apoyo del compañero, puede actuar como factor desencadenante de la depresión postparto.
En la segunda entrevista postparto explica que se encuentra mejor porque ahora su marido está más dedicado a ella y sus hijos, pero esto según Lidia es debido a que su marido se ha peleado con sus padres, Parece que Lidia vive la relación de su marido con su familia como una relación muy simbiótica, absorbente, seguramente como proyección de su propia relación simbiótica con su familia, y por tanto, en la medida que se mantiene esta simbiosis, ella siente que queda excluida, Sólo es a partir de que la relación entre el marido y su familia se rompe, en un enfado, ella siente que puede haber comunicación entre los dos, aclarar cosas y mantener una relación estrecha con él, seguramente también simbiótica. La relación con la niña ha cambiado, en la medida que ella se siente acompañada -contenida- por su marido, también puede hacerse cargo de la niña de una forma más óptima. La niña, además, sin duda, debe haber captado también una mejor receptividad de la madre y ahora se le acerca más. De hecho, en la segunda entrevista mantenido con ella después del parto, el aspecto general de Lidia ha mejorado, así como los síntomas indicativos de depresión, cambio que coincide con una mejora en las relaciones maritales.
En la tercera entrevista postparto nos cuenta de su preocupación por los celos de su hija hacia el hermanito, y de sus dificultades para manejarse con esto situación, lo cual no nos sorprende, ya que Lidia se muestra muy celosa de su marido y por tanto no manejo tampoco de una forma adecuada sus propios celos. En esta ocasión expresa por primera vez su necesidad de tiempo para ella, lo que nos parecería positivo porque indicaría su predisposición a separarse y a vivir ella misma de una forma más diferenciada. En este sentido, nos plantemos si ello ha sido posible gracias al proceso de entrevistas en el cual ella ha podido sentir que tenía un espacio propio y diferenciado en la mente de la persona que la atendía.
A modo de conclusión, nos gustaría subrayar algunos aspectos que cabe apuntar tras la revisión llevada a cabo y el caso clínico presentado.
En primer lugar, es evidente el creciente interés por el tema tal como lo demuestran el gran número de publicaciones existentes. Parece, sin embargo que hay poco acuerdo entre los autores en puntos claves para la investigación. Tampoco, y mientras que parece clara la multicausalidad en el trastorno depresivo en el postparto, existe acuerdo sobre los datos encontrados y las variables que inciden claramente en su aparición. Pensamos, de acuerdo con Atxotegui (citado en Tizón et al., 1993), que en investigaciones que subrayan el peso de los "life events" a menudo se tiende más a aislar variables y a racionalizar, olvidando así la globalidad (historia personal, personalidad ... ) y sobre todo la experiencia individual, la dinámica mental, en una situación (en este caso, embarazo y postparto) en la que es fundamental. Creemos que ante todo hay que partir del conocimiento de las dificultades que implica todo embarazo, de los cambios implícitos, y de la forma en que son elaborados según la personalidad de cada mujer, para poder diferenciar entonces aquellos cambios inherentes a la misma situación, de aquellos casos en los que conflictos internos pueden ser acentuados o puestos de relieve con el embarazo o postparto.
Lo que es evidente es la mayor vulnerabilidad en estas épocas y la importancia de poder establecer unos "signos de alarma" para prevenir e intervenir en caso necesario. Por lo tanto, al valorar una depresión durante el embarazo o el postparto hay que tener en cuenta factores de tipo biológico, psicológico y social que adquieren un especial sentido en ese momento para valorar la normalidad o patología de la situación. Parecería que, en la actualidad, socioculturalmente se tiende más a negar este estado particular y considerarlo como algo natural sin más, actitud que puede llevar a reacciones patológicas debido a la negación y represión de las necesidades propias del embarazo. Asimismo, el interés científico ha centrado su foco de atención en los trastornos del postparto, relegando a un segundo término los estados afectivos del embarazo (Pérez Godoy, 1995), Pensamos en la necesidad de asistir los aspectos emocionales que se movilizan desde el inicio del embarazo y que sin duda inciden en el postparto, y por supuesto en la relación madre-hijo con todas sus consecuencias.
