SOBRE LA PRACTICA
RESUMEN METODO RESULTADOS
Se presento la intervención realizada con una persona con un diagnóstico de esquizofrenia residual desde el Centro de Rehabilitación Psicosocial del área 7 de la Comunidad de Madrid. Desde un prisma cognitivo-conductual y bajo la filosofía de la rehabilitación psicosocial, se analizo el problema del sujeto: una nula red social y una escasa actividad normalizada. En la evaluación, el papel de la ansiedad se revela como algo central dentro de la hipótesis de mantenimiento. Seguidamente se describe la intervención llevada a cabo con el paciente, la cual incluyó relajación muscular progresiva, autoinstrucciones, exposición en vivo, planificación del tiempo así como su inclusión en terapias de grupo en el centro. Los resultados indican una mejoría notable en el estado general del paciente así como de la ansiedad y un aumento de su red social. El número de actividades normalizadas no creció mucho, pero su frecuencia sí.
This paper present an intervention carried out on a man diagnosed with residual schizophrenic. The whole intervention takes place in a psychosocial rehabilitation center from area 7 (Comunidad de Madrid). The subject's problem is analyzed from a cognitive behavioural point of view. A non-existing social network and very low normal activity. It is found through assessment that anxiety has an important role in the maintained hypothesis. Next is described the intervention carried out with the patient, which includes progressive relaxation training, auto-instructions, in vivo exposure, time planning, symptom managing, and group intervention. The results confirm an improvement in the state of the patient and in anxiety control as well as greater social network. The number of normal activities does not grow too much, although they become more frequent.
Esquizofrenia residual. Rehabilitación psicosocial. Ansiedad.
Residual Schizophrenia. Psychosocial rehabilitation. Anxiety.
Se han propuesto infinidad de modelos explicativos de la esquizofrenia (modelo conductual, biológico, social ... ) pero, sin duda, el más aceptado en la actualidad es el de diátesis-estrés (Liberman, 1993, Ochoa y Vázquez, 1989; Perris, 1988). Este modelo propone la existencia de unos factores que hacen a la persona más vulnerable a manifestar este trastorno. Entre estos factores se incluyen los biológicos (ej. Bajos niveles de monoaminooxidasa y dopamina-B-hidroxilasa) y psicológicos (ej. hiperactividad autonómica, personalidad esquizoide, reducida capacidad de procesamiento...).
Pero un sujeto vulnerable no tiene por qué desarrollar una esquizofrenia. Existen una serie de protectores, tanto personales (p.e. habilidades de afrontamiento) como ambientales (p.e. intervención en la familia) que ayudan a la persona a no tener un brote. Además, es necesaria la aparición de una situación para aumentar la probabilidad de aparición del estrés. Entre los estresores que se señalan, destacan los acontecimientos vitales (hacer el servicio militar, despido del trabajo...) y el nivel de estrés familiar (a lo que se suele denominar emoción expresada). Investigaciones más recientes se centran en el papel que juegan las situaciones cotidianas como generadoras de estrés, arrojando resultados positivos (Goldstein, 1986; Miller y Miller, 1991).
Así pues, la rehabilitación de un paciente esquizofrénico ha de pasar por un entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante los distintos estresores a los que pueda estar sometido. Además del esfuerzo por adaptarse a su medio ambiente, el esquizofrénico debe adaptarse también a su enfermedad (síntomas persistentes, síntomas negativos, efectos secundarios de la medicación...), entre estas experiencias internas, Hatafield (1989) destaca las percepciones alteradas, el déficit atencional, los estados confusionales y los desajustes de la identidad. Seguidamente se profundiza en los dos tipos de afrontamiento:
Una vez que se produce el procesamiento cognitivo de la información sobre el medio ambiente, el sujeto debe poner en marcha las estrategias de afrontamiento (Labrador, 1992) para o bien resolver las demandas (afrontamiento activo) o para aguantar la situación, si es que percibe que no puede cambiarla (afrontamiento pasivo).
En general, las estrategias de afrontamiento de los esquizofrénicos en comparación con los sujetos no vulnerables son menos activas en el sentido de que intentan controlar menos el ambiente estresante y más evitando éste, llegando al aislamiento (Shean, 1984).
Esta reducida capacidad de afrontamiento en los sujetos esquizofrénicos hace que estos sean más vulnerables a padecer los efectos perjudiciales del estrés, derivado de los grandes eventos estresantes y, sobre todo, de las situaciones de cada dia como las que destacan Miller y Miller (1991): hacer las tareas cotidianas, planificar las comidas, tomar decisiones, perder algo, no haber descansado lo suficiente y, sobre todo, estar sólo sin tener nada que hacer o las interacciones sociales debido a la carencia de habilidades sociales (Goldstein, 1986).
En una investigación realizado por Böker, Brenner y Würgler (1989), observaron que los sujetos esquizofrénicos usaban un mayor número de estrategias conductuales frente a los sujetos que sólo presentaban vulnerabilidad a esta enfermedad, los cuales usaban principalmente estrategias cognitivas (confrontación mental, reestructuración, reinterpretación y compensación).
Con respecto al tipo de conductas empleadas por los esquizofrénicos (Cohen y Berk, 1985) las más utilizadas tienen que ver con el enfrentamiento activo y después con no hacer nada. Contrariamente a lo que se podía pensar, recurren poco a conductas no saludables (consumo de alcohol o drogas). Según Vaugham (1988) las estrategias más empleadas son:
1.2 Distracción: Tanto activo como pasivo.
2.2 Cambio físico: Cese de actividad o cambio postural.
3.2 Conductas gratificantes (ej. fumar).
4.2 Tareas (ej. hacer manualidades).
Tarrier (1987) realizó un estudio para determinar la efectividad de las estrategias que espontáneamente usaban los esquizofrénicos para combatir los síntomas positivos. Las más útiles eran las estrategias cognitivas (distracción, autoinstrucciones) y las conductuales (aumentar la actividades solitarias, realizar contactos sociales o escapar de estos) frente a las estrategias sensoriales (escuchar música alta) o fisiológicas (relajación o beber alcohol para controlar los síntomas). En la tabla 1 se presentan los resultados de la investigación.
Las estrategias que se pueden entrenar a los sujetos para afrontar sus síntomas son además de las expuestas anteriormente, la autoafirmación y la comprobación de la realidad (Tarrier, 1995).
A continuación se comentará la terapia exitoso llevada a cabo con el paciente, demostrándose así, la necesidad de realizar una rehabilitación psicosocial con los enfermos mentales crónicos, Igualmente se mostrará la utilidad de seguir un análisis funcional que guíe la intervención terapéutica de un modo experimental y la validez de una serie de técnicas (p.e. distracción, exposición en vivo, autoinstrucciones, relajación progresiva -con tan sólo cuatro sesiones para el entrenamiento-...) para este tipo de pacientes.
J. C. E. es un hombre de 33 años, soltero, que reside con su madre y hermanas y que está diagnosticado de esquizofrenia residual (DSM-IV 295,60) desde los 24 años. Como antecedentes familiares se encuentra su padre que tuvo un diagnóstico de trastorno bipolar (DSM-IV 296.64),
En el colegio e instituto fue un chico estudioso pero con pocos amigos. Comienzo la carrera de Ingeniero Superior de Telecomunicaciones pero no aprueba ninguna asignatura, por lo que a los 20 años comienza con la técnica, tardando 3 años en sacar el primer curso. La ansiedad en este período de estudiante era bastante elevada según informan él y su madre, durmiendo escasamente y retrayéndose socialmente de modo significativo. Con 23 años realiza el servicio militar mientras hace un paréntesis en sus estudios, pero una vez acabado éste reanuda el segundo curso de la carrera. La vuelta le decepciona mucho y no estudia apenas, comienza a suspender de nuevo con lo que los niveles de ansiedad vuelven a ascender en exceso. Repite 2.º, pero en este año se precipita una crisis esquizofrénica de la que, desgraciadamente, no se disponen informes psiquiátricos.
En 1991 J. C. E. tiene un ingreso en planta de psiquiatría precipitado por un abandono en la medicación, con la siguiente sintomatología: retraimiento social; insomnio, elevada ansiedad apatía, ideas paranoides que le llevan a dormir con un cuchillo para defenderse de posibles ataques, conductas agresivas, inquietud motora, anorexia, aplanamiento afectivo y posibles alucinaciones auditivas. Desde entonces no ha vuelto a ser necesario otro ingreso.
En el momento de su derivación al centro de día tiene pautada la siguiente medicación: Levomepromazina (Sinogan) 50 mg al dia, repartido en tres tomas, Clorhidrato de Biperideno (Akinetón) 4 mg por la mañana, Halazepam (Alapryl) 120 mg repartido en tres tomas al día y Flufenazina Decanoato inyectable (Modecate) 1 al mes. El tratamiento farmacológico lo sigue desde el centro de salud mental de su zona. El objetivo con el que se le deriva es el de aumentar su red social así como el número de sus actividades.
La intervención se llevó a cabo en el Centro de Rehabilitación Psicosocial (C.R.P.S.) de Retiro (Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús en concierto con la Comunidad Autónoma de Madrid) que da cobertura a personas con un diagnóstico de enfermedad mental crónica que residen en el área uno de la C.A.M.
El lugar en concreto fue en parte un despacho, una sala de psicomotricidad de unos 4 x 7 metros que cuenta con espalderas, alfombra y un espejo en una pared, y otras zonas fuera del centro.
Instrumentos usados y datos pretratamiento
La evaluación de la persona revela los siguientes datos extraídos de las distintas pruebas de autoinforme:
El cuestionario que se utilizó para medir sintomatología depresiva fue el creado por Beck y col. (196 l), el B.D.I., en su versión española de 21 Ítems propuesta por C. Vázquez (Universidad Complutense de Madrid). En él, arroja una puntuación de 24 (sintomatología depresiva grave), destacando su sentimiento de fracaso, la idea de estar siendo castigado, la dificultad para dormir, la falta de apetito y la dificultad para tomar decisiones.
En el S.T.A.I. (Spielberger y col., 1970) sobre ansiedad estado y rasgo obtiene una puntuación directa de 55 en la primera y 46 en la segunda (centil de 99 en ambas medidas).
También se realizaron una serie de autorregistros:
Autorregistro diario de las pulsaciones por minuto. J. C. E. debía realizarlo a las 10 h. Presenta valores medios de 115 P.P.M.
Autorregistro para evaluar la calidad del sueño. Los datos obtenidos son los siguientes: tarda una media hora en conciliar el sueño (se acuesta como media a las 22,45 y se duerme a las 23,15); 3 días a la semana se levanta en medio de la noche y recupera rápidamente el sueño; levantándose a las 7,00 le resulta reparador el sueño, pero tres veces por semana (de modo independiente a los despertares en medio de la noche) se levanta sobre las 4,00 sin poder volver a dormir.
De las entrevistas realizadas para la exploración psicopatológica, se observó un aumento de los síntomas sobre todo en el sistema fisiológico: temblores frecuentes (en la entrevista son casi constantes), tensión muscular (igualmente observable la mayor parte del tiempo que dura la entrevista), elevada tasa cardíaca (de las 115 p.p.m. en línea base, podían ascender a unas 130 p.p.m. a lo largo de la entrevista). El sujeto era plenamente consciente de la importancia de la ansiedad y su papel limitador en su vida cotidiana, percibiéndola como muy elevada y sabiendo distinguir bien entre los tres sistemas de respuesta.
Para aumentar la fiabilidad de la evaluación se realizó una entrevista a la madre del paciente, la cual corroboró los datos obtenidos mediante las otras técnicas. Además añadió el dato de que su hijo estaba varias horas al día dando vueltas por el pasillo de la casa, andando de una forma rápida, y que estos andares aumentaban de intensidad los momentos antes de realizar una tarea programada con antelación. Cada día invertía de media unas 4 horas dando paseos por el pasillo.
Otras pruebas diagnósticas:
Para medir el estado psicopatológico general del sujeto se utilizó la Brief Psychiatric Rating Scale, B.P.R.S. (Neuchterlein y col- 1986) en su versión traducida y adaptada por C. Vázquez. Esta escala tiene un total de 24 ítems. Cada uno de ellos se puntúa por el entrevistador desde 1 (no existe) hasta 7 (grave) y valora una buena cantidad de síntomas psiquiátricos (p.e. alucinaciones, trastornos formales del pensamiento, hostilidad, sospecha, etc.). La puntuación total del paciente fue 45, evidenciándose una alta ansiedad y una elevada preocupación por esta (7); también aparece con cierta intensidad depresión (4); ideas de culpa (2); hostilidad (2); contenido inusual del pensamiento, en concreto diálogos referenciales en la música (4); tensión (5); descuido personal (2); e hiperactividad motora (3).
Para realizar una evaluación de los procesos cognitivos básicos se le pasó el Wisconsin Card Sorting Test (Grant y Berg, 1981). Esta prueba pretende identificar lesión cerebral frontal y ha sido muy usada con esquizofrénicos. Consta de una serie de figuras geométricas que el sujeto debe emparejar según tres posibles criterios (color, forma o número), sin que el experimentador pueda ofrecer ningún tipo de clave (tan sólo se le dará una retroalimentación de "correcto" o "incorrecto" según haya sido emparejada la ficha). Ya que el material es válido para cualquier idioma, se usó la versión antes expuesta. A través de esta prueba, junto con otras, se pudo descartar la presencia de déficits cognitivos; sin embargo, se observó una elevada ansiedad\temblores, sudoración, tensión muscular y un aumento de los movimientos corporales) durante; la realización de dicha prueba. El propio paciente comenta la ansiedad sentida a lo largo de la prueba.
A lo largo de la evaluación se evidenció su nula red social. Antiguamente tenía varios amigos, pero no mantiene contacto alguno con ellos desde el primer brote esquizofrénico. Sus actividades se centran en escuchar música, coger el coche esporádicamente para ir a pueblos o llevar a su familia, e ir al bar a tomar café (lo que aumenta su activación general).
También se realizó una evaluación del área de psicomotricidad por otra profesional del centro, coincidiendo con el terapeuta en la observación de una elevada ansiedad en la conducta de J.C. E.
Análisis de antecedentes y consecuentes
En la evaluación de los antecedentes, se revelaron como situaciones potencialmente evocadoras de ansiedad las siguientes:
- Situaciones donde hay con mucha gente como por ejemplo los grandes almacenes o el mercado
- Momentos de espera como una fila o en el coche pues J. C. E. hace de "taxista" para la familia y esto hace que habitualmente tenga que esperar largos períodos de tiempo en el coche.
- Los momentos antes de tener que ir a recoger a su hermana invidente o de tener que realizar una actividad planificada de antemano (p.e. afeitarse).
- Ver ligas deportivas o toros en la T.V.., lo que supone un tiempo largo sentado enfrente del televisor.
El afrontamiento que hacía frente a la ansiedad era conducir su coche por carretera o dar vueltas por el pasillo de la casa.
Sus actividades de ocio estaban completamente limitadas por el problema de la ansiedad, ya que casi cualquier actividad hace que tuviese que enfrentarse a situaciones de espera y con gente. Además temía no poder aguantar quieto mientras estaba en público por lo que evitaba estas ocasiones, También evita o escapa de las situaciones sociales donde hay mucha gente debido a la elevada ansiedad que esta situación le supone.
Modelo explicativo del problema
Tal y como se indica en la figura uno, existen una serie de situaciones, además de las expuestas por Miller y Miller (1991) como hacer las tareas cotidianas o no haber descansado lo suficiente, que con una gran probabilidad van a disparar una respuesta de ansiedad, en sus tres niveles (fisiológico, motor y cognitivo). Ante esta ansiedad, J. C. E. escapa de la situación, por lo que la ansiedad disminuye.
El efecto es el de un refuerzo negativo, por lo que el afrontamiento tiende a repetirse, Poco a poco J. C. E. anticipa la respuesta de ansiedad por lo que sencillamente evita el enfrentarse a las situaciones productoras de ansiedad.
Como estas situaciones son eminentemente sociales, J. va perdiendo su relación con la gente y con las actividades que pueden resultarle placenteras. A la vez se va percibiendo cada vez más enfermo, con pocas expectativas de mejorar y con una gran desesperanza hacia el futuro. Estas ideas más el aislamiento facilitan un estado deprimido con lo que la apatía aumenta y la motivación para enfrentarse a las situaciones disminuye. Las conductas de abuso de café provocan un aumento del nivel de activación general y los hábitos de sueño alterados disminuyen la capacidad de afrontamiento de las situaciones demandantes. De este modo el mantenimiento de su estado queda explicado.
Una vez realizada esta evaluación (que se completó con la evaluación de otras áreas, sin que resultase nada significativo a parte del contenido inusual del pensamiento), se propuso un plan individualizado de rehabilitación para ofrecer estrategias de afrontamiento y mejorar su calidad de vida que comprendía los siguientes objetivos:
- Aprendizaje de estrategias de control de la ansiedad.
- Mejora de la higiene del sueño, de forma que se normalice este hábito.
- Aumento de la tolerancia ante situaciones de espera o de alta densidad de gente.
- Aumento de contactos sociales.
- Aumento de actividades de ocio.
- Disminución de la frecuencia e intensidad de la aparición de sintomatología positiva.
Como se ha visto en el modelo explicativo, la ansiedad es central en el mantenimiento de los problemas presentados por el paciente, En la terapia seguida con J, C. E. se propusieron las siguientes fases:
A) Entrenamiento en relajación muscular progresiva.
B) Psicoeducación respecto a la higiene del sueño así como cambios en los hábitos.
C) Enfrentamiento de las situaciones ansiógenas "in vivo".
D) Planificación de su tiempo de ocio (indirectamente se trabaja las relaciones sociales).
E) Manejo de la sintomatología positiva.
El tratamiento se hizo a razón de una sesión semanal con una duración aproximada de una hora por sesión. El periodo de la intervención fue de unas 33 semanas, de las cuales ocho se dedicaron a realizar el enganche y la evaluación y 25 fueron de tratamiento. Seguidamente se explica cada fase:
A.- Entrenamiento en relajación muscular progresiva (5 semanas)
La relajación es la técnica más usada en los tratamientos psicológicos dentro del marco de la modificación de conducta. Actualmente existen diversos métodos, de entre los que la técnica más frecuentemente elegida es la relajación muscular progresiva. Se ha demostrado la efectividad de la técnica repetidamente, incluso en pacientes psicóticos (p.e. Rickard y col., 1993). El entrenamiento en este procedimiento ha sufrido diversas modificaciones desde que Jacobson lo propusiera por primera vez en 1938, como por ejemplo, la variación propuesta de Ost (1987), o uno de los más usados, el propuesto por Bernstein y Borkovek (1973), el cual necesita diez sesiones. Al paciente se le propuso seguir el método desarrollado por Labrador y col. (1996) que necesita cuatro sesiones. Después de comprobar que el sujeto sabía identificar los cambios en su nivel de activación (Corrigan y Stolley, 1989) se realizó la primera sesión en la que se entrenaron brazos y cara, en la segunda, tronco y piernas, en la tercera el trabajo se centró en seis grupos musculares y en la cuarta se trabajó con cuatro grupos musculares más una breve generalización a situaciones no estresantes. En todas las sesiones se mandaban tareas para casa.
B.- Psicoeducación respecto a la higiene del sueño así como modificación de sus hábitos (1 semana)
Se le dieron las siguientes pautas en base a los datos ofrecidos por el autorregistro completado anteriormente por J. C.: 1
- Acostarse todos los días a la misma hora (11,00).
- En caso de no dormir una noche no dormir más al día siguiente, sino despertarse a la misma hora todos los días.
- No acostarse recién comido.
- Usar la cama sólo para dormir.
- Evitar la ingesta de café o tomarlo descafeinado.
- Hacer relajación antes de acostarse.
- Orinar antes de acostarse
C.- Enfrentamiento de las situaciones ansiógenas "in vivo" (72 semanas)
Primeramente se realizó una jerarquía de situaciones en orden al nivel de ansiedad que le elicitaban, en Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA). Ejemplo de algunas de estas situaciones son: ver un partido de fútbol, esperar la consulta del psiquiatra o psicólogo, esperar a su familia en el coche, esperar turno en una fila... Una vez completada dicha jerarquía se pidió al paciente que realizase un afrontamiento en vivo de cada situación siguiendo las pautas dadas por el terapeuta. En todas las situaciones se usaba relajación como estrategia, pero en varias situaciones se añadían otro tipo de estrategias como distracción o autoinstrucciones.
El tiempo que llevó esta fase duró tres meses ya que no se pasaba al siguiente nivel hasta que no había conseguido un determinado límite en el anterior. Algunas de las situaciones tuvieron que cambiarse ya que iban a tardar mucho en producirse (p.e. en la sala de espera de la consulta del psiquiatra),
D.- Planificación de su tiempo de ocio (5 semanas)
Se comenzó a realizar planificaciones a una semana vista de actividades agradables, entre las que se solían incluir: coger el coche e ir a distintos pueblos donde se tomaría un café con un puro, escuchar música y realizar grabaciones de la radio, ver partidos de fútbol o toros, leer algún libro o llamar y citarse con un antiguo amigo.
El sujeto accedía bien a las planificaciones aunque a la hora de realizar las actividades sólo hacía algunas de ellas, dejando la mayoría sin realizar. Para instaurar el hábito de la planificación se ocuparan cinco semanas (con una sesión semanal).
Mientras tanto, se le entregaron unas tablas de ejercicios físicos que debía realizar en la sala de psicomotricidad del centro. El objetivo fue el de recuperar una buena forma física que le permitiese entrar en un grupo de deporte (organizado desde el C.R.P.S.). Sus objetivos en este grupo fueron los de retomar el hábito del deporte en su ocio y mejorar sus redes sociales.
E.- Reducción de la sintomatología positiva (2 semanas)
En una sesión se le explicó la relación entre estas vivencias y la enfermedad mental. En esta discusión no se le impuso ningún tipo de creencia, sino que se iba modelando las opiniones del paciente hacia otras más manejables (la música me manda órdenes, yo interpreto que la música me manda órdenes, cuando estaba peor de la enfermedad esto me ocurría mucho y cuando tomé la medicación me disminuyó, tal vez sea por la enfermedad que yo interpreto esto así.
Una vez comprendida la vinculación con la enfermedad, se le informó de la necesidad de "no seguir la corriente a estas vivencias para no fortalecer la enfermedad", dándole las siguientes estrategias cognitivas y fisiológicas: fijar la atención en otras cosas, autoinstrucciones ("esto es de la enfermedad y no hay que hacer caso"), automatizar una frase ("la música está hecha para acompañar al cantante"), y relajación.
Seguidamente se exponen los resultados según las fases del tratamiento. Además se exponen algunos datos del seguimiento realizado al cabo de 4 meses de esta terapia.
- Fase A
La relajación produjo cambios sustanciales en su organismo. La ansiedad en su vertiente motora disminuyó, pasando a caminar por el pasillo de su caso un menor tiempo y con menor frecuencia. El total de tiempo invertido era en este momento de unas dos horas y media frente a las cuatro anteriores). Posteriormente, y según se avanzó en el tratamiento, los minutos dedicados a los paseos disminuyeron hasta unos 45. En el seguimiento este dato había sido aún menor, pasando a caminar sólo 30 minutos; la explicación radica en un mayor control de la ansiedad y un mayor número de actividades realizadas por el sujeto, que se comentarán más adelante.
También disminuyó la variable psicofisiológica medida, la tasa cardíaca. Esta, tal y como muestra la figura 3, bajó de 115 p.p.m. en línea base -recogida a través de autorregistro en su vida cotidiana- a 87 p.p.m. Estas pulsaciones se han mantenido a lo largo del tratamiento con escasas fluctuaciones. Al cabo de cuatro meses, las pulsaciones por minuto se mantenían en el mismo valor.
Igualmente se produjo una disminución de la ansiedad cognitiva en estas cinco semanas de entrenamiento (una de ellas fue festivo), de tal forma que el sujeto informaba que sentía menos ansiedad, aunque seguían desbordándole las situaciones estresantes.
- Fase B
Después de dos semanas siguiendo las pautas señaladas en el apartado de "procedimiento", el autorregistro reveló los siguientes datos (ver figura 4): en conciliar el sueño tarda J. C. E. unos 20 minutos (frente a la hora y cuarto de antes); un día se levantó en medio de la noche, recuperando rápidamente el sueño; y se levantaba sobre las 6,30 todos los días (habiendo dormido un total de siete horas y media).
Los autorregistros de seguimiento repitieron los datos de modo similar. Aunque había episodios infrecuentes de despertarse temprano, estos no influían en el sueño de las siguientes noches. Al cabo de cuatro meses sólo había variado la hora de acostarse (30 min, antes) y la de despertarse (otros 30 min. antes), pues, según él, así podía aprovechar más el día.
- Fase C
En la figura 5 se muestra la evolución de la ansiedad sentida por el paciente (medida en USA) en cinco situaciones tratadas. La primera de ellas fue la espera en la consulta del psiquiatra o psicólogo, que con cuatro exposiciones fue suficiente para que disminuyese la ansiedad. Para disminuir la ansiedad cuando ve un partido de fútbol en TV. (a veces con vídeo), esperar a su familia en el coche o afeitarse se necesitan seis exposiciones. Por último, para superar el esperar en una fila que llegue su turno (en línea base este ítem puntuaba con 100 USA), se necesitaron siete exposiciones.
Los resultados indican que el sujeto puede soportar cualquier situación de las entrenadas sin sobrepasar en ningún momento de 20 USA.
La satisfacción del paciente con el nivel 20 USA era muy buena, por lo que no se insistió en que disminuyese hasta niveles de cero a cince, tal como clásicamente se suele aconsejar.
En el seguimiento, se pidió al sujeto que se expusiese de nuevo a estas situaciones estresantes y anotase las unidades subjetivas de ansiedad sentidas. En general había bajado la ansiedad ante todas las situaciones descritas, salvo a la hora de ver fútbol en TV, que se mantenía en el mismo nivel.
- Fase D
Las actividades que se mantienen de forma frecuente son: ver partidos de fútbol en TV, salir con el coche y escuchar música (que son las actividades que previamente hacía con mayor frecuencia). De forma esporádica queda con antiguos amigos -cada dos o tres semanas- y lee revistas (ambas actividades de nueva adquisición). La lectura o hacer grabaciones lo abandonó al poco de dejar de hacer las planificaciones en la sesión.
El deporte lo continúa haciendo en el C.R.P.S., pero no lo generalizó a su vida cotidiana. La relación que mantiene con el resto de los participantes es buena, pero se restringe a este espacio.
En el seguimiento mantenía las actividades instauradas y además, estaba intentando buscar trabajo (aunque con escaso éxito, lo que explicaría su aumento de preocupación ante esta situación), oía el fútbol por la radio (actividad que, según autoinforme, había apoyado la reducción del tiempo de caminar por su casa) y había comenzado a ocuparse de parte de la economía de su hogar familiar (como alternativa al trabajo no encontrado).
- Fase E
Después de 15 días siguiendo las pautas indicadas, J. C. E. consiguió no seguir las órdenes de los mensajes sin que se produjese un aumento de la ansiedad y no hacer interpretaciones sobre la música salvo cuando el artista no cantaba (momento en que sí se producían algunas interpretaciones esporádicas),
En esta fase, se disminuyó la dosis del ansiolítico (Levomepromazina) a la mitad (25 mg), sin que se produjesen cambios en ninguna de las mediciones salvo en la satisfacción de la persona por el hecho de ingerir menor dosis de fármaco. En el seguimiento mantenía las mismas pautas farmacológicas.
Al finalizar todas las fases se le pasaron las pruebas de la evaluación pretratamiento, y de nuevo en el seguimiento, con los resultados que se señalan en la tabla 2:
Como se observa, la reducción en el BDI es altamente significativa, llegando a desaparecer los síntomas depresivos. En el STAI se observa una reducción alta de puntuación, aunque los niveles aún son altos (hay que considerar que la población con la que se está comparando es con la normal). El BPRS que evalúa el estado psiquiátrico general de J. C. E., revela una gran mejoría.
Con esta intervención en fases se consiguió, pues, llegar a los objetivos propuestos inicialmente: un aumento de la red social y de su actividad normalizada. El paciente podía, después de la terapia, realizar la compra en el mercado, comprar un artículo en un gran almacén, llevar a su familia en el coche o quedar con un antiguo amigo sin que tuviese una sensación desagradable ni una ansiedad elevada. Estas mejorías se mantuvieron después de cuatro meses.
Además, a través de la evaluación, se observó la necesidad de proponer otros objetivos como una mejora en sus hábitos de sueño o un mayor control de su sintomatología positiva. Tal y como se ha visto, se consiguieron muy buenos resultados.
Pero todos estos cambios no sólo se han podido constatar a través de métodos objetivos, sino que, el propio paciente podía percibir los logros obtenidos, lo que le hizo evaluar la terapia como muy positiva.
En el caso propuesto se ha podido ver claramente la importancia del papel que juegan los estresores de la vida cotidiana (p e. ej. afeitarse) en el funcionamiento general del paciente, tal y como proponen los autores Goldstein (1986) y Miller y Miller (1991). Frente a estas situaciones estresantes fue necesario crear un afrontamiento activo por parte del sujeto, de forma que el enfermo no las evitase y pudiese realizar una vida normalizada. Pero, tal y como avisaba Hatafield (1989), hubo que enseñar al sujeto a adaptarse también a su enfermedad. Para ello, se realizó una psicoeducación sobre la enfermedad y se entrenó al sujeto en técnicas cognitivas (distracción), con un buen nivel de éxito, tal y como Tarrier (1987) adelantaba. Una vez más, la teoría puede, y debe, guiar los pasos terapéuticos a realizar con los enfermos mentales crónicos a la hora de conseguir la rehabilitación psicosocial.
También se ha podido comprobar cómo un entrenamiento en relajación progresiva de tan sólo cuatro sesiones es eficaz con un sujeto esquizofrénico. Hasta ahora este entrenamiento había sido solamente usado con población no psiquiátrica (Labrador y col. 1996). Por supuesto sería necesario poder replicarlo con un mayor número de sujetos.
Además del seguimiento de una metodología estricta donde la evaluación continua jugaba un importante papel y del uso de técnicas cuya eficacia ha sido ampliamente contrastada, ha habido otros factores que han podido influir en el éxito terapéutico. Entre ellos se destacan:
- El elevado nivel de comprensión del paciente y la escasa o nula afectación de los procesos cognitivos básicos, Esto facilitó la asimilación de las instrucciones y explicaciones dadas por el terapeuta.
- El buen seguimiento de la pauta farmacológica establecida. Gracias a ello se mantuvo y mantiene controlada los síntomas más productivos. Hace años se habla iniciado una intervención con J. C. E., pero por un abandono de la medicación el paciente recayó, necesitando un ingreso psiquiátrico. Por este antecedente, se ha insistido repetidamente al sujeto que, pese a los logros obtenidos, la medicación antipsicótica es estrictamente necesaria.
- Por último, su adecuada conciencia de enfermedad, a pesar del no conocimiento de la misma, facilitó la intervención, en especial la última fase, donde fue necesario discutir sobre los síntomas de la enfermedad y su afrontamiento.
