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Achenbach's CBCL Questionnaire: Spanish adaptation and clinical-epistemological applications

J. MUÑIZ (***)

La taxonomía son sistemas de clasificación que intentan reflejar las similitudes y diferencias intrínsecas entre los casos estudiados. Investigaciones cognitivas muestran que las valoraciones taxonómicas incluyen criterios cuantitativos y características individuales de cada caso en las categorías de estudio. La taxometría hace referencia a la capacidad de medida del proceso taxonómico, como ejemplo exponemos la siguiente secuencia: evaluación cuantitativa de los hechos descriptivos; derivación a síndromes característicos por medio de análisis multivariante de los índices obtenidos; transformación en síndromes por índices estandarizados según una norma clínica; agregación de los índices sindrómicos en perfiles multidimensionales; construcción de tipologías de perfiles por análisis de cluster, y clasificación de los niños/as según a índices cuantitativos según su cumplimiento de los perfiles. En nuestra opinión el CBCL de Achenbach reúne las características taxométricas más adecuadas, porque incluye la necesidad de considerar en la evaluación las múltiples facetas del funcionamiento infantil, permitiendo un acercamiento multiaxial tanto en la evaluación como en la taxonomía. En nuestra investigación la muestra fue de 235 niños y niñas con edades comprendidas entre 6-11 años, obtenidos por prevalencia puntual en Servicios de Atención Primaria Pediátrica.

Taxonomies are classifications intended to reflect similarities and differences between cases. Cognitive research shows that taxonomic judgments involve quantitatively matching the features of individual cases to the prototypical features of categories. Taxonometry refers to the measuring capacity of the taxonomic process. As an example, we show the following sequence: quantitative scoring of descriptive features; derivation to prototypical syndromes through multivariate analysis of scores; conversion of raw syndromes scores to norm-based standard socres; aggregation of syndrome scores in multidimensional profiles; building of typologies of prolife patterns through cluster analysis; and classification of children according to quantitative indices of their resemblance to profile types. In our opinion, Achenbach's CBCL is the best taxometric instrument, as it includes the need to consider the multiple facets of children functioning, allowing a multiaxial approach both in the evaluation and in the taxonomy. Our sample consisted of 235 children aged 6 to 11 years, from Primary Pediatric Health Services.

(1) La aplicación Epidemiológica de este trabajo de investigación ha obtenido el Premio Dr. Escudero Valverde de la Real Academia Nacional de Medicina, 1994.

(**) Doctor en Psiquiatría Infantil. Unidad Salud Mental Infantil de Avilés (SESPA).

(***) Catedrático de Psicometría. Facultad de Psicología de la Universidad de Oviedo.

A finales de 1976, la OMS convocó un Comité de Expertos para examinar los conocimientos existentes acerca de la Salud Mental y el Desarrollo Psicosocial de la Infancia. Dicho Comité demostró que a pesar de la severidad y extensión de los trastornos psíquicos de niños y adolescentes en el mundo industrializado, no se les prestaba la suficiente atención. Como consecuencia no se realizaban los esfuerzos precisos para desarrollar actividades tendentes al diagnóstico precoz y al tratamiento de dichos trastornos.

Una de las recomendaciones formuladas por este Comité de Expertos fue la necesidad de sistematizar técnicas aplicables a la evaluación de los problemas de salud mental en la infancia, adecuando los recursos disponibles en los diferentes países. Para desarrollar esta y otras recomendaciones de forma satisfactoria se propusieron, entre otros, los siguientes objetivos:

— Facilitar información acerca de las necesidades de salud mental y de los recursos disponibles para hacer frente a esas necesidades de la infancia en los diferentes países.

— Contribuir a obtener métodos que permitieran evaluar los problemas de salud mental de la infancia, y desarrollar programas con los que los diferentes países pudieran recopilar la información que necesitaran para adoptar las medidas correspondientes.

— Dar a conocer los problemas de salud mental existentes en la infancia y exponer las posibles soluciones en aquellos países interesados, facilitando la preparación de programas en este campo.

La mayoría de los autores consultados afirman la necesidad de una estrategia activa que se dirija hacia una detección temprana de los problemas, a la que debe seguir un tratamiento adecuado como objetivo deseable. Un camino favorable para la detección precoz de los trastornos psíquicos en la población infanto-juvenil es la identificación de casos o screening. Con frecuencia hemos comprobado que este tipo de instrumentos son usados solo en investigaciones epidemiológicas. El instrumento mejor estandarizado, según una revisión de ellos (PEDREIRA y SANCHEZ, 1992), es el Child Behavior Checklist (CBCL), que puede rellenarse de forma relativamente sencilla y rápida por los padres. Este método puede ser idóneo para su aplicación en las consultas médicas ordinarias y/o en los exámenes periódicos de salud escolar. Está por demostrar que la introducción de este tipo de instrumentos pueda mejorar realmente la detección de trastornos mentales en la infancia y la adolescencia en las consultas pediátricas. Hasta el momento actual, los estudios realizados sobre los efectos de la aplicación de este tipo de instrumentos, como el General Health Questionaire (GHQ) de GOLDBERG (1970), comparable al CBCL pero solo para adultos, ha ofrecido resultados contradictorios.

Como antecedente de este tipo de investigaciones en la infancia y la adolescencia podrían establecerse los estudios realizados en Chile por MONTENEGRO et al. (1983), en los Países Bajos por VERHULST (1985a) y en Puerto Rico por BIRD et al. (1988) y PEDREIRA y SARDINERO en España (1994 y 1996) sobre el inicial trabajo de ACHENBACH y EDELBROCK (1983).

El objetivo general de esta investigación es evaluar la validez diagnóstica del Cuestionario de Comportamiento Infantil (Child Behavior Checklist: CBCL) de ACHENBACH. La investigación se ha programado en dos fases para el período de edad comprendido entre los 6 y 11 años.

1º Determinar los caracteres psicométricos del CBCL en términos de fiabilidad y validez.

2º Evaluar la capacidad de discriminación entre «caso-no caso» en salud mental infanto-juvenil del instrumento de screening elegido.

La población de estudio corresponde a niños y niñas comprendidos entre 6.0 años y 11 años y 11 meses de un sector de atención primaria de salud en la Comunidad Autónoma de Asturias.

1. Muestra de la primera fase: Se consideró la totalidad de la población atendida por los Pediatras del Centro de Atención Primaria seleccionado, dentro del rango de edad previamente establecido, durante un período de 3 meses (concepto de preevalencia puntual en estudios epidemiológicos de campo en la comunidad). La muestra quedó constituida por 235 casos (123 niños y 112 niñas), cuya distribución por sexos aparecen especificados en la Fig. 1. La tasa global de respuesta obtenida para el CBCL fue de un 85,8%. Similar a las obtenidas por ACHENBACH et al. (1981), de 82,3% para su muestra de población general, y por VERHULST (1985) de 85,1%.

2. Muestra de la segunda fase: Para obtener esta segunda submuestra se distribuyeron las puntuaciones obtenidas en el CBCL en tres grupos: Puntuaciones altas, medias y bajas. A su vez se estableció una segunda división de acuerdo a las escalas de internalización y de externalización, evitando la coincidencia de casos de ambas escalas. Por fin, se dividió en los dos sexos de niños y niñas buscando que se respetara, en la medida de lo posible, el porcentaje entre ambos, para cada grupo y escalas, con relación a la muestra general. Cuando el número en alguna de las puntuaciones era reducido se consideraba la totalidad de los casos, lo que se detectó en las puntuaciones altas para ambas escalas y para los dos sexos.

El total de la segunda submuestra (Fig. 2), así obtenida, fue de 103 casos (43,8%), quedando finalmente reducida a 98 casos (41.7%), después de la recapacitación de casos mediante una lista de sustitutos con las mismas características de sexo y puntuación en las escalas para reemplazar los rechazos y no localizaciones. A estos 98 casos (56 niños y 42 niñas) se les realizó la entrevista clínica semiestructurada, corresponde una tasa de respuesta de 95,1%, mayor que la tasa de respuesta al CBCL por la imposibilidad de contar con una lista de reemplazos en las circunstancias en que se realizó el trabajo de campo. En cuatro casos no se pudo realizar la entrevista familiar por negativa familiar y en el quinto por haber aportado una dirección inexacta.

Para análisis dicotómicos las puntuaciones altas y medias se corresponderían a la categoría de «rango clínico» y las puntuaciones bajas a la categoría de «rango normal». Añadiendo a esta valoración el diagnóstico CIE-10 (1992), según el criterio establecido con anterioridad.

1. Instrumento de la primera fase: Para esta parte del estudio se empleó el Child Behavior Checklist (CBCL), cuestionario desarrollado por ACHENBACH y EDELBROCK (1983) para padres (Anexo I). El CBCL contiene dos secciones: 20 ítems de competencia social y 118 ítems (5 de ellos se incluyen en el ítem 56 para intentar perfilarlo de forma más precisa, por lo tanto la numeración general es de 113) de problemas de comportamiento. El CBCL puede ser completado por los padres u otras personas que conozcan bien al niño en un tiempo aproximado de 15-30 min.

Además del CBCL, EDELBROCK y ACHENBACH (1980) han desarrollado el Child Behavior Profile (CBP) con el propósito de derivar síndromes empíricos de problemas de comportamiento que permita una mejor discriminación de los trastornos presentados por los niños/as. Cada Listado de Comportamiento Infantil obtiene así su traducción en un Perfil de Comportamiento.

2. Instrumentos de la segunda fase: Se seleccionó una entrevista semiestructurada que fuera sencilla de utilizar y que pudiera informatizarse usando los criterios de caso según los parámetros CIE-10 citados con anterioridad. Previamente se habían revisado varias de las que se utilizan en la evaluación clínica en Salud Mental Infantil, pero la mayoría de ellas o se referían a problemas concretos o eran muy amplias o no respondían a los criterios que se planteaban o no estaban estandarizadas para su uso en nuestro país. Por estas razones y por economía a la hora de la supervisión se optó por la denominada Entrevista Semiestructurada de Psiquiatría Infantil (ESPI) elaborada por PEDREIRA (1991B).

3. Puntuación y codificación del CBCL: La puntuación y codificación de cada cuestionario y su posterior transcripción a perfiles fue realizada por un Psicólogo Clínico Infantil y un Médico Residente de Paidopsiquiatría, con la supervisión de uno de los directores de la investigación. Se siguieron los siguientes criterios:

El sistema de puntuación fue el que nos recomendó el propio ACHENBACH, según los rangos que él previamente tenía determinados. según esta puntuación obtenida se clasificó, tanto para la subescala de internalización como para la de externalización, en lo siguientes grupos:

Para evaluar las características psicométricas del instrumento de medición (CBCL) nos ocupamos, dentro de la teoría clásica de los test, de las medidas de fiabilidad y validez (GRAZZIANO & RAULIN, 1984). Como las características y prevalencia del comportamiento podría diferir además de por la edad, ya contemplado en la elección de rango, por el sexo, se hicieron análisis separados para cada uno de los sexos.

Para estimar la fiabilidad en este caso, se utilizó uno de los procedimientos de consistencia interna, ya que no disponíamos de la posibilidad de aplicación de la prueba en una segunda ocasión ni de obtener los resultados en una prueba paralela. Así pues, para la obtención de la fiabilidad se utilizó en la práctica los procedimientos alpha de Cronbach, de uso frecuente.

El análisis factorial fue elegido para el estudio de la interdependencia entre variables. Intentando descubrir qué factores o dimensiones se dibujaban y cómo y dónde saturaban las distintas variables implicadas. Después de la preparación de la matriz de correlaciones entre las nueve variables, por separado ambos sexos, la factorización por el método de componentes principales informó de la conveniencia de mantener los dos factores, Internalización-Externalización, como significativos.

Con los valores calculados hasta el momento se garantizan las propiedades psicométricas del instrumento empleado, al mismo tiempo, que se da paso al segundo tipo de análisis: la validación del instrumento de medida.

Como parte integral del procedimiento de validación se establecieron datos normativos para la muestra de población estudiada. Las normas se diferenciaron en función del esquema empleado con anterioridad para las escalas de Internalización, Externalización y Totales de Problemas de Comportamiento, por separado para ambos sexos. Empleando percentiles como sistema de puntuación se buscaba definir el límite crítico que mejor precisara la categorización de sujetos en la muestra del estudio, probando con diferentes puntuaciones de corte establecidos de antemano. Para el diagnóstico «caso»-«no caso» se obtuvo de los resultados de la entrevista clínica semiestructurada ESPI tras la realización de un programa informático BASIC según un cuadernillo de claves elaboradas de forma específica al respecto.

A efectos de cálculo nos ocuparemos de la validez relacionada con un criterio externo o validez de criterio. La validez de criterio o validez empírica comprende, a su vez, dos problemas de cálculo: validez concurrente, cuyo objetivo es la obtención de un diagnóstico y validez predictiva en la que el objetivo es la predicción. Para obtener el coeficiente de validez se precisa calcular un coeficiente de correlación entre las puntuaciones en la prueba y en el criterio. Se calcularon los siguientes coeficientes de correlación: «Chi» cuadrado, Coeficiente de contingencia, Coeficiente fi, e «Indice Kappa» a niveles de significancia estadística de p<.01 y p<.001, ya que evaluaban diferentes grados de «exigencia» estadística. El conjunto del procedimiento estadístico se realizó con el Paquete estadístico informatizado SPSS.

Con fines predictivos son cuatro los resultados posibles: Falsos Positivos: Porcentaje de «no-casos» clasificados como perteneciendo a la categoría de «casos». Falsos Negativos: Porcentaje de «casos» clasificados como perteneciendo a la categoría de «no-casos».

A su vez, la clasificación con éxito «caso» y «no-caso» del instrumento de medida tiene dos componentes: Sensibilidad y Especificidad:

Sensibilidad de la prueba: Porcentaje de «casos» correctamente identificados como «casos» en una población. Precisa un punto de corte bajo:

Especificidad de la prueba: Porcentaje de «no-casos» correctamente identificados como «no -casos» en una población. Se aumenta la especificidad subiendo el punto de corte:

En este caso el punto de corte ideal sería aquél que aportara una clasificación de «casos» y «no casos» lo más similar posible a los conseguidos en la entrevista clínica semiestructurada.

Para mayor facilidad en la exposición se plantearán los resultados en dos grandes apartados: las cualidades psicométricas del CBCL y su aplicación como posible instrumento de screening.

1. Cualidades psicométricas del CBCL: Corresponde a la primera fase del procedimiento de investigación, es decir, a partir de los datos obtenidos de la totalidad de los 235 sujetos que completaron el CBCL.

La Tabla I muestra los valores obtenidos, siendo altamente consistentes para las escalas de Competencia Social (en las niñas es de .55 y en los niños de .48). Por sexos, en las niñas los valores «alfa» son más altos tanto en Externalización (.87) como en Internalización (.81), en relación a los valores obtenidos en los niños (.83 y .71, respectivamente).

Con la técnica de análisis factorial se examinó la estructura de la prueba. Se obtuvieron las matrices de correlación de 9 factores que se correspon-dían con las subescalas del CBCL y, al igual que en la prueba precedente, los resultados se diferenciaron en los dos sexos (Tabla II). Asimismo, se obtuvieron las matrices de correlación entre las subescalas de internalización y de externalización tanto en niñas (Tabla III) como en niños (Tabla IV). En su mayor parte las correlaciones fueron significativas a niveles p<.01 y p<.001.

Con el análisis de componentes principales en el interior de la muestra, separada por sexos, se comprobó la agrupación empírica de los ítems en las escalas. Las matrices factoriales (Tabla V) dibujaron en ambos sexos la existencia de dos factores definidos que agrupan al conjunto de las 9 subescalas independientes. En 3 de ellas existe una diferencia en ambos sexos, mientras en niñas aparecen definidas como «Esquizo-Obsesivo», «Problemas Sexuales» y «Crueldad», en niños figuran como «Esquizo-Ansioso», «Obsesivo-Compulsivo» e «Incomunicación», que viene configurada por la agrupación diferenciada de los ítems y las subescalas que el autor realiza para ambos sexos. confirmándose la estructura estable del cuestionario CBCL, así como el mantenimiento definido de dos factores, uno de Internalización y otro de Externalización como ya fue adelantado por el propio ACHENBACH en su estudio original.

En las niñas la matriz factorial de internalización informa de una saturación más significativa en las subescalas de depresión y aislamiento social. Así como la matriz factorial de externalización muestra una saturación más significativa en las subescalas de agresividad e hiperactividad. Explicando el factor de internalización el mayor porcentaje de varianza (63%) en relación al factor de externalización (51,8%).

En los niños serían significativas las cargas de las subescalas obsesivo-compulsivas, depresión e incomunicación en la matriz factorial de internalización. De igual manera en la matriz factorial de externalización las cargas más significativas aparecen en las subescalas de agresividad, hiperactividad y delincuencia. En los niños, a diferencia de las niñas, el factor de externalización explica un mayor porcentaje de varianza (65%) que el factor de internalización (55,3%).

2.1. Diagnóstico de caso: En la Fig. 3 se observa que la muestra de la segunda fase de la investigación se compuso de 98 sujetos, de los que 56 fueron catalogados como «caso» (57,1%), 34 fueron niños (60,7%) y el resto niñas (el 52,4% de las 42 niñas entrevistadas).

2.2. Validez del CBCL: Las tablas de conversión de las puntuaciones directas a percentiles de nuestra muestra se presentan en el Anexo II, para las niñas y en el Anexo III, para los niños. Corresponden a las escalas de Internalización y Externalización y para el CBCL en su conjunto, excluida la escala de Competencia Social.

2.2.1. Sensibilidad y especificidad para las niñas: La Tabla VI resume los resultados obtenidos para diversos cortes en las puntuaciones totales del CBCL. La mayor sensibilidad obtenida es de 0.863 para puntuaciones directas de 29.8, 31.45 y 35 que se corresponden con los percentiles de 60, 65 y 70, respectivamente, ofreciendo un porcentaje de falsos negativos de 7.14% de los sujetos. La especificidad fue del 0.95 para puntuaciones directas de 35, 37, 39.8, 44.1 y 50.4, que se corresponden respectivamente con percentiles de 70, 75, 80, 85 y 90, ofreciendo un 2.38% para los sujetos que fueron catalogados como falsos positivos. Del conjunto de ambos valores pueden decirse que CBCL se comporta en esta investigación como una prueba más específica que sensible. El corte que corresponde a una puntuación directa de 35 o a un percentil de 70 es en el que sensibilidad (0.863) y especificidad (0.95) obtienen los valores más adecuados para poder ser considerada dicha prueba como instrumento de screening, obteniendo solo un 9.52 de casos mal clasificados (7.14% como falsos negativos y 2.38% como falsos positivos).

La Tabla VII refleja los valores de sensibilidad y especificidad de la escala internalización: Los percentiles 65 y 70, se corresponden con puntuaciones directas de 12.45 y 14 respectivamente, son los puntos de corte que maximizan y equilibran las medidas de sensibilidad (0.636) y especificidad (0.85). Obteniendo una tasa de mal clasificados de un 26.16% (7.14% como falsos positivos y 19.05% como falsos negativos). Estas dos medidas de validación en la escala externalización (Tabla VIII) obtienen su mejor resultado en el percentil 65, correspondiente a puntuación directa 18, con unos valores de sensibilidad de 0.86 y de especificidad de 0.85 y con una tasa de mal clasificados inferior a la escala de internalización (14.28% siendo para los falsos positivos y falsos negativos una tasa de 7.14%).

La comparación de estos últimos resultados a efectos de screening demuestra que la mejor puntuación de corte se sitúa en el percentil 65, donde se sigue manteniendo una alta especificidad y una adecuada sensibilidad de la prueba, apreciablemente más baja en internalización que en externalización que se corresponde con unos valores de error de clasificación que oscilan entre 26.16%, para la escala internalización, y menor para la escala externalización, de 14.28%.

Además de las medidas de validación de tipo epidemiológico, expresadas con anterioridad, se realizaron una serie de coeficientes de correlación estadística entre las medidas de patología obtenidas según diversos cortes en el CBCL (Tabla IX) y la entrevista clínica (ESPI), los resultados son superponibles a los expuestos con anterioridad, es decir: tanto el «chi» cuadrado de 27.80 para p<.001, el coeficiente de contingencia de 0.631 para p<.001, una «fi» de 0.814 para p<.001 como el índice Kappa igual a 0.809 para p<.001 nos señalan el corte en el percentil 70 como el más adecuado para el CBCL como prueba total. También se realizaron iguales medidas de correlación para las escalas internalización (Tabla X) («Chi» Cuadrado=10.29, «C»=0.443, «Fi»=0.494 y «K»=0.481, con niveles de significación estadística de p<.01) y escala de externalización (Tabla XI) («Chi» Cuadrado=21.38, «C»=0.581, «Fi»=0.734 y «K»=0.695, con una significación estadística de p<.001), que confirman al percentil 65 como punto de corte más satisfactorio para puntuaciones por escalas, inter y externalización.

2.2.2. Sensibilidad y especificidad para los niños: La Tabla VI muestra los valores de sensibilidad y especificidad para los mismos cortes realizados en puntuaciones totales del CBCL, hallados en los niños. Las sensibilidades más altas de 0.735, 0.706 se encuentran en puntuaciones directas de 36, 39 y 44.6 que se corresponden con percentiles 60, 65 y 70, respectivamente, obteniendo un porcentaje de falsos negativos de 16.07% (P 60), 17.86% (P 65 y P 70). Los valores más altos de especificidad fueron 0.863, 0.954 y 1 que se corresponden con puntuaciones directas de 44.6 (P 70), 47 (P 75) y 56 (P 80) respectivamente, ofreciendo un porcentaje de falsos positivos de 5.36% en el percentil 70, 1.79% en el percentil 75 y 0% en el percentil 80. También en el caso de los niños el CBCL confirma ser una prueba altamente específica y menos sensible. El corte que corresponde a puntuación directa 44.6 (P 70) es el que ofrece un mejor ajuste entre las medidas de sensibilidad (0.706) y especificidad (0.863) se corresponde con una tasa menor de porcentaje de mal clasificados de 23.22% (5.36% falsos positivos y 17.86% falsos negativos).,

La Tabla VII resume los valores de sensibilidad y especificidad en la escala internalización para niños: El percentil 65, al que corresponde una puntuación directa de 20, le corresponden medidas de sensibilidad y especificidad más próximas, por encima del percentil 65 la sensibilidad disminuye y se incrementa la especificidad y viceversa, manteniéndose el porcentaje de mal clasificados de un 25% (7.14% falsos positivos y 17.86% falsos negativos). Los resultados de estas dos medidas en la escala externalización aparecen en la Tabla VIII: En la misma línea que en la escala internalización, el mejor corte se sitúa en el percentil 65 por el equilibrio de las medidas de sensibilidad (0.706) y especificidad (0.773), aunque en este caso el porcentaje de mal clasificados de 26.79% (8.93% falsos positivos y 17.86% falsos negativos) no es mantenido a lo largo de las puntuaciones de corte que se muestran en la tabla, la diferencia es insignificante. En resumen: estos hallazgos confirman como mejor puntuación de corte para escalas internalización y externalización en los niños el percentil 65 dado que ofrece una mejor equiparación entre medidas de sensibilidad y especificidad y unos porcentajes de mal clasificados muy similares, 25% para la escala de internalización y 26.79% para la escala de externalización.

Las medidas de correlacion entre distintos puntos de corte del CBCL y el diagnóstico de caso por entrevista clínica en niños (Tabla IX) confirman el punto de corte en puntuación directa 44.6 (P 70) («chi» cuadrado=17.40, coeficiente de contingencia=0.486, «fi»=0.556 e índice Kappa=0.539) a un nivel de significancia estadística de p<.001. La revisión de los coeficientes de correlación en la escala de internalización (Tabla X) y escala de externalización (Tabla XI) corroboran el mantenimiento de la puntuación directa 20 (p 65) como punto de corte a un nivel de significancia estadística de p<.01.

La validez del CBCL ha obtenido suficiente comparación con muestras recogidas en diversos paises además de USA, donde originalmente se elaboró y estandarizó el cuestionario con población infanto-juvenil no clínica. Los datos se han aportado por medio de la realización de estudios transversales, fundamentalmente fuera de nuestro país. Se quiere resaltar, por la similitud metodológica con el presente trabajo, el que corresponde a una muestra holandesa (VERHULST 1985) seleccionada al azar de entre la población infantil de los censos municipales y un segundo estudio realizado sobre una muestra de población infantil general española (BONET, 1991). Ambos estudios mostraban similares resultados en la puntuación total de problemas comportamentales comunicadas por ACHENBACH y EDELBROCK (1983) en su estudio original.

Puntuaciones más elevadas fueron obtenidas en una muestra escolar de Canadá (SCHWAGER et al., 1982), en una muestra de población infantil puertoriqueña (BIRD et al., 1988) y en una muestra de población escolar de Chile (MONTENEGRO, 1983). En otro estudio americano de valoración de problemas de comportamiento en niños/as atendidos en atención primaria de salud, las puntuaciones totales de problemas de comportamiento son significativamente más altas que en la muestra no-clínica americana del CBCL. Los datos encontrados en el presente estudio confirman lo aportado por los trabajos mencionados anteriormente, es decir: que las puntuaciones del CBCL varían significativamente de acuerdo a las características demográficas de la muestra investigada, con lo que la escala de puntuaciones para la muestra no-clínica americana del CBCL no es universalmente válida y necesita ser validada cuidadosamente en cada contexto, cuando el cuestionario CBCL es empleado con muestras que son demográficamente diferentes a la estandarizada americana.

Los análisis estadísticos realizados en este estudio garantizan las cualidades psicométricas del cuestionario en su conjunto y por escalas. En consonancia con los estudios que aportan datos de fiabilidad de la prueba del CBCL (BIRD et al., 1988; BONET, 1991; COSTELLO et al., 1988; MONTENEGRO, 1983; SCHWAGER et al., 1982 y VERHULST, 1985).

Se ha aceptado como procedimiento de investigación el estudio en doble fase sobre una prevalencia puntual en Atención Primaria, en primer lugar por el rigor del procedimiento de investigación y, en segundo lugar, por aportar una referencia de tipo epidemiológico de tipo temporal y precisa. Para la segunda fase había que seleccionar el criterio de caso y el instrumento para determinarlo. A pesar de todas las críticas que se puedan realizar (PEDREIRA y RINCON, 1989), se ha preferido utilizar un sistema mixto: clínico y epidemiológico-estadístico, que incluyera tanto criterios de inclusión como criterios de exclusión a la hora de determinar los trastornos. Con estas características se optó por elegir el sistema de la OMS:CIE-10. Como instrumento de evaluación se decidió una entrevista clínica semiestructurada como base y que reuniera algunas características: planteamiento evolutivo y clínico, posibilidad de evaluarse según criterios CIE-10 y que tuviera una base empírica tanto en la concepción como en el desarrollo. Tras una revisión adecuada, se comprobó que la ESPI (PEDREIRA, 1990a y 1991b) podría reunir estas características, pero además permitía: evaluar la co-morbilidad en la etapa infanto-juvenil, complementar los criterios CIE-10 eliminando los síntomas puramente de la edad adulta manteniendo un nivel de equivalencias a la hora de los criterios de inclusión y, sobre todo, la accesibilidad del autor del instrumento de evaluación clínica.

Con estas premisas de introducción se plantean una serie de preguntas a la hora de discutir: ¿El CBCL se demustra para la población infantil asturiana con adecuadas propiedades psicométricas? ¿El CBCL tiene las suficientes propiedades como para poder ser utilizado como instrumento de screening y en qué condiciones debe ser utilizado? ¿Puede ser utilizado el CBCL como un instrumento adecuado a la relación entre la Atención primaria Pediátrica y la Salud Mental Infantil y cómo utilizarlo? ¿Qué líneas de investigación y qué preguntas abre este tipo de trabajos?

1. Escalas y listados de evaluación de la conducta infantil: Existen numerosas escalas y listados que están siendo utilizados en diversas investigaciones sobre psicopatología infantil. Los ítems de que constan oscilan entre 10 y 600 y se puntúan en agrupamientos que oscilan entre 1 y 33 subescalas. Los ítems fluctúan entre valoración de comportamientos altamente específicos y cualidades más abstractas de funcionamiento personal o social, o constructos muy específicos (p.e. nivel de actividad) o categorías psicopatológicas muy extensas (p.e. comportamientos de externalización). Varían en su calidad, en el tipo de investigación desarrollada sobre sus cualidades psicométricas y en los objetivos para los que se han diseñado.

La validez o fiabilidad de estas escalas puede estar comprometida por numerosos problemas de orden conceptual o práctico tanto en su construcción como en su uso e interpretación (BEICHTMAN et al., 1985; MUÑOZ et al., 1979; OFFORD et al., 1986 y RUTTER et al., 1968). Por ejemplo la puntuación en el orden temporal de una conducta: puntuarla en el momento actual o no; también influyen en las puntuaciones las características del informante en cuanto a su inteligencia, educación, etc. Otra fuente de variaciones proviene de la manera en que la escala ha sido construida, la especificidad del enunciado de las preguntas, el período de tiempo sobre el que se han de recoger las observaciones, etc. Otro problema es la decisión sobre el tipo de medidas que se utilizarán para valorar la validez del constructo de la escala, p.e. las medidas de observación. Muchas escalas utilizan el análisis factorial para desarrollar subescalas que puedan reflejar dimensiones parciales de la psicopatología infantil, pero estos nuevos factores pueden o no representar dimensiones reales del comportamiento infantil.

A pesar de los problemas que se han descrito, el uso e interpretación de este tipo de escalas tienen también numerosas ventajas: Tienen la capacidad de recoger información de personas que han convivido con el niño/a durante varios años y en diversas situaciones. Permiten recoger algunos datos inusuales, que podrían perderse en la observación directa. Son instrumentos baratos y eficientes referidos al tiempo que se utiliza en rellenarlos. Pueden tener datos normativos para establecer la desviación estadística de las puntuaciones obtenidas por el niño/a. Existen diversos formatos que abarcan una gran variedad de dimensiones de la psicopatología infantil. Incorporan opiniones de personas significativas en el entorno natural del niño/a responsables de su cuidado y tratamiento. Señalan la variación situacional, recogiendo las características más estables del comportamiento infantil. Por último, permiten cuantificar ciertos aspectos cualitativos del comportamiento que son de difícil obtención por otros métodos de observación directa.

Las escalas tienen diversas funciones (ACHENBACH & EDELBROCK, 1983) tales como: investigación epidemiológica, subagrupamiento de niños/as en grupos más homogé-neos, exploración de hipótesis etiológicas de ciertos trastornos, pronóstico de grupos clínicos en seguimiento longitudinal a lo largo de intervalos más o menos largos de tiempo. Por estas razones, entre otras, continuarán teniendo un importante papel para la investigación en temas de psicopatología infantil.

Como fase previa a esta investigación, dentro de un proyecto más amplio del que este trabajo representa su fase fundamental de aplicación empírica, PEDREIRA & SANCHEZ (1992) han revisado aquellas escalas de utilización más amplias en trabajos epidemiológicos siguiendo y actualizando la sistematización realizada por BARKLEY (1988), las han agrupado en tres apartados atendiendo a quien aportaba la información sobre las características de la conducta de cada niño/a: escalas para padres, escalas para profesores y escalas destinadas a informantes múltiples. Posteriormente se agrupó la información más significativa respecto de cada prueba/escala localizada en base a autores, número de ítems, tiempo de cumplimentación, rango de edad, existencia de programa informático, fiabilidad, validez, datos normativos y factores evaluados. La información aportada por estos autores se pueden resumir de la siguiente forma: existen suficientes escalas para valorar los trastornos psicopatológicos más comunes en la infancia y que no se precisaría desarrollar nuevas escalas de tipo general, de banda ancha. Estos autores sugieren que el avance de la investigación vendría dado por la profundización en nuevos estudios de las propiedades y utilidad de las escalas ya existentes, sobre todo de las que están bien desarrolladas y estandarizadas como son el CBCL, RPBC y las escalas de CONNERS.

Todo lo contrario ocurre cuando queremos valorar aspectos psicopatológicos muy específicos como la ansiedad, depresión, quejas psicosomáticas o habilidades sociales, ya que apenas existen escalas. Aunque se pueden utilizar las subescalas de instrumentos más amplios, sería interesante poder desarrollar escalas más específicas en la línea de las formuladas para autocontrol, hiperactividad y miedos en la infancia.

Existen pocos trabajos valorando la utilidad de las escalas en el seguimiento de niños/as con trastornos de conducta sometidos/as a tratamiento, bien sea farmacológico, conductual, familiar, psicoterapéutico, etc. Las escalas pueden ser de gran utilidad si son capaces de ofrecer subagrupamientos de poblaciones infantiles en categorías más específicas y relacionadas con diferentes pronósticos al inicio del tratamiento (ACHENBACH & EDELBROCK, 1983), ya que ésto permitiría a otros investigadores replicar el estudio empleando la misma escala y similares puntos de corte para la clasificación de los sujetos en vez de la utilización de criterios subjetivos.

Es difícil determinar en esta revisión cuál es la «mejor» escala, ya que esta calificación dependerá de lo que se quiera investigar. Parece que las escalas de la serie Child Behaviour Checklist de ACHENBACH son las más desarrolladas y estandarizadas, permitiendo valorar una amplia gama psicopatológica, pero no serían útiles en estudios altamente específicos, en autismo, psicosis infantiles, etc. El CBCL es uno de los instrumentos más cuidadosamente validados, sus tres versiones en función de la edad (4-5 años, 6-11 años y 12-16 años) y sexo del niño/a, así como la posibilidad de comparar la información de diversos informantes (padres, profesores y el propio niño/a) lo hacen especialmente apto como instrumento de screening y para la investigación en la psicopatologia infantil. Como inconveniente se podría citar su extensión, que reduce su utilidad práctica por la necesidad de emplear más tiempo en su cumplimentación.

2. Comparación con otros estudios: La media de puntuación total de problemas de comportamiento obtenida en los cuestionarios por los niños/as de esta investigación fue de 32.3 con una DS de 19.9. Por sexos, los niños obtienen una puntuación media superior (37.3 con una DS de 22.7) y las niñas bastante inferior que los niños (27.2 con una DS de 17.0) (Tabla XII).

Estos resultados coinciden con los ofrecidos por BONET (1991) en una muestra de niños/as de 8, 11 y 15 años obtenida en población infantil general, en la que informó de una puntuación media de 35.8 con una DS de 20.4 y son sensiblemente superiores a los datos presentados por ACHENBACH & EDELBROCK (1983) y VERHULST (1985). La puntuación media para problemas de comportamiento en la muestra americana
fue de 20.8 con un DS de 14.6 (Media=21.7 con DS=15.0 en niños y Media=19.9 con DS=14.2 en niñas). En la muestra holandesa la puntuación media del CBCL fue de 21.8 con un DS de 16.2 (Media=23.2 con DS=17.3 en niños y Media=20.5 con DS=15.2 en niñas), bastante semejante a la americana. Pero resultan inferiores a las puntuaciones directas obtenidas en el estudio de prevalencia de inadaptación infantil en la comunidad de Puerto Rico (BIRD et al., 1988) y al estudio realizado por MONTENEGRO y cols. (1983) en la población infantil chilena.

Las posibles explicaciones para las diferencias encontradas en las puntuaciones de problemas de comportamiento en el CBCL en los niños/as asturianos/as pueden responder a dos tipos de razones. En primer lugar porque la muestra de este estudio fue extraida de población infantil atendida en dispositivos de atención primaria pediátrica, a diferencia de las muestras investigadas en los estudios mencionados que fueron seleccionadas de la población general. En segundo lugar los efectos semánticos de la redacción de los ítems del cuestionario, a pesar de los esfuerzos de adaptación realizados, pueden ser también responsables de algunas pequeñas diferencias.

Las diferencias sexuales también fueron contempladas en esta muestra de población infantil atendida en dispositivos de atención primaria por los pediatras, los niños obtenían una media más alta de puntuación total de problemas que las niñas (37.3 y 27.2, respectivamente). Estos resultados no apoyan la hipótesis de que los problemas de comportamiento presentados por las niñas sean menos importantes que los presentados por los niños. La explicación más probable para estas diferencias por sexos es que reflejan la diferencia en los patrones de comportamiento entre los niños y las niñas y así es detectado por el CBCL. Esta interpretación se basa en los resultados del análisis factorial de los componentes principales de cada categoría y que ofrece un resultado en el que los problemas de comportamiento en los niños parecen tener una especial tendencia hacía la expresión de externalización, siendo las conductas relativas a la agresividad, hiperactividad y delincuencia las que obtienen un mayor peso estadístico; mientras que en las niñas la expresión de internalización alcanza un mayor peso estadístico en las conductas agrupadas en las subescalas de la depresión y aislamiento social.

Similares resultados fueron también comunicados por ACHENBACH et al. (1981) y VERHULST (1985) que obtuvieron diferencias significativas sexuales tanto al nivel de puntuación total de problemas de comportamiento como de patrones específicos para niños y niñas. Este hallazgo hizo que ACHENBACH & EDELBROCK (1979) plantearan los análisis por grupos separados en edad y sexo, con el fín de alcanzar una mejor discriminación de los trastornos infantiles. La muestra de este estudio fue demasiado pequeña para extraer conclusiones sobre diferencias etareas por patrones de comportamiento, además de no ser un objetivo directo de la investigación.

La principal conclusión que puede extraerse de la comparación de nuestros datos con otros estudios es que los niños asturianos tienden a obtener puntuaciones más altas en el total de problemas de comportamiento, con una tendencia más hacia la externalización (bajo control, «acting-out» y problemas de conducta) en relación con una tendencia más hacia la internalización en las niñas (inhibición, ansiedad y problemas de personalidad), aunque muchas de ellas también muestren como modo de expresión de conflictos la vía de la externalización frente a la internalización, como lo demuestra el hecho de una media de puntuación total en la categoría externalización es mayor que la media de puntuación total en la categoria internalización.

Es necesario investigar con más atención las diferencias culturales en los patrones de comportamiento de los niños/as y el papel que juega la actitud parental en estas diferencias, quedando los datos para su explotación en posteriores investigaciones.

3. Poder Discriminativo del CBCL: El CBCL representa un enfoque que está llegando a ser cada vez más popular en la valoración del estado de la salud mental de los niños/as, por lo que era importante comprobar su utilidad y validez como una medida de psicopatología infantil para su aplicación clínica.

En la segunda fase del estudio se empleó como criterio diagnóstico la presencia de uno o más diagnósticos CIE-10 basados en la entrevista semiestructurada con los padres (ESPI). Por este procedimiento de validación se llegó a un diagnóstico de caso en un 57.1% de los sujetos entrevistados, con una distribución por sexos mayor para los niños (60.7%) que para las niñas (52.4%) (Fig.3).

Un primer resultado a resaltar es que del CBCL solo utilizamos las puntuaciones relativas a los problemas de comportamiento, dado que la escala de competencia social nos aportó unos datos poco fiables en nuestra muestra, al igual que les ha sucedido a otros grupos de investigadores (VERHULST, 1985) y los propios autores originales intuían (ACHENBACH & EDELBROCK, 1983). Por lo tanto dicha escala de competencia social se puede utilizar como parámetros descriptivos, pero no con poder de discriminación clínica, además de los datos estadísticos obtenidos hay que fundamentar esta sugerencia con las diferencias socio-culturales de la infancia que son muy distintas en cada territorio y ello imposibilita una puntuación más o menos estandarizada.

La capacidad discriminativa del CBCL, separada por sexos, fue valorada en un principio para puntos de corte de puntuaciones totales de problemas de comportamiento y puntuaciones totales de escalas de internalización y de externalización, para los que las medidas de sensibilidad y especificidad estuvieran equiparadas. Siguiendo este razonamiento se obtuvo que para una puntuación total de problemas de comportamiento en niñas (Tabla VI) la tasa de error de clasificación fue de 9.6% y en niños (Tabla VI) fue de 23.2%. Para puntuaciones totales de los problemas por escalas de internalización y de externalización, se obtuvieron un 26.2% (Tabla VII) y un 14.3% (Tabla VIII) respectivamente en las niñas, así como un 25% (Tabla VII) y un 26.8% (Tabla VIII) respectivamente en los niños.

Como era de esperar los valores fueron más bajos para la sensibilidad y especificidad y más altos en el error de clasificación en las puntuaciones totales por escalas de internalización y externalización, con respecto a los valores obtenidos para la puntuación total de problemas de comportamiento, lo que muestra que esta última tiene una asociación más fuerte con la categoría clínica que cualquiera de las otras dos puntuaciones. Como ya adelantaban ACHENBACH & EDELBROCK (1983), también se ha comprobado en esta investigación que la puntuación total incluye todos los ítems de las otras dos escalas de comportamiento y, por lo tanto, es un índice mejor de diferenciación entre los niños/as que presentan problemas de comportamiento en el rango «clínico»-«normal».

Sin embargo, la elección de uno u otro de los procedimientos de análisis deberá estar basada en los objetivos del estudio más que en la tasa total de error de clasificación en exclusiva. Teniendo siempre presente aquel procedimiento que minimice lo más posible los falsos positivos y falsos negativos. Allí donde el grado o el tipo de desviación es importante como resultado de la valoración, como es el caso de este estudio, el uso de una primera concentración de problemas en los niños/as en combinación con la puntuación total de problemas de comportamiento puede ser preferible al empleo de ésta última en exclusiva. El hecho de que un niño/a podría presentar algún grado de desviación en al menos una de las escalas sin ser lo suficientemente desviado como para justificar preocupación clínica refuerza este planteamiento.

En cualquier caso, la elección como demarcación de rango «clínico» del P 65 en puntuación total de problemas por escalas de internalización y de externalización, a diferencia del P 70 elegido para puntuación total de problemas de comportamiento, responde más a propósitos de abordaje clínico y terapéutico que de diagnóstico clínico, puesto que el niño/a que puntuaba en el rango clínico en al menos una de las puntuaciones por escalas por lo general lo hacía también en el rango «clínico» en la puntuación total de problemas de comportamiento. Lo que coincide con los resultados comunicados por ACHENBACH & EDELBROCK (1983) en los análisis de validación del CBCL, cuando revisaron la combinación de diferentes puntuaciones de corte con el fin de mejorar la capacidad discriminativa del CBCL.

Los valores de sensibilidad y especificidad hallados en este estudio (Tabla VI y VII) se encuentran dentro de los valores encontrados por otros autores que informan de estas medidas de validación, como es el caso de ACHENBACH & EDELBROCK (1981); BONET (1991) y VERHULST (1985). A diferencia del estudio de Puerto Rico (Bird et al., 1988) que comunica una baja especificidad y una alta sensibilidad, en nuestra muestra el CBCL demostró ser más específico que sensible a lo largo de las tres puntuaciones de corte calculadas y en ambos sexos. Este rasgo de especificidad del CBCL es también subrayado por ACHENBACH & EDELBROCK (1983), COSTELLO et al. (1988) y VERHULST (1985) en sus respectivas investigaciones.

La tasa global de error de clasificación para nuestra muestra en su conjunto (Tabla VI) de 16.4% para puntuaciones de corte 35 en niñas y 44.6 en niños de la escala total de problemas de comportamiento es comparable a la obtenida por VERHULST (1985) de 21.6% para puntos de corte donde sensibilidad y especificidad estaban más equiparadas en el conjunto de la muestra estudiada de 4 a 16 años. ACHENBACH & EDELBROCK (1981) informaron de una tasa global de error de clasificación de 17.9% usando la puntuación de corte establecida de P 90 como rango «clínico» de problemas de comportamiento y BONET (1991) encontró un porcentaje de mal clasificados de 13.1% en función del punto de corte que mejores medidas de sensibilidad y especifidad ofrecía. MONTENEGRO et al. (1983) informaron de una tasa global de error de clasificación de 33% por el método de análisis discriminante de los ítems de problemas de comportamiento, resultando la tasa más alta de error de clasificación de los estudios revisados.

Un comentario práctico de singular relevancia, que no aparece reseñado en la bibliografía consultada, es el comportamiento diferente a la hora de contestar las madres el CBCL según es el sexo de los niños/as. En efecto, los resultados anteriormente comentados ponen de manifiesto que las madres muestran mayor sensibilidad con las conductas de las niñas mientras son más específicas con la de los niños. En primer lugar decimos las madres, pues ellas fueron las que mayoritariamente cumplimentaron el cuestionario, dato que se confirma porque suele ser la figura materna la que de forma mayoritaria acompaña a su hijo/a a las consultas pediátricas y en dicho encuadre se desarrolló la recogida de información para este estudio. Un segundo comentario hace referencia a que los resultados hacen ver que las madres puntúan cualquier conducta de las niñas con mayor precisión, por mínima que esta fuera, y ante pocas diferencias son capaces de discriminar, lo que hace ver algo de interpretación subjetiva de la conducta puntuada hacia una menor tolerancia hacia las conductas de las niñas, lo que es más evidente cuando estas conductas son de acción u oposición (Anexo IV). Por el contrario las madres resultan ser más específicas a la hora de puntuar las conductas de los niños, como si existiera un mayor umbral de tolerancia hacia las conductas de los niños aunque también señalan como más prevalentes las conductas de acción. Esta situación es clave desde una perspectiva práctica, puesto que es la madre la que acompaña a su hijo/a a la consulta pediátrica, es la madre quien narra al pediatra los síntomas y ella también resulta ser quien «filtra» dicha información, de ahí la importancia de aportar instrumentos de evaluación que tiendan a equilibrar de forma rigurosa ambos parámetros de sensibilidad y especificidad y que, como comentaremos con posterioridad, la recogida de información se realice a varios informantes que incluyan a diferentes contextos y al mismo niño/a.

Se puede concluir entonces: (1) Que siempre que se utilice el CBCL con propósitos de screening en investigación epidemiológica o clínica se impone revisar los puntos de corte establecidos por ACHENBACH & EDELBROCK (1983). (2) Idealmente podría ser usado en conjunto con el Teacher Report Form (TFR), versión para el profesor de los mismos autores, con la finalidad de examinar si mejora la capacidad de screening y/o detección de niños con problemas. Esta posibilidad abre una futura perspectiva de desarrollo de este trabajo en favor de resolver los problemas del empleo de escalas amplias y buscar aproximaciones cada vez más sensibles a los problemas de salud mental de los niños/as y adolescentes, desde la perspectiva de diferentes informantes (padre, madre, profesor y propio niño/a) y en distintos contextos de vida. (3) De cualquier manera a efectos de validez predictiva de la prueba de CBCL es necesaria su calibración con una valoración clínica paralela, extendiendose cada vez más el empleo de entrevistas estructuradas o semiestructuradas dirigidas a los padres y donde se recoja información relevante que permita llegar a un diagnóstico según un sistema de clasificación preferiblemente multiaxial, del tipo DSM-IV, CIE-10 u otro sistema más adecuado a la etapa infanto-juvenil. (4) La detección de casos en las investigaciones de screening obliga a la existencia de recursos clínicos adecuados que puedan dar respuesta y cobertura adecuada a los problemas de salud mental detectados, existiendo una tendencia, cada vez mayor, a desaconsejar la realización de estudios de este tipo si no existen dichos servicios asistenciales (PEDREIRA & SANCHEZ, 1992).

Merece la pena realizar algún comentario más acerca de la utilidad de otros posibles cortes en las puntuaciones del CBCL, aunque no sea estrictamente el objetivo de la presente investigación, pero que pueden resultar de especial relevancia. Tanto en niños como en niñas a partir del percentil 80 la especificidad se sitúa por encima de 0.95, por lo que serían buenos cortes para ser utilizados por profesionales especializados como instrumento de evaluación clínica (p.e. como entrevista estructurada). Si se elevan los percentiles la sensibilidad disminuye, con lo que la especificidad es máxima, por lo que en cortes superiores a P 90 podría ser adecuado para tareas de selección de casos para la investigación, así ha sido utilizado por DOMENECH & POLAINO (1990) en su investigación sobre depresión infantil y por GUITIERREZ BENGOECHEA (1992) para la investigación epidemiológica de la hiperactividad infantil. Similar ocurre con las puntuaciones para ambas escalas de internalización y externalización, aunque en este caso es más específico el CBCL en los niños que en las niñas. En definitiva se puede decir: con cortes superiores a 85 el CBCL puede ser utilizado por profesionales de la salud mental infantil como instrumento de evaluación psicopatológica (p.e.como entrevista estructurada) y con cortes superiores al percentil 90 la especificidad es máxima, por lo que puede utilizarse en investigaciones psicopatológicas, pero en este caso deben corresponderse: puntuaciones altas en la subescala que se quiera investigar, en la escala en la que se encuentre integrada dicha subescala y en el conjunto del CBCL.

4. Relación entre medidas: La única medida clínica de psicopatología empleada en la segunda fase de este estudio, valorada con total independencia al resultado obtenido por los niños en el CBCL, fue la valoración clínica del niño/a a través de la entrevista parental (ESPI). La elección de considerar a los padres como informantes claves en este estudio respondía, por una parte a los objetivos de la valoración del niño, es decir, la detección de problemas de comportamiento y de funcionamiento social que exhibe el niño/a, y por otra, en orden a la comparabilidad de la misma fuente de información, los padres, medida con diferentes instrumentos, CBCL y entrevista clínica parental (ESPI).

El nivel de correspondencia entre la entrevista clínica parental y la puntuación total de problemas de comportamiento en el CBCL (Tabla IX) estaba influenciada por el sexo, la correlación más alta entre ambas medidas se obtuvo en las niñas. Aunque los coeficientes de correlación oscilan de moderados a altos en ambos sexos por igual, a un nivel de significación estadística de p<.001.

La relación encontrada por VERHULST (1985) y VERHULST et al. (1985) entre puntuación total de problemas de comportamiento y examen directo del niño/a fue más fuerte que entre puntuación total de problemas de comportamiento y entrevista clínica a los padres. Considerando que los dos procedimientos de valoración clínica en su conjunto son contribuciones importantes al diagnóstico final, en mayor medida que tomados por separado. Este resultado está en desacuerdo con el estudio realizado por RUTTER et al. (1970), encontrando más valiosa la contribución de la entrevista parental al diagnóstico clínico final que las otras dos fuentes de información investigadas, informe del profesor y examen directo del niño/a. Estudios como el de EARLS (1980) y RICHMAN et al. (1975) sugieren que las valoraciones clínicas que evalúan al niño/a en el propio domicilio están más de acuerdo con los informes de los padres.

Estos resultados se contraponen al encontrado por GARRISON & EARLS (1985) que obtuvieron un acuerdo más eficiente entre los informes del profesor (TFR) y la evaluación psicológica y conductual del niño/a, en parte debido a una mayor carga de las dimensiones cognitivas y conductuales utilizadas por parte de profesores y clínicos, a diferencia de los padres, para basar sus observaciones y evaluaciones dentro del contexto escolar.

¿Cuál de las tres fuentes de información (padres, profesores y niños/as) contribuyen en mayor medida al diagnóstico final? La respuesta es algo que necesita ser respondido en base a comparaciones más sistematizadas del valor de cada una de ellas (ACHENBACH, 1978a). Desde esta perspectiva, mientras no haya reglas sistemáticamente investigadas para la ponderación diferencial de información procedente de varias fuentes, los clínicos por su conocimiento y entrenamiento profesional están en mejor posición de enjuiciar e intergrar la información procedente de diferentes ángulos. No bostante, los profesionales del campo de la salud mental necesitan información de padres y profesores, para formarse un criterio en su conjunto del funcionamiento del niño/a y de sus perspectivas de desarrollo mental. Así como una valoración basada en el examen del propio niño/a podría mejorar la eficacia en el diagnóstico final, dado que en síntomas más internos de la vida emocional y afectiva los niños/as son mejores informantes que los propios padres y profesores, cuyos informes y/o valoraciones no dejan de estar influenciados por percepciones subjetivas, actitudes e interacciones marcadas por su propio contexto de vida.

1. El presente estudio ha permitido la confirmación de las medidas de fiabilidad y validez del CBCL para una muestra de niños/as asturianos de 6 a 11 años que puede ser considerada como una importante contribución a la utilidad de este instrumento con propósitos de screening en su forma actual.

2. El problema de las relaciones entre las medidas del CBCL y la valoración clínica mediante el examen directo del niño/a y/o mediante entrevista a los padres, como mejor/peor criterio de validación, debería ser contrastado con otro criterio tal como adaptación social y/o funcionamiento escolar del niño/a.

3. Cuando el CBCL es usado dentro de un contexto clínico, debe tenerse en cuenta que un 20% de los problemas de los niños/as son mal clasificados por el CBCL. En servicios sanitarios orientados hacia la prevención y cuidados de salud de niños/as, el CBCL puede servir de punto de partida para la entrevista clínica en salud mental infantil y como complemento con datos obtenidos de otras fuentes.

4. Se ha confirmado la alta especificidad del cuestionario a costa de una baja sensibilidad. Cuando el objetivo de la evaluación sea el diagnóstico de trastornos límites, el CBCL puede ser complementado con el TRF.

5. El CBCL es un buen instrumento para la evaluación de los perfiles de comportamiento y conducta de la infancia, por lo que puede ser utilizado con éxito tanto en dispositivos sanitarios como sociales.

6.Dependiendo de la puntuación de los cortes permite que el CBCL pueda ser usado tanto para screening en servicios de atención primaria, como entrevista estructurada en servicios de atención especializada o como un instrumento para seleccionar muestras para la investigación epidemiológica y psicopatológica de la infancia.

A Paula Fernández García y Ana Isabel García Alvarez que materializaron todo el análisis de datos con seriedad e interés profesionales y calidez humana. A Alfredo Sardinero que realizó la programación informática pertinente de la segunda fase de la investigación y de la co-morbilidad. A todos los pediatras, enfermeras y auxiliares del Centro de Salud de «La Magdalena» (Avilés) que con su paciencia y colaboración desinteresada hicieron posible el encuentro con los niños/as y sus familias en las salas de espera de las consultas de pediatría. A las madres y los padres, a los niños/as por haber colaborado eficazmente a la conclusión de esta investigación.

1. Se comporta de una manera más infantil de lo que se espera para la edad que tiene:........ ................... 0 1 2

5. Siendo niño/a tiende a comportarse como los niños/as del sexo opuesto: ................. ................... 0 1 2

6. Hace la caca fuera de la taza del retrete (en la ropa, en el suelo, etc.): ............ ................... 0 1 2

8. No se puede concentrar, no puede estar atento mucho rato: ........... ................... 0 1 2

9. No se puede quitar ciertas ideas de la cabeza, manías, obsesiones. Especifique:........................................

10. No está quieto nunca, no para de moverse: ................ ................... 0 1 2

11. Está muy pendiente de su madre, maestra, etc, no se aparta del lado de las personas adultas, queda pegado a la falda: ... ................... 0 1 2

12. Se queja de que se encuentra
solo: ...................... ................... 0 1 2

35. Se siente inútil, inferior a los demás: ............................... ................... 0 1 2

aceptan, le/la evitan: ............................... ................... 0 1 2

f) Dolor de estómago, espasmos: ............................... ................... 0 1 2

57. Ataca físicamente a la gente: .................... ................... 0 1 2

pequeños que él/ella: ............................... ................... 0 1 2

el aseo o la limpieza: ............................... ................... 0 1 2

103. Está infeliz, triste o deprimido/a: ............................... ................... 0 1 2

POR FAVOR: no olvide revisar todo el cuestionario una vez que lo haya finalizado. Conteste a todas las preguntas.

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