La cuestión de los límites en la génesis y mantenimiento de las toxicomanías. Rebeldía o libertad. Propuestas terapéuticas

The matter of boundaries in the genesis and keeping of drug addiction: Defiance vs. freedom, and therapeutic recommendations

Resumen

Este trabajo estudia la influencia de las normas dentro del sistema familiar, en la génesis y el mantenimiento de la drogodependencia. Se considera que un funcionamiento familiar anómalo puede bloquear el acceso a la autonomía, de forma que el toxicómano se convierte en un perpetuo adolescente en rebeldía, aún cuando ya sea un adulto. Ello significa que no es libre, que depende económica y psicológicamente, que es manejado y que se deja manejar, que raramente toma decisiones, si no que se toman por él y sobre ésta base se intenta apartarlos del consumo. La drogodependencia sería un elemento más de esa rebeldía. Se exponen y analizan una serie de casos clínicos clasificados en tres tipologías familiares que son observadas muy frecuentemente. La primera  de ellas se caracteriza por normas autoritarias e inflexibles; la segunda, por agresividad y normas arbitrarias e impositivas; y la última por límites blandos, débiles e incoherentes. Se analiza también la influencia de otros factores más profundos como el desacuerdo parental y las alianzas inadecuadas. Se ofrecen soluciones terapéuticas, cuya clave sería la libertad.

ABSTRACT

This paper considers the influence of family rules on the genesis and keeping of drug dependence. An anomalous family performance may block access to autonomy, the drug addict thus becoming a everlasting and rebel adolescent. The implications are that the individual is not free, economically and emotionally dependent, who manipulates and is manipulated, seldom making decisions (someone decides for him/her). The attempt to move them away of drugs starts from this background. Drug dependence could be considered part of that rebelliousness. A number o cases are analyzed, grouped into three common family typologies: the first of them has authoritarian and rigid rules; the second is aggressive and has arbitrary and imperative rules; the third has mild, weak and incoherent boundaries. The influence of deeper factors, such as parental disagreement or inadequate alliances, is also analyzed. Therapeutic solutions are offered.

PALABRAS CLAVE

Toxicomanía, familia, normas, autoritarismo, autonomía, rebeldía, sumisión, dependencia, sobreprotección.

KEY WORDS

Drug addiction, family, rules, authoritarianism, autonomy, rebelliousness, submission, dependence, overprotection.

INTRODUCCION

Este trabajo parte de la observación diaria en nuestra labor terapéutica con numerosos toxicómanos y sus familias, a lo largo de varios años, en un centro público de atención a drogodependientes. La orientación que hemos seguido fundamentalmente, a la hora de analizar los conflictos que llevaron al inicio y mantenimiento de la toxicomanía es la sistémica. Es decir, consideramos al toxicómano y su síntoma, como integrado y en interrelación con los sistemas externos a él: familia1, grupo de iguales, vecindario, sociedad, droga. Todo ello formaría un conjunto de fuerzas que estaría en la génesis y mantenimiento de la drogodependencia y que, en el momento en que el usuario llega a terapia, siguen actuando, interfiriendo en el éxito de la intervención.

Este enfoque no supone un rechazo por nuestra parte, de otros métodos de análisis o técnicas terapéuticas que, en diferentes momentos o según otros profesionales, puedan ser eficaces, como las derivadas del enfoque cognitivo-conductual o las consideraciones y técnicas del psicoanálisis. En un terreno tan resbaladizo como el de las drogodependencias, el terapeuta, a la hora de comprender y actuar, no debe descartar ninguna hipótesis, ninguna posibilidad que revele ser útil. Por otra parte, las conclusiones de este trabajo probablemente sean traducibles a cualquier otra orientación psicológica.

Entre todos los aspectos que hay que tener en cuenta a la hora de analizar el complejo problema de las adicciones, el que ahora vamos a tratar es el de los límites, entendidos en un sentido amplio; nos referimos no sólo a las normas sobre lo que se puede o no se puede hacer, sino tambien a aquéllas sobre lo que se debe o no se debe ser y a las reglas implícitas o explícitas de interacción familiar, quién interactúa con quién y de qué manera, quién hace, quién decide, lo que se puede o no decir, como comportarse en general; son normas que afectan a la propia construcción de la personalidad. Si matizáramos el título de esta experiencia, éste podría ser más o menos así: el toxicómano ¿perpetuo adolescente en rebeldía?, propuesta de solución: la libertad.

Es éste un tema, el del «control» familiar, que aparece siempre en el análisis de los datos aportados por las personas que vienen a consulta y que se muestran con una gran claridad en las interacciones familiares. En este campo, siempre se observan choques dentro de la familiar (y, por supuesto, con la sociedad). Los conflictos, las discusiones entre los implicados van desde la realización de tareas domésticas, el respeto entre los miembros, la responsabilidad en áreas como el dinero, el trabajo, etc., la forma de ser y de comportarse, hasta, evidentemente, el consumo, como síntoma en la cúspide; las quejas pueden ser actuales, pero la raíz del problema revela ser mucho más antigua.

Lo más llamativo es que en la mayoría de los casos el toxicómano sigue siendo un adolescente, tenga los años que tenga. Con ello queremos decir que no es autónomo, que no es libre, que es manejado y que se deja manejar una y otra vez, que depende en lo económico, pero también, sobre todo, en lo psicológico, que raramente toma iniciativas, que no sabe hacer oír su voz en muchos casos, que no posee la experiencia de un adulto para enfrentarse a las amplias exigencias de la vida aunque, por edad, lo sea. Pocos son los drogodependientes que son invitados a decidir por sí mismos tanto en la cuestión de la abstinencia o consumo como en cualquier otra y, los que poseen esa teórica libertad de decisión, en contadas ocasiones tienen su sistema normativo interno lo suficientemente bien estructurado, o sus ideas tan claras, como para ser capaces de ponerse límites o darse las justas libertades a sí mismos, o para tomar el camino más adecuado en cada momento. En general, no se les anima a decidir y se les proporciona una ayuda, sino que se toman las decisiones por ellos, y sobre esta base, se intenta apartarlos del consumo. Esto en cuanto a la familia; en cuanto a los profesionales, a menudo somos invitados, o incluso presionados, a participar en este juego.

Con este trabajo, pretendemos suscitar la reflexión y la discusión, dejar una puerta abierta al debate y a la búsqueda. Vamos a presentar diferentes casos y datos reales, analizando el tema que nos ocupa, y finalizando con una serie de propuestas terapéuticas para abordar el conflicto autonomía-heteronomía.

FUNDAMENTACION TEORICA Y EXPOSICION DE CASOS CLINICOS

El enfoque sistémico postula como factor clave, desacuerdos en la pareja parental, que acaban provocando alianzas incorrectas transgeneracionales y conflictos en la historia familiar, de modo que la familia no evoluciona adecuadamente en momentos de cambio, produciéndose un funcionamiento anómalo del sistema que se manifiesta en síntomas en alguno de los miembros, aquél o aquéllos que acaba haciéndose, por diversas razones, con el papel de «chivo expiatorio»2.

Uno de los momentos de cambio cruciales en una familia y que la afecta sobremanera, es la llegada de los hijos a la adolescencia. Hasta ese momento, los padres eran el modelo, la autoridad máxima y el marco de referencia del niño. A partir de ahora, el niño deja de serlo, camina hacia su etapa adulta, reclama la capacidad de gobernarse a sí mismo, de ser él mismo, de hacer valer sus opiniones, en definitiva, busca su autonomía, al menos psicológica, ya que no económica.

Cuando el funcionamiento del sistema es incorrecto, el conveniente acceso a la autonomía, puede quedar bloqueado.

Con respecto al tema del que tratamos, en nuestra opinión, podríamos distinguir tres tipologías familiares que se observan muy frecuentemente y que son conflictivas en relación a la forma de educar, de poner límites o dotar de libertad. Son familias en las que no se ha dado nunca el paso de considerar al hijo o a la hija como adolescente primero o adulto después o en las que este paso no se ha dado de forma conveniente o completa. Nos encontramos, en primer lugar, con aquéllas en las que las normas son coherentes y, a menudo, razonables pero asfixiantes e impuestas de forma autoritaria y, a menudo, descalificadora, sin contar con el hijo, sin animar su iniciativa, en suma, sin escucharle ni dialogar; por supuesto, en general, los problemas comienzan a manifestarse abiertamente en la adolescencia, con el hijo reclamando sus derechos y escapando de las normas familiares a través de la rebeldía, una de cuyas formas de manifestarse puede ser el inicio en el consumo de drogas; estos suelen ser los usuarios de los cuales los padres nos dicen: “de pequeño era el más bueno, el más obediente, el más sumiso”. Llega un momento en que éstos se rinden y “el niño perfecto” acaba haciendo “lo que le da la gana”.

Otra parte de las familias se caracterizaría por la franca agresividad y las normas arbitrarias y, por descontado, impositivas. En estos casos, la rebeldía se acentúa y la agresividad del trato recibido se manifiesta en diferentes formas en el cliente.

Por último, podríamos hablar de un tercer grupo con límites incompletos, débiles y cuyas formas de hacerlos válidos son inoperantes: el individuo se escapa de ellos, no aprende a hacer un uso conveniente de su libertad y adopta los valores que va encontrando, a menudo, los de un grupo de referencia marginal.

Los problemas que han comenzado a manifestarse en un momento determinado —aunque su raíz pueda ser antigua—, continúan en adelante, agudizándose, si la familia sigue con las mismas pautas.

Antes de seguir adelante es necesario señalar que, aunque la mayoría de casos que presentaremos a continuación son de consumidores de heroína, creemos que las reflexiones de éste trabajo pueden ser aplicadas a cualquier otra sustancia, siempre que su consumo constituya en gran parte, una forma de oposición a las normas; sin embargo, es probable que no resultaran válidas para un cocainómano que ha comenzado a consumir a una edad avanzada para obtener un mejor rendimiento en su trabajo, o a un alcohólico que consuma en el seno de la familia y con la aprobación de ésta.

Ilustraremos cada una de las tres tipologías básicas con diferentes casos clínicos:

Primera tipología

1. A., mujer de 25 años. Es la menor de dos hermanas. Su hermana está casada, tiene dos hijos y lleva una vida normalizada. A. se separó hace unos meses; tomó esta decisión por que su marido continuaba consumiendo. Desde que inició el tratamiento actual vive con los padres (excepto el período en que estuvo en una comunidad terapéutica). Es madre de una niña de diez años que vive también con ellos.

A los quince años quedó embarazada y se casó, separándose del núcleo familiar de origen. Se inició a esa edad en el consumo de drogas, a través de su marido. Sus padres no descubren su dependencia de la heroína hasta unos dos años después. A partir de ese momento, la familia presiona a A. para que se ponga en tratamiento. Acude a diversos centros y pasa por varios períodos de abstinencia y recaídas, hasta la actualidad, en que lleva más de un año y medio sin consumir heroína, tomando otras sustancias como alcohol o cannabis, en contadas ocasiones. Desde hace varios meses está trabajando con contratos cortos: cuando se le ha acabado un empleo, ha buscado otro enseguida. Sus posibilidades de conseguir un puesto de trabajo bien remunerado son nulas ya que su preparación es escasa; ello implica que, difícilmente, podría mantenerse a ella misma y a su hija en un hogar propio.

La situación de la familia, a lo largo de este último período, se ha ido deteriorando. En un principio, tras la desintoxicación y los primeros meses de abstinencia, el ambiente en el hogar era más o menos relajado, pero poco a poco volvieron a estallar conflictos antiguos. Desde el punto de vista de A., sus padres son demasiado opresivos en sus demandas y exigencias y la atmósfera, plagada de discusiones y mal humor, es asfixiante. Desde el punto de vista de ellos, A. no es como debe, no cumple las normas, no hace lo que se le exige; de hecho, esto último es así a ojos vista y su comportamiento es peor cuanto más aumentan las demandas de los padres; se están repitiendo los roces existentes tiempo atrás.

El núcleo familiar no es excesivamente problemático ya que, aparentemente, no existen conflictos graves o manifiestos entre la pareja parental, aunque ello podría ser desmentido por el hecho de que el padre jamás acompaña a la madre a las citas en el centro.

En un momento en que la situación de deterioro es alta, con constantes discusiones ente A. y su madre y, de forma más esporádica —debido, entre otras cosas, a su menor presencia en el hogar—, con el padre, la madre demanda una entrevista con la psicólogo, a la que acudirían A., su hermana y ella. En la entrevista A. se muestra muy nerviosa y disgustada, sintiéndose el blanco de todas las acusaciones y temiendo que la profesional las secunde. De hecho, la entrevista comienza con descalificaciones globales hacia ella por parte de la madre y la hermana, ignorando por completo los avances realizados hasta el momento: el largo período de abstinencia conseguido y su actividad laboral. Las acusaciones se cruzan entre ellas en términos contundentes, con gran agitación y nerviosismo.

En un momento determinado, la hermana cambia de partido y se enfrenta a la madre, reprochándole haber sobreprotegido siempre a A., considerándola débil, torpe e incapaz desde que era pequeña, haciendo las cosas por ella, impidiéndole que hiciera nada por sí misma. Le dice que actualmente está repitiendo el mismo comportamiento y, especialmente, en relación a su nieta, impidiendo a A. que la cuide, adelantándose a hacerlo todo y entrometiéndose en cada paso que A. da con respecto a su hija, de forma que A. acaba por desanimarse, rendirse y abandonar  el cuidado de su hija y el de ella misma en manos de su madre, y entonces se le reprocha haberse hecho cómoda. En general, las quejas contra A. se expresan de esta forma: “lo que tú tienes que hacer”…, “por que lo que no se puede hacer…” “deberías…”, “por que antes, cuando estabas consumiendo…” y en el fondo se adivina la certeza de que, con este comportamiento, fatalmente va a recaer, un pronóstico del tipo “profecía que se cumple a sí misma”.

En posteriores entrevistas con la madre y con A. va quedando cada vez más de manifiesto que la forma de interactuar con ella es entrometiéndose, adelantándose, descalificando, prohibiendo y ordenando, ante lo cual, A. se convierte en una rebelde perpetua. Esta forma de actuar se observa en muchos otros casos de toxicomanía. Se le hace ver a la madre la inutilidad y la poca conveniencia de este modo de actuar, aunque pueda estar cargada de razón en alguna de sus demandas, y, como cada vez se consigue una respuesta más negativa de ella. Preguntándole sobre la actuación del padre, señala que es bastante más autoritario que ella aún. La reacción de la madre es bastante positiva, comprendiendo que logra bastante más cuando mantiene un diálogo amigable con su hija, tratándola como adulta y valorando sus logros.

En las entrevistas posteriores con A. ella manifiesta que en su casa es imposible el diálogo: no se le escucha en absoluto, sigue siendo una niña, en ningún caso se respetan sus opiniones; se siente atada de pies y manos. Por nuestra parte, se le anima a hacerse valer, a hacerse oír de una manera adecuada y a demostrar con su comportamiento que es una adulta. En todo momento se le pregunta acerca de las decisiones que ella quiere tomar, dialogando con ella acerca del camino más adecuado a seguir y respetándolas.

Entre tanto ha acabado yéndose de casa sola, viviendo en un piso compartido y manteniendo su abstinencia. Su actitud con respecto a su hija, de momento, es de dejación de responsabilidades en manos de la abuela.

Este caso muestra, de un modo evidente, a un individuo que no ha accedido a una adecuada y progresiva independencia. A. la conquistó casándose sumamente joven, sin recursos, sin planes realistas para el futuro. Después de haber acumulado problemas, no tuvo más remedio que volver al hogar y, los conflictos antiguos se repiten: sigue sin conseguir el paso a la libertad, a la autonomía. A. repite ahora el comportamiento antiguo: se va de casa, pero esta vez, de una forma más madura, más pensada, buscando una autoafirmación cada vez mayor. De no conseguir los objetivos que nos hemos propuesto, el ciclo, previsiblemente, se seguiría produciendo una y otra vez y la situación de A. se deterioraría cada vez más, hasta hacer imposible su paso a la plena independencia.

2. F. y L. tienen tres hijos, dos varones de 23 y 21 años y una mujer, la menor. Acude a consulta por que han advertido que sus dos hijos mayores están consumiendo, de forma esporádica, cannabis, pastillas, alcohol. Por otra parte, algunos de los objetivos que los padres se  habían propuesto no se han conseguido: abandonaron los estudios y tampoco se han integrado aún plenamente en el mundo laboral manifestando una cierta apatía con respecto a su futuro. A pesar de todo, la situación no está demasiado deteriorada.

Como los chicos no quieren acudir al centro, por que no consideran que exista un problema, tenemos varias entrevistas con los padres solos; el hecho de que vengan juntos a terapia es un signo muy positivo. En ellas aparece la conocida dinámica padre autoritario y distante, madre sobreprotectora, sin que estos papeles sean extremados. La madre acusa al padre de no haber sabido dialogar, de no haber escuchado nunca, de haber querido tener siempre la razón e imponer sus criterios por encima de todos. Él le reprocha una excesiva blandura y que le ha quitado autoridad frente a los hijos.

Una parte de la actuación va encaminada a hacerle ver al padre que sus demandas frente a los hijos son perfectamente razonables: él considera que el hecho de fumarse un porro de vez en cuando no es grave, sólo desea que tengan cuidado con las drogas, que no abusen y, por otro lado, quiere que se sigan formando, que busquen un empleo que les procure cierta seguridad en el futuro…, pero que su forma de expresarlas, según se ha ido viendo a lo largo de las entrevistas, es totalmente inadecuada. Los hijos, interpelados de forma autoritaria y descalificadora, aunque con la mejor intención, hacen caso omiso y se rebelan. Afortunadamente, el padre reconoce esto enseguida. En un momento dado se ha hecho con él un pequeño role-playing; la terapeuta le contesta como intuye que lo harán los hijos: “venga papá siempre estás igual…”, “vaya rollo…”, etc. y, finalmente, mutismo, y él se sorprende de que es eso justamente lo que sucede.

Desde un principio reconocen que han tenido etapas largas de crisis de pareja, formando finalmente la madre alianza con los hijos y dejando al margen al padre, aunque la situación no ha sido muy grave, y que ello tiene que ver con todo lo que sucede en la actualidad. Se les hace comprender el ambiente social en que están inmersos sus hijos, por qué reaccionan de una determinada manera, y se les dan pautas concretas a seguir. Finalmente llegamos a la conclusión de que deben actuar de forma conjunta, estableciendo acuerdos y estrategias de actuación coordinadas, sin que ninguno de los cónyuges descalifique al otro y, por supuesto, evitando tanto la sobreprotección como el autoritarismo. Por último, se concierta una entrevista con toda la familia presente, con otra psicóloga, que se encargará del caso en el futuro.

3. D. Varón de veinticinco años. Tiene un hermano menor no consumidor. Es padre de un hijo de dos años; en la actualidad está separado, entre otras razones por que su pareja continúa consumiendo. Todos los miembros de la familia conviven. Durante el tiempo en que duraron las relaciones ente él y su ex-esposa, ésta vivía también con la familia de orígen de D. La tutela del niño está en manos de la abuela paterna. D. trabaja en el negocio familiar que, últimamente, debido a una enfermedad del padre, podría decirse que está a su cargo.

Es consumidor de heroína desde los diecisiete años. Ha realizado ya varios tratamientos con posteriores recaídas. En el último período lleva un año abstinente. En éste caso clínico, lo más llamativo es la dualidad sobreprotección-control3 por parte de la madre; la autoridad se ejerce en gran medida a través de chantajes emocionales: la culpa, la “deuda” y el sentimiento de no valer de D.; su autonomía se enreda constantemente en las reacciones de la madre.

A partir de los quince años, la manera de escapar de la asfixia del hogar fue a través de comportamientos reivindicativos, uno de los cuáles era el consumo; acabó siendo teóricamente independiente, haciendo lo que quería, sin sujetarse a ninguna norma. Como suele suceder, una vez acumulados varios problemas, volvió a depender de la familia por completo. En los períodos de abstinencia, se somete a la voluntad paterna, cumpliendo un ciclo que podríamos denominar “desobediencia-sumisión”, hasta que llega un momento en que vuelve a escapar y siempre es a través de la droga.

D. está empezando a reconocer que la madre le “cobija demasiado”, que le tiene en un puño, que acaba haciendo las cosas por que ella quiere o por que ella no quiere. No se siente libre. En los períodos de no consumo es obligado a cumplir un horario estricto y a la continua vigilancia e intromisión de sus padres, durante meses; la excusa para ésta actuación excesiva es que él es toxicómano. La razón para someterse es lo mucho que sus padres han hecho por él (deuda) —como cuidar de su hijo—, y lo mal que él se ha comportado. Si toma una decisión tan crucial como dejar de consumir, al final, ya no sabe si la ha tomado por sí mismo o por los demás.

Él verbaliza que, antes, cuando él consumía, su madre estaba plenamente centrada en su hermano; ahora el centro de atención es él. Su madre permanece despierta hasta que él llega, se preocupa por sus idas y venidas, por cualquier reacción extraña y le “somete” a cuidados continuos; su hermano ahora tiene plena libertad. Intenta hablar con su madre pero no existen palabras para expresar esos sentimientos. En este punto, la comunicación está rota. El asunto es tabú.

Se ha trabajado mucho con la madre sobre todo esto, pero su reacción es mínima; su hijo sigue siendo algo así como un rehén. Con él ha sido muy difícil llegar a hablar de estas cuestiones, debido al temor de ofenderla. Su reacción al empezar a tratarlas es de un tremendo alivio.

4. Un último caso, brevemente, para esta primera tipología: R., varón de 35 años, con ocho años de consumo de heroína y deterioro personal a sus espaldas; ha pasado por diversos tratamientos. Uno de ellos la denominada “bomba de naltrexona”4. Cuando llegó a nuestro centro achacaba sus fracasos a la impericia de los profesionales que no le controlaban lo suficiente. Se le hizo ver que la abstinencia depende fundamentalmente de él. Desde muy pronto en el tratamiento se le manifiesta que es libre para elegir lo que desea hacer; él afirma que desea continuar abstinente; con este punto de partida, se le va dejando libertad de acción y decisión.

En determinado momento nos confiesa que, los fines de semana largos en que sabe que puede no ser detectado un consumo en la analítica, siente unos tremendos deseos de consumir. Relata sueños en los que va a comprar droga y, al final, no la toma por que aparecen su madre o su padre. Está manifestando pues, un control mucho más externo que interno. Nos reafirmamos en la idea de libertad: haz lo que desees, lo que creas que es más conveniente para tí; poco después de esta intervención, ha dicho que ya no ha vuelta a sentir esa obsesión por consumir cuando sabe que no se va a detectar. Otra cosa importante es que, al ser tratado así desde el principio, ha informado por propia iniciativa de dos consumos, manteniéndose desde entonces —hace cuatro meses— abstinente. Por otra parte, él ha comentado espontáneamente su satisfacción por ser tratado de esa manera.

SEGUNDA TIPOLOGIA

1. F., Mujer de veintinueve años, hija única, casada, con dos hijos. Ella y sus hijos viven con sus padres. El marido, hasta hace unos meses ha estado en la cárcel, durante, aproximadamente, cuatro años. Su nivel de preparación es bajo, por tanto, resulta muy difícil la obtención de una independencia económica. Consiguió un período de abstinencia a la heroína de tres años, cuando vivía con su marido, sin ningún tratamiento, en sus propias palabras “por que yo quise, no por que me obligara nadie».

Las relaciones con los padres son deplorables. De parte del padre existen y han existido siempre malos tratos físicos y verbales; es autoritario, variable, imprevisible, invasor, expresando demandas contradictorias e incoherentes; la madre, con sus reacciones, complica aún más el juego, aunque se advierte que su posición es secundaria. F. es sumamente agresiva y manipuladora con el personal de cualquier centro al que acude, según se nos informa en repetidas ocasiones. Ha llegado a llamar a la policía, vertiendo acusaciones falsas contra un médico de un centro de salud que no le quería proporcionar derivados de opiáceos y tranquilizantes con el propósito de consumo.

En las entrevistas con la psicóloga afirma que le es imposible controlar algunas de sus reacciones. A lo largo de los diálogos mantenidos con ella se manifiesta con claridad que actúa única y exclusivamente por rebeldía. Es una sumisión al revés, si su padre o cualquiera que ella experimente como “autoridad normalizada” le hace una demanda, ella va a hacer justo lo opuesto aún en contra de sus propósitos e incluso perjudicándose conscientemente. En suma: no es libre, actúa siempre por oposición. Siente que “no puede actuar bien» en sus propias palabras. Las reacciones de F. provienen con certeza de una rebelión antigua frente a un comportamiento impositivo y absolutamente incoherente e inoperante por parte de los padres. Actualmente sigue consumiendo aunque, en breve, si las cosas no cambian ingresará en Comunidad Terapéutica.

2. G., varón de 27 años, soltero. El hermano mayor es un toxicómano rehabilitado, casado y con hijos. Tiene un hermanastro menor, no consumidor. Los padres se separaron cuando G. tenía cinco años. La madre tomó una nueva pareja que, durante años se comportó de manera extremadamente agresiva con él, hasta el punto de que afirma que se separó de nuevo por esta razón; en cuanto a ella, sus actuaciones con respecto a G. tienden a ser inconsistentes. G. verbaliza en numerosas ocasiones que no es capaz de controlarse a sí mismo; de hecho, existe un trastorno del control de los impulsos, que se manifiesta de diversas maneras, así como síntomas de un trastorno paranoide, con ideas autorreferenciales que él vive como extrañas, aunque a veces les da crédito. Desde siempre ha causado problemas por no cumplir ninguna exigencia; como muestra, se escapaba de la escuela desde muy pequeño. Su comportamiento con los profesionales no es agresivo, sino inconstante, errático. Su toxicomanía es un síntoma más de la falta de un sistema normativo coherente. En la actualidad, después de haber intentado una y otra vez mantener la abstinencia, se halla en la cárcel desde hace unos meses.

3. H., varón de 27 años. Son siete hermanos; él es el tercero. Consumidor de heroína, éxtasis, LSD, cannabis desde hace doce años. Es un caso parecido al anterior, con padres separados desde su infancia y un padrastro maltratador que, en la actualidad, está separado de la madre. Manifiesta ideas autorreferenciales, fobia social moderada, depresión y un distanciamiento desconfiado hacia los profesionales. Ha realizado varios tratamientos, en uno de los cuáles permaneció más de un año sin consumir heroína pero sí otras sustancias. En la actualidad hace casi un año y medio que no toma ningún tipo de droga. En su caso el factor positivo parece ser la madre: aunque las relaciones entre ambos no son buenas, últimamente adoptó una actitud muy adecuada para el tratamiento, manteniéndose distante y no haciendo ninguna concesión a cualquier posible consumo del hijo; lo envió a vivir con una hermana suya, separándose del pueblo y el ambiente en que residía e invitándole a una autonomía bastante completa.

TERCERA TIPOLOGIA

1. J.y L. son dos hermanos toxicómanos de 23 y 22 años. Han realizado innumerables tratamientos incompletos, produciéndose el abandono a los dos o tres meses o justo después de la desintoxicación, con recaída inmediata. El padre es alcohólico; está en paro. La madre apenas está en casa, pues trabaja todo el día fuera de ella; es la que mantiene a la familia. La relación entre ambos es manifiestamente tormentosa. Son un ejemplo claro de límites incompletos, blandos y confusos y falta absoluta de control. El padre señala que él es consciente de haber sido muy permisivo; la madre es una figura muy periférica. Ninguno de los dos es capaz de colaborar de modo eficaz con los profesionales.

2. O. es hijo de padres muy mayores y muy débiles e incoherentes a la hora de educarle. Tiene 24 años. Es el menor de tres hermanos. Desde hace tiempo ni el padre ni la madre han sabido hacerse con él: se ha comportado absolutamente como “le ha dado la gana”, a pesar de las prohibiciones o ruegos de sus progenitores. Actualmente sufre un trastorno de la personalidad, con prominentes síntomas depresivos e histéricos, con varios intentos autolíticos desde que se enteró de que era VIH+; se advierte una absoluta debilidad del yo y una gran incapacidad para enfrentarse a situaciones de estrés. Consumidor de heroína y benzodiazepinas, ha sido derivado al programa de metadona y estamos en estrecho contacto con salud mental.

3. S., varón de 24 años, con 2 hermanas; otro caso de confusión absoluta de límites, con demandas incoherentes por parte de cada progenitor y de ambos entre sí. La madre le acusa de su depresión y de todos los males que hay en casa como supuesto medio para que le haga caso y no consuma, al tiempo que le protege y le consiente; el padre le exige cosas completamente absurdas, como que “se esté los domingos con ellos viendo la televisión y comiendo patatas fritas en lugar de ir a consumir”; sus intentos de control son por completo inoperantes; las relaciones entre la pareja son muy malas. En ocasiones claves le han protegido frente a las exigencias de los profesionales. Tiene muy poca capacidad de autocontrol. Nunca ha logrado una desintoxicación ambulatoria; ha permanecido bastante tiempo abstinente, pero siempre en comunidad terapéutica con una rápida recaída al volver a su hogar.

Para completar esta tipología hablaremos de un grado de mayor gravedad: una casi carencia de límites unida a marginalidad o graves problemas de la familia y/o personales. D., varón; 24 años; el noveno de diez hermanos; tres de ellos —mujeres— fallecieron por causas relacionadas con el consumo de heroína; otro de los hermanos es también toxicómano; comenzó a tomar heroína a los diecisiete años. Ha realizado muchos tratamientos en diversos recursos, con resultado desigual. T., varón de cuarenta años; es el mayor de cinco hermanos; los padres están separados; dos hermanos fallecieron a causa del consumo; otro de ellos es toxicómano. Tiene una hija. Su esposa también falleció debido a VIH+. Consume heroína desde hace veinte años de forma continuada, sin ningún período de abstinencia. Lleva más de un año en el programa de metadona. E., varón de treinta y cinco años, el último de cinco hermanos. Su esposa falleció por infección por VIH; tiene una hija. Consume desde hace diecisiete años de forma continuada, como en el caso anterior; también permanece en el programa de metadona.

DISCUSION Y CONCLUSIONES

En todos los casos mencionados en el apartado anterior puede suponerse una relación entre la dependencia de algún tipo de sustancia y la construcción de la capacidad de autonomía. La mayoría de los sujetos que acuden a un centro de tratamiento ha iniciado la escalada de consumo en la etapa adolescente, etapa de rebeldía, de oposición, de búsqueda de sí mismo; podría decirse que, casi cualquier persona en esta edad está en situación de riesgo. Pero a la vista de los casos que conocemos, de los cuáles los analizados son sólo una pequeña muestra, podemos afirmar que se advierte siempre un choque prolongado con las normas en un sentido amplio, más grave de lo habitual, que además se ha ido intensificando, con una reacción de la familia del tipo de “más de lo mismo” o una incapacidad de reacción por diferentes motivos.

En la primera tipología familiar que hemos propuesto, se observa que la independencia no ha sido nunca alcanzada convenientemente, aún a pesar de que el individuo haya entrado ya en la etapa adulta. El toxicómano, en la inmensa mayoría de los casos, no es consciente de este problema o no lo entiende; para él es el “modus vivendi”, por tanto, ni siquiera puede decirse que luche por ella. Los padres llegan a interferir gravemente en su voluntad con la mejor intención, de manera que, incluso cuando él o ella han optado ya por emprender el camino de la abstinencia —mas o menos obligados, luego hablaremos de ello—, continúan coartando al sujeto, sobreprotegiéndolo, decidiendo por él, tomando las iniciativas por él, haciendo las cosas por él, persiguiendo, comprobando, desconfiando, manipulando en la sombra y, siempre, impidiendo el verdadero paso a la autonomía. Él se queja de este control, se siente molesto, pero se rinde de antemano, no cree tener las fuerzas suficientes para vencer en la batalla, y tampoco sabe lo que busca en realidad. Al final vuelve a expresar toda su rebeldía a través del consumo.

Podríamos hablar de dos ciclos complementarios: “sumisión rebeldía» y “autoritarismo-permisividad”. Podemos suponer que el individuo que en la infancia ha estado sometido a las normas, sobreprotegido     —acostumbrado a que se le resuelvan todos los problemas—, llegado un momento desea escapar de todo ello; ante las barreras existentes y sus propias limitaciones, sigue un camino que le acaba llevando de nuevo a la dependencia de la familia —a la sumisión— y, a menudo, el ciclo se repite. Por otra parte, los padres consideran que su hijo se les escapa de las manos, refuerzan sus posiciones antiguas, que han quedado obsoletas, provocando una reacción de «más de lo mismo” y finalmente pierden la batalla, se rinden; todo ello explicaría en parte el hecho de que muchos padres, desesperados, acaben consintiendo el consumo así como un comportamiento inadmisible por un tiempo hasta que consiguen de una manera u otra que el hijo acuda a un centro de tratamiento. Una vez que él está abstinente, tienden a seguir con sus comportamientos habituales y a perpetuar el ciclo.

Por otra parte, cuando un hijo presenta un problema de drogas, la familia es presa del temor a dejarlos solos, a dejarles valerse por sí mismos; temor que, presumiblemente ha existido desde que ellos eran pequeños. Una y otra vez, el toxicómano recibe mensajes, “avisos” de que él es incapaz de llevar su vida adelante y convencido de que es así, ni tan siquiera se lo plantea; el futuro acaba convirtiéndose en un imposible. Por muy mala relación que tengan con la familia, no abandonan el nido. Es curioso que se les ayude en todo, incluso en lo económico, si permanecen en casa, pero aún en los mejores momentos, difícilmente se plantea que emprendan una vida en otro lugar con la misma colaboración e incluso se desaprueba tácita o expresamente.

Pero quizá aún hay más; si bien una parte importante de la tela de araña que envuelve al toxicómano puede estar constituida por la falta de libertad, según Stanton, Todd y cols… (1988), existe, de fondo, un conflicto entre la pareja parental y un rechazo a separarse del hijo, con el cual se ha establecido una alianza y que llena el vacío dejado por el cónyuge, cuando no sirve de arma arrojadiza contra él. Efectivamente, podemos plantearnos que los conflictos mencionados hasta ahora derivan de otros más profundos, que la oposición entre los miembros de la familia nace de problemas afectivos entre ellos, una de cuyas maneras de expresarse podría ser el desacuerdo en el grado de libertad e iniciativa que se va otorgando al hijo. La rebeldía del adolescente podría ser un modo no sólo de escapar a las normas, sino de expresar el rechazo a la forma en que es tratado en general. En este sentido conviene leer el trabajo mencionado más arriba.

Como ha quedado dicho en la introducción, los profesionales somos invitados sutilmente a participar en este juego. Podemos vernos invadidos por los mismos temores, pensar que el individuo que tenemos enfrente debe estar protegido, es incapaz de manejarse por sí mismo y, en realidad, en esos momentos es muy posible que lo sea. Los centros de rehabilitación, por su mismo carácter, se colocan en la posición de la familia, suscitando desde el principio una rebeldía más o menos encubierta que se manifiesta en detalles como falta de entusiasmo, no asistencia a algunas citas o grupos, seguir sólo en parte determinadas indicaciones, etc…

El trabajo que debe realizar el profesional no es tanto el de mantener la abstinencia, si no el de hacerle cada vez más autónomo, ofreciéndole además la promesa de que puede lograrlo; debemos preocuparnos por su vida laboral, sentimental, por sus problemas y por reforzar la capacidad de solucionarlos, acompañándolos en ese camino hacia la independencia y al mismo tiempo, acompañando a la familia en el mismo camino que, para ellos resulta especialmente difícil.

Inmediatamente surge el fantasma de la recaída —si no otros—, que provoca una fuerte resistencia al cambio. La recaída es una consecuencia lógica de todos los conflictos acumulados; el individuo, aún inmaduro, incapaz de enfrentarse a las dificultades con que se encuentra tras un período de consumo, que suelen ser considerables, se enreda una y otra vez con la droga; si el proceso no se corta los obstáculos aumentan y cada vez se siente menos capaz de seguir luchando.

La clave, lo que más alivia al toxicómano que está en tratamiento es decirle: haz lo que quieras, actúa como quieras, decide tú; la reacción ante una respuesta de este tipo es impresionante; numerosos  bloqueos caen en un momento. Se encuentra libre para decidir y lo hace, a menudo, adecuadamente, de forma pensada, calculando los beneficios y los riesgos por sí mismo. A partir de ese momento procura cuidarse, busca él mismo la salida a sus problemas, con mucha menos ayuda por parte del profesional y demandando mucho menos de él y de los demás. Sí, puede presentarse un nuevo período de consumo, cómo no, sin embargo, en todo caso será mucho más maduro, mucho más capaz de afrontarlo.

Pero hay que saber escoger el momento y la forma en que esto se lleva a cabo. En un principio, cuando el toxicómano llega a tratamiento es muy difícil, si no imposible, plantearle cualquier decisión autónoma; de hecho suele acudir obligado por los padres, o por la situación de deterioro general. En esa etapa conviene demandar el acompañamiento de la familia durante un tiempo, implicarla en alto grado en el proceso terapéutico; más adelante, la cuestión de la autonomía debe ir siendo planteada tanto al toxicómano como a sus padres, proporcionándoles la ayuda necesaria.

En cuanto a las otras tipologías mencionadas, los problemas se agravan. El individuo no sólo actúa por oposición, buscándose a tientas a sí mismo, si no que además en su sistema de autocontrol hay graves contradicciones, confusiones, puntos débiles. Se trata por tanto, de ayudarle a reorganizarlo y ésta es una difícil tarea, plagada de resistencias y de desánimo, tanto para el profesional como para el consumidor.

Por supuesto, no todos los toxicómanos viven con su familia, aunque son una gran mayoría; incluso aquéllos que tienen una pareja estable, a menudo conviven con alguna de las familias de origen, o siguen cada uno en sus respectivos hogares. Aún cuando los padres hayan fallecido o el toxicómano tenga un hogar propio, el problema de fondo sigue existiendo.

Hay aún otra cuestión importante que tenemos que tener en cuenta: el poder adictivo de la sustancia; hay que tener presente que el tomar o no tomar drogas no está siempre en manos del sujeto, que le supera, que se le escapa: Aún alcanzado un equilibrio ideal, una capacidad plenamente satisfactoria de enfrentarse a la vida, el tóxico siempre está ahí, llamando e invitando. Los profesionales debemos reforzar todo aquéllo que se oponga al consumo, como la autonomía, y por otra parte dotarle de estrategias básicas para resistir el deseo, cuando éste se presenta.

Queda aún por mencionar el peso de la respuesta social: la marginación. Es otra de las graves rémoras a las que se enfrenta el ex-adicto. Él es el primero que se margina, se desprecia, desconfía de sí mismo. Le parece que nunca va a desprenderse de esa etiqueta que no sólo la sociedad, si no él mismo se ha colgado; no se perdona por los errores pasados. Tiene que enfrentarse a vecinos, gente del barrio que le conocen, que le miran de forma especial. Ante los desconocidos, él mismo pone la barrera. Reconquistar el respeto por sí mismo es también una tarea harto difícil. Saber vivir en una comunidad normalizada que se protege a sí misma lo es también. El ex-adicto suele tener que enfrentarse a la soledad; la otra alternativa es el ambiente en que ha vivido desde la adolescencia.

El toxicómano es una persona que debe aprender a vivir, lo cual significa no sólo saber enfrentarse y resolver los problemas, sino también y por encima de todo, saber disfrutar de la vida.

Cancrini, L. (1991). Los temerarios en las máquinas voladoras. Estudio sobre las terapias de toxicómanos, Buenos Aires: Nueva Visión.

Ellis, A.; McInerney, J.F; DiGiuseppe, R.; Yeager, R.J. (1992): Terapia racional-emotiva con alcohólicos y toxicómanos, Bilbao: Desclée de Brouwer.

Haley, J. (1980). Leaving Home: Therapy with disturbed young people, Nueva York: Mc. Graw-Hill.

Haley, J. (1989). Terapia no convencional: las técnicas psiquátricas de Milton H. erickson, Buenos Aires: Amorrortu.

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