ARTICULO
Resultados de una auditoría de historias
clínicas en salud mental
Outcome of an audit of mental health records
José Joaquín MIRA*, Enrique PÉREZ**, Susana GARCIA***, Cordelia ESTEVEZ*** , Ma .
Dolores PALACIOS***
RESUMEN
En este estudio se realiza uno auditoría de historias clínicas en Unidades de Salud
Mentol de un área de salud de lo Comunidad Valenciana. Lo auditoría se basó en un
cuestionario estructurado de 11 elementos que previamente habían sido consensuodos por
expertos en lo moterio como elementos que definen a uno historio clínico excelente y 2
items odícionoles acerco de/ número de profesionoles que intervenían en lo confección
de/ documento y de/ diagnóstico de/ pociente. Mediante muestreo sistemático se realizó
por tres auditores lo recogido de datos. El tamaño de lo muestro fue calculado poro un
error de/ 7% y un intervalo de confianza de/ 95% en lo opción más desfavorable
(p=q=0.50). En total se analizaron 783 historias clínicos. Los resultados sugieren uno
muy caecuodo cumplimentoción de los datos en lo historio clínico, escritura legible y
alto especificación de los poutos de trotomiento formocológicos. Al mismo tiempo sugiere
puntos de mejoro, demostrando lo utilidad de estos aproximaciones poro lo mejoro continuo
de lo calidad de lo asistencia sanitario.
ABSTRACT
An cudit of mentol heolth records was conducted in this study. All dato were extrocted
from mentol heolth units from the some health district in the Volencion Autonomous
Community. Audit wos bosed on o previous study corried out through the Delphi technique,
that y¡elded o 11 items questionnoire. Experts considered these items os the best woy to
determine the quo1lty of o medicol record. Two oda7tionol items were included in the
study: number of professionols who contributed to the wrifing of the document and to
diognosis, Three, Quditors collected doto by meons of o systemotic, somplíng. Somple sike
wos colculoted for o 7% error ond o confidence leve/ of 95%. Totol number of medicol
records reviewed wos 183. Results show on odequote, fillíng in of doto in the medicol
records, o legible writing, -ond o good specíficotion of phormocologícol trectments.
Audit suggested thot ottention hos olso to be given to some ospects in order to improve
the quolity of mentol heolth core.
PALABRAS CLAVE
Solud Mentol, Colidod de lo osistencio, Historio clínico, Auditorío,
KEY WORDS
Mentol Heolth, Quolity of Core, Medical Record, Audit.
INTRODUCCION
La historia clínica es un documento básico en el trabajo de¡ clínico ya que cumple
funciones insustituibles tanto para recopilar información sobre el paciente como para la
planificación y seguimiento de¡ trcitamiento, Además, se le han atribuido otras
funciones como servir de medio de comunicación entre profesionales, de método de defensa
de los derechos de¡ paciente, de ayuda a la formación continuado y como material para la
investigación (Munarriz y Heimann, 1988; Poch y Talarn, 1991; Sevo, 1992; Badger, Mishel,
Biocca y Cordea, 1991).
Sin embargo, pese a la importancia que se atribuye a este documento clínico, suele ser
corriente que no existo un gran consenso sobre qué elementos caracterizan a una historia
clínica excelente. Por esta razón, se hace necesario revisar periódicamente los
criterios y elementos para la confección de una historia clínica, procedimiento que
suele basarse en técnicas de búsqueda de consenso. En otras ocasiones, en cambio,
logrado el consenso sobre dichos criterios y elementos se hace preciso comprobar hasta
qué punto los profesionales que se valen de estos documentos clínicos realizan un uso
adecuado de los mismos. En este segundo caso la metodología que se aplica es la revisión
de historias clínicas.
La revisión de las historias clínicas es uno de los métodos de evaluación
retrospectiva de la calidad de los cuidados (Ellis, Mellsop, Peoce y Wilson, 1987;
Norquist, WeJis, Rogers, Davis, Kohn y Brook, 1995; Heinisz et al, 1981; Perlman et al,
1982; Borre¡¡ et al, 1988; Guilién, Varo y Martínez,
1988; Generalitat Valenciana, 1995) que ha demostrado su utilidad para mejorar los
procesos asistenciales en diferentes formas (Rosenzweig, 1992). Esta revisión se
efectúa, normalmente, merced a la llamado cuditorio.
Podemos definir la auditoría como un «examen sistemático de las actuaciones y
decisiones de los profesionales, con objeto de verificar o evaluar, sobre la base de unos
requisitos pre-definidos, una actividad o proceso» (Firth-Cozens, 1993). La auditoría
clínica, por tanto, es un método de revisión sistemático y de mejora de la calidad de
la asistencia brindado a los pacientes con las siguientes características:
sistematización, énfasis en la calidad, exigencia en los estándores con los que
comparar y normalmente realizado por colegas,
En un trabajo anterior, merced a la técnica Delphi de búsqueda de consenso, se
definieron 11 elementos que, caso de estar presentes identificaban, a juicio de un amplio
grupo de expertos, una excelente historia clínica en salud mental (Mira et al, 1997), En
este estudio se pretende comprobar hasta qué punto dichos elementos están presentes en
las historias clínicas que se utilizan en Unidodes de Salud Mentol.
METODO
Se realizó una auditoría de historias clínicas custodiadas en los archivos de todas las
Unidades de Salud Mental (USM) de un área de salud. Todos las USM llevaban más de tres
años en funcionamiento.
Los historias auditados se obtuvieron mediante un muestreo sistemático de las historias
contenidas en el archivo de las LISM. Se definió como único criterio de exclusión la
coincidencia de estar ausente la historia en el archivo al estar siendo utilizado en ese
momento. El tamaño muestra¡ fue calculado a partir de la fórmula (1), considerando la
opción más desfavorable (p=q=0.50), con un intervalo de confianza de¡ 95% y un error
de¡ 7% (Mira et al, 1997).
(1) = N Z2 p q / (i2 (N-]) + z1 p q)
donde N: número de historias custodiados en el archivo.
z: valor de Z que corresponde al valor de a fijado (1.96).
p: frecuencia con que aparece supuestamente el parámetro a evaluar.
q: 1 -p
i: error que se preveé cometer.
Para la realización de la auditoría se utilizó un cuestionario estructurado de 13
ítems. 11 ítems se correspondían con los elementos previamente consensuados por
expertos a los que se ha hecho alusión más arriba (ver tabla l), Los 2 restantes items
se referían al número de profesionales que habían tenido participación escrita en la
historia y al diagnóstico principal del paciente. En el estudio citado se partió de una
exhaustivo relación de 75 elementos que pueden hallarse en una historia clínica de salud
mental para, posteriormente, invitar a expertos a participar en un estudio Delphi mediante
el que se logró el consenso sobre los 11 elementos que mejor definen si una historia
clínica está adecuadamente cumplimentado (Mira et al, 1997).
Para realizar la auditoría, los primeros 11 ítems contaban con tres opciones de
respuesta: NO, Si y NO PROCEDE, Estos ítems han sido introducidos como variables
independientes en una serie de análisis estadísticos (Chi-Cuadrado, t-test),
Posteriormente, mediante análisis de cluster se clasificaron en grupos homogéneos los 11
elementos de la historia clínica predefinidos (en este caso no se consideró la opción
de respuesta NO PROCEDE). En este último análisis se utilizó un método jerarquizado
aglomerativo en el que se empleó una medida de proximidad para datos cualitativos. Esta
técnica permite establecer agrupaciones o clusters de variables cualitativos para, de
este modo, hallar asociaciones entre ellas,
Tres auditores realizaron la recogida sistemático de ¡a información, Previamente a
iniciar su trabajo se procedió a su entrenamiento para una correcto y uniforme
codificación de los datos extraídos de las historias clínicas. El índice Koppc de
acuerdo interjueces fue calculado para estimar el grado de concordancia entre ellos.
En todo momento se salvaguardó la identidad de los pacientes y de los profesionales que
intervenían en la cumplimentación de las historias clínicas.
RESULTADOS
Se revisaron 783 historias en total. 156 (19.9%) correspondían a un diagnóstico de
trastorno de ansiedad, 139 (17.8%) a trastornos ofectivos (excluido la psicosis
maníaco-depresivo), 54 (6,9%) correspondían a un diagnóstico de psicosis (incluido
psicosis maníacodepresivo), 17 (2.2%) a dependen
cia/abuso de sustancias tóxicas (alcohol y otras drogas), 16 (2%) correspondían a
trastornos de la personalidad, en 139 (17,75%) casos no correspondían a ninguno de los
grupos diagnósticos arriba especificados. En los restantes 262 (33.46%) historias no
figuraba diagnóstico específicamente (o bien estaba pendiente de diagnósfico
definitivo, en curso o se señalaban únicamente presunciones diagnósticas),
Los índices Kappa de acuerdo entrejueces para los elementos de la historia clínica a
analizar oscilaron entre 0,45 (aparecen en la historia recomendaciones dados a los
familiares de¡ paciente) y 0.92 (se describe tratamiento farmacológico preescrito),
Puesto que se trataba de tres evaluadores estos valores se consideraron válidos y se
procedió a interpretar el resto de resultados,
En la mayoría (399 historias -51 %-) aparecía la letra de un único profesional. En el
resto, el número de profesionales involucrados fueron: 2 profesionales en 278 historias
(35,5%), 3 profesionales en 57 historias (7,3%), 4 profesionales en 19 historias
(2,4%), 5 profesionales en 12 historias (1,5%), 6 profesionales en 6 historias (0,8%) y
más de 7 (0,5%), Como dato, en una historia habían llegado a escribir 17 profesionales
diferentes.
En la tabla 1 se muestran los resultados de la auditoría sobre los 1 1 elementos
considerados. La escritura es legible en el 98,4% de las historias revisados. La quejo
principal o motivo de consulta de¡ paciente aparece reflejado en el 85,2% de las
historias clínicas revisadas, En el 74,9% el curso clínico queda anotado
convenientemente tras la consulta, Un 66,4% ha sido diagnosticado y así consta en su
historia. Los antecedentes personales de enfermedad mental aparecen en el 50.7% de los
casos revisados. No aparece detallado el plan terapéutico en el 50.3% de las historias
(aunque si se describe el tratamiento formacológico preescrito en el 54.9% de las
historias), En el 55,4% no aparecen detalladas los recomendaciones al paciente, subiendo
al 63,5% de no cumplimiento si se trato de las recomendaciones dados a los familiares.
Si tenemos en cuenta el número de profesionales que participan en la confección de la
historia clínica hallamos que cuantos menos profesionales intervienen aumento la
probabilidad de que se halle detallado el plan terapéutico (t687.87=2.40, p=0,01 7); de
que se especifiquen recomendaciones al paciente (t=650.70=3-13, p=0.002); se lleve al día
el curso clíni~ co de¡ paciente P681=2.00, p=0.046); y aparezcan detallados en la
historia recomendaciones a los familiares del paciente (t650.14=4.38, p=0.0001). En
cambio, conforme aumento el número de profesionales que participan en la confección de
la historia clínica es más probable hallar que se describa el tratamiento fOrMOCOlógiCO
(t6,5=5,62, p=0.0001); conste el diagnóstico principal (t285.59=2.55, p=0.01 I); conste
el examen del estado mental del paciente (t104.24=2,98, p=0.004); y aparezcan detallados
antecedentes de trastornos psíquicos del paciente (t584.53=5.90, p=0,0001),
Aunque sin alcanzar valores estodísticomente significativos hemos de hacer mención de la
tendencia a que conforme aumento el número de profesionales que participan en la
confección de la historia clínica la escritura se torno más ilegible (p=0.075).
Con relación al grupo diagnóstico de pertenencia de la dolencio del paciente hemos
hallado diferencias estodísticomente significativos en determinados aspectos de la
historia clínica. En concreto comprobamos que cuando se trato de trastornos de ansiedad
se detalla el plan terapéutico con más probabilidad (y2= 18.69, p=0.0009) y se reflejan
en la historia con mayor frecuencia las recomendaciones dados al paciente (X2=22,19,
p=0.0001). A tenor de estos datos parece que es menos probable que conste el diagnóstico
de depresión (X2=15.45, p=0,003); mientras que se anota más sitemáticamente el
resultado del examen del estado mental en el caso de los tras
tornos pSiCótiCOS (X2 = 10. 92, p = 0. 02 7). En la historia se detallan con más
probabilidad las recomendaciones a la familia de¡ paciente en caso de los trastornos
pSiCótiCOS (X2=16,26, p=0.002); y tiende a detallarse menos los antecedentes de
trastornos psíquicos en el caso de los pacientes con diagnostico de abuso de sustancias
(X2 = 10. 53, p = 0. 032).
Por último, mediante análisis de cluster obtuvimos el dendogramo de la figura 1 en el
que se represento la pertenencia de cada ítem a los diferentes clusters que se van
formando en el análisis.
DISCUSION
Los iniciativas de Revisión de Utilizoción de Recursos han sido variadas y han permitido
mejoras en los procesos asistenciales tanto en cuanto a su adecuación como a su eficacia
(Lorenzo, 1996). El examen de la historia clínica constituye una de los estrategias más
difundidos dentro de esta perspectiva. Este estudio se enmarca dentro de esta tradición.
Este tipo de estrategias basados en la realización de una auditoría de documentos
clínicos van encaminados a la mejora continua de la calidad de los procesos
asistenciales, existiendo consenso a la hora de afirmar que la adecuado cumplimentoción
de la historia clínica denoto una bueno praxis.
En este caso concreto la auditoría ha demostrado que la cumplimentación de la historia
es una preocupación en los USM auditadas. Siete
de los once criterios predefinidos como elementos de una historia clínica excelente han
sido cumplimentados satisfactoriamente. Hemos comprobado, por ejemplo, que en la inmensa
mayoría de los casos el curso clínico es mantenido al día en la historia. Conforme a
los criterios preestablecidos de excelencia para este documento clínico hay que hacer
mención que, aunque los profesionales de las USM auditados muestran un alto nivel de
cumplimentación, existen determinados aspectos que son susceptibles de mejora como, por
ejemplo, lo referente a la descripción de¡ plan terapéutico (sí que en cambio aparece
más sistemática mente detallado el plan terapéutico si se trato de un abordaje
formacológico), las recomendaciones dados al paciente y/o sus familiares y que se hago
constar otros antecedentes de enfermedad. Hemos de destacar que, contrariamente a lo que
se suele creer, en casi la totalidad de los casos la escritura es legible lo que rompe
cierto mito al respecto (aunque la auditoría esté sugiriendo que a mayor número de
profesionales que intervienen menos legible resulte la escritura).
La auditoría sugiere que, cuando el número de profesionales que participan en la
cumplimentación de la historia clínica aumento, existe un efecto de difusión de
responsabilidades de tal modo que disminuye la probabilidad de que aparezcan ciertos
aspectos e informaciones relevantes como, por ejemplo, que quede detallado el plan
terapéutico, se especifiquen las recomendaciones dados al paciente o se lleve al día el
curso clínico, En cierto modo, este resultado pudiera estar sugirien
do que hay que mejorar los actividades de trabajo en equipo. Sin embargo, los resultados
de la auditoría llaman la atención sobre el hecho de que el número de profesionales que
intervienen en la confección de la historia no significa necesariamente un peor documento
clínico, Hemos hallado también que existen aspectos que aparecen con más detalle cuando
son varios los profesionales implicados en la atención al paciente.
Tal y como podríamos suponer los resultados del examen del estado mental del paciente y
¡os recomendaciones dados a sus familiares aparecen más sistemáti c a mente cuando se
trato de un paciente que padece un trastorno psicótico. Hemos comprobado que es en el
caso de los trastornos de la ansiedad cuando los profesionales anotan con mayor
sistematización en la historia clínica las recomendaciones dados al paciente y el plan
terapéutico a seguir.
Dos puntos son susceptibles de mejora en la confección de la historia en las USM
auditados. En primer lugar, existe una proporción mayor de pacientes con sospecha de
trastorno depresivo que de otros trastornos pendiente de emitir un diagnóstico definitivo
y en segundo lugar, los antecedentes de enfermedad psíquica de pacientes con trastorno
por dependencia/abuso de sustancias no siempre constan.
A tenor de los resultados obtenidos mediante la aplicación de la técnico de agrupamiento
del análisis de cluster podemos hipotetizar que cuando en la historia clínica aparecen
los motivos del alta del paciente en terapia ambulatorio suele aparecer también la quejo
principal del paciente por la que acudió a consulta, En estos casos, aunque con una menor
ocurrencia, suelen estar detallados en la historia las recomendaciones dados a la familia
del paciente, Una segundo agrupación de datos reflejados en la historia viene dado por
que se reflejo el diagnóstico principal, se describe el tratamiento formacológico
preescrito y se detallan antecedentes del paciente de trastornos mentales. Otro cluster se
deriva del agrupamiento de los ítems referentes a si se detalla el plan terapéutico
general y se detalla el resultado del examen del estado mental del paciente (ambos
aspectos de menor cumplimentación).
En resumen, parecen existir ciertos estilos a la hora de cumplimentar la historia clínica
que, al menos, vendrían condicionados por el tipo, de patología que presento el
paciente. Aún cuando el nivel de excelencia de la historia clínica haya sido alto, si
atendemos a los criterios predefinidos por los expertos, no cabe duda que la ventaja de
este tipo de estudios es servir para la reflexión y la mejora continuado del quehacer
profesional.
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