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ARTICULO DE FONDO

Reflexiones sobre la Psicología Clínica en España *

Begoña OLABARRIA GONZALEZ

Héctor FERNANDEZ ALVAREZ

Alejandro AVILA-ESPADA


RESUMEN

1. INTRODUCCION

2. APLICACIONES DE LA PSICOLOGIA CLINICA EN LOS SERVICIOS PUBLICOS EN ESPAÑA: EL TRABAJO POR PROGRAMAS

3. LA FORMACION BASICA EN PSICOLOGIA CLINICA

4. LA FORMACION ESPECIALIZADA DEL PSICOLOGO CLINICO EN ESPAÑA

5. SOBRE LA INVESTIGACION EN PSICOLOGIA CLÍNICA EN ESPAÑA

6. ALGUNOS PROBLEMAS Y PERSPECTIVAS

REFERENCIAS


RESUMEN

La Psicología Clínica en España tiene una breve historia de apenas 30 años, y adquiere rango universitario hace tan sólo 18 años. Pero resulta significativo que su nacimiento, coincida con el comienzo de la transformación de España en un Estado democrático de derecho. En este artículo se revisan los principales desarrollos legislativos que han propiciado su status actual como Ciencia y como Profesión, así como la situación real en que se encuentra actualmente, tanto al nivel de la formación universitario como al de la especialización y profesionalización. Asimismo, se destacan los principales temas que aún están pendientes de resolución, y que constituyen tareas urgentes para su consolidación como disciplina con entidad propia y diferenciado.

1. INTRODUCCION

Este artículo pretende ilustrar cómo se ha ido construyendo el camino de Psicología Clínica en España durante la última década. Cuáles son los problemas que todavía esperan una solución, y qué desarrollos cabe esperar para un próximo futuro. Para ello, comentaremos los principales resultados ya obtenidos, así como algunos de los problemas importantes que todavía están pendientes de resolución. Finalmente, ofreceremos nuestra particular visión de futuro al respecto de la Psicología Clínica en España

En las dos últimos décadas la sociedad española ha venido experimentando una vertiginosa serie de cambios, que han conmocionado las raíces sobre las que se asentaba desde hacía más de cincuenta años. Estos cambios no sólo han afectado a los aspectos relacionados con el ordenamiento social cotidiano, sino también, y afortunadamente, al ámbito de la reflexión e investigación científicas y su aplicación, si bien en este caso los cambios están siendo más lentos de lo que muchos desearíamos. Probablemente, porque si bien es cierto que se puede destruir una ciencia, y la profesión que de ella se deriva, crearla por decreto no es posible, pues no depende sólo de que se legisle su existencia.


* La situación de la Psicología Clínica en Latinoamérica será objeto de presentación en el próximo numero del Anuario.


En este contexto, hay que reconocer, honestamente, que la Psicología Clínica, tanto en cuanto disciplina científica como en cuanto profesión, no ha hecho más que empezar en nuestro país. Los últimos cinco años han sido verdaderamente cruciales para su surgimiento. A ello han contribuido decisivamente los nuevos desarrollos legislativos (Ley General de Sanidad, Ley de Reforma Universitaria, Estatutos de Autonomía de las Comunidades Autónomas del Estado, etc.). Pero también, y es justo reconocerlo, al enorme esfuerzo realizado, desde el ámbito profesional, por el Colegio Oficial de Psicólogos (COP) y, desde el universitario, por las diversas Facultades y Secciones de Psicología de todo el Estado Español.

Somos conscientes de que el proceso de cambio no ha hecho más que comenzar, pero se trata de un camino -creemos- sin posible retorno, a pesar de que, como todo proceso, no está exento de contradicciones, bifurcaciones y desajustes. En todo caso, y como dijo nuestro poeta A. Machado: "caminante, no hay camino: se hace camino al andar".

2. APLICACIONES DE LA PSICOLOGIA CLINICA EN LOS SERVICIOS PUBLICOS EN ESPAÑA: EL TRABAJO POR PROGRAMAS

Conviene recordar que, en la actualidad, el Sistema Nacional de Salud (Ley General de Sanidad 1986) ofrece cobertura sanitario al 98% de la población española. Al mismo tiempo, se produce la ubicación de los Psicólogos en la red sanitaria pública en los equipos han de cubrir un notable campo de actuación: "Los cuidados generales de la Salud -y de la Salud Mental- se ordenan atendiendo a dos grandes niveles interdependientes: cuidados en la atención primaria y cuidados especializados, entendiendo básicamente estos últimos como estructuras de apoyo a nivel primario. En consecuencia, los equipos de atención a la Salud Mental actuarán de soporte y apoyo de los equipos básicos de salud" (Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica, 1985, pág. 24). Por tanto, se configura un campo que exige dar cuenta de aspectos tradicionalmente vinculados a la Psicología Clínica (tales como funciones diagnósticas y de evaluación, tratamientos psicológicos, etc.) y otros que requieren adecuaciones y nuevas aportaciones vinculadas al trabajo en y con la comunidad, a la promoción de la salud, al apoyo a distintos servicios especializados de hospital general, al trabajo con los profesionales y centros de Atención Primaria, a la vinculación y apoyo a los Servicios Sociales, a los nuevos instrumentos en el abordaje de la cronicidad... todo ello desde una visión interdisciplinaria en que "el equipo no es simplemente la suma o yuxtaposición de profesionales que tienen habilidades distintas, sino que es un conjunto con nivel cualitativo y funcional de orden superior, resultante de la integración de las aportaciones de esos profesionales para alcanzar los objetivos" (García González, 1990).

Queda así abierto un camino que sitúa a la Psicología Clínica en un marco de organización sanitaria y en referencia a un modelo, establecer principios de jerarquización de las intervenciones, ordenando los ámbitos de la intervención (a los que más tarde nos referiremos), con actuación desde la responsabilidad social del quehacer técnico. "Es tal vez el principio del fin de la retahíla de actuaciones posibles de los psicólogos en el ámbito sanitario, retahíla sin ordenamiento, sin contexto de referencia, que la operativice en distintos niveles de ordenamiento en cuanto a las intervenciones" (Olabarría, 1990).

Un indudable (e inevitable) objetivo general que está en la base de todo lo anterior es la superación asistencial del hospital psiquiátrico, siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (Regional Office for Europe, 1986), que establece como objetivo en Europa la reducción de la atención en hospital psiquiátrico. Ello ha producido en pocos años un camino, considerado como progresivo por la OMS: la reducción de más de un 50% de hospitales psiquiátricos, en Europa en pocos años. En este sentido, algún dato español: El Hospital psiquiátrico de Oviedo (Asturias) alojaba en 1980 a 1.082 enfermos, hoy a 270 (Aparicio y González, 1990). La población ingresado en hospitales psiquiátricos públicos en Andalucía era en 1976 de 4,800 aproximadamente, en 1985 de 3.563 y en 1988 de 2.099 (IASAM, 1990). Además, y como señala Sampaio Farla (1990, pág. 16) existe una "demanda creciente en los servicios, derivado de un número cada vez mayor de personas expuestas a problemas relacionados con el estrés y factores psicosocialmente nocivos con los que no están preparados para enfrentarse... así como la emergencia de trastornos ( ... ) asociados con el envejecimiento, enfermedades físicas crónicas...". Son pues muchos los problemas viejos y las demandas nuevas que son abordados por la Psicología Clínica en España, en el marco de "un proceso que ha supuesto la puesta al día de técnicas y metodologías actuales y apropiadas que garanticen un nivel de atención adecuado, implicando al mismo tiempo la necesidad de una formación de calidad en las técnicas e instrumentos, así como un incremento de bagaje teórico que fundamente estas actuaciones" (Olabarría, 1990).

Pero veamos ya concretamente qué hacemos los psicólogos clínicos en España y también qué tareas urgentes tenemos.

Las actividades múltiples que en la actualidad desempeñan los psicólogos clínicos de las redes de servicios públicos de atención, vienen determinadas por su ubicación en la organización sanitaria (en la red de servicios de salud mental básica, aunque no exclusivamente) y por los criterios generales que rigen las actuaciones de ésta.

Diremos en resumen que son estos criterios generales:

a) Trabajar en la dirección de la Superación de los hospitales psiquiátricos, facilitando prestaciones de Servicios alternativos para los sujetos allí ingresados actualmente.

b) Primar el ámbito comunitario en la atención, que debe siempre garantizar continuidad de cuidados a la población de un territorio definido.

c) Garantizar la plena integración en la red sanitaria general, evitando la Segregación y/o marginación de la población atendida en estas redes de Servicios de S.M.

d) Establecer con fórmulas operativas y diversificadas el apoyo a la Atención Primaria (formación de profesionales, coordinación, supervisión, etcétera).

e) Establecer diversidad de prestaciones y de modalidades de intervención en el marco de un mismo territorio, que se adecuen flexiblemente a los diferentes problemas y demandas sociales existentes.

f) Garantizar la interrelación y el apoyo a los distintos servicios de hospital general, donde los factores psicológicos juegan un papel indiscutible, tanto para el proceso de enfermar como para el de la cura.

g) Contribuir a establecer una visión interdisciplinaria del campo de intervención.

Ahora bien, ¿Cuál es concretamente el diseño de servicios públicos, territoriolizados, de Salud Mental vigente en España y dónde está trabajando el psicólogo clínico? Aún cuando existen marcados diferencias (y no sólo en los tiempos) en los procesos de reforma emprendidos por las distintas comunidades autónomos del Estado, señalaremos los denominadores comunes:

1. Centro de Salud Mental (que es la base del sistema) para la atención comunitario, ambulatoria y domiciliaria, que tiene responsabilidad sobre la población de un territorio definido. Su equipo es interdisciplinario e incluye significativamente al psicólogo clínico.

2. Unidad de Salud Mental en Hospital General para la atención tanto en régimen de hospitalización de corta estancia, como en trabajos de interconsulta y apoyo a los otros servicios especializados del hospital. Unidades de rehabilitación o de tratamiento de crónicos.

Estructuras intermedias, tales como hospitales de día o comunidades terapéuticas. Y todo ello constituyendo una red integrado para un territorio dado.

Pero conviene aquí resaltar que, si bien la red pública de servicios de Salud Mental es lugar mayoritario y privilegiado de imbricación del psicólogo clínico, no hay que olvidar la activa y constante apertura de nuevos campos de actuación o su participación cada vez más relevante en otros. Así, señalaremos las significativas aportaciones en la red de atención a toxicómanos (que en muchos lugares del Estado se encuentran en las redes públicas de servicios sociales). La progresiva incorporación al campo de la Salud Laboral (significativamente en funciones de Promoción de la Salud, diagnósticos y asistenciales), y la también reciente al campo de la Salud Pública entre otros.

Volvamos de nuevo a la pregunta sobre qué hacemos los psicólogos clínicos en España. Tenemos ya aspectos legislativos, criterios generales, lugares de trabajo.

Veamos algunos de los Programas de Actuación en que diariamente realizamos nuestra labor en el ámbito de la red sanitaria pública de Salud Mental:

- Programas de Apoyo a la Atención Primario de Salud.

Dado que en el nivel sanitario de Atención Primaria, y siguiendo los criterios de Alma Ata (OMS, 1978), ha de facilitarse aquí una atención integral a la población, el apoyo y la coordinación con los profesionales situados en este nivel cobra una importancia fundamental. De éste modo, los psicólogos clínicos han venido aumentando sus competencias y habilidades para corregir la tradicional separación entre la comprensión (y subsiguiente abordaje) de los problemas de salud general y los denominados de Salud Mental. Asimismo contribuyen cotidianamente a dotar de conocimientos psicológicos y relacionales a los profesionales de este nivel, para manejar los problemas de salud, los cambios de hábitos de los sujetos, y en general la promoción de la salud tanto comunitaria como de pequeños grupos e individuos.

Por otra parte, este trabajo continuado favorece la capacitación del primer nivel de atención para una mejor detección y seguimiento de cuadros psicopatológicos, al tiempo que lubrifica y mejora los procedimientos de derivación.

Por tanto, las actividades que se producen en este ámbito abarcan actividades de promoción de salud general y educación, emisión de informes, bien tras cada demanda derivada, o si aparecen incidencias relevantes durante la intervención especializada, y tras el alta, La realización de interconsultas y la participación (en grados diversos) en los programas específicos de los equipos de Atención Primaria, coordinadamente con ellos.

- Programas de Atención Ambulatoria o la población de un territorio definido.

Si bien las actividades que de aquí resultan son en principio las más reconocidos en tanto implican actividades de evaluación psicológica, actividades psicoterapéuticas o tratamientos psicológicos en sus múltiples orientaciones y ámbitos (individual, familiar, grupal, institucional), la virtualidad de los criterios anteriormente reseñados ha obligado a los psicólogos clínicos a mejorar sus habilidades en la definición de las modalidades terapéuticas en las que participa, los tiempos que establece a cada actividad, la vinculación del tratamiento psicológico con otras actuaciones de distinta índole en y/o con otras instancias comunitarias (centros educativos, servicios sociales, etc.), la complementariedad con otros profesionales de distintas disciplinas del mismo equipo, la versatilidad en cuanto a los lugares para las intervenciones (domiciliarias, en la escuela, en centros sociales, en el propio centro de Salud Mental en interconsulta con el equipo de Atención Primaria ... ) que obligan a ajustes cognoscitivos e instrumentales.

Por otra parte, y en realidad la existencia de al menos dos grandes grupos de edades diferenciados de la población adulta general y que suscitan especificidades para la intervención, la población infanto-juvenil y la 3.ª edad, requieren la existencia de programas y/o unidades específicas de atención clínica. Así, y primordialmente con la población infanto-juvenil, los psicólogos clínicos desarrollan junto con otros profesionales) programas de atención a la población infanto-juvenil, cubriendo actuaciones de: Promoción de la Salud, Educación Sanitaria, Prevención y Asistencia terapéutica, apoyo y coordinación con otros servicios sanitarios (de Atención Primaria y hospitalarios: Maternidades y Servicios de Pediatría principalmente) del territorio, centros educativos y servicios sociales y jurídicos -con el desarrollo del repertorio de habilidades ya reseñados-, rehabilitación, etc.

Pero y también por todo ello, la consideración de aspectos hasta ahora no estimados relevantes por los psicólogos clínicos en España, como los criterios y modalidades de hospitalización, el establecimiento de criterios y protocolos explícitos acerca de asuntos tales como "-Las actuaciones en situaciones clínicas graves para el niño y/o familia, los momentos oportunos para las intervenciones quirúrgicas programadas pero no urgentes, o las posibilidades de hospitalización conjunta madre-hijo" (Comunidad Autónoma de Madrid, 1989, pág. 37), resultan ahora relevantes.

- Programas de rehabilitación y reinserción social para pacientes crónicos (Unidades de rehabilitación en hospitales psiquiátricos o fuera de los mismos).

Su objetivo primordial está en por una parte conseguir que los sujetos a los que va dirigido el conjunto de actividades puedan realizar las adquisiciones precisas para integrarse en su contexto de origen (en lo posible) o articularse en uno nuevo con la mayor autonomía alcanzable. Y por otra a contribuir a modificar las actitudes de la población acerca de la enfermedad mental.

Para ello la existencia de estructuras intermedias y el trabajo de coordinación y apoyo con los servicios sociales resulta imprescindible para garantizar un suficiente soparte a esta población.

- Trabajo en hospitales generales.

Por último reseñaremos brevemente el trabajo en hospitales generales en los que existe gran variedad en cuanto a la presencia- de psicólogos clínicos y modalidades de trabajo en las diferentes comunidades autónomas del Estado, por lo que se hace difícil de resumir. No obstante y siguiendo el esquema prefijado de establecer denominadores comunes, reseñaremos que existen Programas de Hospitalización que incluyen la coordinación con los programas correspondientes de los Centros Comunitarios de Salud Mental donde se presta la atención ambulatorio. Suponen un cuidado intensivo buscando que la hospitalización "dure el periodo de tiempo necesario para establecer las condiciones del tratamiento ambulatorio" (Comunidad Autónoma de Madrid, 1989). Es decir, se trato de conseguir que la Hospitalización constituya un eslabón de una intervención terapéutica más global. Ello requiere, pues, el establecimiento de criterios comunes entre al menos 2 subequipos de un mismo territorio, tanto en cuanto al ingreso, los objetivos a conseguir durante el mismo, los acuerdos para el alta, momento y modo de recepción del caso en el Programa de Atención Ambulatorio del Centro de Salud Mental en la Comunidad, etc.

Por otra parte, no queremos dejar en el tintero los trabajos e investigaciones vinculados a otros servicios en el hospital, que en la actualidad se refieran fundamentalmente a temas oncológicos, psicosomáticos, dolor, psicoprofilaxis pre y post intervenciones quirúrgicas, enfermedades crónicas (diabetes, hemofilia, etc.). Y que revisten aspectos de trabajo interdisciplinar y especifico con crecientes y reconocidos resultados.

Así pues, la Psicología Clínica está en un camino que no debe congelarse. Son muchas las realizaciones, pero es preciso también poner sobre el paquete algunas "urgencias" de la Psicología Clínica en España. Veamos algunas de ellas:

- La Salud Mental es un campo de intervención significativo, pero no único de la Psicología Clínica, que cuenta con un acervo de elementos cognoscitivos e instrumentales importante para entrar en otros campos, o crear otros nuevos, como de hecho viene ocurriendo ya tanto en otros países como paulatinamente en el nuestro (Salud Laboral, Salud Pública ... ).

- Es preciso abordar una adecuada formación de post-grado vinculada al campo de intervención (sin olvidar la necesaria adecuación de la pre-grado), reconociéndola oficialmente como especialidad sanitaria.

- Hay que destacar y articular operativamente la formación continuada y la actualización de los profesionales de la Psicología Clínica, favoreciendo la evitación de sesgos (ver en este sentido los importantes refuerzos de Colegio Oficial de Psicólogos (1989-1990) o de Comunidades Autónomas: Programa de Docencia e Investigación 1989-1990 Consejería de Sanidad de Asturias, entre otros).

- Existe una clara necesidad de contrastar la utilidad de las intervenciones ante los problemas y las demandas heterogéneas que cada día son solicitados a los Psicólogos Clínicos. Y ello para evitar el "( ... ) asumir rutinariamente tareas que en sí mismas conllevan profundas esencias transformadoras, dotándose los profesionales. de "tics" de actuación y no de técnicas y metodologías" (Corcés, 1989, pág. 3).

- Establecer líneas de investigación en evitación de la existencia única de investigaciones puntuales aisladas. Además estas líneas deberían estar vinculadas a necesidades sociales contrastados tanto de la población, y las organizaciones que actúan en la red sanitaria u otras redes de servicios públicos, como de estrategias terapéuticas (primordialmente en cuanto a su eficacia y eficiencia) y de los actuales sistemas de clasificación de la enfermedad mental "verificando su validez y utilidad de aplicación a los modelos actuales de atención (Gómez Fontanil, 1986, pág, 591).

- Adquirir nuevas habilidades en estrategias de intervención "en los entramados de relaciones humanas y organizacionales de una práctica centrada u orientada a la Comunidad y al territorio (términos que deben cobrar dimensión instrumental) a fin de posibilitar nuevas modalidades de atención" (Olabarría, B, y Escudero, C. 1990).

Por tanto en estos momentos estamos asistiendo a un fuerte desarrollo de la Psicología Clínica en España aportando un nuevo lenguaje, nuevas técnicas de análisis, modos nuevos y propios de evaluar y diagnosticar, procedimientos terapéuticos nuevos, y todo ello basado en la ciencia de la Psicología, que es la que en última instancia, le proporciona credibilidad e identidad propias. Los psicólogos clínicos ofertan sus propios programas y se diferencian del resto de los profesionales -psiquiatras, neurólogos, etc.- que trabajan en el campo de la salud mental. La Modificación de Conducta fue piedra de toque en la que recalaron muchos de los "nuevos" psicólogos clínicos españoles, al menos en el ámbito de la Universidad. Ello tuvo un claro reflejo tanto en las publicaciones, como en los Planes de Estudio que vienen implantándose en las Facultades de Psicología desde hace pocos años.

A esta eclosión conducista, le llegó, como era de esperar, la hora de la crisis y las criticas, la mayor parte de ellas provinientes de la Psicología Cognitiva. Sin olvidar la presencia del Psicoanálisis y la Teoría Sistémica (y en ella la Teoría de la Comunicación) entre otros enfoques relevantes. De este modo el COP identificó la orientación teórica y metodología de los Psicólogos clínicos en España (Camarero, 1986, Citado por A, Avila, 1989, pág. 86).

- Conductual (varias tendencias) = 48,8%

- Psicoanalítico (varias tendencias) = 37,6%

- Humanista, existencial, rogeriana = 8,9%

- Sistémica = 3,5%

- Ecléctica = 9,2%

Pero conviene aquí señalar que en España ha comenzado el camino del alejamiento del "foco de la discusión de la comunidad científica (...) de las alabanzas y reprobaciones de cada uno de los diversos modelos teórico-técnicos, para situarlo en las modalidades de resolución de problemas clínicos vinculados a necesidades sociales contrastadas". (Olabarría y Escudero, 1990). Ahora valoramos e intervenimos de nuevas maneras sobre un amplio abanico de fenómenos psíquicos anómalos, desde siempre objeto de estudio de la Psicopatología, sustentadQra en muchos sentidos de la- cictividad clínica. Nos referimos a problemas tales como las alucinaciones, los delirios, las alteraciones de b conciencia, los trastornos de la identidad, la psicopatología de la memoria, etc. (Belloch e Ibáñez, 1987). Y, además, hemos ampliado ordenadamente, el campo de intervención, como ha quedado señalado con antelación.

La realidad actual, es que coexisten, unas veces " pacificamente", y otras veces no tanto, distintos enfoques, lo que desde nuestro punto de vista, enriquece tanto las posibilidades de formación del alumnado (y a los propios docentes) como a los profesionales que intervienen desde la Psicología Clínica.

Así pues se viene produciendo tanto entre los profesionales del ámbito aplicado como en el mundo universitario un intento colectivo por adecuarse a la inevitable evolución de la propia Psicología Clínica entendido como disciplina genuinamente psicológica.

- El ejercicio profesional de la Psicología Clínica en el sector privado.

Poner el acento en los avances que la incorporación a los servicios públicos ha supuesto para la Psicología Clínica, no supone una omisión del trabajo desarrollado a nivel del ejercicio privado de la profesión. Simplemente, este sector es más difícilmente cuantificable y más complejo de analizar, puesto que carecemos de los suficientes datos que nos permitan realizar una estimación cercana a la realidad. Atendiendo a un estudio realizado por Avila (1988) en la Comunidad de Madrid, el 82% de los psicólogos clínicos de esta Comunidad ejercían su profesión a nivel privado. Esta proporción ha venido decreciendo en los últimos años hasta un 76% debido probablemente a la incorporación de psicólogos clínicos a la red sanitaria pública. De todos modos, y como sucede en otros países de nuestro entorno, la actividad privada del psicólogo clínico, sigue siendo abrumadoramente mayoritaria, a lo que tal vez contribuye no poco la que consideramos aún escasa implantación que este profesional tiene todavía en el marco de actuación de la red sanitaria pública, y en el ámbito privado la principal función desarrollada es la conducción de tratamientos psicoterapéuticos en sus muy variados enfoques y modalidades.

3. LA FORMACION BASICA EN PSICOLOGIA CLINICA

En España, la historia de la Licenciatura Universitaria en Psicología, es realmente breve: apenas 20 años. En este breve lapso de tiempo se ha pasado desde la práctica desaparición de la Psicología como ciencia y como profesión durante la Guerra Civil y la posguerra, hasta la expansión de que goza hoy en día. La primera reaparición de estudios de Psicología dato de 1953, con la fundación de la Escuela de Psicología -(más conocida como la de "San Bernardo") en Madrid. El título que expedía esta Escuela, era el de diplomado y, por tanto, no sólo no tenía rango universitario, sino que además no facultaba para el ejercicio profesional. Pese a todo ello, la Escuela expidió unos 2500 diplomas entre los años 1956 y 1974 (Hernández, 1989), lo que muestra el interés que la Psicología despertaba en nuestro País.

Por fin, en el año 1968 se crean Secciones de Psicología en la Universidad Complutense de Madrid y en la Central de Barcelona, integradas en ambos casos en las Facultades de Filosofía y Letras. El ejemplo se va extendiendo por todo el país, pero hay que esperar hasta 1979 para que se creen las primeras Facultades de Psicología, independientes ya de los estudios de Filosofía. Actualmente hay más de 20 Facultades de Psicología repartidas por todo el territorio del Estado Español, incluyendo la Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), que es de ámbito nacional. Es decir, que ¡sólo hace 18 años que la Psicología posee rango universitario en España!

En definitiva, resaltamos que la creación de las Facultades de Psicología coincide con el comienzo de un proceso de transformación importante de la Universidad española. El nacimiento "oficial" de estos estudios, junto con la gran demanda que tienen entre los estudiantes que acceden a estudios universitarios, puso de relieve la creciente necesidad de establecer las bases para una formación de pregrado de calidad, que proporcionará a los futuros profesionales las herramientas básicas para enfrentarse dignamente al reto profesional.

Veamos a continuación cuales son los contenidos básicos, relacionados con la Psicología Clínica, que actualmente se encuentran en los estudios de pregrado. Examinaremos después estos contenidos en el ámbito del postgrado, y finalizaremos con una revisión somera del tipo de investigaciones que se están llevando a cabo en diferentes Universidades en el campo de la clínica.

En el mundo de la Academia aparte de filias y fobias personales, puede hablarse de un consenso sobre los contenidos básicos que deben impartirse, a nivel de pregrado, a los futuros psicólogos clínicos: en primer lugar, está fuera de duda que el psicólogo clínico es, ante todo, un psicólogo, y por lo tanto, debe recibir un entrenamiento intenso en aquellos materias que se han considerado básicas o troncales para el desarrollo y la consolidación de la Psicología científica (i.e., Procesos psicológicos (atención, percepción, imaginación, memoria, aprendizaje, pensamiento, lenguaje, etc.), fundamentos biológicos y sociales de la actividad humana, metodología y técnicas de investigación, psicología de la personalidad, evaluación psicológica, etc.), Obviamente, este planteamiento está muy cercano al que ya en los años cuarenta se mantuvo en la famosa Conferencia de Boulder, organizada por la American Psychological Association. En segundo término, estos estudios de pregrado, cuya duración actual es de cinco años, (o de cuatro en algunas Facultades) deberían incluir disciplinas consideradas como básicas para los campos más habituales de aplicación (Clínica, Educativa, Industrial), de tal manera que los alumnos puedan tener elementos de juicio a la hora de elegir su futura especialización profesional, a la vez que disponer de, al menos, los rudimentos, de los campos de aplicación de la Psicología diferentes al suyo propio. Así, dentro del ámbito de esta "orientación para la especialización" en Psicología Clínica, se consideran como fundamentales la Psicopatología, la Psicología Anormal, y las Técnicas de Intervención y Tratamiento psicológicos (Psicoterapia y Modificación de Conducta).

4. LA FORMACION ESPECIALIZADA DEL PSICOLOGO CLINICO EN ESPAÑA

La Universidad oferta actualmente tres posibilidades de formación a este nivel, directamente vinculadas con el marco legal que regula su funcionamiento como Institución Pública. Se trata de los programas de Doctorado, cuya finalidad es la formación de investigadores, a través de la realización de la Tesis Doctoral.

Son varias las Universidades que imparten programas de Doctorado con contenidos claramente clínicos (Valencia, Complutense de Madrid, Autónoma de Madrid, Sevilla, Salamanca, UNED), que no sólo involucran los contenidos referentes a Salud Mental, sino que incluyen además aspectos de Psicología de la Salud. En general y a diferencia de las Maestrías, los Programas de Doctorado enfatizan sobre todo aspectos teóricos y de investigación básica, y prestan una escasa atención a los contenidos prácticos. Estos programas no suelen estar especialmente diseñados para la formación profesional, sino que más bien constituyen un requisito imprescindible para el acceso a puestos docentes en la propia Universidad.

Tras la Licenciatura se abren dos Vías complementarios para la formación profesional especializada: la realización de Maestrías y Cursos de Especialización, ligada al ámbito de los estudios de postgrado en la Universidad, y el Sistema de Psicólogos Internos y Residentes (PIR), vinculado estrechamente a la red sanitaria pública.

1. La Formación de Especialistas en Psicología Clínica en el ámbito de la Universidad

Son varias las Universidades que ofertan Masters o cursos, de especialización en Psicología Clínica (Complutense de Madrid, Valencia, Sevilla, Málaga, Central de Barcelona), si bien tanto sus contenidos, como su duración, difieren entre sí notablemente. Estas diferencias se deben, en último instancia, a la ausencia de una reglamentación que establezca claramente requisitos de admisión de alumnado y de infraestructura, contenidos docentes, equilibrio entre práctica y teoría, etc., y, "last, but not least", disponibilidad económica y presupuestaria, disponibilidad de profesorado adecuado y de centros asociados para la realización de prácticas.

Por lo que se refiriere a los Institutos Universitarios de Psicología Clínica, que es otra de las alternativas posibles de especialización que se establecen a partir de la LRU, no existe ninguno de todo el Estado Español, por lo que hoy por hoy, no resulta una opción para la formación de especialistas en Psicología Clínica desde el marco universitario.

2. La formación de psicólogos clínicos como especialistas sanitarios: El P. L. R. (Psicólogos Internos Residentes)

En España, como en los países de la Unión Europeo, el Sistema Nacional de Salud, cubre con los tres niveles de Atención Sanitario (Primaria, Secundaria y Terciaria) las necesidades de la totalidad de la población (Ley General de Sanidad, 1986).

Por otra parte son los Ministerios de Sanidad y Educación los responsables de definir y regular la formación de las especialidades sanitaritas. Estas especialidades sanitarias además estarán incorporadas al Sistema Nacional de Salud. Por tanto, la Ley de Reforma Universitaria (L.R.U, 1983) que establece tres posibilidades de formación de postgrado en el marco de la Universidad como institución pública (doctorados, masters y especialidades), no cuenta con capacidad para definir o, establecer oficialmente el carácter sanitario de una especialidad, pues ello sólo puede legislarlo y regularlo en todos sus extremos los Ministerios de Sanidad y Educación conjuntamente.

En España, el sistema predominante de formación de especialistas sanitarios es el denominado de "Internos Residentes", que cuenta con gran prestigio internacional por el nivel de calidad alcanzado en sus resultados.

Cada especialidad cuenta con una Comisión Nacional de la Especialidad de que se trate, que establece el Programa de Formación de la Especialidad, acredita los servicios sanitarios que pueden ejercer esta Formación y verifica el cumplimiento del mismo. Todo ello como Comisión Asesora de los Ministerios de Sanidad y Educación y bajo la dependencia de éstos.

El objetivo de alcanzar el reconocimiento de la Psicología Clínica como Especialidad Sanitaria, ha supuesto un camino de años en España que, creemos, está próximo a su fin: EL PIR (Psicólogo Interno Residente) es la denominación esta modalidad de especialización que pretende asimilarse a la vigente para otros especialistas sanitarios en formación: los médicos que realizan su especialidad en España, lo hacen o través del sistema MIR (Médicos Internos Residentes).

En ocasión anterior (Olabarría y Escudero, 1993; y Belloch y Olabarría, 1994) tuvimos ocasión de señalar esquemáticamente la significación que en torno al proceso del PIR tuvo el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica (1985) por cuanto desde una óptica de continuidad de cuidados:

- Propugna el paso de un modelo de atención con referente central de intervención en el hospital psiquiátrico, a una red de servicios diversificados de Salud Mental, sobre un territorio definido e integrado en el sistema Nacional de Salud como Servicios especializados de segundo y tercer nivel.

- Propugna el establecimiento de un modelo de prestaciones basadas en una concepción interdisciplinaria y comunitaria de las prestaciones.

- Menciona en varias de sus "Recomendaciones" la incorporación de la Psicología Clínica a la red de Salud Mental.

- Propugna una especial atención a la necesaria "regulación de la formación postgraduado de los psicólogos"... acorde con las necesidades que se desprenden del modelo propuesto y vinculado a la red pública de servicios,

La Ley General de Sanidad (1986) con la creación del Sistema Nacional de Salud establece un camino hacia la integración de recursos y redes sanitarias bajo una única administración autonómica, la Territorialización de servicios a través de las áreas sanitarias, la reforma y potenciación de la Atención Primaria, la formación del personal sanitario.

Es decir, en los ochenta ya estaban dadas las condiciones (académicas, profesionales, de reforma sanitaria y cambios de modelos de atención) para abordar la institucionalización de la Psicología Clínica como Especialidad Sanitaria en el marco de un proceso de transformaciones múltiples.

De hecho y, siguiendo la iniciativa y el modelo del Programa PIR de la Comunidad Autónomo de Asturias, en 1986 lo hace Andalucía, luego Navarra, Madrid y Galicia, Pero son iniciativas sin el respaldo del Ministerio de Sanidad y Educación. Iniciativas de las CC.AA. que, desde su proceso de reforma sanitario y más específicamente de Salud Mental, apostando por el modelo definido por la Comisión Ministerial ya mencionado, don pasos adelante.

En esta situación de inestabilidad, el Colegio oficial de Psicólogos elabora en 1987 el Documento-Base para el PIR. Se trata de un documento ampliamente consensuado y que permite aglutinar en torno suyo iniciativas y voluntades múltiples (C.O.P. 1990).

Sólo un año después se establece un acuerdo COP-Asociación Española de neuropsiquiatría (AEN) con la elaboración del "Documento Base acerca de lo Formación de Especialistas en Psicología Clínico o través de un Sistema PIR"(C.O.P, 1990).

Y en 1990 e1 C.O.P. y seis CC.AA. del Estado (Asturias, Andalucía, Castilla-León, Galicia, Madrid y Navarra) elaboran conjuntamente el "Documento Marco sobre la Formación Postgraduado en Psicología Clínico a través de un Sistema PIR". (C.O.P. 1991).

Si los dos primeros documentos establecían el modelo formativo del PIR, acorde con el modelo sanitario a impulsar, el tercero no solamente lo suscribía básicamente sino que también enunciaba nuevos propósitos:

- Estimular el desarrollo de nuevos programas de formación postgraduada en Psicología Clínica siguiendo un modelo PIR.

- Favorecer unas bases comunes a todos ellos, de manera que al tiempo den cabida a las especialidades propias de los lugares de aplicación. Dicho de otra manera, favorecer una homologación entre los distintos programas aplicados en distintas Comunidades Autónomas del Estado.

- Facilitar a las altas instancias competentes un programa seriamente elaborado y contrastado por la experiencia que agilice y favorezca la inclusión de la especialidad de Psicología Clínica a través de un Sistema PIR en el marco del futuro Decreto regulador de las Especialidades en Ciencias de la Salud.

- Equiparar la formación especializado del psicólogo que trabaja en el campo deJa salud a la que reciben otros profesionales con ejercicio en el mismo campo, favoreciendo a la vez una mayor identidad e interdisciplinariedad profesional (pág. 65).

Al tiempo, comprometía a las CC.AA. que lo suscribían y que no contaban aún con el Programa PIR, a su inmediata puesta en marcha, lo que así ocurrió, excepción hecha de la C.A. de Castilla-León que se "descolgó" del proceso.

Esta convergencia de distintos instituciones en torno a objetivos y modelo consensuados sobre el "cómo " del Pl R y el "hacía dónde ", favoreció una mayor vertebración del mundo científico-profesional de la Psicología Clínica, aún no oficializada (ver Conclusiones de la Jornada de Trabajo sobre "Lo Psicología Clínica en España como área científica y profesional: realidad actual y perspectivas". 1989, en C.O.P. 1990), de los apoyos de otros profesionales colindantes (la Comisión Nacional de Psiquiatría desde finales de 1988 mayoritaria mente ha expresado su apoyo al PIR en distintas ocasiones) y de algunas CC.AA. cuyo liderazgo en los procesos de transformación en Salud Mental era un hecho.

Ya en el Documento Base del C.O.P, acerca del PIR y en su Introducción se expresaba en torno a éste:

1. "Está directamente vinculado a los Servicios Especializados de la red sanitaria lo que permite el establecimiento de un equilibrio entre la investigación básica y la investigación aplicada, en relación todo ello a las necesidades que la demanda social en los servicios públicos plantea. Ello habrá de permitir además una mejor y/o mayor adecuación de los instrumentos del psicólogo al campo de intervención.

2. Vincula la Formación Postgraduado al ejercicio profesional y ello no sólo porque aparecen profesionales vinculados a funciones docentes, sino también porque al estudiante de la especialidad se le reconocerá el ejercicio profesional que realiza al tiempo que su formación, a través de un contrato laboral.

3. Posibilita y favorece una mayor identidad profesional tanto internamente como en relación a otros colectivos profesionales de distintos disciplinas que realicen funciones en campos de intervención común, así como en relación a los ciudadanos que demandan sus servicios como especialistas.

4. Contribuye al reconocimiento de la Psicología Clínica como Profesión Sanitario en el marco de la Sanidad española, de acuerdo a la Ley General de Sanidad y al Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica.

5. Permitirá una homologación de derecho de los Psicólogos especialistas en relación a los titulados superiores de otras disciplinas vinculados al campo de la salud (médicos, farmacéuticos, etc.)" (pág, 59).

Dicho de otro modo, en el marco de un modelo de atención que prima lo comunitario y lo interdisciplinario desde una óptica de atención integral y de continuidad de cuidados, la opción de la formación PIR resulta central, pues define cómo el especialista en Psicología Clínica conoce, "cómo" que marcará un devenir de perfil profesional y una reproducción al menos parcial del mismo en su futuro que-hacer especializado, contribuyendo al desarrollo del corpus teórico-técnico de la Psicología Clínica con formulaciones imprescindibles y acordes con los objetivos de atención que el modelo y la comunidad demandan. De esta manera el PIR responde no sólo a una necesidad científico-profesional, sino también a una construcción epistemológica según la cual el cómo de la adquisición del conocimiento por el profesional resulta decisivo para un enfoque integrador de la Psicología Clínica y su incorporación en campos complejos de intervención que precisan abordajes interdisciplinarios.

Implantado el Programa PIR en cinco CC.AA. del Estado, el C.O.P. decidió realizar en 1991 una valoración o evaluación de cada uno de ellos en orden a establecer la adecuación de éstos al acuerdo establecido en el Programa-Marco elaborado conjuntamente en 1989. De dicha evaluación quedó publicado un Informe (1991) y una valoración posterior (Olabarría et al, 1993).

El resultado fue en todos los casos altamente satisfactorio obteniéndose elementos informativos relativos a algunas carencias que fueron objeto de recomendaciones específicas, para la mejora de cada Programa PIR.

Quedó ratificado la existencia de un corpus; un status y un grado de implantación del modelo PIR con un alto grado de homologación interna de los distintos programas autonómicos y ello sirvió de base para arreciar desde las instancias oficiales (CC.AA.) y científico-profesionales (COP, AEN) las solicitudes hacia los Ministerios de Sanidad y Educación respecto a la asunción por parte de los mismos del PIR. Un paso más hacia la institucionalización de la Especialidad Sanitaria.

De hecho el Ministerio de Sanidad constituye un Grupo de Expertos para la elaboración del Programa de Formación PIR estatal y el estudio del proceso de acreditación de unidades docentes (Servicios Sanitarios) y en octubre de 1993 el Ministerio de Sanidad realiza la Primera Convocatoria PIR (BOE n.º 254 del 23 de octubre de 1993).

Esta convocatoria estatal supone el cierre de una etapa y el comienzo de otra nueva: El cierre de los PIR autonómicos, en que desde el compromiso de transformaciones sanitarios lideradas en su dirección y gestión por las CC.AA. ya citadas, se incluía un Programa PIR que, al tiempo que procuraba una formación especializado no reconocida oficialmente por los Ministerios implicados, sentaba las bases de su necesidad y del modelo del programa de formación.

Y el inicio de la asunción por la Administración Central competente en materia de especialidades sanitarias del PIR como modo y modelo para la formación de especialistas en Psicología Clínica.

Si en Octubre de 1993 el Ministerio de Sanidad publica en BOE la Primera Convocatoria PIR, cada año hasta hoy (1997) podemos expresar un avance.

En 1994 la convocatoria es conjunta de los dos Ministerios implicados en la regulación de especialistas sanitarios: Sanidad y Educación, por lo que se convoca en BOE como Orden de Presidencia de Gobierno, y con ello la garantía de la continuidad anual de las convocatorias PIR.

En Julio de 1995 se crea la Comisión Nacional Promotora de la Especialidad de Psicología Clínica (C.N.P.E.P.C.) a imagen y semejanza del resto de Comisiones Nacionales de Especialidades y con similar composición: Tres miembros designados por el Ministerio de Sanidad entre profesionales vinculados a servicios sanitarios públicos, tres miembros designados por el Ministerio de Educación de entre los Profesores Titulares y Catedráticos del Area de Conocimiento relacionada con la especialidad en las Facultades de Psicología del Estado, dos representantes de sendas sociedades científicas relacionadas con la especialidad, un representante del Colegio profesional y por último dos representantes elegidos por y entre los PIR que se incorporarían oficialmente en 1997 en la Primera Reunión de la Comisión Nacional (los PIR han mantenido presencia no oficial en esta Comisión Nacional en espera de su incorporación tras las elecciones que el, Ministerio de Sanidad ha promovido de manera reglado durante el presente año 1996).

Como en cualquier otra Comisión de Especialidad, la estructura interno se estableció por votación en la primera reunión quedando como sigue:

Presidenta: Begoña Olabarría González (por la A.E.N.)

Secretaría: Felipe Vallejo (por la Asociación Española de Psicopatología y Psicología Clínica).

Vocales: Margarita Labiana (por el Ministerio de Sanidad) Miguel Anxo García Alvarez (por el Ministerio de Sanidad) José Leal (por el Ministerio de Sanidad) Ampara Belloch (por el Ministerio de Educación) Alejandro Ávila (por el Ministerio de Educación) Serafín Lemos (por el Ministerio de Educación) Isidro Carbonero (por el Colegio Oficial de Psicólogos)

En 1996 los Ministerios implicados aprueban el Programa de la Especialidad de Psicología Clínica que fue propuesto por la C.N.P.E.P.C., estableciéndose a partir de ese momento la asunción de la responsabilidad de informar y valorar, como asesores del Ministerio de Sanidad y de Educación acerca de los servicios que solicitan su acreditación como Unidades Docentes en materia de Psicología Clínica.

De hecho la creciente homologación de la Psicología Clínica como Especialidad Sanitario alcanza su inclusión en la reciente publicación del, Ministerio de Sanidad y del Ministerio de Educación de los Programas de las Especialidades Sanitarios vigentes (Guía de Formación de Especialistas, 1996), aún todavía está en fase de Borrador el Real Decreto que habrá de culminar el proceso de "creación oficial" de la Especialidad.

Es mucho el terreno avanzando, muchos las resistencias corporativas intra e intergrupos profesionales cercanos, y también muchos los caminos andados, los apoyos externos a las fuerzas de la disciplina, las complicidades, los objetivos compartidos, lo madurado también.

3. La formación en Psicoterapia, una situación con matices diferenciales

Entre las competencias del Psicólogo Clínico está la conducción de tratamientos psicológicos, es decir, la práctica- de la Psicoterapia en alguno de sus variados enfoques y ámbitos teóricos y técnicos. Sin embargo las exigencias de formación especializado se vuelven en este ámbito aún más complejas y específicas. Si bien ha de tenderse a que en la formación postgraduada del Psicólogo Clínico la Psicoterapia vaya ocupando un lugar destacado, las habituales trayectorias de formación solo aportan un nivel de conocimientos generales, importantes como inicio de una trayectoria de formación específica, pero insuficiente si pretende que equivalga a una formación completa. Las peculiaridades de la formación en psicoterapia, que implica un entrenamiento técnico específico intensivo y extensivo en el tiempo, frecuentemente basado en un profundo conocimiento de presupuestos teóricos, unido a la conducción supervisado de tratamientos durante un periodo suficiente, así como la terapia personal del futuro psicoterapeuta, que en la mayoría de los enfoques clínicos se considera un ingrediente esencial con unos u otros matices, todo ello nos sitúa ante una perspectiva curricular que excede el cursus natural del psicólogo clínico. Por ello coexisten diferentes Vías en la formación especializado en Psicoterapia, algunas más cercanas a las trayectorias de formación en el postgrado universitario (p.e. en Terapia y Modificación de Conducta), otras más naturalmente insertas en el ámbito biopsicosocial del enfermar y sus contextos (p.e. en Terapia de Familia), otras más propias de Institutos de formación (p.e. en Psicoterapia Psicoanalítica).

Una compleja realidad científica y profesional, entre lo interdisciplinar ,y lo multiprofesional, cuyas perspectivas no pueden reducirse a soluciones esquemáticas, y serán en todo caso una escena viva en las próximas décadas.

5. SOBRE LA INVESTIGACION EN PSICOLOGIA CLÍNICA EN ESPAÑA

A. La Investigación en la Universidad

La investigación en Psicología Clínica en España goza de buena salud. A comienzos de los ochenta la Psicología de la Salud surgió, como a nivel internacional, desde el amplio campo de la Clínica, explicitando como punto enfoque biosocial. Conociendo que los ámbitos de intervención no están aún delimitados, que no es posible reducir el campo de la Psicología Clínica al de la Salud Mental desde una perspectiva de Salud integral, y que tal vez nos encontremos en las puertas de una discusión que oculte la conflagración acerca de los "dominios", esperamos que... la Psicología de la Salud y la Psicología Clínica compartan amigablemente amplios sectores de su dominio de aplicación (Avila, 1989, p. 87). El mundo de las investigaciones y, consecuentemente, de las publicaciones clínicas ha experimentado un interesante cambio, Este cambio ha supuesto, entre otras cosas, la inclusión de aspectos relacionados con los procesos generales de enfermar, Nuestro país no ha sido una excepción en este campo: En los distintos Departamentos Universitarios relacionados con nuestra área de conocimiento, se están llevando a cabo investigaciones sobre temas distintos.

A partir de datos ya clásicos (Ibáñez y Belloch, 1989), apuntamos el principal contenido de las líneas de investigación:

Andalucía (Sevilla, Granada, Málaga, Almería): Patrón de Conducta Tipo A (R.C.D.). Tanatología. Asistencia Psicológica en las Unidades de Cuidados Intensivos, Asistencia Psicológica en Oncología (infantil). Biofeedback, Diabetes, Miopía.

Asturias (Oviedo): Análisis del efecto placebo. Rehabilitación psicológica infantil.

Canarias (La Laguna): Entrenamiento en Habilidades Sociales. Asistencia psicológica a parturientas. Asistencia psicológica a enfermos dializados.

Castilla y León (Salamanca): Trastornos de la Personalidad; Estrés y Salud, Ansiedad; Procesos terapéuticos; Intervención con la discapacidad.

Cataluña (Barcelona): Tratamiento conductual de la obesidad. Programas para la mejora de la inteligencia. Depresión infantil, Trastornos de la Orto-lecto-escritura. Psicofisiología de la Ansiedad.

Galicia (Santiago de Compostela): Tabaquismo. Delincuencia infanto-juvenil. Esquizofrenia (expresión de emociones).

Madrid: Patrón de Conducta Tipo A. Tercera Edad (Evaluación e Intervención). Tratamiento conductual de la miopía. Cefaleas (Biofeedback). Tratamiento del Dolor. Depresión. Esquizofrenia (Expresión de emociones. Psicobiología). Estrés, coping y alteraciones psicofisiológicas. Ansiedad (teoría de la incubación). Trastornos sexuales.

Murcia: Calidad de vida en enfermos crónicos. Estrategias de afrontamiento ante el estrés. Conducta de enfermedad (evaluación). Apoyo Social y depresión.

País Vasco: (Son Sebastián, Bilbao): Proyecto STRESA. Shock postraumático (violación). Agorafobia.

Valencia: Estrategias de afrontamiento. Cáncer de mama (evaluación e intervención). Calidad de vida. Trastornos Alimentarios. Asma (evaluación e intervención). Depresión (evaluación e intervención). Esquizofrenia (procesamiento). Personalidad y Terapia. Trastornos de Ansiedad (evaluación e intervención).

Evidentemente no se trata de una revisión exhaustiva, sino más bien general. Es cierto que la calidad de las investigaciones no es todo lo elevado que cabria desear, y que se carece de una tradición investigadora sería en el ámbito clínico. Pero también lo es que en muchos casos, los medios disponibles tanto de infraestructura como de personal, son escasos, además de que, a diferencia de lo que suele suceder en otros países europeos, la carga docente que deben soportar los profesores universitarios, especialmente en las pequeñas Universidades, es verdaderamente abrumadora, lo que indudablemente repercute negativamente en el tiempo que, necesariamente, se debe dedicar a la investigación a fin de que ésta sea provechosa. Lo que desde luego no escasea es la creatividad y el deseo de trabajar seriamente en psicología clínica. Esperemos que el futuro inmediato venga a mejorar esta precaria situación.

B. La Investigación en las Redes de Servicios Públicos

La creciente presencia de psicólogos clínicos en los servicios públicos de atención (tanto sanitario como de otras redes de investigación), ha puesto de manifiesto con carácter urgente la necesidad de contrastación de la utilidad de las intervenciones ante los problemas y ante las demandas diversificadas y heterogéneas que desafían la disponibilidad y los instrumentos teóricos/técnicos de los psicólogos clínicos. Es en este sentido que se viene produciendo un significativo aumento de las publicaciones que dan cuenta de las distintas estrategias terapéuticas y sus diversos modalidades de intervención primordialmente en cuanto a su eficacia, Asimismo, y como señala Vázquez Barquero (1988) se viene produciendo un significativo aumento del interés por los aspectos vinculados a las "barreras" o "filtros" según la denominación de Goldberg que actúan en los diferentes niveles y ámbitos del proceso de utilización de los servicios por los usuarios, permitiendo así identificar las necesidades de actuación de los psicólogos clínicos en ellos, particularmente en la cobertura a la Atención Primario y de Hospital general.

Se ha producido un incremento significativo de la investigación (y sigue aumentando) acerca de los registros de casos, tanto en la vertiente que permite conocer y evaluar el funcionamiento de los servicios (y las intervenciones de los profesionales, por tanto), como los que contribuyen a la revisión de los sistemas de conceptualización y clasificación de la enfermedad mental.

El que el modelo organizativo de los servicios públicos, y el que la cobertura asistencial a la población de un territorio dado se sustenten en la consideración prioritaria de los aspectos comunitarios, ha hecho que cobren especial relevancia los trabajos vinculados a los entramados de relaciones humanas y organizacionales (Rojero, Olabarría, 1986) en la comunidad. Así también, la prioridad concedida a la Atención Primaria y a los trabajos de desinstitucionalización de los ingresados en hospitales psiquiátricos han puesto sobre el tapete el desarrollo de nuevos instrumentos que deben continuar siendo contrastados y evaluados.

6. ALGUNOS PROBLEMAS Y PERSPECTIVAS

La Psicología Clínica en España, en su aún corta historia de treinta años, especialmente sabe -pese a importantes resistencias- que puede y debe contribuir a generar ese necesario espacio interdisciplinario, que, aunque a veces parece estar entre nosotros, otras parece encontrarse lejos y aún defenestrado. No debemos acomodarnos en la confortable espera de un futuro mejor porque la idea de progreso continuado es falsa.

El enfoque multidisciplinar en los problemas de salud es ya una realidad fruto de la necesidad de abordar la incidencia de múltiples variables imposibles de aprender desde la única disciplina. Hoy, es la necesidad de dar respuestas integrales a problemas complejos lo que obliga a un referente interdisciplinar, a la consideración de los modos de integración de las prácticas y teorías de los profesionales que portan los saberes. La consideración del respeto mutuo entre los distintos saberes y sus aplicaciones desde el objetivo de la interdisciplinariedad se convierte en una prioridad para una atención integral, también desde el reconocimiento de que cada saber, cada profesión, no puede dar cuenta de la totalidad. El respeto de los otros no está en el - "que cada cual actúe por su cuenta", sino en los modos de investigación-acción más integrales para abordar la complejidad.

La interpretación romántica de la razón y la ciencia, incluidas las ciencias sociales en su entrelazamiento con las ideologías, establece la creencia en la existencia de una sola verdad científico-profesional, y por tanto la falsedad de todo aquello que con dicha "verdad" no coincidiera. Resultaría de este modo uno de los mayores peligros que están en la base de los sofisticados modos de hacer patrimonialistas y corporativos en los campos de intervención.

Tal vez podríamos decir que la interdisciplinariedad conlleva una estrategia grupal que implica un abordaje o visión coordinada entre disciplinas y/o profesionales con fronteras o límites mantenidos de forma permeable favoreciendo intercambios mutuos y parciales integraciones de sus aportaciones respectivas (Sánchez Vidal, 1991). Su meta estaría en la consecución de intervenciones más integrales desde la aceptación de la complejidad de lo que ha de ser abordado (atención, investigación) y sus objetivos generales cubrirían un amplio abanico: Abordar necesidades, resolver demandas, tomar decisiones planificadas, investigar de modo más comprensivo, formar de manera más global. Y seguramente un paso más a dar estaría en avanzar, en hallar desde cada disciplina especializada que interviene en campos de intervención comunes a otras, en qué consisten esas relaciones y conceptuales, más que entrar en guerras fronterizas acusándoles de invasores y al tiempo señalándoles cuál es el lugar que a ellos corresponde y dentro del cual les autoriza a actuar.

Tal vez hay que pensar abordar la tarea de la diferencia, "pensar pensamientos que piensan separadamente", como propuso Simone Weil.

Algunos aspectos pendientes de resolución

Pese a todo es evidente lo avanzado aunque siguen existiendo lagunas importantes en cuanto a la equiparación completa del psicólogo como profesional sanitario. En 1.er lugar es imprescindible la inclusión del Psicólogo Clínico como profesional sanitario con el rango que le corresponde en la nueva normativa que el Gobierno español prepara sobre este asunto (próximo Estatuto Marco de Personal Sanitario y próximo Decreto Ley de Creación de la Psicología Clínica como Especialidad Sanitaria). Pero otros aspectos también son importantes aunque de menor rango. En la actualidad el ratio (en los equipos de salud mental comunitaria) o la proporción entre el número necesario de psiquiatras y número de usuarios es de 1:50000, mientras que en el caso del psicólogo, esta proporción se duplica (1:000.000). En las Unidades de Salud-Mental de los hospitales generales, la proporción ronda entorno a 1 psicólogo por cada 3 psiquiatras. Sin embargo, la proporción se iguala en el caso de las Unidades de Salud Mental Infantil y en las de Rehabilitación, Y, finalmente, se duplica a favor del psicólogo en el caso de Comunidades Terapéuticas. En lo que respecta a la media de psiquiatras en la población general, es de 6,7 por cada 100.000 habitantes, mientras que la de psicólogos es de 2,2 para la misma población.

Estas diferencias son difíciles de explicar y analizar, a no ser que se piense en supuestos gremialistas, unidos como antes señalábamos, al relativo desconocimiento que, acerca de las funciones y formación del psicólogo clínico, existen todavía en España a nivel oficial. Resulta incompresible que, a estas alturas del proceso de reforma sanitario, no se hayan revisado indicadores como los aquí expuestos, a fin de adoptarlos tanto a las necesidades reales de la población, como a la capacitación profesional de psicólogo clínico. Se trata de aspectos pendientes para la regulación de la Psicología Clínica en España.

En la formación universitaria básica queda un aspecto importante a resolver: nuestros alumnos no disponen, a nivel oficial, de lugares suficientes para realizar las necesidades prácticas, que les capaciten para la aplicación de los conocimientos que adquieren a nivel teórico. En honor a la verdad, en muchos Universidades no disponen de ningún lugar. ¿Quiere ésto decir que no se llevan a cabo actividades prácticas en la Universidad? La respuesta es no. Pero con un matiz importante: se trato de prácticas que dependen casi siempre del esfuerzo individual de los docentes concienciados con el problema, que, ol mismo tiempo, no ven recompensado su esfuerzo con la disminución de cargo lectivo-teórica ni, todavía menos, con la percepción de un salario acorde con este sobreesfuerzo. Las causas de este absurdo han sido ya expuestas: no hay reconocimiento oficial de la Psicología Clínica como especialidad Sanitaria. Además hay otra causa más: la actual Ley de Incompatibilidades incapacita al docente universitario español para realizar cualquier tarea de carácter remunerado que no sea estrictamente la docente. Y ésta debe llevarla a cabo dentro de la Universidad (en donde, que sepamos, no hay pacientes). Así pues, reclamar el derecho al ejercicio de la profesión, en el ámbito de la sanidad público, se convierte en algo fundamental para los profesores universitarios que enseñan Psicología Clínica. Y no solamente para ellos, naturalmente. Hemos señalado en reiterados ocasiones la necesidad de la inclusión de la Psicología Clínica como especialidad sanitaria, y consiguientemente, del psicólogo clínico como profesional sanitario. Hoy razones suficientes para confiar en el logro de este objetivo fundamental en un plazo muy breve de tiempo.

Otros objetivos no menos importantes son, en nuestra opinión, los siguientes: primero, abordar seriamente y de modo coordinado la valoración de los programas de estudios de pregrado. Segundo, articular vías accesibles para la formación continuada de los profesionales existentes (Campos, 1990; Vázquez-Varquero, 1988). En tercer lugar, fomentar la investigación en nuestra disciplina a todos los niveles, de modo que se adecuen a los estándares internacionales. Asimismo, y dentro de esta óptico de adecuación a los nuevos desarrollos que la Psicología Clínica está experimentando en los países de nuestro entorno, resulta ineludible la inclusión de la Psicología de la Salud en los programas de formación de especialistas y, consecuentemente, en sus posibilidades de actuación profesional. Y empeñarse en un proceso colectivo de contrastación de la utilidad e idoneidad de las diversos demandas y situaciones en la que actúa el profesional de la Psicología Clínica. Esto implica, naturalmente, una evaluación continuada de las actuaciones del psicólogo clínico, y de los servicios y ámbitos en que desarrolla su actuación. Y también un empeño por ampliar los campos de actuación progresivamente incorporándonos más significativamente a la Salud Pública, la Salud Laboral y otros.

En definitiva, queda mucho camino por recorrer. Pero, a la luz de lo ya andado en estos pocos años, no podemos por menos de se optimistas, o mejor, no podemos permitirnos el lujo de no serlo, ya que ello significaría que no hemos logrado nada en estos últimos años. Nada más lejos de la realidad y nada más lejos de nuestra intención.

REFERENCIAS