SECCION MONOGRAFICA
RESUMEN 1. El malestar adolescente y / o el "complejo de langosta": inhibición, síntoma y crisis
El artículo presenta la adolescencia como un período evolutivo en el que los sujetos transitan por un "necesario malestar". Este malestar se suele manifestar en formo de inhibiciones, síntomas o situaciones de crisis, o veces imprescindibles para dejar atrás la infancia y para proyectarse como seres adultos.
Los características metapsicológicas y, eventualmente, las psicopatologías, de los adolescentes (sujetos en proceso de reconstitución subjetiva), hacen en ocasiones difícil el abordaje psicoanalítico clásico. A estas dificultades se añaden las nuevas condiciones sociales, culturales y económicas contemporáneas, en los que los términos de la ecuación tiempo / dinero han adquirido un valor de "bienes escasos", por lo que las estrategias terapéuticas han de ir adaptándose a ello.
La rebeldía adolescente tiene tanto numerosas causas como múltiples coros. Consecuentemente, nuestro responsabilidad/social, como terapeutas de jóvenes con conflictos, ha de contemplar uno dimensión ética: la de buscar lo mejor relación costo/beneficio en el tratamiento de los pacientes.
The article presents adolescence as an evolutionary period in which subjects go through "necessary discontent". This discontent usually manifests itself in the form of inhibitions, crisis symptoms or situations, which ore at times essential in order to leave childhood behind and become adults.
The metapsychological and, eventually, psychopathological characteristics of adolescents (subjects who are in the process of subjective reconstitution) at times moke a classical psychoanalytic approach difficult. The new contemporary social, cultural and economic conditions, in which the terms of the equation time/money hove acquired the value of "scarce goods', and to which the therapeutic strategies must adopt, odd to these difficulties.
Adolescent rebelliousness has numerous causes as weil as multiple faces, Consequently, as therapists of young people in conflict, our social responsibility must take an ethical dimension into consideration: that of seeking the best cost/benefit ratio in the treatment of these patients.
Adolescencia. Ecuación tiempo/dinero. Psicoterapia psicoanalítica, Malestar Rebeldía. Discurso sociocultural.
Adolescence. Equation time/money. Psychoanalytic psychotherapy. Discontent. Rebelliousness. Sociocultural discourse.
"Se nos planteará la labor de adoptar nuestra técnica a las nuevas condiciones."
FREUD, 1979
El objetivo del Siguiente trabajo hace referencia al mensaje anticipatorio de Freud, en el que prevé, o mejor dicho, afirma, que el tratamiento psicoanalítico "la cura por la palabra"-, va a requerir de la adaptación necesaria a las características sociales y económicas de cada época.
Ésta adaptación -él lo señala enfáticamente-, implica una labor, un trabajo especialmente prolongado. La asistencia clínica de orientación psicoanalítica, tanto en el ámbito privado como en el público, ha ido acogiendo y tratando -durante los decenios que nos separan de esta premonición- pacientes que presentan sintomatologías, motivos de consulta y situaciones vitales diversas, pero también diferentes -muy diferentes- a aquellas que Freud nos ha legado como los "historiales clínicos', matrices de la técnica y de la psicopatología psicoanalíticas. (Desde los tratamientos en tiempo reducido con las primeras pacientes histéricas y el de apenas unas horas de paseo con el gran Mahler, pasando por el "análisis" indirecto con el pequeño Hans y el abordaje familiar de la joven Dora, hasta el de tiempo limitado del Hombre de los Lobos y el análisis aplicado del caso Schreber o de Leonardo.)
Ochenta años después, no sólo los pacientes nos exigen reflexionar acerca de las nuevas configuraciones/características de su subjetividad; a los psicoanalistas también se nos plantean múltiples preguntas sobre cómo vienen o cómo llegan a consultar los adolescentes, acerca de qué esperan, qué expectativas albergan respecto a las posibilidades de modificación de su sufrimiento. La práctica clínica continuada, especialmente en el sector público, ha implementado -tal como anticipaba Freud- la articulación de abordajes psicoterapéuticos flexibles, adaptados no sólo al paciente sino también a la situación -vital, intersubjetiva, familiar, social y cultural- en la que se encuentra.
Pero tal vez no sean estas cuestiones (intersubjetividad, demanda y situación) lo más determinante para la necesaria adaptación de la técnica, sino que quizá el punto crucial, el eje sobre el cual gira la preocupación por resolver los nuevos retos clínicos, es la de la ecuación tiempo/dinero, que se cruza con la anterior: quiero destacar aquí estos dos "factores" porque me parecen esenciales en la clínica actual. No es el objetivo de este trabajo apuntar las formulaciones más importantes acerca de la técnica de psicoterapia psicoanalítica, sino relevar dos de entre las "nuevas condiciones" a las que Freud se puede referir: la del tiempo de duración de los tratamientos y la del abordaje psicoterapéutico de pacientes adolescentes.
Tiempo de duración de los tratamientos: No podemos perder de vista cómo, a finales de los noventa, el tiempo ha llegado a convertirse en un recurso escaso. Así, está considerado en el pensamiento económico contemporáneo, y, en tanto que recurso, un bien. El tiempo es, pues, un bien escaso, del que nunca disponemos suficientemente, al igual que el dinero. En este sentido, las personas que acuden a vernos padeciendo algún sufrimiento -a veces incluso invalidante de muchas de sus funciones saludables-, no por ello se encuentran peor ubicadas en la realidad social externa, en la que las categorías de tiempo y dinero constituyen ejes de toda valoración subjetiva.
La escucha psicoanalítico va, pues, modificando -adaptando- su práctica clínica, y hoy, en algunos centros asistenciales públicos (PAD. CHMC), (1994), podemos atender pacientes durante periodos que, aunque no estén limitados desde el principio tampoco se pueden presentar como indefinidos; es decir, no son de largo plazo, como si tanto paciente como terapeuta contaran con "todo el tiempo del mundo". Ello no implica en absoluto que se limite al paciente la posibilidad de hablar, y es así, precisamente, como podemos acotar conflictos / focos / objetivos esenciales a trabajar con ellos.
Período vital: Los adolescentes constituyen un grupo social a ser atendido terapéuticamente de época reciente.
Por lo general acuden traídos por sus padres, aunque en otras ocasiones pueden sostener una demanda propia. Por ,su momento vital, se encuentran insertos de una manera muy especial en dos ejes: en el del tiempo, pues en este periodo evolutivo se juegan tiempos pasados, presentes y futuros en una encrucijada histórica, definitiva, de su constitución subjetiva (lo que, además, influye sobremanera en el tiempo de duración que "le dan" al tratamiento).
Y, por otra parte, en el de/ dinero, pues todavía son dependientes económicamente de los adultos, pero necesitando, a la vez, de su referencia, para poder resituar "su tiempo / historia anterior (en la infancia no se dan los intercambios económicos), y ponerse en contacto con la realidad actual externa (siempre hay un precio que pagar por lo que queremos). Uno de los conflictos adolescentes es que el / la joven se hallan demasiado lejos o demasiado cerca de estos "bienes no suficientes"(tiempo / dinero), y no pueden manejarse con ellos en armonía con la realidad externa.
El aire (todavía) no es un bien económico, y por tanto no tiene precio: no es (todavía) un bien escaso. Por el contrario, el agua, antes no, pero ahora 1, ha llegado a ser un bien económico, porque escasea alarmantemente. A diferencia de los tiempos de Adán y Eva -en que los recursos naturales eran ilimitados y gratuitos-, los que hoy en dia son imprescindibles para la satisfacción de las necesidades humanas ya tienen precio... porque escasean.
El tiempo también -¡cómo no!- ha adquirido este rango, el de bien escaso, limitado. Por ello la previsión / exigencia freudiana ha fecundado, y ya podemos contar con interesantes y provechosas aportaciones acerca de las características teórico-clínicas de la Psicoterapia Psicoanalítica breve (Braier), (1984), (Malan), (1974), o de la Psicoterapia Focal (Balint), (1972), y de la considerada como exploración de una situación (Fiorini), (1992), entre otros.
La bibliografía sobre el tema no es demasiado extensa, pero si muy precisa, aunque, por lo general, se refiere al trabajo clínico con adultos. En cambio, Elizalde (1985), escribe sobre la tarea con adolescentes. La preocupación por la "nueva" técnica -o mejor dicho, por la técnica "adaptada", tiene ya cincuenta años, en los que se ha trabajado con rigor y eficacia ante y con las, "nuevas situaciones".
No hay que desdeñar, además, como factores que han influido decisivamente en ello, el mayor índice de consultas en la asistencia pública, así como la presión que se ejerce desde el sistema sanitario, sobre los profesionales de salud mental, respecto de la cantidad de población que ha de ser atendida, generalmente sin los recursos humanos profesionales suficientes, A esto se añade también la demanda de los propios pacientes de conseguir períodos de tiempo menores para la resolución o disminución de su malestar psíquico.
Alexander y French (1965), Balint (1972), Malan (1974), Braier (1984), Fiorini (1992), Elizalde (1995), y otros autores se han interesado en investigar y dar cuerpo metodológico a las características de la clínica psicoanalítica en el ámbito de las instituciones.
Sin embargo, las casuística adolescente, la atención terapéutica a jóvenes, requiere contemplar aspectos específicos y singulares.
Si introduzco la problemática del tiempo / dinero para la asistencia psicoterapéutica lo hago para señalarlos como ejes imprescindibles a tener en cuenta en la clínica, pues atraviesan cualquier subjetividad y cualquier tratamiento con adolescentes. Pero, antes de comentar algunos aspectos clínico-técnicos de la labor psicoterapéutica con adolescentes y padres / familia, quiero referirme a qué características diferenciales podemos destacar hoy en, los pacientes jóvenes que consultan en definitiva, contextualizar los sujetos.
Alrededor de los adolescentes, se evidencia, las "cosas" no andan del todo bien, No hay más que fijarse en cuestiones que mayoritariamente aparecen en este grupo social, como son los embarazos no deseados, las enfermedades de transmisión sexual, la violencia con o sin causa aparente, la prolongada inactividad laboral, las adicciones, los accidentes suicidas y la marginalidad, entre las más significativas.
Las preguntas acerca de su malestar llevan a considerarlos como un fenómeno sintomático de su medio social, poniéndolos -y poniéndose ellos mismos, a su vez- en situaciones criticas. De ahí que sea imprescindible también, para una mayor y mejor comprensión de dichos fenómenos, apuntar la importancia que tiene, metapsicológicamente, la función del discurso sociocultural en la constitución subjetiva del adolescente (Royer de García Reinoso), (1994).
Pero, ¿dónde van mal los cosas? ¿En la adolescencia, con los adolescentes, entre ellos, desde ellos respecto del resto, desde el mundo supuestamente adulto respecto de ellos? ¿Son siempre situaciones de crisis? (Lewkovicz), (1994). La adolescencia, en tanto periodo de re-subjetivación, constituye el momento en el que las inhibiciones y los equívocos se dan cita, y en el que aparece el malestar en forma de "aguijón angustiante": surgen los síntomas.
Si pensamos entonces que el adolescente manifiesta su malestar a través de síntomas, inhibiciones, crisis, somatizaciones -cuando no descompensaciones psicóticas-, entre las metas a las que apuntaría un abordaje de psicoterapia psicoanalítica -de tiempo o de objetivos limitados- encontramos fundamentalmente dos: distinguir, en primer lugar, cuál es el punto nuclear de su malestar, y en segundo, cuál es la situación / rebeldía que se constituye como problema / causa para el propio adolescente. El caso (Noemí, 16 años) que presento más adelante hace expresa referencia a esta cuestión.
Como no es objetivo de este trabajo dar cuenta de los aspectos metapsicológicos ni dé las características psicopatológicas de la adolescencia, tan sólo quiero mencionadas en tanto nos ayudan, las primeras, a entender la reconstitución subjetiva del adolescente, al considerarlo un sujeto en revisión; y las segundos, en cuanto nos aportan elementos para visualizar y comprender -siempre parcialmente- los signos, síntomas, ansiedades, defensas y características de las relaciones objetales que nuclean su malestar (Tubert), (1982).
También tendremos especialmente en cuenta si es un cuadro clínico que tiene años de evolución (primeros indicios claros durante la primera o segunda infancia), si es una situación aguda, con riesgo de actuaciones severas (que requiere inmediatez en la intervención psicoterapéutica), o si es una situación de crisis, y en cuál de sus fases se encuentra el paciente. El tiempo de duración del tratamiento estará, consecuentemente, en función de estas variables.
Pero continuemos con el malestar:
1. ¿dónde aparece? Los adolescentes manifiestan sus conflictos -inconvenientes, rupturas, violencia, inhibición- tanto en el ámbito familiar como en el social y educativo. Ante la evidente impotencia de estas instituciones para abordar y canalizar dichos conflictos, la espiral añade varios círculos más con el aburrimiento, la vivencia de incomprensión y el sentimiento de desesperanza del adolescente: el joven entra en crisis, dentro de la que ya se encuentra por su momento vital.
2. ¿respecto de qué se manifiesta? Los autores coinciden en señalar que la adolescencia actual ya no constituye un intento de transgresión, ni tan siquiera una oposición al conjunto de ideales sociales establecidos en generaciones anteriores (terreno de la neurosis, por ejemplo), sino que hoy se caracteriza por una transgresión a las leyes y a las normas familiares y sociales. No hay, pues, "mera" oposición, sino violencia y destrucción, por lo que nos encontramos en el terreno de la puesta en acto de la pulsión de muerte.
¿Cómo podemos afinar la dimensión de este malestar en la clínica? Rastreando si la oposición / rebeldía del sujeto es ante un ideal de una generación anterior, o si brota ante todo ideal parental. Esto es de crucial importancia si pensamos que la adolescencia es el periodo de constitución de ideales propios, y que éstos se generan en una dialéctica que combina la oposición con el sometimiento a, y la diferenciación con la transgresión, de los ideales parentales.
Una prueba de que el malestar adolescente ha irrumpido con fuerza en nuestro medio sociocultural -aunque hace apenas cincuenta años- es no sólo la producción de la reveladora película Rebelde sin causa, sino también, por ejemplo, la publicación de un libro de orientación psicoanalítica para adolescentes, escrito por F. Doltó (1995), en el que los toma como interlocutores. En él les dice que comparten un sentimiento común, el de que sienten que es difícil vivir lo que les toca vivir. James Dean y Natalie Wood también están reclamando de sus padres -en la pelicula- respuestas y contención, en una edad en que se necesitan modelo claros y estables, aunque sea para revisarlos, pero lo único que encuentran es ambigüedad, en el caso de él -que no sabe cómo no ser un "gallina"-, y rechazo en el de ella -que busca la aprobación de su identidad femina.
Esta es la perspectiva dominante que engloba el resto de los aspectos del adolescente: la dificultad frente al hecho de vivir, que remite a la temática de la muerte, del suicidio, del renacimiento / resurgimiento (Ave Fénix), La metáfora de Doltó es que los adolescentes experimentan el "complejo de langosta", el cual consiste en pasar por un proceso de mutación en el que hay que quitar poco a poco la protección familiar, como en un momento inicial hubo de retirarse la placenta protectora: en otras palabras, quitar la infancia y hacer desaparecer el niño que ha quedado en cada joven.
Este proceso de duelo de múltiples pérdidas (padres de la infancia, objetos -Juegos, habitación, ropa-, personas, amigos, cuerpo, sentimientos) se da en un contexto, el familiar, en el que la situación se hace más difícil: sus padres los ven más pequeños de lo que son, pero a veces más autónomos que lo que pueden ser.
¿Qué implica esto en la clínica? Los pasos en el proceso de pérdida del antiguo cascarón para la adquisición de una identidad renovada constituyen, la mayoría de las veces, verdaderos nudos resistenciales en el proceso terapéutico, y comportan ciertos peligros añadidos, ya que en ocasiones pueden llegar a causar "La sensación de morir". Actuaciones, regresiones, somatizaciones, el adolescente "sabe" que algo de su vida anterior muere, pero todavía no sabe hacia dónde va; ya nada es como antes, pero todavía es indefinible (Caso Noemí).
Es el "adolescente en crisis", que se siente en una pendiente sobre a cual no tiene control, ya que ha perdido sus defensas y sus medios de comunicación habituales sin haber inventado todavía otros nuevos, Es como la muda de los pájaros (Mannoni), (1989), o la de las langostas, que cuando cambian de caparazón pierden primero el viejo, y quedan sin defensa durante un tiempo, hasta fabricar otro nuevo, Durante ese pe(iodo se hallan en peligro. El adolescente también, pero con el agravante de que el peligro es tanto interno (actividad pulsional) como externo (siempre hay un congrio-adulto dispuesto a devorarlo eróticamente).
Veamos, entonces, cómo puede reaccionar / responder / defenderse el adolescente frente a esta dificultad de vivir, frente a este "no sé lo que quiero, pero lo quiero ya" frente a ese aguijón angustiante, frente a este malestar que se manifiesta tanto dentro como a través de su cuerpo transformado:
- Manifestando inhibiciones severas,
- Produciendo sintomatología variada.
- Cayendo en situaciones de crisis.
Estas respuestas, evidentemente, son de diferente magnitud, y siempre tendremos que relacionarlas con la estructura psicopatológica de cada paciente, y con el contexto familiar y social de éste, atendiendo especialmente a los recursos, tanto psíquicos como sociales, con los que cuenta, e intentando aprovecharlos adecuadamente,
Winnicott (1980), sin embargo, considera que la crisis de la adolescencia es temporal, y que el tiempo, precisamente, es su remedio natural; es más, plantea que hay adolescencias no resueltas que condicionan posteriormente el resto de la vida adulta. Este enfoque teórico tiene, evidentemente, sus consecuencias en la clínica, pues la estrategia terapéutica estará diseñada para acompañar al joven y a sus padres a pasar por -a atravesar-, dicho periodo de cambios y duelos, sin otra finalidad analítica.
0. Mannoni (1989), en una línea similar, señala que, en la mayoría de las ocasiones, las crisis de los adolescentes son influidas por los problemas de sus padres; los jóvenes han de elegir nuevos modelos identificatorios, y a menudo no encuentran ninguno. Esto, destaca, no sucede en sociedades totalmente estables, pues en ellas tales modelos son evidentes para los jóvenes, y las crisis adolescentes son menos visibles. ¿Es esta ausencia de modelo identificatorio claro, firme, estable, la "causa" de la rebeldía sin limites -o con la muerte como único tope al permanente desafío- que plantean James Dean y sus colegas en la película?
Mannoni da un paso más y añade que la adolescencia, con mala suerte, puede terminar mal, pues, según su opinión, buen número de esquizofrenias no son otra cosa que el desenlace de crisis adolescentes que fueron impedidas y no resueltas en su momento. Por consiguiente, no corresponde combatirla, curarla o acortarla, antes bien, corresponde acompañarla y aceptarla para -que el sujeto saque lo mejor de ella, Coincide con lo que Winnicott apuntaba años antes, en el sentido de considerar la adolescencia como un "estado patológico normal', en el que lo anormal seria escapar del mismo; eso sí sería mutilante, y constituiría una detención en el desarrollo.
¿Qué implican estas consideraciones? ¿De qué nos hemos de prevenir en la tarea clínica? En primer lugar, a mi modo de ver, estas consideraciones nos llevan a relevar, como decía más arriba, la función del discurso sociocultural en la constitución subjetiva, en el sentido que Royer de García Reinoso (1994), lo enuncia: "El deseo de los padres se articula (-en sintonía o distonía-), inconscientemente, con los "valores imperantes", plasmados en el Super-yo; la familia es la mediadora del orden imperante, y lo reproduce a través del inconsciente de sus integrantes... Los problemas del hombre y de la mujer, en tiempos de Freud, eran la represión de la sexualidad... y Freud cuestionó las consecuencias de la inhibición (alto precio psíquico) impuesta por la cultura: era el tiempo de la neurosis. Pero cuando Freud amplia su interés al campo de la cultura, construye conceptos que se articulan con el problema de la psicosis: el narcisismo y la pulsión de muerte."
Analia Wald (1994), en la misma dirección, señala la función metapsicológica del discurso sociocultural, en cuanto realiza una función/identificante en la constitución del Yo y en relación a las funciones materna y paterna: ambas están atravesadas y resignificadas por el registro sociocultural, en tanto ideología a la que están sometidos los padres, según el medio social que los rodea.
Estas consideraciones nos llevan a tener que incluir, necesariamente, a los padres en las estrategias terapéuticas de los adolescentes con conflictos, evaluando siempre, caso por caso, la adecuación y la oportunidad de su inclusión, alternando entrevistas con ellos, o realizándolas conjuntamente con el paciente.
"Llamo la atención sobre la necesidad de investigaciones más precisas sobre las causas por las que ciertos casos jóvenes demuestran ser refractarios al psicoanálisis. Un punto de vista más exacto respecto a la indicación del tratamiento evitaría muchos fracasos y conduciría a un cabal desarrollo de la eficacia de la terapéutica psicoanalítica. " (Karl Abraham), (1919).
No fue Abraham el primero en destacar las dificultades para la aplicación del método psicoanalítico con los pacientes, pero quizá si lo fuera en referirse a la problemática adolescente, De hecho, ya en 1904 Freud (1904), se preocupa por este tema: La naturaleza del método psicoanalítico crea indicaciones y contraindicaciones, tanto por lo que se refiere a las personas -¿edades? a las cuales ha de aplicarse el tratamiento, como al cuadro psicopatológico. " Es más, ya entonces destaca la importancia de la persona del analista y de su contratransferencia en lo que hace a la cuestión de la analizabilidad, convirtiéndose, pues, el terapeuta an un CO-FACTOR de analizabilidad. En su artículo "Sobre psicoterapia" introduce como novedad el problema de los pacientes que no se acercan al tratamiento psicoanalítico de manera espontánea, sino por imposición de sus familiares, situación frecuente con niños y adolescentes.
En verdad, hoy se muestra una gran preocupación por este tema, debido, sobre todo, y como antes indicaba, a la creciente modificación observada en los cuadros nosológicos tradicionales y en la extensión de la clínica a otros ámbitos de asistencia terapéutica. En cambio, algunos autores contemporáneos (Campo et al.), (1980), plantean serias dudas sobre estas cuestiones: "Si hay un momento en que la analizabilidad no puede ser delimitada con cierta justeza, ese momento es el que corresponde a la pubertad y adolescencia', y, en concreto, aluden a la desconfianza que solemos encontrar al principio, desde la cual los pacientes adolescentes observan cómo se las arreglan los terapeutas para "convencerles" acerca de la necesidad de aceptar el tratamiento.
A esto hay que añadir las grandes limitaciones que los jóvenes presentan en lo que concierne a su motivación y responsabilidad, y su baja tolerancia a la ansiedad o a las frustraciones, sin poder contar con la ventaja de la técnica de juego: la ingenuidad de su comunicación.
Volvemos a encontrarnos con la cuestión de "las causas", En esta ocasión, respecto a por qué ciertos jóvenes demuestran ser refractarios al psicoanálisis, causas que podríamos pensar que seguramente están relacionadas con aquéllas que mencionaba al principio: las circunstancias que les atraviesan como sujetos en rebeldía con lo que les ha tocado vivir (tiempo y dinero cada vez más limitados, modelos de identificación ambiguos o no estables, cambios sociales demasiado rápidos para elaborarlos adecuadamente, etc.), lo que les coloca en una situación difícil, cuando no insoportable. El tratamiento terapéutico propuesto por sus padres también se les convierte en algo que les toca vivir, sin haberlo pensado o elegido por ellos mismos.
M. Klein (1981), es muy precisa en cuanto a qué hacer: "Es preciso mantener un "rápido contacto" a través de la interpretación profunda de la transferencia, pero, sobre todo, analizar la disociación de las imágenes parentales amadas y odiadas. La desconfianza y la rebeldía son las causas de los problemas técnicos".
Pero las causas de presentarse refractarios al tratamiento, las causas de su rebeldía juvenil, seguramente podrían condensarse en una "causa común": la figura de sus padres, reales e imaginarios, esta causa / casa común hacia la que se dirigen desconfianzas, rebeliones, cuando no alianzas perversas.
Por ello es imprescindible contar con la colaboración de los padres -aunque sea parcial-, pero de manera que no se encuentren ni demasiado presentes ni demasiado ausentes, sino en un ritmo de alternancia durante el tratamiento que dependerá siempre de cada paciente -tratamientos a medida, no de confección, como apunta Florini-, en la que podamos obtener la cooperación necesaria, continuada, en el período inicial, para obtener la disminución del acting-out,
Aún así, los terapeutas de adolescentes sabemos bien que los fracasos aparecen cuando el joven se niega en forma terminante a seguir el tratamiento, pero que esto ocurre cuando el sostén de los padres es poco decidido, y ponen trabas no manifiestas o inconscientes.
Kusnetzoff (1975), ha planteado algunas indicaciones de psicoterapia psicoanalítica breve en la adolescencia, según los objetivos -mediatos o inmediatos- a resolver. Entre los objetivos a corto plazo destaca, por ejemplo, la preparación para intervenciones quirúrgicas, el divorcio de los padres, inminencia de una migración, esclarecimiento de vocación profesional, etc. Entre los objetivos mediatos, en cambio, menciona aquellos casos que presentan perturbaciones infantiles no resueltas, además de las que surgen en la adolescencia, pero que requieren de tratamientos más prolongados: síntomas neuróticos o depresivos, conflictos de identidad, dificultades en la relación con los amigos y/o con las figuras de autoridad, etc.
Con todo, los trastornos que responden mejor a la Psicoterapia psicoanalítica breve son aquellos en los que la sintomatología se manifiesta por primera vez, ya sea con compromiso familiar o no, pues, por lo general, la sintomatología adolescente es frecuentemente una RESPUESTA a diferentes variables:
- A su etapa evolutiva: cambio de escuela a instituto, de instituto a universidad, inicio de relaciones sexuales, etc,
-A la dinámica familiar: nuevo hermanito, violencia entre padres, problemas laborales, emigración.
-A una situación de riesgo real: enfermedad y muerte de seres queridos, o animales domésticos.
En definitiva, los abordajes definidos y acotados son indicados cuando el adolescente transita por un período "estresante", sea evolutivo o reactivo a situaciones exteriores a sí mismo; aquí, además del apoyo que permite disminuir miedos, ansiedades y otros síntomas, se agrega la oferta de investigar, esclarecer y comprender lo que está sucediendo en él o en su medio. En consecuencia, el terapeuta habrá de evaluar en cada entrevista el deseo de alivio, el deseo de comprensión y el deseo de modificación de su paciente, mientras el joven adolescente evalúa también, a su vez, la capacidad de reacción y de empatía de su nuevo terapeuta.
La clínica con púberes y adolescentes presenta rasgos diferenciales de la empleada con adultos, pero también de la técnica de juego con niños. Es más, puede conllevar aspectos que se dan tanto en una como en la otra, pues en algunas etapas del tratamiento es preciso combinarlas, trabajando tanto con la palabra como con el cuerpo, material gráfico, de modelaje y de juego.
Antes decía que la persona del terapeuta constituye un co-factor de analizabilidad, y, de hecho, la experiencia clínica así nos lo demuestra: uno es analista / terapeuta de adolescentes en la medida en que ellos nos convierten en tales, acudiendo a las sesiones, aceptando "las reglas del Juego", soportando las dificultades inherentes a todo tratamiento, sosteniendo la dinámica transferencial, y cerrando el proceso con sus más y sus menos cuando "el tiempo y el dinero" -junto a una evidente mejoría sintomática- ya quieren invertirse en otras "cosas".
No siempre es fácil mantener una escucho analítica a la vez que desempeñar un papel activo -que no directivo, o lo menos posible-, como tampoco lo es establecer un rapport rápido, desde la primera consulta, capaz de enfocar áreas conflictivas importantes, sin postergación innecesaria. La trayectoria clínica así no lo ha demostrado: el tiempo es oro; el adolescente cree que tiene todo el del mundo y, sin embargo, nos concede muy poco -y de manera exigente- para establecer empatía con su sufrimiento -muchas veces negado o disociado, ¡además!-, y para que acertemos en la diana de por dónde empezar a trabajar.
Sabemos que los elementos para o meta verbales son importantes en la tarea con pacientes, pero con adolescentes emocionalmente alterados todavía más; se manifiestan desconfiados y sospechosos, por lo que el tono de voz, la facilidad de expresión, la tensión del cuerpo, la capacidad de interrelacionar datos de mucha importancia y significación diagnóstica en poco tiempo, incluso la capacidad del terapeuta de dejarse sorprender, "le comunican" sutilmente si estamos o no adecuadamente vinculados a él / ella.
De ahí insistir en la enorme importancia de los primeros contactos con el posible futuro paciente. De hecho, consideramos que las entrevistas iniciales -en especial, la primera-, juegan un rol terapéutico, que casi siempre es contemporáneo a la finalidad diagnóstica.
Sobrevalorar estos primeros contactos es profiláctico respecto de la deserción prematura del paciente. El silencio durante el primer encuentro puede generar ansiedades paranoides frente a lo desconocido que es preciso reducir al mínimo, por lo que los principios de neutralidad y abstinencia quedan redimensionados en la clínica con adolescentes: en numerosas ocasiones, la disposición al diálogo ha de ser franca, contestar cuando preguntan, informar de cómo es el método de trabajo.
Así, poco a poco, puede lograrse una alianza de trabajo, aunque sea mínima, por cortos periodos de tiempo, que puede ser el "acto de fundación" de la transferencia positiva. Los cortos periodos de tiempo pueden, entonces, ir renovándose sin presión ni sugestión, con lo que va cediendo la causa de la rebeldía frente al "tratamiento-idea-de-los-padres". Puede, incluso, que llegue a hacerlo suyo, cuando, por ejemplo, decide colaborar económicamente en el pago, o renunciar a otra actividad por acudir a las sesiones, o defenderlo frente a las resistencias parentales.
He ido anunciando la presentación de un ejemplo clínico que plantea algunas de las cuestiones señaladas, en especial cómo aparece el manejo de la ecuación tiempo / dinero en un paciente adolescente, cómo es imprescindible alternar entrevistas conjuntas (madre-paciente en este caso) durante el tratamiento, cómo ir esperando que surja la demanda por parte de la joven, así como respetar su decisión en cuanto al momento de cerrar el proceso terapéutico.
La rebeldía de Noemí se puso de manifiesto el día que desapareció de casa de sus padres. Tenía catorce años. Setenta y dos horas después, el hermano mayor la encontró deambulando sola por las atracciones de las fiestas del pueblo donde vivían. Quién sabe dónde había pasado las noches, ni cómo transcurrieron aquellas horas fuera del hogar. Nunca se lo contó a la familia, ni lo explicó durante el año y medio de tratamiento, Simplemente, "no lo recordaba".
Cuando vinieron a consultar (2 años después de este primer incidente, tras el que se dieron algunos más, pero de menor duración), los padres vivían una intensa angustia. El enfrentamiento y las discusiones de Noemí con la madre eran constantes, con el padre no se dirigía la palabra desde hacía meses, y con el hermano la relación había dejado de ser lo que se dice amigable. Su carácter, observaban, se había transformado. De ser una niña muy obediente, alegre y cariñosa, se había convertido en una adolescente arisca, reservada, insolente e irresponsable.
El motivo principal de la consulta era, sin embargo, que no quería continuar estudiando. Terminada la EGB, Noemí no sabía a qué dedicarse; quizá ponerse a trabajar -se puso a servir de camarera con 16 años-, o, en todo caso, "hacer algo" de diseño y moda. Los padres, obreros ambos, emigrantes durante su adolescencia, de extracción social muy humilde, que estaban pagando una carrera técnica al hermano varón, velan desmoronadas las expectativas de conseguir, también, una educación universitario para su hija.
Pero poco más querían para ella, La envidia de la madre por el atractivo erótico de Noemí y de sus ganas de disfrutarlo, y el conflicto edípico del padre con ella, a la que no podía dejar de considerar "la niña de sus ojos", le impedían atravesar su periodo adolescente sin permanentes controles, regaños, reproches y castigos, a veces, excepcionales, Ella estaba tan acostumbrada a vivir castigada, encerrado en su habitación los días de fiesta, que había optado por continuar su / la guerra particular / familiar: sólo solía para comer, no hablaba con nadie, y volvía a su cuarto para enfrascarse en sueños amoroso-litera rios en / con su diario.
Un día, se fue. No dejó nota ni rastro. La fuga actuó de detonante, y movilizó a unos padres negadores del malestar insoportable de Noemí, conflicto que se había transformado en una situación insostenible para toda la familia.
Estos padres no podían revivir satisfactoriamente su propia adolescencia a través de la de su hija, simplemente porque no la habían tenido. Pasaron de una dura infancia, de grandes privaciones, a una juventud llena de responsabilidades, obligaciones y renuncias para sobrevivir. En su época "no existía" la crisis adolescente: sólo había un camino a escoger -emigrar a la ciudad para trabajar-, sólo un par de diversiones -cine o baile el sábado-, sólo un futuro posible -casarse y tener hijos-, con sólo un par de mudas durante todo el año.
Sin embargo, sus hijos, y en especial Noemí -porque nació cuando la pareja ya estaba mejor colocada- tenían a su alcance una diversidad casi inagotable de posibilidades para continuar su desarrollo vital, arropada en exceso -"le damos todo lo que necesita"-, pero ahogada en su capacidad de transformación, correspondiente al momento social actual.
Ir al psicólogo era, para estos padres, un misterio lleno de incógnitas, desembocando casi todas ellas en la desesperanza: no hay nada quehacer con esta niña... lo hemos probado todo... comprarle lo que quiere, castigarlo, aconsejarle... es inútil, sólo quiere salirse con la suya, que es hacer lo que quiera y tener siempre la razón... no sabemos si querrá hablar con usted... quizá pueda influirle en que tiene que cambiar, ser más responsable con sus cosas, y hacernos caso, porque sólo queremos su bien."
Noemí acudió a la primera entrevista acompañada de su padre: un hombre que se me hizo más bajito y relleno de lo que era, al lado de una joven que parecía candidata a desfilar como modelo por una pasarela. Me encontraba, pensé, ante unos padres del siglo XIX con una hija del siglo XXI.
Ese cuerpo extraordinario, vestido con especial gusto y cuidado, albergaba, en realidad, una pre-púber aterrorizada por las transformaciones propias -aunque algo precoces- de su etapa de crecimiento físico e intelectual. El material de sesiones giraba en torno a las peleas con los padres, discusiones violentas que habían sustituido al tenso silencio anterior. Los padres la agobiaban, el hermano iba siempre a la suya, los colegas escaseaban, al igual que otros intereses diferentes de los estéticos.
Sin embargo, quería hablar. No confiaba mucho en que venir a verme una vez por semana le sirviera para algo, pues "yo no quiero cambiar" ni aceptar las normas parentales. Aún así, podría hacerlo para probar si el "lío" que tenía en la cabeza -"a veces no me entiendo"- era capaz de desenredarlo.
Cuando Noemí quiso dejar de venir a hablar de su "lío", acababa de cumplir 18 años, estaba a punto de matricularse en el Instituto de su barrio -trámites que ella misma había realizado-, para continuar estudiando el primero de BUP y la relación con los padres había tomado otro cariz. Ellos procesaban el duelo de la niña obediente, convertida en joven con vida y responsabilidades propias, mientras mi paciente relativizaba los reproches maternos y advertencias paternas, aceptándolos con paciencia. Diseño y moda habían pasado a mejor tiempo -obtuvo notas apreciables-, pero se dio cuenta de que iba a perder la ocasión de aprender muchas cosas interesantes si perdía el tren del Instituto, donde iban varios de sus colegas / amigos.
Mientras ella quería acabar, los padres preferían que continuase el tratamiento, pero mi función ya había concluido. El proceso lo continuaría Noemí dialogando, no ya en sueños diurnos con su diario, sino con familiares y amigos, además de con esa figura interiorizada en la que los terapeutas de adolescentes nos convertimos para nuestros pacientes.
Algunos comentarios:
- Respecto de la fuga: Evidentemente, a Noemí le picó un aguijón angustiante que la puso "en órbita": salió de la casa con lo puesto, ni dinero ni equipaje, ni rumbo ni destino. Qué omnipotencia, qué disociación, qué lejos la realidad externa (aunque no llegara tan lejos, pues tampoco se arriesgó demasiado: su radio de acción fue muy cercano al círculo familiar).
Llama poderosamente la atención cómo la ecuación tiempo / dinero -solía vivir sin reloj-, que podía haberla situado en las coordenadas vitales del mundo externo, permanecía en la condición infantil de plena omnipotencia (el tiempo es ilimitado, el dinero no existe). No comentar lo sucedido nunca más encapsulaba la experiencia en un espacio mental indeterminado, como indeterminada había sido la ausencia.
- Respecto del tratamiento: Al principio le preocupaba cuánto tiempo tendría que venir, mientras brillaba por su ausencia cualquier alusión al precio de las sesiones (precio módico, pero que suponía una alteración del presupuesto mensual de los padres). Al final, esta relación se invirtió: no le preocupaba cuánto llevaba viniendo, pero sí que le costara pagarlo a sus padres.
- Respecto de su familia: El discurso sociocultural de sus padres, los ideales que albergaban para su presente y futuro, fue, primero, atacado por Noemí con su rebeldía, luego transgredido -hubo otras fugas menores, además de numerosas y complicadas mentiras, pequeños hurtos, campanas de la escuela, exceso de bebida, etc.-, y finalmente revisado -en su espacio individual de las sesiones-, para poder incorporarlo "su" manera: iría al Instituto, y luego ya vería si entraba o no a la universidad.
¿Cuál seria el punto nuclear de su malestar? ¿Había sólo uno? Porque, con sólo unas líneas de este caso -que requirió múltiples entrevistas conjuntas madre/hija, padres/hija, además de sesiones extra con la paciente después de cada regresión/crisis-, no puedo dar cuenta de los diversos niveles del malestar: malestar en la dinámica familiar, malestar en su cuerpo transformado eróticamente, malestar en el grupo social de amigos, malestar en el vinculo con la madre -"enferma de los nervios por su culpa"-, malestar en la relación con el padre -"ya no me entiende"-, malestar con el hermano -"no me hace caso, va a la suya".
Duelos, en definitiva. Adquirir un bienestar en el cuerpo, en la familia, y con cada uno de los padres, además de con el grupo de amigos, requiere por lo general, y en Noemí se puede destacar así, un proceso en el que vaya aliviándose el "mal" para llegar al "estar". Un "estar" de otras manera en cada uno de esos tiempos / lugares, en los que, inevitablemente, predomina la escasez, la limitación, en definitiva, la angustia de castración, aguijón que nunca cesará de pinchar, pero sin el que no es posible seguir adelante en el desarrollo hacia aquello que cada adolescente se representa como "la vida adulta".
