REFLEXIONES
RESUMEN
La autora defiende la tesis de que la histeria es una entidad nosológica con síntomas de conversión. Sostiene el planteamiento clásico respecto a la comprensión de que lo génesis de la histeria consiste en un conflicto genital-fálico irresuelto. Afirma la existencia de una defensa fálico-narcisista de la genitalidad, o lo que habitualmente en la literatura psicoanalítica no se le atribuye ningún significado.
The author defends the hypothesis that hysteria today consists of o nosological entity with conversion symptoms, She sustains the classical approach in the understanding of the genesis of hysteria as an unsolved genital phallic conflict. She affirms a phallic-narcissistic defence against genitality wich in psychoanalytic literature habitually is not mentioned.
Histeria. Síntomas de conversión. Conflicto genital-fálico, Defensa fálico-narcisista, Genitalidad,
Hysteria, Conversion symptoms, Genital-phallic conflict. Phallic-narcissistic defence. Genitality.
Una breve panorámica histórica acerca del desarrollo del concepto de la histeria en el psicoanálisis pretende cumplir la función de una introducción y una guía respecto a marcar su actual lugar. En el psicoanálisis de hoy día se manifiesta una tendencia a evitar el diagnóstico de histeria de conversión. Como vamos a ver a lo largo de mis reflexiones, por un lado se ha disuelto la entidad nosológica histeria, por otro lado no existe unanimidad respecto a la etiología genital de la histeria, tal como Freud la había desarrollado. Mis consideraciones confrontan con la cuestión de la vigencia actual de los mecanismos histéricos que conforman la conversión, y también en lo referente a la represión y la génesis de la histeria, que surgen de los conflictos no superados. infantiles-genitales, desarrollados en el marco del complejo de Edipo, y que originariamente fueron descritos por Freud (1894, 1895b) y Fenichel (1931, 1945),
La revolucionario novedad del psicoanálisis no consiste en el rol que asigna a la sexualidad como causa de la histeria (cfr. Green, 1976; Sopeno, 1983), según se afirma con frecuencia desacertadamente. El cambio de paradigma está más bien fundado en el postulado de Freud acerca de una etiología psíquica y no somática de la histeria. Pues "el paradigma vigente a finales del siglo XIX definía ( ... ) las perturbaciones psíquicas como de carácter neurológico o neurofisiológico. De esta manera el objetivo de la investigación consistía en mostrar, con métodos de las ciencias de la naturaleza, los fundamentos somáticos de los distintos fenómenos psicopatológicos o neuróticos (p.e. en la histeria, una lesión orgánica) (Schmidt-Hellerau, 1995, p. 1159). En este contexto conviene mencionar de paso que sólo en parte es acertado la versión extendida de que la discrepancia entre Freud y Breuer se debía a la suposición de Freud de que la histeria tenía una etiología sexual, lo que no era compartido por Breuer (cfr. p.e, Pantolini, 1986, p. 119). Más bien eran las reticencias de Breuer sobre el origen psíquico de la excitación neuronal, lo que a éste le hacía solicitar indulgencia a los lectores de su trabajo "Teórico" (1895), por el uso de la terminología psicológica, Ciertamente fue Charcot quien liberó a los histéricos del prejuicio habitual de la doctrina dominante en la segundo mitad del siglo XIX, de que se trataba de simuladores que se burlaban de sus médicos. Así Freud en su escrito necrológico (Freud, 1893) afirma que, gracias a Charcot, la histeria se había convertido en una enfermedad digna de ser investigado rigurosamente. Pero como es sabido, en oposición a Freud y Breuer, Charcot postulaba una etiología somática de la histeria, que además tenía carácter hereditario. En las indicaciones de Freud, con las que se encuentra a cada paso el lector de Los Estudios, se explicitan reiteradamente sus divergencias frente a la concepción dominante de la etiología somática de la histeria y se percibe su batalla por el reconocimiento de su tesis, y de Breuer, acerca de las causas psíquicas de los síntomas histéricos. Consecuentemente para Freud la parálisis histérica -en contra a lo defendido por Charcot- nunca era referida a una lesión cortical. También se opone a la concepción de Janet, que veía la causa de la histeria en una "minusvalía psíquica" (cfr. Freud, 1895, p. 123), esto es, en un estrechamiento enfermizo del campo de la conciencia, condicionado hereditariamente. Freud, por el contrario, desvela los síntomas, que se conducen como si fueran orgánicos, en realidad como síntomas histéricos de conversión. "Yo ( ... ) afirmo, por el contrario, que la perturbación de las parálisis histéricos debe ser totalmente independiente de la anatomía del sistema nervioso, puesto que lo histeria en sus parálisis y otras manifestaciones se comporta como si la anatomía no existiese en absoluto o como si no tuviera ningún conocimiento de ella"1 (Freud, 1893, p. 52, cit. en Schmidt-Hellerau, 1995, p. 1160)2. Carlos Sopena (1995) igualmente ha destacado esta relación: "Descartado la realidad de la anatomía cerebral, quedaba por investigar el campo de la realidad psíquica, que terminaría convirtiendo a la histeria de una enfermedad neurológica en una enfermedad psíquica. Dar ese paso no era fácil, pues significaba dejar de pisar el terreno seguro de la ciencia positivo, basado en fuerzas físicas y estructuras materiales," (ibid., p. 135).
El origen y desarrollo del psicoanálisis no debe ser separado de los tratamientos que Freud hace a sus pacientes histéricos, ni de sus conceptualizaciones clínico-teóricas de la histeria. Ya en su "Psicoterapia de la histeria" (1895b) se pone de manifiesto la estrecha vinculación entre teoría psicoanalítico y tratamiento clínico de la histeria. Así Freud habla de la resistencia que le expresan las enfermas al tomar conciencia de las representaciones patógenas. A partir de esta experiencia concluye que se trato de la mismo fuerza "la que colabora en el surgimiento de los síntomas histéricos y la que impide hacer consciente la representación patógeno" (Ibid., p. 285).
Más tarde llegará a formular su hipótesis de la histeria de defensa: "He mostrado cómo en el trabajo terapéutico se llego a la idea de que la histeria se origina mediante la represión de una representación incompatible en razón de la defensa; la representación reprimida permanece como débil (poco intensa) huella mnémica; el afecto que le es arrancado, es utilizado para una inervación somática: conversión de la excitación. La representación mediante su represión se convierte en causa de los síntomas enfermos, esto es, patógeno" (Ibid., p. 302). En otro pasaje, explica que el histérico busca liberarse de una representación que tiene carácter incompatible y que posee contenido sexual y ello `mediante el hecho de que su caudal de excitación es transformado en algo corporal; yo quisiera, por tanto, proponer para describir este proceso el nombre de conversión" (Freud, 1894, p. 63)3.
Esta transformación de la energía psíquica en física, se produce según el principio económico. A la vez Freud siempre ha subrayado el significado simbólico de la conversión. Así, por ejemplo, las piernas de Elisabeth v, R, de nuevo empezaban "también a hablar en nuestras conversaciones dentro de nuestro análisis" (Freud, 1895c, p. 167). También Fenichel (193 1) se refiere al carácter simbólico del síntoma de conversión y, como ya hiciera Freud antes que él, alude al aspecto satisfactorio del síntoma. "Se puede afirmar ( ... ) que el síntoma, expresión de la pulsión reprimida, es la satisfacción sexual deformado del histérico, al que le resulta imposible una verdadera satisfacción sexual" (Ibid., p. 25), Fenichel resalta otra particularidad de los síntomas de conversión, en los que se manifiesta el retorno de lo reprimido. "En la conversión aparecen cambios sintomáticos de las funciones físicas, que ofrecen expresión a las mociones pulsionales, inconscientes y distorsionados, que ya antes habían sido reprimidas" (Fenichel, 1945, p. 38). Como desencadenante del proceso de represión Freud consideró ante todo los traumas psíquicos, especialmente de contenido sexual, según su concepción de la teoría de la seducción, en cuyo lugar posteriormente surgen las fantasías. Este concepto de sexualidad no corresponde a su teorización posterior de la sexualidad infantil. Freud (1908a) resalta el significado de las fantasías histéricos inconscientes, esto es, fantasías sexuales conscientes e inconscientes y sueños diurnos, en su relación con la constitución de síntomas histéricos Hoffmann (1979) destaca el significado de las fantasías inconscientes en lo referente a la génesis de la histeria, pues en razón de ellos se diferencia en principio de la neurosis compulsiva. La conversión, es decir, la transformación de la energía psíquica en síntomas físicos, como resultado de la defensa -causada por las representaciones incompatibles- y de la satisfacción de la pulsión, al principio era idéntica a la histeria. Pero esto no podía quedar establecido así. Ya Fenichel habla de conversiones pregenitales, entre las que incluye el tartamudeo, los tics y el asma. Pero fue especialmente Rangell (1959), quien separó la conversión de su vinculación con la histeria y la describió como un mecanismo, que puede aparecer en otras enfermedades psíquicas. Rangell subraya "que la histeria puede ser una de las formas de manifestación que se sirve de los procesos de conversión, pero que en ningún caso es la única; más bien la conversión es utilizada para expresar los deseos pulsionales reprimidos, no autorizados, en el conjunto de la sintomatología psicopatológica" (Ibid., p. 125). Muchos autores (cfr, Green, 1976; Mentzos, 1980, 1991) siguen a Rangell (1959) en este supuesto. Laplanche (1974) se opone a la tesis de que el síntoma de conversión estaba disminuyendo según habían manifestado algunos de los participantes en el panel sobre la histeria en el Congreso Internacional de Psicoanálisis en 1973, celebrado en París. Rechaza la idea de que se ha transformado la actual comprensión de la histeria y piensa que lo que ha cambiado ha sido nuestra comprensión del cuerpo, no de la histeria. Para Laplanche el síntoma histérico permanece en esencia como síntoma de conversión, en cuanto que expresa una comunicación del cuerpo y de sus actividades, como sujeto y objeto, como yo y no-yo.
Freud, en los Estudios sobre lo histeria, escrito junto con Breuer (1985b), como sabemos, parte de que los síntomas histéricos son causados por un acontecimiento operativo olvidado, traumático, del pasado incompatible con las representaciones que le están vinculados y que por lo tanto deben ser objeto de defensa, Nunca postuló explícitamente la génesis de la histeria a partir de la fijación, referida al acontecimiento edípico. Tampoco utilizó nunca sus ulteriores avances teóricos para referirlos al concepto de histeria, como, por ejemplo, la introducción de la fase fálica en el desarrollo de la libido, a la que otros autores posteriores le asignan un rol significativo en la génesis de la histeria, En sus escritos no se encuentra nunca una exposición sistemática del complejo de Edipo (cfr. Laplanche y Pantalis, 1967, p. 352)4, Para Fenichel (1931) los histéricos estarán fijados en la fase fálico-infantil-genital del desarrollo de la libido y en objetos incestuosos, edípicos o, en caso de conflicto, recurren a estas elecciones infantiles de objeto. Porque toda sexualidad es para ellos ( ... ) un representante del amor incestuoso prohibido, transportan, en contra de cualquier sexualidad, la inclinación a la represión que rige originariamente en el marco del complejo de Edipo ( ... ).
-Se caracterizan por llevar en el inconsciente simultáneamente la vinculación obstinada y la nostalgia, y en un nivel superior el contradictorio rechazo por parte de excitaciones sexuales de otros frecuentes deseos inconscientes" (Ibid., p. 19). Ya Reich (1933), en el contexto de la génesis de la histeria, había hablado de la "fijación en el estadio genital del desarrollo infantil, que venía determinado por vínculos incestuosos. De esta fijación el carácter histérico adquiere su fuerte agresión genital, así como su angustia" (Ibid., p, 215). Reich había explicado: "En cuanto en el carácter histérico juegan un papel las tendencias pregenitales, orales, anales, uretrales -lo que siempre acontece- son formas de expresión de la genitalidad o al menos mezclados con ella" (Ibid., p, 215). De esta forma la boca para el histérico tiene siempre el significado de los genitales femeninos. Fenichel (1945b) le sigue, aceptando este supuesto, Para Ferenczi (1919), el histérico "genitaliza" (Ibid., p. 11) todos los órganos del cuerpo. "Para nuestra no pequeño sorpresa, observamos en los síntomas histéricos que los órganos vitales se subordinan aquí totalmente al principio del placer, sin tener en consideración la propia utilidad de su función. El estómago, el intestino juegan a las muñecas con sus propias paredes y también con su contenido, en lugar de digerirlo y eliminarlo" (Ibid., p. 23). Quisiera destacar todavía otra característica dinámica del carácter histérico, de la que habla Reich (1933), el histérico utiliza la sexualidad genital y la coloca al servicio de su defensa, que con frecuencia toma la forma de actividad sexual. Pero si se aproxima al fin pretendido con esta actividad, el histérico vacila y se entrega a una actitud angustiada y pasiva.
El carácter fálico-narcisista postulado por Reich reside entre la neurosis compulsivo y la histeria. El estadio fálico-narcisista del desarrollo de la libido constituye una fase en el desarrollo infantil "en la que es abandonado la posición anal-sádica y cuando todavía no ha sido catectizada la gental-libidinosa con respecto al objeto. Por tanto está dominada por la actitud orgullosa y consciente de la propia valía con respecto al propio miembro" (Ibid., p. 229). Para los hombres que permanecen fijados en este estadio rige que "el pene ( ... ) inconscientemente ( ... ) es menos servidor del amor que instrumento de agresión apto para la venganza en contra de la mujer. Esta es la causa de su fuerte potencia de erección, que le define, pero también de su relativa incapacidad para la vivencia orgásmica, En la historia de la infancia ( ... ) nos encontramos con la sorprendente regularidad de duras decepciones amorosas con respecto a los objetos heterosexuales ( ... ), que producen decepciones correspondientes a la intensidad del anhelo por ganar el objeto, mediante la exhibición fálica (Ibid., p, 299). El resultado de este conflicto consiste en una Identificación en el estadio genital con la persona adulta deseada ( ... ), esto en los niños implica abandonar el objeto femenino, la incorporación del mismo, una orientación hacia el padre ( ... ) y la conservación de la madre como objeto, sólo en cuanto le corresponden actitudes narcisistas e impulsos de venganza de carácter sádico" (Ibid., p, 230). Este tipo de hombres viven el acto sexual como "horadar o aniquilar" (Ibid., p. 230). Reich resalta que son fluidas las transiciones del estadio fálico (genital)narcisista al "genital-libidinoso objetal" (Ibid., p. 232), Sabemos que Freud había situado el estadio fálico del desarrollo de la libido en el punto culminante del complejo de Edipo y había vinculado el ocaso del complejo de Edipo con el abandono de la catexis narcisista del pene en favor de una vuelta libidinosa del niño hacia el objeto. La distinción de Reich entre estadio fálico-narcisista y libidinosa objetal se mueve inequívocamente dentro de la conceptualización freudiana de la fase genital, pero proporciona indicaciones más exactos acerca de las manifestaciones fálicas del desarrollo de la libido y del significado de los objetos, lo que me permite diferenciar las manifestaciones pulsionales de carácter fálico de aquellos otras de tipología uretral.
En tiempos recientes Edgcumbe y Burgner (1975) han trabajado una distinción semejante a la de Reich, sin mencionar sus planteamientos 5. Las autoras introducen una fase fálico-narcisista porque, según su concepción, en la literatura psicoanalítico se ha diferenciado escasamente entre lo edípico como acontecimiento de relación con el objeto y lo fálico como estadio de desarrollo psicosexual. En oposición a Reich, el trabajo de ambas se orienta en la línea de la teoría del desarrollo de las personas. Así en la fase fálico-narcisista se llego a consolidar la percepción de la diferencia de sexos y a establecer la capacidad diferenciadora entre las representaciones del self y del objeto. En esta fase del desarrollo de la libido, dominan particularmente las manifestaciones pulsionales del placer por la escoptofilia y la exhibición; por lo tanto las autoras distinguen entre exhibición anal-uretral y fálico-narcisista. Mientras que en la fase anal se trata del orgullo por los productos del cuerpo, que deben admirar los adultos, según el lema: "Mira lo que he hecho", en el estadio
fálico-narcisista interesa la deseada admiración del cuerpo, de su equipamiento, y de la audacia corporal. Ahora el lema es: "Mira lo que soy y también de lo que soy capaz." Según Edgcumbe y Burgner, durante la fase preedípica fálico-narcisista, las actividades y fantasías sexuales se expresan en la exigencia a una parte de los padres de participar en las acciones autoeróticas de los hijos. Es sabida la solicitud de "Juanito", en el ejemplo de Freud, de que su madre le coja su "pito de hacer pis" por ser muy divertido. Al final de su trabajo las autoras extraen también conclusiones en relación a la génesis del "carácter histérico" (Ibid., 1978), que según su terminología reside en la fase del desarrollo de la libido preedípica fálico-narcisista y del objeto.
No se encuentran solas estas escritoras al abordar la génesis de la histeria desligándola de los conflictos genitales. Sin embargo, la confrontación acerca de la génesis de la histeria estaba menos centrada en torno a la hipótesis preedípica fálico-narcisista versus genital, que en torno a una de "histeria oral" (Green, 1976, p. 635); y ésto en oposición a la etiología genital de la histeria. Marmor (1953) invierte la tesis clásica de la fijación y de la suposición de que los conflictos pulsionales orales y pregenitales de hecho manifiestan conflictos genitales, "Para Marmor el carácter histérico estaba determinado en primer lugar por su desarrollo oral trastornado, y solamente en segundo lugar por perturbaciones de la genitalidad" (Hoffmann, 1979, p. 254). Marmor afirma: " 1. Las fijaciones orales son de importancia decisiva para el carácter histérico. 2. Estas fijaciones orales proporcionan un fuerte impacto pregenital en el subsiguiente complejo de Edipo" (Marmor, 1953, p. 670, citado Ibid., p, 255), Según Hoffmann, este concepto ha sido aceptado muy rápidamente por muchos autores, ya sea con entusiasmo o con reservas.
A la vista del cuestionamiento de la génesis de la estructura de la histeria, abandonando el supuesto de una causa genital (fálico) y de la constitución de los síntomas de conversión o de los rasgos histéricos del carácter, Mentzos (1980) aboga por abandonar la unidad nosológica de la histeria en favor de un mecanismo histérico en la elaboración de los conflictos neuróticos. "Existe un modo histérico, fácilmente identificable, de la elaboración del conflicto en la constitución del síntoma y del carácter, que no sólo se encuentra en la neurosis con problemática edípica, sino oral y narcisista. No sólo en personas relativamente maduras y con un yo fuerte sino también en muchos evidentemente infantiles y con un yo débil. No sólo en quienes padecen parálisis por conversión histérico sino también en los anoréxicos, y finalmente también en muchos pacientes borderline" (Mentzos, 1980, p. 73). Por muy seductora que resuene esta variante, el autor disuelve con ella la neurosis histórica en un mecanismo de elaboración de conflictos.
Todos los trabajos referidos hasta aquí, a pesar de los cambios que se han producido en el concepto tradicional de la histeria, se encuentran en el contexto de la teoría de Freud. De ellos se diferencian fundamentalmente los planteamientos de procedencia kleiniana, en lo referente a una teoría de la histeria. En el marco de este trabajo no puedo entrar en detalle en el planteamiento de Fairbairn (cfr. la pormenorizado exposición de Green, 1976, p, 641 s.), diferente de la del punto de vista kleiniano, pero que se le asemeja también, y que en lugar del mecanismo de defensa de la represión, recoge la disociación y la escisión de la personalidad en la histeria. La libido no es, como en la teoría freudiana, la búsqueda del placer sino del objeto. Con este principio, Fairbairn se aleja fundamentalmente de Freud, que suponía que el objeto era lo más variable de la pulsión. Eric Brenman (19746, 1985), que en oposición a Fairbairn se reclama con vigor en la tradición kleiniana, caracteriza al histérico por su defensa y sus deficitarias relaciones con el objeto, por su manera de mutilar la realidad y cómo, ante esto, se siente aterrorizado frente a ella. En el tratamiento psicoanalítico se pueden observar cuatro formas de relacionarse por parte del histérico. 1. Un intento ostentoso de renegar la verdad psíquica, 2. El arte de la persuasión. 3, La identificación con un objeto-fantasia. 4. Una dependencia ávida, pero a la vez estéril, que no tiene como consecuencia ninguna introyección y que no efectúa ni un crecimiento psíquico, ni ningún placer en la realización. En su trabajo acerca de la "histeria" Brenman (1985), investiga especialmente cómo el histérico hace uso de las relaciones objetales exteriores, que aparecen como objetos totales, pero de hecho son de calidad narcisista, que serían utilizados como objetos parciales, a fin de prevenir el derrumbamiento psíquico del individuo, Ya en 1973, en el marco del Panel mencionado sobre la histeria, Brenman defendió la idea de que tras el conflicto entre impulso pulsional y represión, se ocultaba un profundo conflicto psicótico, centrado, por una parte, en torno a la supervivencia y la catástrofe y, por otra parte, en referencia a la renegación de estos miedos. Como prueba de la existencia y del influjo determinante de los miedos pregenitales en la histeria, Rosenfeld (1974)7, en el marco de aquella discusión, refirió que mediante la disolución de los síntomas de conversión, a causa de la hipnosis, con frecuencia eran perceptibles estados psicóticos.
Laplanche (1974), el relator del Panel mencionado, se ocupa en su informe de la reiterada idea expresada allí de que la histeria ha cambiado, a lo que aclara que la cuestión contiene de hecho dos significados distintos: 1. ¿Ha cambiado la imagen clínica de la histeria? 2, ¿Ha cambiado el concepto de histeria? Los intervinientes, particularmente Beres (1974)8, y Namnum (1974)9, que se situaban en la tradición freudiana, sostenían el planteamiento clásico en la comprensión de la histeria, en la que 'veían una estructura complejo, dentro de la que encontraban su expresión las fantasías reprimidas, esencialmente de carácter edípico" (Ibid,, p. 466). En este contexto Sandler (1974)10 remite a la fijación fálica en la histeria. Laplanche defiende la concepción de que sólo ha cambiado en el psicoanálisis el concepto de la histeria para la orientación kleiniana. Los argumentos de los autores de esta corriente -según Laplanche- ven en la histeria "un mecanismo de defensa contra los -miedos primarios, de carácter psicótico y no sexual. Con ello se cuestiona el rol de la sexualidad en la etiología de la neurosis -el fundamento de los descubrimientos de Freud- para situarlo en una defensa secundaria, artificiosa y sexualizada. Los conflictos se refieren a la supervivencia y no a las exigencias sexuales del individuo" (Laplanche, 1974, p. 467).
