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Vol. 28. Núm. 1. 2017. Páginas 1-8
 

Tratamiento de un caso complejo de alcoholismo y bulimia

[Treating a complex case of alcoholism and bulimia]

Tamara Devesa1 , Almudena S谩nchez de Pazos Escribano1
1Inst. Terap茅utico de Madrid, Espa帽a

Resumen

Se analiza el caso de un varón que acude a consulta por problemas de consumo de alcohol, bulimia y descontrol generalizado. Los resultados obtenidos muestran un cumplimiento total de los objetivos de intervención planteados. El objetivo de este artículo es identificar, en un caso de tanta complejidad, cuáles son los procesos subyacentes al cambio terapéutico que explican el éxito alcanzado en un número tan reducido de sesiones. A partir de este análisis se plantea la hipótesis de que algunos de los factores que podrían explicar dicho éxito estén relacionados con la adaptación tanto de las técnicas de intervención como del discurso del terapeuta a las variables disposicionales y funcionales del cliente.

Abstract

This paper presents the case study of a man treated for alcohol addiction, bulimia, and a generalized lack of control. The results obtained show full compliance with the objectives established for the intervention. The aim of this article is to explain, in a case of such complexity, which were the underlying processes that allowed for the therapeutic change to take place in such a small number of sessions. From this analysis it is hypothesized that some of the factors that could explain this success are related to the adaptation of the intervention techniques, such as the therapist' discourse, and to the client's dispositional and functional variables. 

En este estudio se analiza un caso con demanda de alcoholismo y bulimia en el que, a pesar de ser un caso complejo, se ha logrado una r谩pida consecuci贸n de los objetivos terap茅uticos en un breve per铆odo de tiempo. Se entiende que ambas conductas, alcoholismo y bulimia, encajan en el patr贸n general de funcionamiento asociado a las conductas adictivas, ya que, a pesar de ser morfol贸gicamente diferentes, tienen una base etiol贸gica similar. Existe gran cantidad de art铆culos te贸ricos que muestran los paralelismos entre las adicciones relacionadas con consumo de sustancias y los problemas de conducta alimentaria, principalmente los relacionados con atracones ( Meule, von Rezori y Blechert, 2016 ). Estos autores destacan el art铆culo de Hope de 2012 como pionero en describir la bulimia nerviosa como una conducta adictiva y apoyan este estudio con los resultados que ellos mismos presentan, relacionando la bulimia nerviosa con etiquetas de 鈥渁dicci贸n alimentaria鈥. Algunos autores ( Iorio y Sonvinsky, 2012 ) se centran en las implicaciones pol铆ticas y sociales que supondr铆a ese paralelismo comportamental entre ambas conductas, adem谩s de apoyar tales semejanzas.

En el an谩lisis y estudio de las conductas adictivas existe un amplio soporte cient铆fico que avala la eficacia de las t茅cnicas psicol贸gicas en el tratamiento de las drogodependencias ( Secades-Villa, Garc铆a-Rodr铆guez, Fern谩ndez-Hermida y Carballo, 2007 ), que es en la actualidad uno de los problemas de salud p煤blica m谩s importantes ( Secades-Villa y Fern谩ndez-Hermida, 2008 ). Actualmente se entiende que la terapia cognitivo-conductual supone el enfoque m谩s adecuado y efectivo para el tratamiento de adicciones ( S谩nchez-Herv谩s, Tom谩s-Gradol铆 y Morales-Gall煤s, 2014 ), as铆 como para el tratamiento en la bulimia nerviosa ( Salda帽a, 2001 ). Otras publicaciones tambi茅n apoyan estos datos ( Gonz谩lez-Garc铆a y Mart铆n-Javato-Romero, 2015; Salda帽a, 2008; Vives-Montero y Ferro-Garc铆a, 2005 ). Esta eficacia es la que avala y sustenta el tratamiento que se presenta en las siguientes l铆neas, ya que se enfocan ambas problem谩ticas desde un abordaje cognitivo-conductual.

Partimos del planteamiento de que las conductas adictivas pueden ser explicadas por los mismos par谩metros que cualquier otra conducta, desde un enfoque funcional, en consonancia con los trabajos de Secades-Villa y Fern谩ndez-Hermida (2001) . Estos autores entienden las adicciones como 鈥渦n h谩bito sobreaprendido que puede ser analizado y modificado como los dem谩s h谩bitos comportamentales鈥. Este enfoque es aplicable a las conductas etiquetadas como bul铆micas, ya que tambi茅n supondr铆an un mal h谩bito que hay que desaprender. El punto de partida de este enfoque permite un abordaje m谩s adecuado y con mayor probabilidad de 茅xito, ya que la posibilidad del cambio est谩 siempre presente durante el tratamiento y permite al terapeuta analizar las conductas que se presentan con el fin de poder entender qu茅 es lo que hay que modificar para conseguir tal cambio.

El objetivo del presente art铆culo es entender c贸mo un caso de tanta complejidad ha evolucionado favorablemente en un n煤mero muy reducido de sesiones. Para ello se analizan posibles factores que han podido influir en la mejor铆a del cliente, estudiando c贸mo deben adaptarse las interacciones terapeuta-cliente, as铆 como el tratamiento, a las variables disposicionales y funcionales del cliente. En este caso, consideramos que el 茅xito terap茅utico reside en la capacidad y habilidad del terapeuta para adaptarse a tales variables, manej谩ndolas a lo largo del tratamiento para facilitar los cambios. Tomando como referencia a Froj谩n, Monta帽o, Calero y Ruiz (2011) , queremos resaltar la importancia del an谩lisis de las verbalizaciones que se emiten dentro del contexto cl铆nico, recogido como el conjunto de interacciones terapeuta-cliente que ser谩n el motor de cambio para la obtenci贸n de los objetivos propuestos en el tratamiento.

M茅todo Descripci贸n del caso

A continuaci贸n se presenta el caso de un var贸n de 41 a帽os de edad. Vive solo en Barcelona y no tiene pareja. Trabaja en el 谩mbito militar, lo que implica disponibilidad para viajar a otros pa铆ses frecuentemente. En el momento de acudir a la cl铆nica se plantea un cambio de ubicaci贸n estable en su puesto de trabajo. Su familia reside en otra ciudad y est谩 estrechamente relacionada tambi茅n con el 谩mbito militar. Su entorno social est谩 muy vinculado al consumo de alcohol en tiempo de ocio, as铆 como su entorno laboral. Presenta un nivel bajo de satisfacci贸n en su vida personal y laboral.

La demanda principal se centra en el tratamiento de su problema de alcoholismo y bulimia, as铆 como en conductas englobadas como desorden en su vida en general.

En relaci贸n al consumo de alcohol, el cliente no puede estar m谩s de dos d铆as seguidos sin beber desde hace 7 a帽os. Se establece una l铆nea base de 8 consumiciones de bebidas alcoh贸licas diarias, reflejado en el estado de embriaguez en el que acude durante las primeras sesiones de evaluaci贸n. El consumo aument贸 hace 12 a帽os, coincidiendo con un per铆odo de disminuci贸n de conductas bul铆micas. Cuando acude solo a un bar procura ir a lugares diferentes para que no le vean sus amigos. Si bebe acompa帽ado, normalmente lo hace con compa帽eros de trabajo y una amiga suya, pero tambi茅n en otras situaciones de ocio. El patr贸n de consumo encajar铆a con el trastorno por consumo de alcohol definido en el DSM-5 ( APA, 2014 ) como 鈥渦n patr贸n problem谩tico de consumo de alcohol que provoca un deterioro o malestar cl铆nicamente significativo鈥. Incluye una serie de criterios para diagnosticar, teniendo que cumplirse al menos dos de ellos durante un m铆nimo de 12 meses. El cliente cumple la mayor铆a de los criterios, incluido el criterio temporal.

Por otro lado, las conductas de bulimia se inician cuando tiene 19 a帽os y se reducen considerablemente durante un per铆odo de 3 a帽os. En los 煤ltimos 2 a帽os ha vuelto a purgarse despu茅s de darse atracones con una frecuencia de 3 veces por semana, todo ello elicitado por verbalizaciones de fracaso como 鈥渕e he pasado鈥, 鈥渕e he descontrolado鈥. El trastorno de bulimia nerviosa se caracteriza por episodios recurrentes de atracones acompa帽ado de conductas compensatorias inadecuadas, como v贸mito autoprovocado o uso de laxantes (DSM-5; APA, 2014 ). La gravedad del trastorno se diagnostica con base en la frecuencia de esas conductas compensatorias, pudiendo ser de grado leve, medio o grave. En este caso, el cliente cumplir铆a criterios para ser diagnosticado con un grado leve de bulimia nerviosa.

Evaluaci贸n

Para la evaluaci贸n se ha empleado la entrevista no estructurada, complementada con autorregistros. Esta fase se extiende, de manera formal, durante las tres primeras sesiones. Una vez realizada la evaluaci贸n, se establece la l铆nea de trabajo y el objetivo central, que ser谩 fundamental para el cumplimiento de otros objetivos: incrementar autocontrol. La periodicidad de las sesiones comienza siendo semanal, pero seg煤n avanza el tratamiento se espacia a quincenal hasta finalizar con un seguimiento mensual a partir de la octava sesi贸n. Este espaciamiento es importante de cara al an谩lisis de los resultados conseguidos durante la intervenci贸n.

Como el cliente no presenta problemas de salud, el objetivo en relaci贸n al patr贸n de bebida es modificar las situaciones de consumo en lugar de plantear una reducci贸n del mismo, aunque s铆 se consigue esa reducci贸n como consecuencia del trabajo realizado. Dado que es una conducta reforzada en su ambiente, ser铆a inadecuado dirigir el objetivo a la abstinencia, ya que lo que se pretende es eliminar el patr贸n de consumo problem谩tico, sustituy茅ndolo por uno m谩s controlado que no genere malestar. De este modo el cliente puede conseguir un consumo fuera de los par谩metros problem谩ticos as铆 como mantener el acceso a sus reforzadores sociales relacionados con el consumo de alcohol. Es por ello que la terapia se orienta a facilitar la discriminaci贸n de cu谩ndo es adecuado beber y cu谩ndo no.

An谩lisis funcional

A continuaci贸n se expone el an谩lisis funcional del caso con base en el modelo propuesto por Segura, S谩nchez y Barbado (1991) .

Variables disposicionales

  • -

    Dentro de su historia de aprendizaje destaca el elevado cumplimiento de normas, que ha sido muy reforzado en el 谩mbito familiar y laboral, dadas las exigencias que demandan ambos contextos relacionados con lo militar. Esto significa que su conducta, en mayor medida, ha estado gobernada por discriminativos externos . Todo ello, sumado a la ausencia de discriminativos internos , con una pr谩cticamente inexistente presencia de elementos de control (como vivir solo, no tener pareja, viajar con frecuencia) fuera del 谩mbito laboral, ha precipitado una ausencia de aprendizaje de conductas de autocontrol. Cierto condicionamiento aversivo de la falta de control y fracaso precipita tambi茅n la ingesta de alcohol y atracones. Por otra parte, la ausencia de consecuencias aversivas ante conductas de descontrol en el 谩mbito personal tambi茅n contribuye a la continua emisi贸n de ese patr贸n de respuesta.

  • -

    La baja tasa de reforzadores precipita que el cliente presente bajo estado de 谩nimo e incrementa el valor reforzante de la conducta de beber, por ser el alcohol uno de los pocos reforzadores a los que tiene f谩cil acceso, lo que afecta directamente al mantenimiento del problema.

  • -

    Un entorno laboral percibido como poco demandante facilita el consumo de alcohol, dado que no existen consecuencias aversivas que entorpezcan su labor profesional. Otro factor a帽adido es que las relaciones sociales que se producen en el trabajo se desarrollan en su mayor铆a en torno a la bebida y comida. Todo ello ha facilitado que se asocie el ocio y tiempo libre con el consumo de alcohol, lo que precipita que beba en solitario cuando tiene tiempo libre.

Variables funcionales: atracones y v贸mitos

  • -

    Hip贸tesis de adquisici贸n: se parte de una asociaci贸n pavloviana previa entre ingesta de comida cal贸rica y respuestas de malestar. El ingerir comida cal贸rica, por poca que sea, elicita verbalizaciones de fracaso y culpa (鈥渕e he pasado鈥) . Se hipotetiza que esta asociaci贸n aversiva lleva a que el cliente se mantenga en un estado de privaci贸n respecto a esos alimentos: evita ingerirlos. Esa asociaci贸n tambi茅n lleva a sentimientos de culpa cuando ingiere esos alimentos, discriminada tal conducta por aburrimiento.

  • -

    Hip贸tesis de mantenimiento: el estado de privaci贸n del cliente aumenta el valor reforzante de la comida cal贸rica. Una vez que se ha producido la ingesta, la culpa y el malestar finalmente elicitan verbalizaciones de permiso y de anticipaci贸n del v贸mito, que discriminan la conducta de atrac贸n, manteni茅ndose por el valor reforzante de la comida, aumentado por el efecto de la privaci贸n. Esto lleva a una serie de sensaciones desagradables, condicionadas e incondicionadas, que discriminan el v贸mito para reducir el malestar generado por las mismas.

Variables funcionales: ingesta de alcohol

  • -

    Hip贸tesis de adquisici贸n: el cliente presentaba un consumo de alcohol dentro de los par谩metros de la normalidad, relacionado con situaciones sociales de ocio. El mantenimiento de este tipo de ocio puede llevar a percibir el alcohol como una v铆a para la obtenci贸n de refuerzo social, adem谩s de los reforzadores propios del alcohol (sabor, efectos). El consumo empez贸 a aumentar en una etapa en la que desaparecieron los atracones. El beber se convirti贸 en un sustituto del comer, con los consecuentes refuerzos negativos de sentirse lleno sin comer. El aumento del consumo comenz贸 primero en casa, pasando posteriormente a beber en solitario en bares por la obtenci贸n del refuerzo social y por pasar menos tiempo en su vivienda. Cabe mencionar la influencia en el aumento del consumo de algunas variables disposicionales. Por ejemplo, cierto d茅ficit de reforzadores podr铆a precipitar un mayor consumo de alcohol porque llevar铆a a la obtenci贸n de los mismos con un menor coste.

  • -

    Hip贸tesis de mantenimiento: las variables disposicionales anteriormente citadas tambi茅n estar铆an ejerciendo cierta influencia sobre el mantenimiento del problema. Cuando bebe acompa帽ado suele ser en situaciones de ocio y tiempo libre asociadas al consumo. En cambio, cuando bebe en solitario lo hace por escapar de una situaci贸n de aburrimiento. El consumo tambi茅n est谩 discriminado por determinadas situaciones que se han establecido como rutinarias. Hay una serie de est铆mulos que discriminan conductas de control del consumo de alcohol: comer sano en el trabajo, ir al gimnasio, tener pareja, realizar tareas del hogar nada m谩s llegar. Ser谩n muy importantes de cara al inicio de la intervenci贸n (ver figura 1).

    Figura 1

    Cadenas funcionales del caso (bulimia y alcohol).Nota. E d = est铆mulo discriminativo, ROp = respuesta operante, Cc = consecuencias de la operante, EI = est铆mulo incondicionado, EC = est铆mulo condicionado, RI = est铆mulo incondicionado, RC = est铆mulo condicionado.

Tratamiento

Con base en el an谩lisis funcional plasmado anteriormente, se plantean una serie de objetivos de tratamiento:

  • 1)

    Fomentar un estilo de vida m谩s organizado. Se centra en lograr que el cliente sea capaz de seguir unos horarios estables entre semana, llegando puntual al trabajo y acudiendo al gimnasio, entre otras actividades o tareas. Tambi茅n se busca que el cliente tenga un patr贸n de comidas m谩s ordenado y planificado, as铆 como m谩s saludable. Este objetivo tiene gran relevancia en el caso, ya que se parte de que el descontrol y la desorganizaci贸n general han precipitado otras conductas problem谩ticas.

  • 2)

    Disminuir el consumo de alcohol y aumentar la capacidad de control sobre el mismo. La disminuci贸n del consumo se orienta a la frecuencia y las situaciones en las que se produce. De esta manera, se cambia de un patr贸n de consumo desajustado a uno m谩s normalizado, pudiendo beber en situaciones sociales o de ocio en las que sea oportuno. La parte m谩s importante es el control sobre el consumo, entendiendo como tal que el cliente pueda decidir beber o no y ser congruente con esa decisi贸n.

  • 3)

    Eliminar atracones y v贸mitos. Se centra en la eliminaci贸n de las conductas de atracones as铆 como de las purgas subsiguientes. Tambi茅n incluye la introducci贸n de una mayor variedad de alimentos en la dieta.

  • 4)

    Aumentar las fuentes de reforzadores. Este objetivo resulta central en el caso, ya que el d茅ficit en esta 谩rea ha podido influir en el aumento del consumo. Se divide en tres subobjetivos: llevar a cabo actividades gratificantes en solitario, realizar actividades sociales y de ocio no relacionadas con el alcohol y, por 煤ltimo, buscar pareja.

Para lograr estos objetivos, se desarrollan y se ponen en marcha una serie de t茅cnicas de intervenci贸n, tanto dentro de sesi贸n como fuera, en este 煤ltimo caso paut谩ndolas como tareas para la semana:

  • -

    El objetivo 1 se trabaja mediante el establecimiento de un calendario de organizaci贸n conductual o planning . A trav茅s del cumplimiento de este calendario, y por tanto de la consecuci贸n del primer objetivo, se facilita el cambio en las dem谩s 谩reas problem谩ticas.

  • -

    El objetivo 2 se consigue con la implementaci贸n de diferentes estrategias. En primer lugar, se realiza un moldeamiento de la conducta de beber con control. En segundo lugar, se desarrolla dentro y fuera de sesi贸n un entrenamiento en detecci贸n de los est铆mulos discriminativos de la conducta de beber, a trav茅s de la interacci贸n terap茅utica y de autorregistros. En tercer lugar, se entrena al cliente en autocontrol, buscando que sus propias verbalizaciones adquieran valor discriminativo para guiar su conducta.

  • -

    El objetivo 3 se lleva a cabo mediante la t茅cnica de exposici贸n con prevenci贸n de respuesta, centrada en el aumento de la cantidad y frecuencia de ingestas cal贸ricas con ausencia de conductas compensatorias.

  • -

    Los subobjetivos incluidos en el objetivo 4 se consiguen con pautas concretas relacionadas con cada uno de ellos: meter en el calendario momentos determinados para llevar a cabo actividades en solitario, pautar actividades en grupo, utilizar p谩ginas de contacto social y p谩ginas para buscar pareja. Durante la consecuci贸n de este objetivo, surgen nuevas conductas problem谩ticas en relaci贸n a la b煤squeda y mantenimiento de relaciones de pareja. Por este motivo, a partir de la novena sesi贸n se eval煤an y tratan estas conductas como nueva demanda, siendo de gran relevancia para el mantenimiento de los dem谩s objetivos.

Un objetivo que se trabaja de forma paralela a los anteriores, y transversalmente durante la terapia, teniendo m谩s peso en las 煤ltimas sesiones, es la detecci贸n y afrontamiento de situaciones de riesgo, lo que se conoce en la literatura como prevenci贸n de reca铆das (Larimer, Palmer y Marlatt, 1999 ). Siguiendo el modelo de reca铆das presentado por Marlatt y George (1984, citado en Echebur煤a-Odriozola, 1994 ), una vez que la persona se encuentra en una situaci贸n de riesgo puede llevar a cabo o no respuestas de afrontamiento. Si lo hace, su percepci贸n de autoeficacia aumentar谩 y disminuir谩 la probabilidad de que se produzca una reca铆da. En cambio, si no aparecen las respuestas adecuadas se producir谩 el efecto contrario. Se parte del planteamiento de Bandura (2005) de que la eficacia percibida o autoeficacia no es un rasgo global o estable de la persona, sino un conjunto de autocreencias ligadas a 谩mbitos de funcionamiento diferenciado dependientes de la situaci贸n. Se trabaja en esta l铆nea a partir de la octava sesi贸n, en la que se explica la diferencia entre una reca铆da y una ca铆da, reestructurando verbalizaciones de fracaso o retroceso, quitando valor negativo a las mismas y destacando el manejo adecuado durante la semana. De esta manera mejorar铆a la autoeficacia y sensaci贸n de control percibidas por el cliente. En sesiones anteriores, tambi茅n se trabaja prevenci贸n de reca铆das, pautando tareas y emitiendo discriminativos en sesi贸n, encaminadas ambas estrategias a que el cliente detecte situaciones de riesgo y emita respuestas de control y afrontamiento en las mismas. Esta parte de la terapia es especialmente importante en este tipo de problem谩tica, ya que si ante una situaci贸n de riesgo el sujeto logra emitir una respuesta adecuada con la que evita el consumo, la sensaci贸n de autocontrol y autoeficacia incrementa y la probabilidad de reca铆da disminuir谩 significativamente ( Beco帽a-Iglesias y Cort茅s-Tom谩s, 2008 ) (figura 2).

Figura 2

Desarrollo de las sesiones.

Resultados

Para el an谩lisis de los resultados nos centramos en los tres primeros objetivos: conseguir un estilo de vida m谩s organizado, disminuir el consumo de alcohol aprendiendo a controlarlo y eliminar v贸mitos y atracones. El cuarto objetivo, aumento de fuentes de refuerzo, quedar铆a reflejado dentro del establecimiento de un estilo de vida m谩s organizado, trabajado con el calendario de organizaci贸n conductual (v茅ase figura 3).

Figura 3

Actividades del calendario de organizaci贸n conductual.

A lo largo del tratamiento se observa c贸mo han evolucionado las conductas problem谩ticas, reduci茅ndose su emisi贸n a medida que el terapeuta pauta los par谩metros de consumo para las semanas. Se produce una disminuci贸n y retirada de la ingesta de bebidas alcoh贸licas, obteniendo unos par谩metros de consumo m谩s normalizados. La ingesta de alcohol estando solo en casa se elimina a partir de la sesi贸n 7 y se comienza a controlar la ingesta de alcohol estando fuera de casa en solitario entre la sesi贸n 7 y 8, habiendo reducido anteriormente la frecuencia.

El segundo objetivo, disminuir y controlar el consumo de alcohol, se refleja y analiza en la figura 4 . Esta ingesta de bebidas alcoh贸licas disminuye a medida que se pautan los par谩metros de consumo. En la figura 4 se observa que durante las primeras sesiones de tratamiento (de la semana 1 a la semana 3, coincidiendo con las sesiones 4, 5 y 6) se presentan mayores unidades de alcohol ingerido y con menor variedad, siendo el vino la bebida que predomina, cuya frecuencia y cantidad de ingesta es mayor en comparaci贸n con las 煤ltimas semanas de tratamiento. Los datos correspondientes a las sesiones 7 y 8 (semanas 5, 6, 7 y 8) reflejan una reducci贸n de la frecuencia de consumo por d铆as, disminuyendo considerablemente durante la semana y el fin de semana. Por 煤ltimo, los datos correspondientes a la sesi贸n 9 (de la semana 9 a la semana 15 del tratamiento) indican que el cliente no solo reduce el consumo de bebidas alcoh贸licas, sino que tambi茅n incorpora mayor variedad en su consumo de bebidas no alcoh贸licas y alcoh贸licas con menor graduaci贸n en situaciones de ocio, como agua con gas o claras de cerveza.

Figura 4

Ingesta de bebidas alcoh贸licas por semanas.

El exceso percibido de consumo queda reflejado en la figura 5 , que representa las verbalizaciones que el cliente emite en sesi贸n en relaci贸n a su percepci贸n de haberse excedido en el consumo de alcohol y los registros relacionados con tareas concretas que indicaba el terapeuta. Se puede observar que en las marcas correspondientes a la sesi贸n 8 y 9 (del d铆a 40 al 80) contin煤a apareciendo esa percepci贸n de exceso, pero esta vez asociada a un consumo menor y m谩s controlado. Esto supone un cambio en la percepci贸n de la ingesta de bebidas alcoh贸licas y en relaci贸n a cu谩ndo dejar de beber.

Figura 5

Exceso percibido de ingesta de bebidas alcoh贸licas.

En la figura 3 podemos observar el cumplimiento de actividades de un calendario de organizaci贸n conductual, relacionado con el objetivo de fomentar un estilo de vida m谩s saludable, incluyendo reforzadores. El n煤mero m谩ximo de actividades diarias viene indicado por una puntuaci贸n m谩xima de 10 coincidiendo con el n煤mero de 铆tems que deb铆a cumplir. Lo relevante en este caso es la reducci贸n de d铆as que pueden indicar descontrol no cumpliendo ning煤n 铆tem. En las medidas del 1 al 20, correspondientes a los d铆as comprendidos entre las sesiones 4, 5 y 6, se observan d铆as de no cumplimiento de tareas con una frecuencia semanal y de forma consecutiva. En las medidas correspondientes a las sesiones 7 y 8 (del d铆a 20 al 50) se produce una reducci贸n considerable de d铆as en los que no se cumple ning煤n 铆tem, coincidiendo estos d铆as con eventos familiares y laborales que dificultan el cumplimiento, siendo m谩s elevadas las puntuaciones, lo cual significa que el cliente cumple la mayor parte de los 铆tems diarios en estas semanas. Por 煤ltimo, en el per铆odo comprendido entre el d铆a 50 y el d铆a 80, correspondiente a la sesi贸n 9, se puede observar un cumplimiento m谩s estable, aunque con excepciones de no cumplimiento que coinciden con la presencia de eventos sociales o viajes de trabajo que dificultan la realizaci贸n de las tareas.

El cambio de patr贸n en relaci贸n a los atracones y v贸mitos es tambi茅n evidente y muy temprano en el tiempo. S贸lo se dan en dos ocasiones, coincidiendo con las semanas 5 y 6. La eliminaci贸n de atracones se trabaja a partir de la sexta sesi贸n, con un logro total desde el inicio de la aplicaci贸n de la t茅cnica de exposici贸n con prevenci贸n de respuesta, introduciendo cada vez m谩s alimentos cal贸ricos hasta llegar a una percepci贸n de control total sobre esta conducta en la sesi贸n 9 y 10. Los v贸mitos se eliminan a partir de la sesi贸n 3.

Estos resultados indican, de manera tentativa, la presencia de un elevado cumplimiento de las pautas, as铆 como un elevado compromiso con la terapia. Los resultados indican una notable mejor铆a en relaci贸n a la adquisici贸n de un estilo de vida m谩s organizado y mayor autocontrol en relaci贸n al consumo de alcohol y cumplimiento de actividades.

Discusi贸n

A partir del an谩lisis realizado del caso, pueden extraerse algunas conclusiones generales importantes de cara a la pr谩ctica cl铆nica, centradas en disipar el porqu茅 de un cambio tan r谩pido en un caso, aparentemente tan complicado.

En ambas problem谩ticas, desde una perspectiva topogr谩fica, el caso al que nos referimos cumplir铆a los criterios diagn贸sticos, pero este hecho no aporta ninguna informaci贸n relevante de cara a c贸mo enfocar la intervenci贸n, ya que es una informaci贸n meramente descriptiva que no permite analizar ni el origen ni el mantenimiento de las conductas problema. Para ello habr谩 que centrarse en la funcionalidad de la conducta del cliente, ya que de esta manera ( Froj谩n, 2011 ) se podr谩 explicar los problemas que lo traen a consulta, facilitando el dise帽o y aplicaci贸n de t茅cnicas de intervenci贸n de manera que permitan desarrollar nuevas funcionalidades m谩s adaptativas a largo plazo.

Ruiz-Sancho, Froj谩n-Parga y Calero-Elvira (2013) se帽alan que es fundamental atender a la conducta verbal que el cliente emite durante el proceso terap茅utico para poder adaptar no s贸lo las t茅cnicas de intervenci贸n sino tambi茅n la actuaci贸n del profesional dentro de sesi贸n. En relaci贸n a la actuaci贸n terap茅utica, nos basamos en la propuesta de categorizaci贸n de Froj谩n-Parga, Monta帽o-Fidalgo y Calero-Elvira (2006) de las conductas que el terapeuta lleva a cabo en sesi贸n. Atender al comportamiento verbal del psic贸logo en un caso espec铆fico puede constituir un buen modo de aproximaci贸n a la comprensi贸n del proceso terap茅utico ( Monta帽o-Fidalgo, Froj谩n-Parga, Ruiz-Sancho y Viru茅s-Ortega, 2011 ). Este enfoque ha servido de gu铆a para analizar las variables del cliente y la actuaci贸n del terapeuta de cara al 茅xito del tratamiento.

Dentro de las variables que se hipotetizan de mayor influencia, relacionadas con el cliente destacan:

  • a)

    El estricto cumplimiento de normas y tareas reforzado a lo largo de su historia de aprendizaje. El cliente, ante la recepci贸n de una instrucci贸n, emite verbalizaciones de acuerdo sin cuestionar ni presentar verbalizaciones de dificultad.

  • b)

    La baja tasa de recepci贸n de estimulaci贸n reforzante ha facilitado e incrementado el valor reforzante del cumplimiento de objetivos, lo que supone una reducci贸n del coste de respuesta ante la implementaci贸n de pautas cada vez m谩s estrictas que requieren un mayor coste.

  • c)

    La facilidad para sustituir verbalizaciones, precipitada por su sensibilidad hacia el cumplimiento de instrucciones y normas, permite la inclusi贸n de verbalizaciones que s铆 pueden discriminar conductas que gu铆en un buen manejo en situaciones dif铆ciles de escaso control percibido.

Durante el proceso de intervenci贸n destacan una serie de acciones del terapeuta que han impulsado el cambio:

  • a)

    Se discrimina que el cliente verbalice el objetivo de la semana (contenido instruccional) y a continuaci贸n se refuerza esa verbalizaci贸n. De esta manera se facilita la presencia de est铆mulos discriminativos verbales percibidos como propios al reforzarse la emisi贸n de auto-instrucciones, ayudando as铆 al entrenamiento en autocontrol.

  • b)

    Se refuerzan conductas intermedias con un criterio de cumplimiento inicialmente bajo y no se emiten verbalizaciones con funci贸n de castigo ante el incumplimiento de tareas. Por otro lado, se refuerza tambi茅n que el cliente verbalice d贸nde ha fallado y qu茅 conducta alternativa podr铆a haber emitido en esa situaci贸n, detectando as铆 situaciones de riesgo y conductas alternativas. En la misma l铆nea se anticipa la ausencia de consecuencias aversivas ante el no cumplimiento, permitiendo un proceso m谩s gradual del cambio y pudiendo evaluar mejor el nivel de autocontrol.

  • c)

    Se establece un condicionamiento sem谩ntico apetitivo entre verbalizar una instrucci贸n y su cumplimiento. El terapeuta da un valor positivo a conductas de cumplimiento de autoinstrucciones ense帽ando al cliente cu谩n gratificante puede ser verbalizar una instrucci贸n y actuar acorde a la misma. Este trabajo de condicionamiento sem谩ntico se basa en la teor铆a de Mowrer (2006) , que explica c贸mo a trav茅s del lenguaje se pueden producir nuevas asociaciones del mismo modo que con cualquier otra presentaci贸n de est铆mulos aparejados.

  • d)

    En la l铆nea de lo explicado en el punto anterior, tambi茅n se lleva a cabo un trabajo de contracondicionamiento sem谩ntico del 鈥渇racaso鈥 o el 鈥渆rror鈥, reduciendo el valor del castigo ante el incumplimiento de una tarea o un objetivo. Teniendo en cuenta los estudios de Marlatt y Gordon (1985) , esto incrementa la percepci贸n de auto-eficacia percibida durante el proceso terap茅utico.

  • e)

    Se emplean principalmente motivadoras de cadena en las que se explicita una contingencia de tres t茅rminos ( De Pascual, 2015 ), es decir, entre el est铆mulo discriminativo, la respuesta y el consecuente. En este caso, la relaci贸n que se establece es entre una instrucci贸n (est铆mulo discriminativo), llevar a cabo una conducta de cumplimiento (respuesta) y la sensaci贸n de control como se帽al de 茅xito (consecuente), cuyo valor reforzante compite con otros reforzadores habituales relacionados con el alcohol. El uso de este tipo de motivadoras aumenta la probabilidad del cumplimiento de las tareas.

En los puntos expuestos se puede observar c贸mo el terapeuta, a partir de las variables facilitadoras del cliente, ha adaptado su actuaci贸n. Este hecho ha sido muy relevante de cara al 茅xito del caso.

Para finalizar, cabe mencionar c贸mo un caso de alcoholismo se ha intervenido por la v铆a del autocontrol, en contraposici贸n a otras terapias que buscan como objetivo principal la abstinencia. En este caso, es la falta de control o la desorganizaci贸n de su vida la que se hipotetiz贸 como precipitante de esos malos h谩bitos en relaci贸n al alcohol y la comida, y por eso ha sido crucial para el 茅xito del tratamiento abordar desde ah铆 el problema: ense帽ar cu谩ndo beber y cu谩ndo no. Entrenar la capacidad de autocontrol supone, como definen Martin y Pear (2008) , 鈥渆ntrenar la capacidad que tiene el sujeto de emitir o modificar ciertos comportamientos tendentes a la consecuci贸n de refuerzo 鈥搑ecompensas鈥 y la evitaci贸n de castigos demorados en el tiempo, anteponi茅ndolos a la consecuci贸n de refuerzos y evitaci贸n de castigos inmediatos鈥. Citando a Skinner (1970) , 鈥渦n sujeto se controla a s铆 mismo exactamente igual que controlar铆a el comportamiento de otras personas mediante la manipulaci贸n de variables de las que la conducta es funci贸n鈥. Por ello, durante el tratamiento, para aumentar ese autocontrol se establecen, dentro y fuera de sesi贸n y a partir de las tareas, contingencias directas entre la emisi贸n de una verbalizaci贸n que describe una conducta determinada ante la presencia de un est铆mulo y la emisi贸n de una respuesta congruente a la verbalizaci贸n inicial. Durante la terapia, se trabaja de manera insistente en esta l铆nea, teniendo en cuenta la falta de autocontrol como variable que precipitaba la ejecuci贸n de conductas problem谩ticas, lo que ha supuesto un factor determinante del 茅xito. Como trabajo complementario en este entrenamiento en autocontrol, cabe mencionar que durante toda la terapia se realiza una labor de evaluaci贸n continua, centrada en medir la capacidad de control del cliente ante las situaciones de riesgo y analizar la consecuci贸n de objetivos. Esta forma de trabajar las conductas problema aumenta la probabilidad del mantenimiento a largo plazo de los objetivos alcanzados, ya que dota a la persona de la capacidad de guiar su conducta con sus verbalizaciones.

Como reflexi贸n sobre la terapia psicol贸gica, queremos plantear que 茅sta no consiste 煤nicamente en la implementaci贸n de una serie de t茅cnicas de intervenci贸n a partir del an谩lisis funcional del cliente, sino en la inclusi贸n de este an谩lisis dentro de sesi贸n, reflejado en la adaptaci贸n de la actuaci贸n del terapeuta a cada caso concreto. Comprender cu谩les son los procesos subyacentes al tratamiento psicol贸gico permite, adem谩s de entender por qu茅 se ha producido el cambio, una mejor adaptaci贸n a cada caso por parte del terapeuta, incrementando as铆 las probabilidades de 茅xito de la intervenci贸n.

Extended Summary

The reason for consultation in the present case study consists of bulimic and alcohol consumption problems. Both kinds of behaviors had been maintained for many years: alcohol consumption became a problem 12 years ago approximately, while bulimic behaviors began 19 years ago, followed by a temporary partial remission and an increase of behaviors at present. The changes that the client went through during the short intervention period (9 weeks) are noteworthy. In order to determine the reasons which could have promoted this changes, we should examine how the client-therapist interactions, as well as the intervention techniques, need to adapt to the client's dispositional and functional variables.

According to DSM-5, the client met the diagnostic criteria for bulimia nervosa (mild degree), and alcohol abuse. It should be noted, however, that this merely descriptive perspective is not useful in order to plan an intervention according to the behaviors鈥 functionality; in order to do so we need to know how they arose and, particularly, how they are maintained. Analyzing the functionality of the problematic behaviors allows for a better approach inside and outside the therapy session. According to this perspective, in this case the disorganized alcohol and food consumption pattern was being precipitated by a disorganized lifestyle. This disorganization resulted in a scarcity of those discriminative stimuli which could elicit the appropriate behaviors, as well as in the establishment of other more general and broad discriminative stimuli that elicited inappropriate behaviors.

Taking this pattern into account, the intervention was mainly focused on teaching the client to discriminate those moments in which alcohol intake is appropriate from others in which it is not, instead of focusing specifically on reducing alcohol intake, although such reduction took place throughout the intervention. In this case, the therapist considered that alcohol abstinence should not be an intervention goal since the client presented good health and also because during his usual leisure activities alcohol intake was a positively reinforced response. Another main goal in the intervention was training the client in self-control behaviors, which are defined here as a contingency relationship between a verbalization that describes a response that should be emitted following a certain stimulus and the subsequent execution of such response in presence of said stimulus. This goal was considered to be particularly important in order for the changes to be maintained in the long term and to prevent future relapses.

In this study we analyze the client's dispositional variables that contribute to the problem, as well as the functional variables that explain how the problem arose and was maintained at present. The dispositional variables are shown to be of substantial significance during the development of the intervention, particularly regarding the management of the therapeutic interaction as well as in order to determine which intervention techniques the client should be instructed to perform/apply between sessions. Two variables would be the most relevant in this regard. Firstly, the client's learning history that involves a strict compliance with the rules, as opposed to a lack of compliance with his own verbalizations (self-control). Secondly, a low reinforcement rate, which facilitated that alcohol became the main and almost sole source of reinforcement. It is also noteworthy that the problematic behaviors lacked aversive consequents, which contributed greatly to maintaining them. In regard to the functional variables, it should be noted that both alcohol and food intake were being maintained by positive reinforcement as well as by negative reinforcement due to the escape from boring or scarcely stimulating situations. Based on the aforementioned functional analysis, explained in more detail in the article, intervention goals and techniques were established. Additionally, the therapist conducted sessions in such a way that enhanced the efficacy of these techniques. This therapeutic management will be addressed later. The first goal focused on establishing a healthier and more organized lifestyle, which was necessary considering how this disorganization contributed to the problematic behaviors. In order to do so, a weekly behavior chart, which included items related to daily habits such as waking up, having breakfast, getting to work, going to the gym, etc., was used. The second goal consisted of a decrease in alcohol intake, which prioritized the appropriateness of the moments in which this intake took place as well as the perception of control of this behavior, instead of the amount of alcohol. In order to do so, a shaping process that led to a controlled drinking behavior was carried out. For this purposes, inappropriate discriminative stimuli were abolished, coping responses for risky situations were trained, and the client was also trained to identify precedent stimuli of the intake responses as well as alternative responses. The third therapeutic goal consisted of eliminating binge-eating and vomit behaviors. This goal was addressed through gradual exposure to food intake and response prevention. Finally, the fourth intervention goal focused on increasing the client's reinforcement sources. This took place in three different areas: engaging in activities by himself, having healthy leisure activities that did not involve alcohol intake, and searching for a romantic relationship. The accomplishment of this last goal presented some difficulties that became apparent in the 9 th session due to some socially inappropriate behaviors that became a new area of intervention, related to the previous goals and considered necessary in order to maintain the client's changes in the long term. At the same time, transversely, an intervention in relapse prevention was made, in order for the client to be able to cope appropriately during risky situations. This will enhance the self-efficacy perceived by the client as well as his self-control, key issues which will decrease the probability of lapse and relapse.

The results obtained through these processes were very satisfying. Regarding the alcohol intake, the number of situations where it took place decreased, as well as did the ingested quantity of alcohol; conversely, the intake of alternative non-alcoholic drinks increased. Bulimic behaviors stopped completely in just a few therapeutic sessions. In both cases, the client's self-control increased, which became apparent both in the behavior that took place between sessions and in the verbalizations that were emitted during session. This increase in self-control is considered to be a good prognostic variable regarding long-term maintenance of these changes. Also, the behavior chart showed an improvement in daily organization, as opposed to the disorganized lifestyle that was associated with the problematic behaviors. All these changes took place in a short period.

The hypotheses regarding the changes observed in the client's behaviors are explained in terms of the therapist-client interaction, considered to be the main factor that explains these changes. Firstly, the therapist performed during session in such a way that fostered the effects of the intervention techniques. This execution was the result of adapting to the client's dispositional and functional variables, which is key to ensure a good approach to the intervention. It should be noted that the therapist promoted self-control verbalizations and systematically reinforced those, while extinguishing verbalizations related to failure. Also, the semantic conditioning processes that took place during the therapy sessions led to the appetitive conditioning of control and accomplishment, as well as to the deconditioning of failure, which was described as a natural part of the process. Some client's dispositional variables facilitated the changes, such as his history complying with instructions, which led to a strict compliance with the therapeutic tasks, and a deficit in terms of reinforcement, which increased the reinforcing power of the therapy itself and of the changes that emerged from it. The present paper analyzes all these factors in more detail.

In summary, the importance of planning the therapeutic process taking into account the functionality of the behaviors becomes apparent. This not only includes the intervention goals and techniques, but also the therapist's performance during the therapy sessions. Taking into account the specific client's variables will allow for a better approach to the case as well as for a more significant change in a shorter period of time. In other words, it will lead to a greater efficacy of our interventions. We would also like to point out that the key in the intervention for this alcoholism case has been enhancing self-control, as opposed to abstinence which is a more usual course of action. This suggests the need to conduct the therapeutic process taking into account the client's variables, inside and outside the therapeutic context. This should be made while planning and conducting the intervention, and it also should guide the therapist behavior during session in order to promote the desired changes.

Conflicto de intereses

Los autores de este art铆culo declaran que no tienen ning煤n conflicto de intereses.

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