clinsaClin SaludClínica y SaludClin. salud1130-52742174-0550Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid10.5093/clysa2018a8ArticlesFusión Cognitiva en Trastornos de Personalidad: una Contribución a la
Investigación sobre Mecanismos de CambioCognitive fusion in personality disorders: A contribution to
research on mechanisms of changeRamosJuan M.RodríguezAlbertoSánchezAintzaneMenaAnaUnidad de Trastornos de la
PersonalidadHospital Dr. R. LaforaMadridEspañaUnidad de Trastornos de la Personalidad del
Hospital Dr. R. Lafora, Madrid, Españajmramos@cop.es (J. M. Ramos).1605201829249571901201807022018Este es un artículo publicado en acceso abierto (Open
Access) bajo la licencia Creative Commons Attribution
Non-Commercial No Derivative, que permite su uso, distribución
y reproducción en cualquier medio, sin restricciones siempre que sin fines
comerciales, sin modificaciones y que el trabajo original sea debidamente
citado.RESUMEN
Diversos abordajes terapéuticos para personas con trastorno de personalidad (TP)
postulan diferentes mecanismos de cambio. Investigamos si el constructo fusión
cognitiva (FC) es relevante en el cambio terapéutico detectado en un grupo de
personas diagnosticadas de TP grave (N = 110) tras 6 meses de intervención
hospitalaria. Su nivel de FC es superior al de otras muestras publicadas (M =
38.5, DT = 8.98) y se asocia a mayor patología. Está relacionado con otros
constructos como pensamientos automáticos (r = .529; p < .01) y actitudes
disfuncionales (r = .368, p < .01). La FC se reduce tras el tratamiento (t =
4.897, p = .000, d = 0.65), pero no se confirma el supuesto del efecto
obstaculizador de la FC sobre el cambio sintomático en la depresión, la
perturbación global o la gravedad del TP. Se discuten los hallazgos en el
contexto del solapamiento de variables como posible explicación de la
constatación de que diferentes terapias produzcan beneficios similares y como
acicate para seguir construyendo una práctica terapéutica basada en la
evidencia.
ABSTRACT
Different therapeutic approaches for people with personality disorder (PD)
hypothesize different mechanisms of change. We studied whether the cognitive
fusion (FC) construct is relevant in the therapeutic change identified in a
group of people diagnosed with severe PD (N = 110) after 6 months of
intervention. The FC level is higher than that of other published samples (M =
38.5, SD = 8.98) and is associated with a more serious pathology. FC is related
to other constructs such as automatic thoughts (r = .529, p < .01) and
dysfunctional attitudes (r = .368, p < .01). The FC level is reduced after
treatment (t = 4.897, p = .000, d = 0.65), but the hypothesized hindering effect
of FC on the symptomatic change in depression, global disturbance, or severity
of TP is not supported. The findings are discussed in the context of the
overlapping of variables as a possible explanation for the observation that
different therapies produce similar benefits and as an incentive to continue
building an evidence-based therapeutic practice.
KeywordsFusión cognitivaTrastorno de personalidadCambio terapéuticoKeywordsCognitive fusionPersonality disorderTherapeutic changeIntroducción
La búsqueda de los componentes que contribuyen a la eficacia en las intervenciones
psicoterapéuticas tiene ya un recorrido amplio, como nos recuerda recientemente el
trabajo de González-Blanch y Carral-Fernández
(2017). A pesar del esfuerzo realizado, los resultados obtenidos hasta el
presente no dejan de ser claramente insatisfactorios, puesto que las cifras de
prevalencia de los llamados trastornos mentales siguen creciendo (Steel et al., 2014), los costes económicos relacionados se
duplicaron en la Unión Europea a comienzos del nuevo siglo (Sobocki, Jönsson, Angst y Rehnberg, 2006) y siguen aumentando
(Gustavsson et al., 2011), a la par que se
acumula nuestro (des) conocimiento para hacerlos frente (Tortella-Feliu et al., 2016).
El campo de los trastornos de personalidad es un caso particular de desconocimiento. Pese
a que los abordajes se sofistican y demuestran resultados que mejoran la no-intervención
(Burgal Juanmartí y Pérez Lizeretti, 2017),
los problemas siguen aún abiertos y discutidos, desde la conceptualización y el
diagnóstico hasta la etiología, la comorbilidad, el curso evolutivo y, cómo no, la
intervención recomendada (Bateman, Gunderson y Mulder,
2015; Biskin y Paris, 2012a, 2012b; Perris,
1999; Tyrer, Reed y Crawford,
2015).
El debate sobre la eficacia de las psicoterapias sigue de actualidad (González-Blanch y Carral-Fernández, 2017), así como
la indagación consecuente de los procesos de cambio (Mulder, Murray y Rucklidge, 2017; Wampold,
2015). Rosen y Davidson (2003)
aconsejaban centrarse más en los mecanismos de acción con apoyo empírico que en la
comparación de terapias de modo general y Clarkin y Levy
(2006) llegaron a considerar que centrar la atención en los mecanismos de
cambio podría convertirse en la próxima piedra angular del desarrollo de la
investigación en psicoterapia. En esta lógica, diferentes abordajes bien establecidos
para el tratamiento de las personas diagnosticadas de TP postulan diversos mecanismos de
cambio, tales como el sistema de apego (Fonagy y
Bateman, 2006), la función reflexiva (Levy et
al., 2006), la desregulación emocional (Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo y Lineham, 2006), las creencias
disfuncionales (Davidson et al. 2006), los
esquemas tempranos (Kellogg y Young, 2006), la cognición social (Jennings, Hulbert, Jackson y Chanen, 2012) o la evitación
experiencial (Iverson, Follette, Pistorello y Fruzzetti,
2012). El relativo desconocimiento de los mecanismos de cambio realmente
efectivos que subyacen a las terapias que han demostrado ser exitosas en el tratamiento
de personas con TP pone sobre la mesa el reto de seguir investigando, con el objetivo de
ir perfilando un abordaje integrado en el que se combinen estrategias y técnicas que
hayan demostrado con apoyo empírico que realmente funcionan (Dimaggio y Livesley, 2012).
Desde la perspectiva de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), el mecanismo crucial
que subyace al sufrimiento humano y a la perturbación psicológica es la inflexibilidad
cognitiva (Hayes, Strosahl y Wilson, 2011),
entendida como la inhabilidad para modular la conducta en respuesta a contingencias
directas; en otras palabras, “el modo como lenguaje y cognición interactúan con
las contingencias directas dificultando el mantenimiento o el cambio de la conducta al
servicio de fines deseados a largo plazo y personalmente valiosos” (Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006). La
inflexibilidad cognitiva ha sido relacionada empíricamente con diversos trastornos
(Ruiz, 2010), lo que permite una visión
transdiagnóstica de su influencia. También ha sido descrita como resultado de varios
subprocesos interrelacionados (Hayes et al.,
2007), que pueden se condensados en tres: fusión cognitiva, evitación
experiencial y falta de claridad de valores (Ruiz y
Odriozola-González, 2016).
La fusión cognitiva (FC) se define como la tendencia a creer el contenido literal del
pensamiento y del sentimiento, la excesiva o impropia regulación de la conducta por
procesos verbales (reglas), más que por las contingencias del entorno (Hayes et al., 2011). Esta excesiva identificación
con el contenido literal de los pensamientos no permite la experiencia de
“ser-en-el-presente”, sino que construye un mundo personal de experiencias
del pasado o proyecciones de futuro dominado por el lenguaje. El rechazo a mantener
contacto con experiencias privadas (pensamientos, sentimientos, recuerdos) es la base
del llamado trastorno de evitación experiencial. Se asume que la fusión cognitiva
interactúa con la evitación experiencial para producir inflexibilidad cognitiva.
Lucena-Santos, Carvalhoa, Pinto-Gouveia, Gillanders y
Silva-Oliveira (2017) acaban de recoger estudios empíricos que muestran que
la fusión cognitiva está asociada a la ansiedad (Herzberg et al., 2012), a la depresión (Dinis, Carvalho, Pinto-Gouveia y Estanqueiro, 2015; Gillanders et al., 2014), al estrés laboral, burnout y pobre
calidad de vida (Gillanders et al., 2014) y a
problemas de la conducta alimentaria (Trindade y
Ferreira, 2014). Romero-Moreno,
Márquez-González, Losada, Gillanders y Fernández-Fernández (2014) encuentran
que la fusión cognitiva se relaciona con la rumiación y evitación experiencial en un
grupo de cuidadores de familiares con demencia, así como con una mayor intensidad de
síntomas de ansiedad y culpa. Bardeen y Fergus
(2016), por su parte, con una muestra de población general de 955 personas
reclutadas vía internet, hallan que un elevado nivel de fusión cognitiva en personas con
alto grado de evitación experiencial está asociado con una perturbación mayor en
ansiedad, depresión, estrés y estrés postraumático. Hapenny y Fergus (2017) hallan una asociación entre estos mismos procesos y
la inadecuación social percibida dolorosamente. En pacientes con esquizofrenia, Gaudiano y Herbert (2006) prueban que el nivel de
fusión cognitiva de la persona modula el impacto de los pensamientos disfuncionales en
los trastornos emocionales y en la calidad de vida.
También en el área de los trastornos de personalidad contamos con investigaciones desde
esta perspectiva. Clarke, Kingston, James, Bolderston y
Remington (2014), por ejemplo, mostraron las ventajas de una intervención con
ACT frente a otra con terapia cognitivo conductual tradicional (CBT) para pacientes
“resistentes al tratamiento” (pacientes con problemas clínicos crónicos y
trastornos de personalidad asociados). El diagnóstico de un trastorno de personalidad
asociado a cualquier otro diagnóstico hace que éste sea más resistente al tratamiento
(Gunderson et al., 2014; Tyrer, 2015). Gratz, Tull y Gunderson (2008) observaron que la evitación experiencial
predecía la gravedad de los síntomas de TLP, incluso controlando otros rasgos asentados
asociados con el TLP, como la impulsividad o la intensidad afectiva.
El objetivo de la ACT es propiciar un cambio por medio de la aceptación que produzca
mayor flexibilidad psicológica. A diferencia del abordaje tradicional cognitivo, en el
que el contenido y la frecuencia de los pensamientos disfuncionales son el foco de la
intervención (mediante la reestructuración, por ejemplo), este abordaje contextual de
tercera generación (Hayes, 2004) pretende
evidenciar la relación desadaptativa que la persona mantiene con sus propios
pensamientos. Trata de lograr una “defusión” mediante intervenciones que
escindan pensamientos de acciones, de manera que el individuo consiga establecer una
distancia psicológica entre él y sus pensamientos, creencias, recuerdos y narrativas
(Gillanders et al., 2014).
Morfología y contenido de los pensamientos, por un lado, y función de los mismos, por
otro, son así postulados como constructos diferentes, aunque relacionados. Cristea, Montgomery, Szamoskozi y David (2013)
estudian la imbricación entre las creencias irracionales (constructo clave de la terapia
racional emotiva), las actitudes disfuncionales (concepto clave de la terapia cognitiva)
y la inflexibilidad cognitiva y evitación experiencial (elementos clave de la ACT),
concluyendo que no debe desestimarse la relación entre los constructos, que ha de
generar propuestas de nuevos modelos de terapia cognitivoconductual. Ruiz y Odriozola-González (2016) muestran el papel
mediador y moderador de la fusión cognitiva en el efecto que ejercen las actitudes
disfuncionales en los pensamientos automáticos que se producen poco antes de la
sintomatología depresiva.
Cuando el objetivo central de la terapia cognitiva tradicional, que es el cambio de
pensamientos disfuncionales, no se logra en algunos pacientes, por ejemplo, ante
situaciones adversas inmodificables, como el diagnóstico de un familiar o difícilmente
modificables, como determinadas convicciones personales (Losada et al., 2015), la propuesta de aceptación de lo adverso (objetivo de
la ACT) permite descentrarse de la búsqueda improductiva del cese del malestar para
concentrar los recursos propios en la consecución de valores personales. El potencial
terapéutico de este enfoque y la capacidad descriptiva de este constructo estimula su
investigación en un área de la patología tradicionalmente “resistente” a
los abordajes convencionales, como los trastornos de personalidad, en el intento de
avanzar en la identificación de mecanismos que promuevan un cambio terapéutico más
eficiente.
El objetivo de la presente investigación es dilucidar el mecanismo de fusión cognitiva en
un grupo de personas con TP grave (“resistentes al tratamiento”),
planteando las siguientes hipótesis: (1) el nivel de fusión cognitiva en pacientes con
TP grave es superior al de otros grupos diagnósticos, (2) la fusión cognitiva está
relacionada con pensamientos automáticos y esquemas disfuncionales, (3) está asociada a
una mayor perturbación clínica, (4) dificulta el cambio clínico tras seis meses de
intervención y (5) mejora tras la intervención.
MétodoParticipantes
Participaron en el estudio pacientes ingresados sucesivamente entre el mes de
mayo de 2014 y noviembre de 2017 en la unidad de trastornos de personalidad
(UTP) del Hospital Dr. R. Lafora (Madrid), tras un proceso de cribado
diagnóstico y motivacional efectuado por un profesional procedente de un centro
de salud mental (CSM) de la Comunidad de Madrid, por un comité de expertos de la
Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental (ORCSM) y por los profesionales
de la propia UTP. A todos les caracteriza una historia de intentos autolíticos
graves, polimedicación, utilización frecuente de recursos de salud mental
(urgencias, ingresos hospitalarios breves, consultas ambulatorias), relaciones
familiares difíciles, inactividad laboral, dependencia de subsidios y ayudas
sociales, además de un bloqueo sostenido en el progreso terapéutico ambulatorio
(resistencia al tratamiento). Estas características los adscriben a un estado
patológico mental grave (Slade, Powell, Rosen y
Strathdee, 2000). En la Tabla
1 se presentan características demográficas y clínicas de la
muestra.
Características demográficas y clínicas de la muestra (N =
110)
Nota. ATQ = Cuestionario de Pensamientos
Automáticos; BDI = Inventario de Depresión de Beck; CFQ =
Cuestionario de Fusión Cognitiva; DAS = Escala de Actitudes
Disfuncionales; GSI = índice global de gravedad del SCL90-R; MCMI-II
= Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II.
Tras la firma de un contrato terapéutico, participan voluntariamente en un
programa de intervención de 6 meses de duración inspirado en la metodología de
comunidad terapéutica (Comas, 2010; Haigh y den Hartog, 2012), que integra
intervenciones individuales (medicación, psicoterapia, asesoramiento),
actividades grupales sucesivas de amplio espectro (psicoeducativas,
asamblearias, propulsoras de aceptación, integración, mentalización,
autodirección y capacitación para el afrontamiento) y sesiones familiares, en
una labor interprofesional (facultativos, enfermería, terapia ocupacional y
trabajo social) a partir de un plan terapéutico individual diseñado en equipo,
desarrollado mediante una evaluación continuada e inserto en la red de recursos
de salud mental de la Comunidad de Madrid. No se detalla aquí más el programa de
intervención por no ser objetivo de la investigación. Forma parte del programa
la evaluación psicométrica mediante una batería de cuestionarios de autoinforme
que el paciente libremente consiente, cediendo los datos, de la que
seleccionamos los instrumentos utilizados en esta investigación, aprobada por la
comisión de investigación del H. Dr. R. Lafora. Se excluye de los análisis a
aquellos participantes que no cumplimentaron completa y debidamente todos los
instrumentos utilizados, por lo que, de la muestra de 128 ingresados, incluimos
en el estudio 110.
Instrumentos
Cuestionario de Fusión Cognitiva (Cognitive Fusion
Questionnaire - CFQ; Gillanders et
al., 2014), versión española de Romero-Moreno et al. (2014). Escala de 7 afirmaciones puntuadas de 1
(nunca) a 7 (siempre) en una escala de tipo Likert. Las puntuaciones más altas
reflejan mayor fusión cognitiva. Posee una estructura unifactorial, adecuada
fiabilidad (α de Cronbach entre .87 y .93 según diferentes muestras),
estabilidad temporal y validez convergente, divergente y discriminante, así como
sensibilidad al cambio tras el tratamiento.
Escala de Actitudes Disfuncionales (Dysfunctional Attitude
Scales - DAS; Weissman y Beck,
1978), versión de D. Burns adaptada al castellano por Bas y Andrés (1999). Es una medida de
esquemas cognitivos que consta de 35 frases puntuadas entre -2 (muy de acuerdo)
y +2 (muy en desacuerdo). La suma total abarca de -70 a +70; en nuestros
análisis cambiamos el signo para que una mayor puntuación indique mayor
disfuncionalidad. La versión original presenta adecuada consistencia interna (α
= .89-.92) y fiabilidad test-retest (.84) (Oliver y Baumgart, 1985; Sanz y
Vázquez, 1994; Weissman, 1979;
Weissman y Beck, 1978).
Cuestionario de Pensamientos Automáticos (Automatic Thoughts
Questionnaire - ATQ; Hollon y
Kendall, 1980), versión española de Cano-García y Rodríguez-Franco (2002). Es una lista de 30 items
puntuados de 1 (nunca) a 5 (siempre), indicando mayor frecuencia de pensamientos
negativos a mayor puntuación (entre 30 y 150). La consistencia interna (α)
original es de .96.
Cuestionario de 90 Síntomas (90 Symptoms
Checklist-Revised - SCL90-R; Derogatis, 1992), versión en español
de González de Rivera (2002). Se puntúa
de 0 a 4 hasta qué punto uno se siente molesto con cada síntoma. Tiene 10
escalas y 3 índices globales de malestar, entre los que se encuentra el GSI
(Global Severity Index), que utilizaremos como medida de
gravedad sintomatológica general en su puntuación centil. Tiene un fiabilidad
aceptable, con coeficientes de consistencia interna elevados (α > .81) y
test-retest superiores a .78.
Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression
Inventory - BDI; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), versión española
de Sanz y Vázquez (1998). Con 21 ítems,
evalúa sintomatología depresiva mediante la elección de una alternativa entre
cuatro. Tiene una consistencia interna de .90, una validez convergente con otras
medidas de depresión superior a .50 y una adecuada validez discriminante. En
nuestra muestra obtenemos una consistencia de α = .94.
Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II (Millon Clinical
Multiaxial Inventory-II - MCMI-II; Millon, 1999). Consta de 175
ítems (respuesta dicotómica) y aporta un perfil de 13 escalas de personalidad
más 9 escalas de síndromes clínicos. Su consistencia interna es satisfactoria
(coeficientes KR entre .81- y .95). Mediante la suma de puntuaciones de todas
las escalas que superan la tasa base de 75 para cada participante definimos un
índice de gravedad de TP (GTP).
Procedimiento y Análisis Estadístico
Se efectúan análisis correlacionales (Pearson) entre las variables en estudio,
así como correlaciones parciales del CFQ con DAS controlando el efecto de ATQ y
con ATQ controlando el efecto del DAS. Mediante respectivos ANOVA y t de Student
se examinan las diferencias en CFQ según las variables demográficas y clínicas.
Para algunos análisis, dicotomizamos la puntuación en CFQ en función de su media
para obtener la variable “nivel de fusión cognitiva” con dos
condiciones: alta fusión (≥ 38.5) y baja fusión (< 38.5) y se examinan las
diferencias de medias tanto en las medidas pretratamiento como en las medidas
del cambio post-pretratamiento en depresión (BDI), en perturbación general (GSI)
y en gravedad de TP (GTP). El cambio en las variables lo obtenemos restando la
medida post de la medida pre, para obtener signo positivo si hay incremento y
negativo en caso de decremento en el valor de la variable tras el tratamiento.
Se contrasta el cambio en CFQ mediante la prueba t de Student para muestras
relacionadas. Se compara con ANOVA la magnitud del cambio de CFQ relativo al
cambio en ATQ y en DAS transformando las puntuaciones directas en puntuaciones
tipificadas (z). Finalmente, realizamos un análisis de regresión múltiple sobre
el cambio en las variables criterio (BDI, GSI y GTP) tomando como variables
predictoras el cambio en CFQ, ATQ y DAS. Empleamos el paquete estadístico IBM
SPSS Statistics v. 22 (IBM Corp.,
2013).
Resultados
No se hallan diferencias significativas (p < .05) en ninguna de
las variables consideradas (demográficas y clínicas; ver Tabla 1) entre los 110 pacientes incluidos en el estudio y los
18 excluidos por no cumplimentar válidamente los cuestionarios.
El nivel medio de fusión cognitiva (FC) obtenido en nuestra muestra de pacientes con
TP grave (M = 38.5, DT = 8.98) es superior al
obtenido con diferentes poblaciones en otros estudios publicados (Tabla 2). La FC no presenta relación con la
edad (p = .281) y no diferencia entre varones y mujeres,
(F (2, 107)= 0.099, p = .753), ni entre
diagnósticos, (F (5, 104) = 0.888, p = .415), pero
sí influye en las variables clínicas (Tabla
3).
Media y desviación típica del CFQ obtenidos en diversos artículos con
diferentes muestras clínicas y generales
Correlaciones entre las variables clínicas
Nota. ATQ = Cuestionario de Pensamientos Automáticos;
BDI = Inventario de Depresión de Beck; CFQ = Cuestionario de Fusión
Cognitiva; DAS = Escala de Actitudes Disfuncionales; GSI = índice global
de gravedad del SCL90-R; GTP = gravedad del trastorno de personalidad.
*p < .05, **p < .01.
El análisis correlacional muestra una relativa interdependencia entre FC,
pensamientos automáticos y actitudes disfuncionales. Los pensamientos automáticos se
siguen asociando a la FC cuando se controla el efecto de las actitudes
disfuncionales (correlación parcial entre CFQ y ATQ controlando DAS = .446, p <
.005), pero las actitudes disfuncionales no correlacionan con FC cuando se controla
el efecto de los pensamientos automáticos (correlación parcial entre DAS y CFQ
controlando ATQ = .182, p > .05).
No hay diferencias en edad (t = 1.298, p = .197) ni
sexo (χ2 = 0.002, p = .967) según el nivel de fusión cognitiva. Sí
se observan diferencias significativas en las variables clínicas, aunque no en el
cambio detectado en ellas tras el tratamiento (Tabla 4).
Comparación de medias (t-Student) y magnitud del efecto (d-Cohen) en
depresión, perturbación general y gravedad de TP según el nivel de fusión
cognitiva (alta /baja), así como en el cambio (post-pre) en depresión,
perturbación general y gravedad de TP
Nota. BDI = Inventario de Depresión de Beck; GSI =
índice global de gravedad del SCL90-R; GTP = gravedad del trastorno de
personalidad; FC = fusión cognitiva.
Completan el programa el 70% de los pacientes que compusieron la muestra inicial
(n = 77). El CFQ no está relacionado con la adherencia
(t = -0.242, p = .809). Se observa un cambio
en fusión cognitiva tras la intervención: Mpre = 38.8,
DTpre = 9.4; Mpost =
31.9, DTpre = 11.9;
Mpre-post= 6.9,
DTpre-post= 10,3; t = 4.897,
p = .000, d = 0.65 (Figura 1). El cambio en CFQ es de diferente magnitud según el
nivel previo de CFQ (t = -2.089, p = .042): los
que tienen un mayor nivel pretratamiento obtienen una mayor reducción
postratamiento.
Distribución ordenada por casos de menor a mayor puntuación en lavariable
fusión cognitiva (CFQ) antes y después de la intervención [intervalo
deconfianza (95%) para la diferencia = -4.1 y -9.7; magnitud del efecto d
(Cohen)= 0.65].
El ANOVA no encuentra diferencias significativas,
(F(3,150)= 0.043, p = .958), entre
el cambio en CFQ, en ATQ y en DAS, con puntuaciones tipificadas
(z). En la Tabla 5 se
presenta el resultado de los análisis de regresión de las tres variables predictoras
(cambio en CFQ, en ATQ y en DAS) sobre las variables dependientes (cambio en
depresión, en perturbación general y en gravedad de TP). El cambio en CFQ no muestra
efectos específicos sobre el cambio sintomatológico.
Contribución relativa de las tres variables cognitivas al cambio clínico:
análisis de regresión múltiple de las variables predictoras (cambio en CFQ,
en ATQ y en DAS) sobre las variables criterio (Cambio en BDI, en GSI y en
GTP)
Nota. ATQ = Cuestionario de Pensamientos Automáticos;
BDI = Inventario de Depresión de Beck; CFQ = Cuestionario de Fusión
Cognitiva; DAS = Escala de Actitudes Disfuncionales; GSI = índice global
de gravedad del SCL90-R; GTP = gravedad del trastorno de
personalidad.
Discusión
Pretendíamos conocer el papel del constructo fusión cognitiva (FC) en un grupo
representativo de personas con patología grave, “resistentes al
tratamiento” y diagnosticadas de TP, con la pretensión de identificar diversos
aspectos de este mecanismo potencial de cambio terapéutico.
En primer lugar, los datos obtenidos corroboran la conocida asociación entre FC y
gravedad clínica: si, por una parte, hemos encontrado en los pacientes con TP grave
un nivel de FC más elevado que el de muestras de población general y que el de otras
muestras clí- nicas (Gillanders et al., 2014;
Pinto-Gouveia, Dinis, Gregório, Pinto y Duarte,
2017; Romero-Moreno et al., 2014;
Ruiz, Suárez-Falcón, Riaño-Hernández y
Gillanders, 2017), por otra parte se ha evidenciado una importante
correlación positiva entre FC y gravedad sintomatológica en los pacientes con TP. El
nivel relativo alto/bajo de FC discriminaba en ellos significativamente la
intensidad de los indicadores clínicos seleccionados (perturbación general,
depresión y gravedad de TP), extendiendo al ámbito de los TP los hallazgos con otros
grupos clínicos (Lucena-Santos et al., 2017)
y apoyando la relevancia transdiagnóstica de la FC (Gillanders et al., 2014).
En segundo lugar, no se ha podido confirmar la hipótesis inicial que planteaba un
efecto entorpecedor de la FC con respecto al cambio terapéutico. Un nivel elevado de
fusión cognitiva no aparece asociado a un peor resultado terapéutico tras la
intervención. Es posible que la asociación de FC con patología no permita deducir su
implicación en el alivio sintomático, sino que éste pueda darse por otros procesos
de cambio, sin la intervención del constructo estudiado, o también por el simple
fenómeno de regresión a la media. La FC podría ejercer su efecto de una manera más
indirecta, como se detallará más adelante.
En tercer lugar, es destacable que tras la intervención se haya detectado una
disminución de unos 7 puntos en la escala CFQ, lo que supone un cambio de magnitud
moderada (d = 0.65) en FC, aun cuando la intervención no haya
buscado explícitamente el objetivo de la defusión cognitiva. Los datos ofrecidos en
uno de los estudios (el quinto) incluidos en el artículo de Gillanders et al. (2014) acerca de la sensibilidad del CFQ para
detectar cambios tras una intervención van en la misma línea: un grupo de personas
con estrés laboral (n = 27) consiguió rebajar su FC 4.19 puntos
(d = 0.58); que el cambio no fuera mayor, a pesar de que la
intervención había sido diseñada desde la perspectiva ACT, tal vez pueda explicarse
porque el nivel de partida era notablemente más bajo
(Mpre = 30.86, DTpre =
7.77; Mpost = 26.67, DTpost
= 7.02) que el de nuestra muestra. En este nivel de partida, Ruiz et al. (2017) comunican una magnitud de cambio mucho mayor
(d = 1.89) en su muestra de 11 personas que participaron de una intervención ACT
(Mpre = 30.27, DTpre =
7.56; Mpost = 19.36, DTpost
= 7.63). Ni las muestras ni las intervenciones son comparables. La media
postratamiento en FC obtenida en nuestro estudio sigue siendo aún tan elevada como
las de las muestras clínicas de otras investigaciones (ver la Tabla 2); que no se haya conseguido una rebaja que nivele la
puntuación con la de la población general sana puede ser un indicador de
vulnerabilidad para recaídas o cronificación, a pesar de que la sintomatología se
corrija. Sólo una evaluación a más largo plazo permitiría saber si la FC sigue
reduciéndose, estabilizándose o recuperando su nivel de partida; este seguimiento
longitudinal de la variable sería esclarecedor para entender si los cambios operados
son sólo cosméticos y pasajeros o si, por el contrario, entrañan una profundidad que
altera los procesos personales con los que los individuos se adaptan mejor o peor a
su entorno.
En cuarto lugar, advertimos que las tres variables de procesos cognitivos
seleccionados (pensamientos automáticos, esquemas disfuncionales y FC) exhiben una
asociación entre sí similar a la que publican otros estudios (CFQ relacionado con
ATQ en Gillanders et al., 2014; con DAS en
Ruiz y Odriozola-González, 2016; DAS con
ATQ en Ruiz et al., 2015). De acuerdo con la
teoría de partida (Hayes, 2004; Hayes et al., 2006; Hayes et al., 2011), la inflexibilidad cognitiva es un
constructo que alude a la función de los pensamientos, no a su contenido o forma,
que es lo denotado por los otros constructos cognitivos más tradicionales (Beck et
al., 1979). En efecto, a diferencia de los pensamientos negativos asociados a
sintomatología depresiva, y a su rigidez hecha esquema depresógeno, la
inflexibilidad cognitiva describe un proceso más general: el predominio de
pensamientos y emociones en los que se funde el individuo (fusión) sobre las
cambiantes contingencias de su entorno y sobre sus valores más auténticos (Bond et al., 2011). El patrón de correlaciones
que hemos encontrado entre el CFQ, el ATQ y el DAS muestra una interdependencia
relativa entre los tres constructos y una centralidad de los pensamientos
automáticos negativos, en un doble sentido: en primer lugar, esta variable
correlaciona con las otras dos (la FC y las actitudes disfuncionales no
correlacionan entre sí si se elimina el efecto que sobre ambas ejercen los
pensamientos automáticos) y, en segundo lugar, se asocia en mayor medida con la
sintomatología. Según el modelo cognitivo tradicional, los pensamientos automáticos
negativos constituyen la causa más próxima de los síntomas depresivos (Kwon y Oei, 1994) y son evocados por los
esquemas depresógenos formados a partir de experiencias vitales negativas y
mantenidos en latencia hasta que determinados eventos negativos los activan (Beck et
al., 1979). Ruiz y Odriozola-González (2016)
comprobaron el papel mediador/moderador que parece jugar la FC: influye en el efecto
de los esquemas disfuncionales sobre la frecuencia de los pensamientos automáticos
negativos e incrementa directamente la frecuencia de los pensamientos automáticos
negativos, afectando por ambas vías a los síntomas de depresión: a mayor nivel de
inflexibilidad cognitiva observan un mayor efecto de los esquemas disfuncionales
sobre la frecuencia de los pensamientos negativos. Consideran que si el individuo
consigue defusionarse de su experiencia interna los esquemas depresógenos dejarían
de ser dañinos, porque aunque activaran pensamientos negativos éstos no influirían
tanto en la persona y no producirían evitación experiencial. En otro trabajo
mostramos que los esquemas o actitudes disfuncionales no subyacen exclusivamente a
la patología afectiva, lo que amplía su relevancia al intervenir también en las
personas con TP (Ramos, Franquelo, Franesqui y
López, 2017). El patrón de correlaciones parciales obtenido entre ATQ,
DAS y CFQ en el presente trabajo sugiere que en los pensamientos automáticos aflora
el producto de las actitudes disfuncionales, por un lado, y la fusión cognitiva, por
otro.
La relevancia de este trabajo queda enmarcada en la recomendación de un grupo de
investigadores y clínicos españoles de indagar en los procesos y mecanismos
psicológicos implicados en diferentes manifestaciones psicopatológicas (Tortella-Feliu et al., 2016), pero tiene unas
limitaciones que es preciso señalar para valorar más justamente el alcance de los
resultados. Una de ellas es haber recogido únicamente datos basados en cuestionarios
de autoinforme, aunque los instrumentos seleccionados cuenten con propiedades
psicométricas adecuadas. Otra consiste en no haber contado con grupos de control,
aunque se haya paliado en algún sentido al examinar los hallazgos comparables de
estudios con otras muestras. También nos ha faltado contar con una evaluación a más
largo plazo, que hubiera permitido verificar si los cambios en FC se prolongan más
allá de la intervención y la flexibilidad cognitiva fuera integrada por la persona
en congruencia con otros procesos resilientes; el hallazgo de correlaciones mayores
entre los constructos al final del tratamiento que al inicio del mismo podría
apuntar a esta dirección. Añadamos finalmente que el diseño pre-post, al producir
información acerca de resultados y no de procesos (Froján, 2011), no captura la forma del cambio, ni los moderadores ni
mediadores del mismo, ni el tiempo óptimo de intervención (Laurenceau, Hayes y Feldman, 2007; Pachankis y Goldfried, 2007), aspectos dinámicos que
permitirían un acceso más directo a los mecanismos subyacentes al cambio según éste
vaya surgiendo (Ramos, Sendra, Sánchez y Mena,
2017).
Habíamos partido de la inquietud por identificar procesos de cambio que fomentaran la
efectividad de las intervenciones con pacientes “resistentes” o
“difíciles” y examinábamos la propuesta de la ACT con su constructo de
FC. Ya se ha mencionado que la FC se integra con otros procesos como los esquemas
disfuncionales y los pensamientos automáticos, mediando y modulando su efecto, pero
también se integra con otros constructos metacognitivos como el “modelo de la
función ejecutiva autorreguladora” (Wells,
2000), con el que presenta una potencia explicativa similar en los
trastornos de ansiedad (Ruiz y Odriozola-González,
2017) o con el “pensamiento repetitivo negativo”,
considerado un aspecto central en los trastornos emocionales, puesto que no es fácil
en él distinguir entre la frecuencia y la fusión con un pensamiento, al
autoimplicarse ambos aspectos (Ruiz, Riaño-Hernández, Suárez-Falcón y Luciano,
2016). Se ha evidenciado, además, su similitud con constructos tales como
“descentramiento”, “mentalización” y “atención
plena”, lo que sugiere que la manera de relacionamos con los eventos mentales
puede tener una importancia crítica (Gillanders et
al., 2014). La aportación más específica de la FC consistiría en la
promoción directa de acciones congruentes con los valores personales (Lucena-Santos et al., 2017).
Desde diversas perspectivas se observan diferentes mecanismos de cambio que se
solapan entre sí y que diferentes terapias producen beneficios similares (González-Blanch y Carral-Fernández, 2017).
Puede pensarse que procesos diferentes lleven directamente a resultados similares,
pero también que la potenciación de un mecanismo particular conlleve la potenciación
de otros (Wampold, 2015): ingredientes
específicos de la terapia crean expectativas y generan acciones saludables y todo un
proceso en red posibilita el cambio cuando el cambio terapéutico se da
efectivamente. Objetivos diferentes para situaciones diferentes: este principio
puede hacer que diferentes terapias sean complementarias (Losada et al., 2015) e integrables, en un esfuerzo conceptual y
empírico por conseguir una práctica basada en la evidencia (Castonguay y Beutler, 2006; Norcross y Wampold, 2011). El contundente solapamiento de constructos ha
de potenciar el esfuerzo teórico por generar aún nuevos modelos que den cuenta de
sus demostradas interacciones (Cristea et al.,
2013). Si es cierto que diferentes psicoterapias alivian los problemas de
salud mental, también es patente que aún no sabemos bien cómo lo hacen, dada su
complejidad (Mulder et al., 2017). Y en el
campo de los TP, no se debe descuidar la indagación por la “agenda”
(intencionalidad) del individuo en un contexto social determinado, pues es lo que
parece que puede predecir mejor el comportamiento diferencial ante los problemas del
vivir humano (Hogan y Foster, 2016).
Extended Summary
The search for the components that contribute to the effectiveness of
psychotherapeutic interventions has already come a long way and the debate about the
efficacy of psychotherapies remains topical, as well as the study of processes of
change. Different approaches to the treatment of people diagnosed with Personality
Disorder (PD) hypothesize different mechanisms of change: attachment system (Fonagy & Bateman, 2006), reflexive function
(Levy et al., 2006), emotional
dysregulation (Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo, &
Lineham, 2006), dysfunctional beliefs (Davidson et al., 2006), early schemes (Kellogg & Young, 2006), social cognition (Jennings, Hulbert, Jackson, & Chanen, 2012), and
experiential avoidance (Iverson, Follette, Pistorello, & Fruzzetti, 2012). The
relative ignorance of the really effective mechanisms of change that underlie the
therapies that have proven to be successful in the treatment of people with PD puts
the challenge of further research on the table, with the aim of developing an
integrated approach which combine empirically-proven strategies and techniques that
really work (Dimaggio & Livesley,
2012).
From the perspective of the Acceptance and Commitment Therapy (ACT), cognitive fusion
(CF) is defined as the tendency to believe the literal content of thought and
feeling, the excessive or improper regulation of behavior by verbal processes
(rules) rather than by environmental contingencies (Hayes et al., 2011). Cognitive fusion is assumed to interact with
experiential avoidance to produce cognitive inflexibility. Recent empirical studies
show that cognitive fusion is associated with anxiety, depression, work stress,
burnout, poor quality of life, and eating behavior problems.
The objective of this research is to elucidate the mechanism of CF in a group of
people with severe PD (“treatment resistant”), posing the following
hypotheses: (1) the level of cognitive fusion in patients with severe PD is higher
than in other diagnostic groups; (2) CF is related to automatic thoughts and
dysfunctional schemes; (3) CF is associated with higher clinical disturbance; (4) CF
is detrimental to the clinical change after six months of intervention; and (5) CF
is reduced after intervention.
Method
Participants were inpatients with a diagnosis of PD voluntarily enrolled in a
6-month intervention program based on the principles of a therapeutic community
in a hospital unit between 2014 and 2017 (N = 110). The program consisted of
individual interventions (medication, psychotherapy, counselling), successive
broadspectrum group activities(psychoeducational, psychotherapeutic, skill
training, assemblies) and family sessions, in an integrated multi-professional
work. Psychometric evaluation was part of the program, upon patient’s
consent, and from which we selected the instruments used in this research.
Patients completed the following self-report questionnaires at the beginning and
the end of the intervention: Cognitive Fusion Questionnaire (CFQ; Gillanders et al., 2015), Dysfunctional
Attitude Scales (DAS; Weissman & Beck,
1978), Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ; Hollon & Kendall, 1980), 90 Symptoms Checklist-Revised
(SCL90-R; Derogatis, 1992), Beck
Depression Inventory (BDI; Beck, Rush, Shaw,
& Emery, 1979), and Millon Clinical Multiaxial Inventory-II
(MCMI-II; Millon, 1999). Correlational,
bivariate, and multivariate regression analyses were performed.
Results
The age of participants ranged from 18 to 58 (M = 36.39,
SD = 8.65); 77.3% (n = 85) were females.
The main diagnosis referred to the program was borderline PD (53.6%), followed
by unspecified PD (27.3%) and mixed PD (16.4%). There were no differences in CFQ
scores amongst PD diagnosis (p = .415), between women and men
(p = .753), nor by age (p = .281). The
mean level of CF obtained in our sample of patients with severe PD
(M = 38.5, SD = 8.98) was higher than that
obtained with different populations in the literature. Correlational analyses
showed a relative interdependence between CF, automatic thoughts, and
dysfunctional attitudes. Automatic thoughts continued to be associated with CF
when the effect of dysfunctional attitudes was controlled (partial correlation
between CFQ and ATQ controlling DAS = .446, p < .005), but
dysfunctional attitudes did not correlate with CF when the effect of automatic
thoughts was controlled (partial correlation between DAS and CFQ controlling ATQ
= .182, p > .05). Significant differences were observed
according to the level of CF in the clinical variables, although not in the
change detected in them after the treatment.
A change in CF after the intervention was observed (Mpre = 38.8,
DTpre = 9.4; Mpost = 31.9,
DTpre = 11.9; Mpre-post = 6.9,
DTpre-post = 10.3; t = 4.897, p
= 0.000, d = 0.65). The change in CFQ was of different size according to the
previous level of CFQ (t = -2,089, p = .042):
those with a higher pre-treatment level obtained a greater post-treatment
reduction. The ANOVA found no significant differences,
F(3, 150) = .043, p = .958,
between the change in CFQ, in ATQ and in DAS, with typified scores
(z). Regression analyses of the three predictor variables
(change in CFQ, ATQ, and DAS) on the dependent variables (change in depression,
general disturbance, and severity of PD) showed that change in CF had no
specific effects on symptom change.
Discussion
Data obtained corroborate the known association between CF and clinical severity,
extending the findings of other clinical groups to the PD field, and therefore
supporting the transdiagnostic relevance of CF. It was not possible to confirm
the initial hypothesis that posed an impairing effect of CF on the therapeutic
change. A high level of CF does not appear associated with a worse therapeutic
outcome. After the intervention, a decrease of about 7 points in the CFQ scale
was detected; this implies a change of moderate size (d = 0.65)
in CF, even though the intervention had not explicitly sought the goal of
cognitive defusion. The mean post-treatment in CF obtained in our study was
still as high as those of the clinical samples from other studies; the fact that
a reduction that leveled the score with that of the healthy general population
had not been achieved, can be an indicator of vulnerability for relapses or
chronification, although symptomatology is corrected.
The pattern of correlations found between CFQ, ATQ, and DAS shows a relative
interdependence between the three constructs and a centrality of the negative
automatic thoughts, in a double sense: first, this variable correlates with the
other two (CF and dysfunctional attitudes do not correlate with each other if
the effect of automatic thoughts over them is eliminated); and, secondly, it is
associated to a greater extent with the symptomatology. According to the
traditional cognitive model, negative automatic thoughts are the most proximal
cause of depressive symptoms, and are evoked by depressive patterns formed from
negative life experiences and maintained in latency until certain negative
events activate them. Ruiz and
Odriozola-González (2016) verified the mediator/moderator role that
CF seems to play: it influences the effect of dysfunctional schemes on the
frequency of negative automatic thoughts, and also directly increases the
frequency of negative automatic thoughts, affecting the symptoms of depression
through both angles. If the individual manages to de-fuse from his internal
experience, the depressive patterns would cease to be harmful because activated
negative thoughts would not influence the person so much and would not produce
experiential avoidance.
The forceful overlapping of constructs must enhance the theoretical effort to
generate new models that account for their demonstrated interactions, in a
conceptual and empirical effort to achieve an evidence-based practice. If it is
true that different psychotherapies alleviate mental health problems, it is also
clear that we still do not know well how they do it. In the field of PD, the
inquiry into the “agenda” (intentionality) of the individual in a
given social context should not be neglected, because it seems that it can
better predict the differential behavior facing the problems of living.
Para citar este artículo: Ramos, J. M., Rodríguez, A., Sánchez, A. y Mena, A.
(2018). Fusión cognitiva en trastornos de personalidad: una contribución a la
investigación sobre mecanismos de cambio. Clínica y Salud. Publicación
anticipada en línea. https://doi.org/10.5093/clysa2018a8
Conflicto de Intereses
Los autores de este artículo declaran que no tienen ningún conflicto de
intereses.
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