DOSSIER
2. VIVIENDA Y SERVICIOS RESIDENCIALES: Problemática y Consecuencias
3. SERVICIOS RESIDENCIALES COMUNITARIOS
La atención comunitaria orientada hacía la integración social del colectivo de Enfermos Mentales Crónicos, exige articular un sistema coordinado y comprensivo de Servicios y Programas que cubran las diferentes necesidades de esta población y promuevan su rehabilitación e inserción en la comunidad, de un modo lo más autónomo y normalizado posible. Un elemento clave dentro de este sistema son los Servicios Residenciales. Contar con un adecuado abanico de alternativas comunitarias de alojamiento y residencia es un requisito esencial para posibilitar el mantenimiento en la comunidad y la integración social de muchos Enfermos Mentales Crónicos.
En este artículo se repasa la importancia e implicaciones de los servicios residenciales en la atención comunitaria de este colectivo y se exponen algunos de los principales desarrollos en este ámbito junto con nuevas perspectivas surgidas en los últimos años.
Enfermos Mentales Crónicos. Servicios Residenciales Comunitarios. Rehabilitación psicosocial. Salud Mental Comunitaria. Atención Comunitaria.
Community care oriented towards social integration of the chronic mentally ill requires a coordinated system of services and programmes which will permit coverage of the various needsa of these persons while encoyraging their rehabilitation and integration in the community with the greatest possible degree of independence and normality. Among the key elements in this system are the Community Residence Services. If large numbers of persons with chronic mental illness are to be successfully maintained and integrated within society, an adequate range of lodging ans residential facilities is essential
This article reviews the importance and the implications of residential services for the provision of community care to this group. It further draws attention to some of the main developments in this sphere and looks at the new perspectives that have emerged in recent years.
Chronic mentally ill community residence services, psychosocial rehabilitation, community care, community mental health.
La atención a las personas con enfermedades mentales graves, y crónicas ha variado y se ha transformado profundamente en las últimas décadas.
Afortunadamente se han superado los tiempos en los que la institucionalización, con sus inevitables consecuencias de cronificación, deshumanización y marginación social, es la principal y casi única respuesta ante las problemáticas psiquiátricas y sociales de estas personas. Gracias al desarrollo de los procesos de forma psiquiátrica hoy se ha consolidado una nueva ideología, un nuevo modelo de atención en salud mental basado en la comunidad.
Bajo el término, "enfermos mentales crónicos" se incluye a aquellas personas que sufren trastornos psiquiátricos graves y crónicos (esquizofrenia, trastornos maniaco-depresivos, trastornos depresivos graves y recurrentes, síndromes cerebro-orgánicos, etc.) y presentan discapacidades y déficits en su funcionamiento psicosocial (autocuidado, relaciones sociales, ocio y tiempo libre, trabajo, relaciones familiares, etc.) que dificultan su desempeño social autónomo en la comunidad y pueden conducir a situaciones de desventaja social (desempleo, pobreza, aislamiento social, rechazo y estigma, etc.) sin olvidar los problemas de tensión y sobrecarga que pueden sufrir muchas familias que conviven con dichas personas.
Así pues, las necesidades y problemáticas de estas personas son múltiples y complejas, desbordando en muchos de los casos la espera de lo sanitario-psiquiátrico para expresarse fundamentalmente en dimensiones psicosociales y sociales.
Por ello, la atención comunitaria a este colectivo, exige (y este es el principal reto),organizar y articular un sistema, una red coordinada de servicios y programas que cubran sus múltiples necesidades (atención psiquiátrica, atención en crisis, rehabilitación psicosocial y laboral, alojamiento y atención residencial, apoyo a sus familias, apoyo económico, promoción de inserción laboral, etc.) y posibilite su rehabilitación e integración efectiva en la comunidad de un modo lo más autónomo y normalizado posible (Liberman, 1988).Un elemento clave dentro de este sistema de atención comunitaria son los servicios residenciales comunitarios. Contar con un adecuado abanico de alternativas de alojamiento y dispositivos residenciales, constituye un requisito esencial para posibilitar el mantenimiento e integración de muchos enfermos mentales crónicos.
En este artículo pretendemos un primer acercamiento a la compleja cuestión de las alternativas y servicios residenciales comunitarios para las personas con enfermedades psiquiátricas crónicas. Repasaremos su importancia e implicaciones, introduciremos algunos de los principales desarrollos en este ámbito y nuevas perspectivas surgidas en los últimos años, y expondremos muy brevemente las alternativas residenciales comunitarias que se están poniendo en marcha desde la Consejería de Integración Social de la Comunidad de Madrid a través del Programa de Servicios Sociales Alternativos a la Institucionalización Psiquiátrica.
Disponer de una vivienda digna y estable constituye una necesidad básica y esencial de cualquier ciudadano, incluidos aquellos con discapacidades psiquiátricas.
Sin contar con un apropiado rango de opciones de alojamiento y servicios residenciales en la comunidad, muchos de los esfuerzos de rehabilitación e integración de personas enfermas mentales crónicas pueden verse seriamente limitados y obstaculizados.
Es por ello, que la articulación de un sistema de servicios comunitarios que pretenda atender e integrar de un modo lo más normalizado a dichas personas, debe priorizar y organizar una adecuada cobertura de sus necesidades de alojamiento y atención residencial (Stroul, 1989).
Muchos enfermos mentales crónicos tienen dificultades para atender autónomamente a sus necesidades de alojamiento, y para acceder y mantenerse en una vivienda digna y adecuada a sus necesidades y deseos. En esta circunstancia influyen diferentes factores (Carling y Ridgway, 1985):
- Los insuficientes y limitados esfuerzos de los sistemas de servicios de salud mental, servicios sociales para ofrecer el entrenamiento y apoyo que muchos enfermos mentales crónicos necesita para acceder y mantenerse en una vivienda adecuada.
- La discriminación y el estigma asociado a la enfermedad mental constituyen también barreras sociales que dificultan y limitan las opciones de alojamiento disponibles para estas personas.
- Los insuficientes ingresos económicos de gran parte de estas personas y la situación de pobreza de algunos de ellos, constituye otra barrera importante, que además se agudiza con la escasez de viviendas disponibles.
A todos estos factores hay que añadir otro elemento esencial que se relaciona con la insuficiente y limitada provisión de servicios residenciales comunitarios ajustados a las diferentes necesidades y características de los enfermos mentales crónicos. De hecho, las dificultades de estas personas para cubrir sus necesidades de alojamiento junto con la inadecuada e insuficiente organización de servicios residenciales comunitarios, contribuyen a generar un conjunto de consecuencias negativas de cara a la atención e integración sociocomunitaria de esta población (Carling y Ridgway, 1989):
La falta de un lugar apropiado donde residir se asocia en ocasiones con las admisiones hospitalarias así como en otros casos supone un importante obstáculo que obliga a mantener estancias hospitalarias innecesarias por razones terapéuticas de pacientes mentales que no cuentan en la comunidad con una alternativa residencial adecuada.
- Incremento de reingresos hospitalarios (fenómeno de la puerta giratoria).
Un alto porcentaje de reingresos hospitalarios de corta duración, está relacionado con la consecuencia de un adecuado soporte residencial socia lo que limita la eficacia de las intervenciones terapéuticas y rehabilitadoras.
- Sobrecarga familiar.
La insuficiencia de adecuadas alternativas residenciales y sistema de soporte comunitario supone que recaiga en muchos casos la responsabilidad del cuidado y apoyo sobre las familias, generando situaciones de sobrecarga y tensión (Hatfield y Lefley, 1987).
- Incremento del porcentaje de enfermos mentales en situación de marginación sin techo (Homelessness)
Especialmente preocupante en las grandes ciudades de Estados Unidos, en donde se estima que entre un 25 % y un 50 % de las personas sin hogar presentan problemas graves de salud mental (Lamb, 1984). En este fenómeno influyen numerosos factores y entre ellos la inadecuada cobertura de las necesidades de alojamiento y soporte.
- Dificultades de integración comunitaria.
Algunos enfermos mentales terminan viviendo en alojamientos marginales lo que dificulta. un adecuado proceso de integración comunitario y propicia fenómenos de marginación y deterioro.
Estas conforman algunas de las principales consecuencias en las que influye la inadecuada cobertura de las necesidades de atención residencial y soporte comunitario. Se podrían añadir otras, pero queda ya claramente destacada la importancia de esta cuestión para el logro de una efectiva integración comunitaria de esta población.
Aproximación a los principales modelos de organización: "Contimiun Residencial" y la nueva aproximación del Supported Housing".
Aunque la organización de servicios residenciales comunitarios para enfermos mentales crónicos tiene precedentes anteriores, es a partir de los años 50 cuando se produce el contexto que propicia el desarrollo y fuerte crecimiento del ámbito de los servicios residenciales comunitarios (Budson, 198 l).
A partir de la década de los años 50, se inició especialmente en Estados Unidos e Inglaterra, un fuerte movimiento de crítica y cuestionamiento de la atención psiquiátrica centrada en el hospital psiquiátrico y en la institucionalización por sus importantes consecuencias de cronificación, marginación y deterioro. Ello, con la conjunción de otros factores: descubrimiento de los fármacos neurolépticos, introducción de nuevos métodos terapéuticos, influencias ideológicas y exigencias sociales, fueron generando el caldo de cultivo, el contexto para la transformación de la asistencia psiquiátrica y para el desarrollo de nuevos modelos de atención en salud mental de tipo comunitario (Caton, 1984).
El consiguiente desarrollo de políticas de reforma psiquiátrica y desinstitucionalización de los pacientes crónicos internados durante largos períodos en los hospitales psiquiátricos, hizo necesario articular dispositivos residenciales que facilitan la salida, la transición desde el hospital a la comunidad.
Así, en los años 60, intentando cubrir esta necesidad, surgieron dispositivos del tipo "Halfway House" (Casa de Transición), orientados como servicios específicos de corta y media estancia, para ofrecer un contexto de preparación intensiva que permitiera la transición entre el hospital y la vida en la comunidad (Budson, 1978).
Más adelante, se va produciendo una expansión en la tipología de servicios residenciales comunitarios intentando cubrir las limitaciones del modelo de "Halfway House" como casi único recurso entre el hospital y la vida independiente en la comunidad. Muchos enfermos mentales se mostraban incapaces de mantenerse autónomamente en el entorno comunitario y exigían nuevos dispositivos de alojamiento y soporte. Se fue haciendo evidente el reconocimiento de que los enfermos mentales crónicos presentan niveles de discapacidad psicosocial muy diferentes y requieren por tanto diferentes grados de atención y soporte para su reinserción y mantenimiento comunitario.
Va surgiendo así un cierto consenso en tomo a necesidad de contar con una gama de servicios residenciales adaptados a las diferentes necesidades de supervisión y soporte y a sus distintos niveles de funcionamiento psicosocial.
Aparece así el concepto de "Continuum Residencial" (Carling Y Ridgway, 1985) como premisa que subyace en la planificación y organización de servicios residenciales para enfermos mentales crónicos. Se trataría de ir articulando una especie de escalera de recursos intermedios entre el hospital y la comunidad que -fueron ofreciendo respuesta a sus diferentes necesidades y niveles de funcionamiento y les preparan progresivamente para ir avanzando en su autonomía e independencia a través de los diferentes recursos hasta lograr su plena inserción comunitaria.
Este "Continuum residencial" se estructuraría en torno a varias dimensiones:
El "Continuum residencial" se ha convertido en el marco conceptual dominante en el campo de los servicios residenciales. Simplificando, supondría un conjunto de elementos (servicios o dispositivos) que se estructurarían linealmente a lo largo de un continuo para proporcionar diferentes niveles de atención y supervisión y diferentes niveles de restrictividad. El paciente o usuario iría progresando a lo largo del continuo, pasando desde dispositivos más restrictivos y con mayor supervisión de personal especializado a alternativas menos restrictivas y menos supervisadas.
Cada paciente sería ubicado en alguno de los elementos o dispositivos en función de su nivel de funcionamiento y de sus necesidades de supervisión. En general, cada uno de los dispositivos serviría para atender a grupos de pacientes con un grado similar de discapacidad y necesidad de atención. A medida que fueran mejorando su nivel de habilidades y decreciendo las necesidades de supervisión, irían pasando a otros dispositivos. Si se produjera una crisis o exacerbación de su trastorno psiquiátrico o bien declinara su nivel de funcionamiento, podrían retomar a los recursos específicos que ofrecieran una intervención más intensa.
El paso final del continuo sería cuando el usuario adquiere un nivel de funcionamiento que le permite llevar una vida independiente fuera del sistema de atención de salud mental o con pequeños o escasos apoyos (Ridgway y Zipple, 1990).
Aunque en el campo de los servicios residenciales "Continuum residencial" ha sido la referencia dominante, no se ha elaborado teóricamente de un modo fundamentado ni se ha definido, organizado y probado cual es el conjunto de recursos y dispositivos residenciales específicos que conforman una tipología ideal y comprensiva. De hecho, especialmente en Estados Unidos, se ha producido una proliferación confusa e incompleta de servicios residenciales para enfermos mentales sin una clara planificación ni coherencia (Arce y Vergare, 1985). Se han desarrollado numerosos dispositivos con diferentes denominaciones que ha impedido alcanzar una nomenclatura común para identificar claramente los diferentes servicios.
En una encuesta realizada en los 50 Estados de USA por la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association, 1982) llegó a recoger más de 100 etiquetas o denominaciones diferentes para servicios residenciales.
En muchos casos se denominaban de un modo diferente, servicios de características y funciones similares y se incluían dentro del mismo término a servicios distintos entre sí.
Esto es una muestra de la falta de criterios uniformes y estándares consensuados respecto a la composición y organización de lo que debería ser una red comprensiva de servicios residenciales comunitarios para enfermos mentales crónicos.
La Asociación Americana de Psiquiatría (1982) basándose en la encuesta citada, estableció una tipología de 6 grandes grupos de dispositivos residenciales articulados progresivamente desde más restrictivos y supervisados a menos restrictivos y menos supervisados. Dentro de cada grupo se incluyen dispositivos con denominaciones diferentes pero que se agrupan en la misma categoría de acuerdo a elementos comunes en cuanto a funciones y organización, lo que ejemplifica los problemas que citábamos de falta de anteriores informes en la definición, funcionamiento y nomenclatura o denominación.
Dicha tipología incluía los siguientes tipos de servicios residenciales (cuya denominación indicaremos con los términos originales del inglés, dada la imposibilidad de ofrecer traducciones adaptadas por la ausencia de términos propios de servicios residenciales que sean homólogos. En los casos que existan referentes en castellano, idóneos, se indicarán):
1. Nursing Facility
Se trataría de dispositivos a caballo entre un hospital y una residencia. Proporcionan atención médica y de enfermería durante 24 horas al día. Sirven a pacientes que no requieren una hospitalización para atención aguda pero que presentan gran deterioro y discapacidad necesitando una supervisión constante. Podrían asimilarse en nuestro contexto a las Residencias Asistidas existentes sobre todo para ancianos inválidos o minusválidos gravemente afectados. La duración de la estancia es variable, aunque en general de larga duración.
Esta categoría abarca una variedad de dispositivos como halfways houses, hostels, group care homes, residental homes, transitional care facilities, etc.).
En general, se trata de servicios residenciales que proporcionan atención continuada de 24 horas a grupos de pacientes, entre 10 y 20, que conviven con un equipo de apoyo y supervisión cuyo principal programa de trabajo se centra en el entrenamiento de habilidades y recuperación de autonomía dentro de procesos de rehabilitación Psicosocial.
La duración de la estancia es variable, aunque predomina la estancia transitoria dadas sus funciones de rehabilitación.
Esta categoría incluye una variedad confusa y heterogénea de dispositivos: boards and care homes, boarding home, congregate care facility, community care home.
Se suelen caracterizar, a pesar de su heterogeneidad, por tratarse de residencias de tamaño variable, de 4 a 100 en algunos casos, cuya principal función es la de mantenimiento del nivel de funcionamiento de los residentes y soporte.
Suelen estar dirigidos por propietarios ajenos a los residentes y que no dependen directamente del sistema de salud mental. Proporcionan atención y supervisión de 24 horas a través de un equipo que ofrece sobre todo apoyo para tareas básicas de autocuidado, actividades de la vida diaria y seguimiento de la medicación prescrita.
Más que de un dispositivo específico, se trata de programas residenciales articulados a través de familias sustitutas que acogen a pacientes mentales no relacionados con la familia.
El objetivo fundamental es facilitar la integración y mantenimiento normalizado a la comunidad a través de un contrato de convivencia y soporte socioafectivo familiar.
Pueden servir tanto para acogimientos temporales como para alojamiento estable y continuado.
Se refiere fundamentalmente a dispositivos de alojamiento y soporte para la vida semi-independiente, se organizan sobre todo a través de pisos o apartamentos normales compartidos entre varios enfermos mentales crónicos, de 2 a 4. Reciben supervisión para apoyar el funcionamiento cotidiano y la convivencia. Esta supervisión puede ser variada desde personal que vive en el piso a supervisión externa más o menos intensa. En general, funcionan como alternativas de alojamiento estable.
Se refiere a la reinserción del enfermo mental en su familia, por tanto no puede ser considerado un dispositivo residencial específico, aunque de hecho funciona como uno de los principales recursos para el cuidado y mantenimiento comunitario de muchos pacientes crónicos. La familia debe contar con apoyo, asesoramiento y soporte.
Esta tipología representa más una clasificación de una situación de hecho que una tipología teórica del abanico ideal de servicios residenciales adecuados y escalonados según diferentes funciones y nivel de supervisión. La realidad de la planificación de dispositivos residenciales ha sido diferente en cada comunidad sin ajustarse a modelos o parámetros uniformes. Ahora bien, a pesar de su variabilidad en la práctica, es evidente que en mayor o menor medida, la lógica del "Continuum residencial" ha operado como referente dominante.
En los últimos años se han destacado varios problemas o limitaciones en la lógica y en la práctica con el concepto de "Continuum residencial" (Ver Carling y Ridway, 1985).
- Estandarización de la atención en cada recurso en función de características prototípicas de grupos de pacientes y dificultad para ajustarse a las necesidades y circunstancias individuales de los residentes.
- Rigidez en la duración de las estancias en algunos servicios, lo que provoca el fracaso de muchos residentes para avanzar según ritmos estandarizados y predeterminados.
- Problemas para la generalización de las habilidades aprendidas en un recurso al pasar a otros servicios o a la vida independiente en la comunidad.
- Disminución del nivel de apoyo a medida que el usuario o residente mejora su nivel de funcionamiento y pasa a servicios menos supervisados, más normalizados en los que tiene que enfrentarse a demandas y situaciones más exigentes. Esto hace que se generen fracasos en muchos residentes al verse sobrepasados por las exigencias de un entorno normalizado y, por tanto, demandante y no contar con un adecuado nivel de apoyo. Mayor autonomía no va ligada necesariamente a menor apoyo. Es necesario facilitar que los enfermos mentales crónicos vivan del modo más autónomo y normalizado posible, pero para ello es preciso ofrecerle el apoyo pertinente que facilite esa autonomía y les permita enfrentarse y manejar las demandas y exigencias del contexto.
- En muchas ocasiones, se ha priorizado el desarrollo de recursos transitorios o preparatorios pero se ha descuidado el eslabón final, es decir, opciones de alojamiento estables y normalizadas en la comunidad. Lo que en cierto modo genera una suerte de puerta giratoria entre los recursos o un bloqueo de los mismos al faltar dichas alternativas.
- Asimismo se ha priorizado el desarrollo de dispositivos residenciales específicos para enfermos mentales crónicos y no se han potenciado otras fórmulas de apoyo y soporte que permitan a parte de los enfermos mentales, acceder, funcionar y mantenerse en viviendas normales de la comunidad como cualquier otro ciudadano.
Todas estas limitaciones o críticas a los modelos de organización de servicios residenciales basado en la lógica del "Continuum, residencial" han propiciado la aparición de nuevas perspectivas en la concepción y articulación de la atención a las necesidades residenciales de la población con discapacidades psiquiátricas, concentradas principalmente en la aproximación denominada como "Supported housing" o también "Normal Housing with Specialized Supports" (Blanch, Carling y Ridgway, 1988) y que podríamos traducir como "Vivienda normal con apoyos especializados o específicos".
Más que un modelo alternativo al del "Continuum residencial", que proponga nuevas tipologías de servicios o dispositivos específicos para grupos prototípicos de pacientes, lo que desarrolla es una nueva filosofía, un nuevo planeamiento en el ámbito de la atención residencial que enfatiza la necesidad de equilibrar estrategias basadas en dispositivos residenciales específicos con estrategias que ayuden a las personas con discapacidades psiquiátricas a elegir, acceder y mantenerse en viviendas normales similares al resto de los ciudadanos
En esta aproximación han influido decisivamente diversos desarrollos ideológicos, teóricos y metodológicos: la filosofía de normalización (Wolfensberger, 1979) el concepto de Sistema de Soporte Comunitario (Turner y Tenhoor, 1978, Stroul, 1988) y la filosofía y metodología de la Rehabilitación Psicosocial (Anthony 1979, Anthony, Cohen y Farkas, 1990).
Sintéticamente, trata de promover estrategias de acción individualizadas basadas en las siguientes premisas (véase Carling y Ridgway, 1985) Ridgway y Zipple, 1990, Blanch, Carling y Ridgway, 1988).
- Se debe promover y facilitar su participación en la elección del ambiente en el que desean vivir entre las opciones de alojamiento y vivienda disponibles.
- Los dispositivos residenciales especializados, sólo se deben utilizar en aquellos casos en los que la utilización de viviendas normales con apoyo, es inadecuada o inapropiada.
- Se debe articular un programa individualizado de entrenamiento de habilidades y acciones de apoyo que permitan elegir, acceder y mantenerse en la opción de alojamiento o vivienda elegida por el usuario de entre las normales disponibles en la comunidad.
- Se deben articular sistemas de apoyo y soporte ágiles, flexibles y continuados que ayuden al cliente o usuario a desenvolverse y mantenerse con la mayor autonomía posible en el ambiente de vivienda y convivencia normalizado.
Siguiendo a Ridgway y Zipple (1990) podríamos caracterizar esta aproximación del "supported housing" respecto al marco del Continuum residencial en torno a los siguientes elementos o conceptos diferenciales:
- Oportunidad de elección y participación, versus el ingreso predeterminando.
- Promoción de roles comunitarios en ambientes normales versus el rol del paciente o beneficiario de un servicio residencial.
- Mayor posibilidad de participación y control por parte de usuarios frente al control unilateral desde los staff o equipos de los dispositivos especializados.
- Integración social normalizada versus agrupamiento por etiquetas psiquiátricas o por discapacidades.
- Entrenamiento "en vivo" de las habilidades psicosociales necesarias en alternativas de alojamiento estables y lo más normales posibles, frente a dispositivos preparatorios o de transición.
- Flexibilidad e individualización en el apoyo y los servicios de soporte (continuado) versus niveles estandarizados y predeterminados de atención.
- Concepto de ambiente más facilitador versus concepto de ambiente menos restrictivo, así como promoción del mejor funcionamiento a través de los apoyos precisos versus énfasis en la independencia sin acompañarla del apoyo flexible e individualizado que un enfermo mental necesita para manejarse con éxito en la
La aproximación del "Supported Housing" ha abierto un interesante debate respecto a la atención, a las necesidades de alojamiento y soporte para los enfermos mentales crónicos, y ha apostado por nuevas perspectivas en la organización de servicios residenciales presentando como principal estrategia facilitar el acceso y mantenimiento en viviendas normales con un sistema de apoyo flexible y continuado. Asimismo, ha servido como referente crítico, destacando las limitaciones e inadecuaciones de algunos de los criterios que operan en el "Continuum residencial" y que resultan en la práctica inapropiados respecto a las necesidades y problemáticas de esta población.
Reiterando las virtualidades que aporta, es preciso indicar que no es una panacea ni una perspectiva que sirva para resolver las necesidades residenciales de todas las personas con discapacidades psiquiátricas.
Es especialmente relevante para aquellos con niveles medios o bajos de discapacidad. Para éstos, la alternativa de preferencia debe ser siempre favorecer su elección y su mantenimiento en alojamientos o viviendas normales ofreciéndoles el entrenamiento y apoyo flexible que diferencialmente vayan necesitando.
Sin embargo, ello no excluye la necesidad de contar con un abanico de dispositivos o servicios residenciales específicos que ofrezcan una adecuada atención a aquellos con mayores niveles de deterioro y discapacidad, o que permitan una intervención intensiva con aquellos que por diversas razones (patrones de comportamiento asociales o agresivos, prevención de crisis, estilos de vida de riesgo, no adherencia o refractariedad al tratamiento, etc.) requieran un proceso de atención y supervisión que no pueda o no sea conveniente desarrollar en el contexto de alojamientos o viviendas normales.
Como indica Fields (1990), la perspectiva del "supported housing" y los servicios residenciales específicos no son modelos o estrategias que deban ser entendidas como excluyentes o competitivas sino como complementos necesarios dentro de un sistema de atención comunitaria comprensivo para la población enferma mental crónica cuyas necesidades son múltiples y variadas y, por tanto, exigen alternativas y opciones que se ajusten a su complejidad y heterogeneidad.
En la Comunidad de Madrid, desde 1984 se ha desarrollado un proceso de Reforma Psiquiátrica (Prieto, 1986) que ha transformado la organización de la atención a la salud mental.
La Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid ha logrado la efectiva implantación y consolidación de un modelo de atención comunitario en salud mental, a través del desarrollo de Servicios de Salud Mental en todos los distritos sanitarios (34 en total), la progresiva organización de Unidades de Hospitalización en diferentes hospitales generales, así como el desarrollo de otros recursos intermedios como Hospitales de Día, Casa de Transición, etc.
Asimismo, se han transformado los dos hospitales psiquiátricos públicos existentes en la Comunidad, potenciando sus actividades rehabilitadoras, reduciendo sus camas de larga estancia y organizando paulatinamente un proceso de desinstitucionalización y reinserción comunitaria de parte de los pacientes crónicos de larga estancia.
El adecuado desarrollo del proceso de reforma psiquiátrica y la organización de una efectiva atención comunitaria a la población enferma mental crónica, exige la implicación y la colaboración de los servicios sociales tanto para cubrir las necesidades y problemáticas específicas de tipo psicosocial y social como para posibilitar su efectiva integración normalizada en la comunidad.
En esta línea, la Consejería de Integración Social, como responsable del sistema de servicios sociales en la Comunidad de Madrid, ha asumido dicha exigencia para lo cual está desarrollando el Programa de Servicios Sociales Alternativos a la Institucionalización Psiquiátrica (Consejería de Integración Social, 1988) --el Programa en adelante.
Dicho Programa se inscribe en el nivel de atención de servicios sociales especializados. Su principal misión es posibilitar la reinserción y/o integración social de las personas con enfermedades mentales crónicas, favoreciendo que puedan vivir y mantenerse en su entorno social y familiar en unas condiciones de vida lo más autónomas y normalizadas posibles.
Los ámbitos de necesidad en los que el Programa prioriza su atención son los siguientes:
- Rehabilitación vocacional-laboral y promoción de la inserción en el mundo laboral.
- Atención residencial comunitaria.
- Apoyo, asesoramiento y psicoeducación a las familias, así como promoción del asociacionismo entre familiares y enfermos mentales.
Se ha diseñado una red de recursos básicos del Programa a implementar en las diferentes áreas sanitarias de la Comunidad de Madrid. Dichos recursos trabajan en estrecha coordinación y colaboración con los Servicios de Salud Mental que constituyen el único canal de derivación de usuarios a los diferentes recursos del Programa. Asimismo, sirven de apoyo y colaboran con los Servicios Sociales Generales.
El abanico clásico de recursos del Programa incluye:
- Centros de Rehabilitación Psicosocial.
- Centros de Rehabilitación Laboral.
- Alternativas Residenciales Comunitarias:
* Mini-Residencias. * Pisos Supervisados.
* Pensiones Concertadas Supervisadas.
En el cuadro n.º 1 se esquematiza la organización de los recursos del Programa.
En el ámbito de la atención residencial desde el Programa se han diseñado una serie de alternativas o recursos cuyas principales características son:
Constituye un servicio residencial comunitario con una capacidad de entre 15 y 25 plazas. Ofrece atención y supervisión de 24 horas, a través de un equipo de monitores que trabajan no sólo en asegurar la adecuada cobertura de las necesidades, sino que, además, orientan su intervención hacia la mejora de la autonomía de los residentes y hacia su progresiva reinserción comunitaria. La atención psiquiátrica y de enfermería, se realiza desde los Servicios de Salud Mental de referencia, que son los responsables asimismo, de la derivación de los casos de la MR.
La MR. se ha diseñado de un modo que sea polivalente y por tanto pueda ajustarse a diferentes necesidades residenciales de esta población. Así, la MR. articula y estructura sus plazas proporcionalmente para ofrecer diferentes tipos de estancia: corta, transitoria o indefinida para cubrir diferentes problemáticas de los distintos casos. Desde estancias cortas que sirven como descanso familiar, a estancias indefinidas que sirvan como alternativa a la hospitalización prolongada pasando por estancias transitorias para apoyar y preparar la reinserción familiar y comunitaria de personas que salen de ingresos hospitalarios.
El funcionamiento diario pretende propiciar un ambiente de vida y convivencia lo más similar a un hogar familiar a través de la participación activa y la implicación de los residentes en las tareas cotidianas y en la organización interna.
Se organizan en pisos normales insertos en el entorno comunitario, en los que residen 3 o 4 personas con enfermedades mentales crónicas.
Se trata de ofrecer una alternativa flexible y lo más normalizada posible de alojamiento y soporte. Cuentan con un soporte y una supervisión flexible y continuada, ajustada a las diferentes necesidades de cada piso y de sus usuarios, a través de un equipo de monitores que ofrecerá apoyo a los usuarios, tanto en el funcionamiento doméstico y la convivencia cotidiana, como en su adaptación e integración en el entorno comunitario.
La selección y adecuación de los casos se hará a través de, y en coordinación, con los Servicios de Salud Mental de referencia.
Los usuarios se ocuparán de la organización y desarrollo de las tareas domésticas (compras, limpieza, preparación de comidas, etc.) contando con el apoyo necesario de los monitores.
Asimismo, en función de sus recursos económicos, los usuarios se harán cargo de los gastos de manutención, haciéndose responsable el Programa tanto de los gastos de alquiler y mantenimiento como del equipo de monitores de apoyo.
Consisten en plazas que se conciertan desde el Programa en pensiones de huéspedes normales. Permiten ofrecer un alojamiento digno y normalizado a personas enfermas mentales crónicas que contando con un buen nivel de autonomía, no disponen de recursos económicos ni de apoyo familiar, evitándose, por tanto, procesos de marginalización y deterioro.
Dichas plazas concertadas cuentan con una supervisión periódica desde los Servicios de Salud Mental de referencia de los usuarios, con el apoyo de los Centros de Rehabilitación Psicosocial.
Estos son los tres tipos básicos de alternativas residenciales comunitarias que se han diseñado y se están implementando desde el Programa. Consideramos que dada su flexibilidad y polivalencia pueden servir para cubrir las necesidades residenciales de gran parte de los enfermos mentales crónicos. Por supuesto no constituye una tipología completa y exhaustiva. Desde el Programa se han planteado como los recursos residenciales básicos y prioritarios a desarrollar. Además, será necesario ir respondiendo con recursos complementarios que sirvan a problemáticas muy específicas que se vayan detectando y para las que las anteriores alternativas no sean suficientes o idóneas. Así es necesario estudiar las necesidades planteadas por subgrupos de pacientes con problemáticas especiales que están empezando a emerger (jóvenes con problemas de enfermedad mental y consumo de drogas, enfermos mentales crónicos en situación de marginación sin hogar, etc.) y programar las acciones y alternativas complementarias de alojamiento y atención residencial más adecuadas.
En esta línea, desde el Programa en colaboración con el Ayuntamiento de Madrid, se está desarrollando un proyecto piloto de rehabilitación y reinserción social de enfermos mentales sin hogar, atendidos en contacto con el centro de Acogida Municipal San Isidro, Este proyecto tiene un carácter experimental y constituye una Iniciativa Innovadora dentro del III Programa Europeo de Lucha contra la Pobreza de la Comunidad Europea.
Asimismo, además del desarrollo de las citadas alternativas residenciales, los Centros de Rehabilitación Psicosocial, en coordinación y colaboración con los Servicios de Salud Mental, desarrollan un trabajo de rehabilitación y apoyo comunitario que está apoyando a enfermos mentales para mantenerse en su familia o en su propia vivienda del modo más autónomo y normalizado posible.
El Programa, ha puesto en marcha desde 1989 hasta Diciembre de 1991, los siguientes recursos:
- 1 Centro de Rehabilitación Laboral (40 plazas).
- 1 Miniresidencia (22 plazas).
- 1 Piso Supervisado (3 plazas).
- 11 plazas concertadas en 3 Pensiones de Huéspedes.
El desarrollo de los diferentes recursos del Programa es aún insuficiente y desigual para cubrir las necesidades específicas de rehabilitación y soporte social de la población enferma mental crónica de la Comunidad de Madrid. Por lo que es imprescindible potenciar el crecimiento y desarrollo del Programa para posibilitar la efectiva integración comunitaria de dicha población; así como para ofrecer el adecuado apoyo y complemento desde los servicios sociales a los Servicios de Salud Mental, que permita articular una red coordinada y comprensiva de atención comunitaria para el enfermo mental crónico y sus familias,
Especialmente, se considera prioritario desde el Programa potenciar el desarrollo de Alternativas Residenciales Comunitarias (Miniresidencias, Pisos Supervisados, Plazas concertadas en Pensiones). Su evidente y grave insuficiencia actual supone un importante obstáculo para avanzar de un modo efectivo en el proceso de rehabilitación e integración de muchos enfermos mentales crónicos.
