EXPERIENCIA
INTRODUCCION
- Grupo de trabajo
- Contrato programa 1994
- Evaluación de las experiencias piloto y extensión de las mismas
- Estrategias
CONCLUSIONES
El progresivo envejecimiento de la población española, unido al rápido proceso de urbanización y a una mayor incorporación de la mujer al mercado de trabajo, condiciona que el soporte familiar y social de las personas mayores se haga más difícil y las expectativas de apoyo recaigan sobre los servicios públicos sanitarios y sociales. En estos momentos en toda Europa es objeto de discusión el cómo deben reorientarse estos servicios en su funcionamiento para dar respuesta a las necesidades de una población cada vez más envejecida.
Una de las características más significativas del envejecimiento de la población y, en especial, en relación a los más mayores, es la identificación de nuevas necesidades sociales y sanitarias específicas de este grupo de edad. Se ha confirmado que actualmente los ancianos son los consumidores más importantes de servicios de salud y atención social,
El envejecimiento conlleva un deterioro fisiológico, que se acompaña con frecuencia de enfermedades y afecciones multisistemáticas, de alteraciones psicológicas y de discapacidades. Pero la edad no es el único determinante de la salud en el anciano, y no se puede identificar envejecimiento con enfermedad; una persona mayor, no es un enfermo.
El perfil de la morbimortalidad de los ancianos españoles, sugiere la necesidad de que los servicios sanitarios se orienten para poder cubrir una mayor demanda de cuidados, haciendo énfasis en la atención domiciliaria.
Asimismo, se hace más evidente la necesidad de un estrecho nivel de integración entre los servicios sociales y sanitarios, que requiere de instrumentos precisos de coordinación para superar situaciones institucionales y personales de difícil ajuste. Se debe prestar especial atención al mantenimiento y desarrollo del papel de los cuidados provistos por el entorno familiar y comunitario.
Sin embargo, aún tenemos por delante el importante reto de proporcionar los servicios adecuados para hacer frente a los cuidados y soporte necesarios para la población de edad; los cambios en la organización y financiación de los servicios presentan nuevos desafíos y nuevas oportunidades para asegurar que la provisión del servicio se planifique tanto con efectividad como con eficiencia.
Durante siglos, los servicios sanitarios y sociales estuvieron fundidos en un contexto de beneficencia; hoy, ambos servicios acometen el reto de estructurarse como eficaces y modernos sistemas públicos de protección social, en el seno del Estado del Bienestar.
Si partimos de una concepción de "Salud", como "una manera de vivir, autónoma, solidaria y feliz" quedaría clara la dimensión social de la sanidad y la dimensión sanitaria de lo social. En nuestra Constitución (1978) este aspecto queda perfectamente recogido en sus artículos 43 y 50, siendo ambos punto de partida para el desarrollo de un modelo de atención integral.
Art. 43. 1. "Se reconoce el derecho a la protección de la salud".
Art. 43.2. "Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios".
Art. 50. "Los poderes públicos garantizarán, mediante pensiones adecuadas y periódicamente actualizadas, la suficiencia económica a los ciudadanos durante la tercera edad. Asimismo, y con independencia de las obligaciones familiares, promoverán su bienestar mediante un sistema de servicios sociales que atenderán sus problemas específicos de salud, vivienda, cultura y ocio".
A partir de este marco referencial en el que el Estado asume el papel del garante del bienestar de sus ciudadanos mayores, las 17 CC.AA. redactan sus respectivas leyes de Servicios Sociales desarrollando legislativa y conceptualmente un amplio sistema de atención a las personas mayores.
Posteriormente, en la Ley General de Sanidad (1986) se crean las condiciones que van a permitir una coordinación entre servicios sociales y sanitarios y que se pueden resumir en los siguientes artículos:
Art. 3.3. "La política de salud estará orientada a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales".
Art. 3.2 "La asistencia pública se extenderá a TODA la población española. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva".
Art. 3.1. "Los medios y actuaciones del sistema sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades".
Art. 6.2. "Las actuaciones de las Administraciones Públicas Sanitarias estarán orientadas:
A promover el interés individual, familiar y social por la salud, mediante la adecuada educación para la salud de la población.
Art. 10.3. "(Salud Mental). Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción social necesarios para una adecuada atención integral de los problemas del enfermo mental, buscando la necesaria coordinación con los servicios sociales".
Art. 20.4. "Los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica del sistema sanitario general cubrirán, asimismo, en coordinación con los servicios sociales, los aspectos de prevención primaria y la atención a los problemas psicosociales que acompañan a la pérdida de salud en general".
Es, pues, con la aprobación de la Constitución de 1978, cuando España se incorpora a ese espacio de política social propio de los países más avanzados de nuestro entorno, definido por el bienestar social. Al reconocer como derecho de todos los ciudadanos la salud y la educación entre otros y al obligar a los poderes públicos a hacerlos efectivos, las antiguas estructuras que soportan estos servicios se reconvierten en el moderno concepto de sistema público, y de ahí se desarrollan las distintas leyes sectoriales (LGS, Ley de Educación ... ).
La política de bienestar social encuentra así su primer nivel de materialización a través de los sistemas públicos, cada uno de los cuales estructura un conjunto de prestaciones específicas para hacer efectivos determinados derechos sociales de la población. Así entendidos, los servicios sanitarios y sociales configuran sistemas de protección social de carácter horizontal, esto es, dirigidos al conjunto de la población.
Pero existe otro nivel de materialización de la política de Bienestar Social: los Planes integrados para la igualdad de oportunidades, de carácter sectorial o vertical. Hacen referencia a sectores de población determinados en los que coinciden circunstancias específicas que dificultan su plena participación "en la vida política, económica o social" y que, en consecuencia, para ellos no basta la acción genérica de los sistemas públicos individualmente considerados, sino que requieren mecanismos de integración de las actualizaciones y refuerzos peculiares, en orden a garantizar para los mismos el derecho a la igualdad.
Este es el caso de los toxicómanos (Plan Nacional de la Lucha contra la Droga), los disminuidos (LISMI), el S.I.D.A., la mujer, y podría ser el caso de otros sectores como los jóvenes, los ancianos, las minorías étnicas, etc. En este espacio de actuación se integraría el PLAN GERONTOLOGICO. Como el resto de planes integrados, pretende ordenar los recursos de cada sistema, para que encuentren una complementación más adecuada entre los diferentes sectores, y en determinados casos, para promover la creación de nuevos servicios hasta entonces inexistentes, pero siempre en el ámbito del sistema público correspondiente.
Sistemas públicos de servicios, de carácter horizontal con proyección universalista -entre ellos los sanitarios y los sociales-, y los Planes integrados para la igualdad de oportunidades, de carácter vertical o sectorial, constituyen el entramado o red de la política de bienestar social.
Este es, en suma, el referente conceptual en el que se plantea la relación de los servicios sanitarios con los sociales, como relaciones entre sistemas públicos prestadores de servicios para la mejora de calidad de vida.
La importancia de la colaboración, corresponsabilidad y la coordinación entre los servicios sanitarios y sociales se manifiesta hoy de manera muy evidente, como absolutamente decisiva para ofrecer respuestas integradas al problema del envejecimiento; necesarias, no sólo en orden a la eficacia, optimizando la utilización de los recursos existentes para los mayores, sino también en términos de calidad de los servicios que se oferten.
La preocupación que existe por esta problemática se confirma en la prioridad política que se le otorga en el Programa de Convergencia aprobado por las Cortes Generales en abril de 1992, y que dice textualmente:
"La atención socio-sanitaria a las personas mayores merece una especial atención, por lo que se potenciarán los esquemas de asistencia extrahospitalarios y los servicios sociales, mediante una reestructuración de dichos servicios a fin de racionalizar la asistencia y rentabilizar los recursos financieros en ellos invertidos..."
Por lo tanto, el desarrollo de un sistema de servicios socio-sanitarios coordinados constituye hoy en día un objetivo primordial.
El Ministerio de Sanidad y Consumo, consecuentemente con esta política, participa en el desarrollo de estrategias para la atención sanitaria a estas personas:
Una de las principales estrategias la constituye la elaboración de criterios para la ordenación de los servicios, prestando especial atención a su eficacia en relación a la satisfacción de las nuevas necesidades de atención (cuidados paliativos, asistencia domiciliaria, atención protocolizada a pacientes crónicos, etcétera).
El pasado año, se elaboraron por parte del Ministerio, y con el consenso de las diferentes sociedades científicas las "Bases para la Ordenación de Servicios para la Atención Sanitaria a las Personas Mayores", en las que se propone un esquema de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores, que está basado fundamentalmente en los siguientes principios: (Figura 1):
Desde el punto de vista asistencial, el esfuerzo se encaminará a lograr una atención dirigida a incrementar la capacidad funcional y la movilidad, la capacidad de autocuidado y la capacidad de relacionarse, mediante el desarrollo de una red articulada de servicios que cubran las necesidades de atención de las personas mayores.
Uno de los aspectos que adquiere más relevancia en el esquema propuesto es la coordinación entre los niveles de atención primaria y atención especializada en aras de garantizar la continuidad de los cuidados
Asimismo, y reconocido el beneficio de mantener a los mayores en su medio habitual, se hace especial énfasis en la permanencia del anciano en su domicilio aproximando a él la asistencia sanitaria. Los objetivos asistenciales a nivel de atención primaria son la prevención de la pérdida de función, además de proporcionar los cuidados necesarios, y se sustentan en tres tipos de actividades:
En los servicios de atención especializada, el esquema propuesto se basa en la creación de Equipos Multidisciplinarios de Valoración y Cuidados Geriátricos que constituyen unidades funcionales de apoyo al resto de estructuras del hospital para la valoración y atención de los pacientes geriátricos, entendiendo como paciente geriátrico no el definido en términos de edad sino el que cumple con una serie de condiciones que le hacen tributario de esta atención especial (por ejemplo, pacientes añosos con múltiples procesos de enfermedad, con falta de apoyo familiar o socia con problemas psicológicos añadidos en su proceso, etcétera).
Por último, remarca la importancia de la coordinación y colaboración intersectorial, proponiendo su articulación a través de órganos colegiados de participación con funciones específicas y actividad permanente, identificando la necesidad de establecer un flujo de interrelación con los diferentes dispositivos sociales, imprescindibles para completar un verdadero circuito de atención integral, circuito que se completa en el esquema que complementa el sanitario y que se propone desde los responsables de los servicios sociales (Figura 2).
Otra importante línea estratégica se centra en la potenciación de los mecanismos de coordinación entre los servicios sanitarios y sociales. El pasado 14 de diciembre se ha llevado a cabo la firma de un acuerdo marco entre ambos Ministerios que permita concretar las formas de colaboración de los mismos.
El documento se articula en cuatro puntos que son:
Personas a las que se dirige
Areas objeto de la coordinación
Promoción de la salud y asistencia sanitaria.
Cómo se hará la aplicación concreta
Creación de una comisión mixta de seguimiento
- Sus funciones serían:
Planificación de objetivos.
Implantación de programas coordinados
Constitución de comisiones territoriales
Coordinación de las comisiones.
Seguimiento y evaluación de los programas.
Determinación de un porcentaje de plazas de recursos sociales para hacer viable la deshospitalización.
Análisis de problemas y propuestas de solución.
Evaluación periódica de objetivos.
Junto con la firma del Acuerdo Marco, el pasado mes de diciembre se firmó un Convenio de Colaboración Interministerial para la Atención socio-sanitaria de las Personas Mayores.
Dicho convenio concreta los mecanismos para materializar el acuerdo de coordinación en el ámbito de la atención a las personas mayores mediante la firma de convenios a nivel provincial y la creación de Comisiones Socio-Sanitarias Territoriales (provinciales y/o de área), con las siguientes funciones:
Establecer mecanismos de coordinación de recursos
Promover la colaboración de las instituciones implicadas.
Potenciar la colaboración de las ONGs y el voluntariado.
Gestionar y derivar casos.
Desarrollar un sistema de cuidados que evite la institucionalización.
Garantizar el apoyo sanitario a Servicios Sociales.
A la firma del citado convenio, y como sustrato para el desarrollo del mismo se hallaban constituidas tres Comisiones Socio-Sanitarias en el territorio INSALUD, correspondientes a las provincias de:
VALLADOLID. Se constituye la Comisión Socio-Sanitaria el 9-12-93.
MURCIA. Se constituye la Comisión Socio-Sanitaria el 9-11-93.
MADRID. Donde ya existían experiencias de coordinación en algún área y donde había suscrito un acuerdo. El convenio a nivel provincial y la Comisión Socio-Sanitaria se ha formalizado el pasado 6-5-94,
La puesta en funcionamiento de las experiencias de coordinación socio-sanitaria en estas provincias implica la incorporación a las mismas de una serie de recursos asistenciales, así como programas concretos de actuación (ver Tabla l).
En mayo de 1993, y tras la publicación del Documento de Bases para la "Ordenación de Servicios para la Atención Sanitaria a las Personas Mayores", se constituyó un grupo de trabajo para la elaboración de criterios de ordenación de los recursos para la atención a las personas mayores constituido por:
En este momento se está revisando el primer borrador y se espera que esté finalizado en el cuarto trimestre de 1994.
El objetivo para la elaboración de este documento es el de establecer los criterios y los pasos a seguir para el establecimiento y creación de servicios dirigidos a las personas mayores, que deberán ser planificados en base a criterios de necesidad
Para este ejercicio, está contemplado en el Contrato Programa de los hospitales la extensión de las Comisiones Socio-Sanitarias al resto de las provincias y así el número de hospitales que cuentan entre sus objetivos con la creación de la misma es de 61.
Asimismo, se recoge en dichos objetivos la creación de Equipos de Valoración y Cuidados Geriátricos, formados por un médico geriatra, una enfermera y un trabajador Social como mínimo, y el número de ellos pactados para este año es de 34.
El pasado día 7 de junio de 1994, y con el objetivo de realizar una puesta en común de las experiencias, así como su análisis y evaluación, tuvo lugar en la Dirección General del INSALUD un TALLER DE TRABAJO en el que se dieron cita los profesionales sanitarios y sociales de las áreas implicadas, así como del área V y X de Madrid, donde próximamente se va a comenzar, junto con los responsables de su coordinación en los servicios centrales de las respectivas instituciones.
La valoración general del taller fue positiva, y los objetivos propuestos se cumplieron en su mayoría.
Respecto a los diferentes aspectos tratados en el taller, destacarían las siguientes conclusiones:
No obstante, y tras el análisis de las experiencias de coordinación socio-sanitaria desarrolladas hasta el momento, se vio necesario diseñar y establecer una serie de estrategias que garantizaran el futuro desarrollo de las mismas y su posible extensión a otras áreas.
a) FORMACION DE "LIDERES EN COORDINACION SOCIO-SANITARIA.
La formación representa una estrategia fundamental para conseguir un cambio de actitudes y un aumento de la motivación, por lo tanto es fundamental establecer un proceso formativo continuo, dirigido a aquellos profesionales que por sus características pudieran ser líderes del cambio cultural que supone la atención a los ancianos dentro de sus áreas sanitarias, para dar a conocer el esquema de atención integral a las personas mayores propuesto, y garantizar su continuidad y su extensión.
b) EXTENSION DE LAS EXPERIENCIAS DE COORDINACION SOCIOSANITARIA:
Por el momento, se van a iniciar experiencias de coordinación en otras áreas y CC.AA., como son:
C.A. MADRID.
Area V. Area X.
Area VII.
Estrategias para resistir el "lavado de cerebro"
II. C.A. LA RIOJA
III. C.A. ASTURIAS
IV. C.A. CASTILLA-LA MANCHA (GUADALAJARA).
c) MONITORIZACION Y SEGUIMIENTO DE TODAS LAS EXPERIENCIAS:
Es de vital importancia articular un sistema de evaluación claro y sencillo con indicadores cuantitativos, y un cronograma de visitas de seguimiento al terreno
d) DIFUSION DE LAS EXPERIENCIAS
Para aumentar el grado de concienciación de los profesionales sociales y sanitarios, y de la población en general acerca del problema del envejecimiento, habría que diseñar una estrategia de difusión en los diferentes medios de comunicación y foros de discusión participando activamente en mesas redondas, talleres, acudiendo a los medios de comunicación socia y publicando en revistas científicas o de divulgación general.
Desde la firma del Acuerdo Marco, el 14 de diciembre de 1993, hasta la actualidad, el avance ha sido considerable y se pueden dar por conseguidos los principales objetivos que en materia de coordinación se planteaban como prioritarios:
Todavía falta mucho camino por recorrer y éste no se antoja fácil, pero con las estrategias anteriormente apuntadas y otras futuras se podrá ofrecer una atención integral y de calidad a nuestros mayores. Quedan aún por definir aspectos muy importantes como son los cuidados institucionales prolongados, los cuales van a requerir a su vez de amplia discusión y análisis por parte de todas las instituciones implicadas.
En el abordaje adecuado de esos aspectos es donde tenemos el reto para nuestro futuro y el de nuestros mayores.