EXPERIENCIAS
INTRODUCCION EL PROGRAMA DE INTERCAMBIO DE JERINGUILLAS EN EL SPOTT
En el año 1984, el 6,6 por 100 de todos los casos de SIDA registrados en Europa se atribuían al comportamiento de los usuarios de drogas por vía parenteral; en 1986 este porcentaje era del 20,6 por 100, y en 1991 había llegado al 38,6 por 100. En 1993, en Cataluña, este porcentaje era del 60 por 100, y en España llegaba hasta el 68 por 100, uno de los más elevados de todo el mundo (Casabona, 1993; WHO, 1993). Por esta razón, no es de extrañar que, a pesar del notable incremento que registran últimamente en nuestro país los casos de transmisión heterosexual del HIV (Casabona, 1992: Barrio, De la Fuente y Camí, 1993; Bayés, 1993), el primer objetivo de los programas y las campañas de prevención -al menos a corto plazo- continúe siendo conseguir cambios en los comportamientos de riesgo de los usuarios de drogas por vía parenteral, en especial los destinados a asegurar que no se comparta material de inyección y que se evite el coito no protegido en las relaciones de pareja, afectivas o mercantiles. (Bayés y Arranz, 1988; Bravo, 1991: De la Fuente, López y Bravo, 1991).
Dada esta situación, la Organización Mundial de la Salud (OMS) (WHO, 1991) propone nuevas estrategias de atención para las personas adictas a las drogas por vía parenteral. Ya no se trata sólo de que las personas adictas abandonen el consumo de drogas sino, sobre todo, de que disminuyan la mortalidad y morbilidad, y en consecuencia, los comportamientos de riesgo. Los objetivos son ahora redefinidos en función de esta prioridad:
Son muchas las dudas que se nos plantean a la hora de incorporar estos objetivos desde los actuales programas de prevención y asistencia existentes en nuestro país. En primer lugar, no se puede ignorar que en la realidad de los últimos 15 años, básicamente desde la atención especializada, se han desarrollado programas libres de drogas con el objetivo básico de conseguir una abstinencia mantenida de los usuarios al consumo de drogas (y en la medida de lo posible su reinserción social). Algunos de los estudios de seguimiento publicados hasta hoy (Guardia y González, 1986; Guardia, Masip y Viladrich, 1987; Royo, 1988) ponen de manifiesto que, en el mejor de los casos un 37 por 100 de los usuarios que han iniciado este tipo de tratamiento continúan abstinentes dos años después de completarlo. Parece evidente pues que, hasta ahora, los programas libres de drogas sólo se han ocupado de una parte de la población drogodependiente -la que solicita asistencia pero han sido incapaces, por sus propias características inherentes, de dar respuesta a aquella parte de dicha población que no solicita demanda asistencial (Sánchez, Brigos y Camí, 1989).
A partir de este contexto, y con el fin de poder priorizar los objetivos de la OMS antes comentados, se han definido nuevos parámetros conceptuales y jurídicos que han venido a reforzar los cambios actuales en las nuevas líneas de intervención.
Los resultados de esta nueva concepción en la asistencia de las personas drogodependientes no se han hecho esperar. Hoy se van incorporando progresivamente los programas de educación para la salud en los centros especializados de atención a las drogodependencias; ya no se pone énfasis sólo en el tratamiento de la adicción, sino también en el comportamiento de riesgo de los usuarios y en las enfermedades asociadas (Majó, 1992). En los últimos años en Cataluña se han consolidado 23 programas de dispensación de metadona que atienden diariamente a más de 2.000 usuarios diferentes (Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya, 1993). En esta línea, es necesario mencionar el programa de mantenimiento de metadona del Centro Penitenciario de Hombres de Barcelona, primero de estas características realizado en un centro penitenciario con unos resultados iniciales altamente interesantes (Marco, 1992). Simultáneamente se han ido consolidando también programas preventivos y asistenciales de carácter itinerante. En este sentido hay que hacer una referencia obligatoria a los "Buses de Metadona" -experiencias iniciadas en las ciudades de Barcelona, Badalona, Hospitalet y Santa Coloma de Gramanet (Magrí, 1993)-, y a los programas de intercambio de jeringuillas que se han puesto en marcha en Cataluña desde distintas modalidades.
A modo de síntesis, podemos concluir que los programas de intercambio de jeringuillas se han establecido como una de las estrategias seguidas en muchos países para enfrentarse al objetivo -entre otros- de conseguir cambios en los comportamientos de riesgo de los usuarios de drogas por vía parenteral, especialmente el de que no compartan material de inyección. Este objetivo constituye uno de los elementos básicos -de entre los seis mínimos recomendados por M. H. Merson (1993), actual director del Programa Global sobre el SIDA de la OMS- que habrían de formar parte de todo plan sistemático de prevención del SIDA. Las investigaciones realizadas hasta ahora para determinar la eficacia de los programas de intercambio de jeringuillas reflejan, en general, una disminución de los comportamientos de riesgo sin que ello implique un incremento en el uso de drogas, ni en la frecuencia de inyección.
En el año 1988, el Area de Servicios Sociales de la Diputación de Barcelona se planteó, por medio de su Servicio de Atención a las personas drogodependientes -SPOTT (Servicio de Prevención, Orientación y Terapia para Toxicómanos)-, iniciar un cambio tanto en su plan de atención a las drogodependencias como en las propias concepciones asistenciales del centro. Fruto de esta nueva línea de atención fue la implementación, entre otros proyectos, de un programa itinerante de intercambio de jeringuillas efectuado en las calles del Barrio Antiguo de Barcelona, donde se haya ubicado el SPOTT.
Los muy relevantes resultados de esta experiencia piloto empezada en mayo de 1988, nos llevaron a considerar y finalmente establecer un programa de intercambio de jeringuillas desde el mismo SPOTT, ofreciendo de esta manera la posibilidad de abrir el centro a usuarios que no hacían demanda, al menos inicialmente, de tratamiento para su adicción
Objetivo general
Conseguir cambios en el comportamiento de riesgo de los usuarios por vía parenteral, fundamentalmente que no compartan el material de inyección y que eviten las relaciones sexuales no protegidas.
Objetivos específicos
Características
- 2 jeringuillas.
- 2 preservativos. Agua destilada.
- Toallitas de desinfección.
- Un mensaje (con contenido informativo y preventivo).
- Fecha de nacimiento.
- Iniciales del nombre y apellidos del usuario.
- Sexo.
- Nacionalidad.
- Número de jeringuillas devueltas.
- Número de jeringuillas dispensadas.
- Motivos por los que no se devuelven jeringuillas.
- Motivos por los que se devuelven más jeringuillas de las que se piden.
- Motivos por los que se piden más jeringuillas de las que se devuelven.
- Motivos por los que se pide material adicional del kit (más preservativos, toallitas de desinfección, agua destilada, etc., de las que lleva el propio kit).
- Ofrecimiento, sin insistencia, de ayuda e información por parte de los agentes de salud.
- Nombre del agente de salud que ha realizado el intercambio.
El tratamiento de datos llevado a cabo por el Laboratorio de Estadística Aplicada y Modelización de la Universidad Autónoma de Barcelona, nos aportó, entre otras, las siguientes conclusiones (ver tabla 1):
Para realizar un análisis evolutivo de los datos presentados hemos dividido el período de 11 meses en los siguientes subperíodos trimestrales naturales:
Los datos presentados en la tabla 2 muestran las medias mensuales de cada período. En el primero (mayo-junio 1992) observamos el hecho de que en los dos primeros meses de funcionamiento del programa se registraron las medias más elevadas, tanto de intercambio (838) como de afluencia de usuarios (363), 63 de los cuales procedían del programa itinerante. Sugerimos que este hecho puede ser debido al lógico interés que despierta entre los usuarios de drogas por vía parenteral un nuevo programa de atención.
El 53 por 100 de las devoluciones que se registran en la tabla 2 es, desde nuestro punto de vista, indicativo del alto número mensual de nuevos usuarios (300) que se acogieron al programa. Dada esta circunstancia, hubo de ofrecerse una información y entrenamiento constantes en las características y el funcionamiento del programa a los usuarios.
Observando los datos referentes a las medias mensuales del segundo período Julio-septiembre 1992), y comparándolas con las del anterior, vemos que se da una disminución tanto del número de intercambios (628) como de usuarios (301) y nuevos usuarios (159). Consideramos que este hecho se puede explicar como una estabilización en el número de usuarios, percibiéndose dos categorías: una de usuarios estables -los que repiten intercambios- y otra de usuarios ocasionales. Con todo, se tiene que remarcar que el porcentaje de devoluciones se incrementa hasta llegar al 68 por 100, dato bastante indicativo por sí mismo y que interpretamos como un progresivo proceso de aprendizaje que los usuarios realizarían de las características y funcionamiento del programa.
Respecto a los datos del tercer período (octubre-diciembre 1992), el primer hecho que nos llama la atención es una bajada de las medias de éste con respecto a los anteriores. Ello fue debido, muy posiblemente, y entendemos que es fundamental, a que hubo de racionarse el material para asegurar la continuidad del programa hasta el mes de diciembre ya que en los períodos iniciales -sobre todo el primero- se dio un gasto en material muy superior al esperado. Lo anterior se refleja en la reducción de la media mensual de intercambios (257) y del número de usuarios (146). Aún así, continuaban llegando nuevos usuarios (51). Es necesario remarcar que el porcentaje de retornos de jeringuillas recogidas continuaba en aumento (70 por 100). Esto muestra que el hecho de no penalizar al usuario cuando no devuelve las jeringuillas usadas, acompañado por el refuerzo sistemático dado por los agentes de salud, resulta ser una estrategia a tener muy en cuenta a la hora de conseguir la implicación de aquél en el programa.
Finalmente, a la hora de analizar el cuarto período (enero-marzo 1993), podemos observar que sus medias experimentan un aumento --con una nueva partida de material, se pudo poner fin al "racionamiento"-, aumento constatable tanto en lo que hace referencia al número de intercambios (344) como al número de usuarios (172) y nuevos usuarios (70). Se observó que progresivamente se fue formando una "clientela estable" y, por contra, fue decreciendo el número de "nuevos usuarios". Una variable que se ha mostrado básica y fundamental para explicar lo anterior es la "distancia geográfica" pues el programa de intercambio de jeringuillas resulta ser más accesible a las personas adictas que residen cerca del centro. Hay que hacer referencia también a que en el último período estudiado el porcentaje de devolución de jeringuillas usadas disminuyó (66 por 100), pero continuaba siendo muy superior al del primer período (53 por 100) y al criterio operativo del 60 por 100 antes comentado (Arroyuelo, 1991). Esto nos hace suponer que el porcentaje de devoluciones, en el contexto en el que los usuarios consiguen un aprendizaje de las características del programa, oscila y está en gran medida en función de la constancia y la efectividad del refuerzo dado por los agentes de salud.
Como hemos descrito anteriormente, en el registro sistematizado de los intercambios nos interesó conocer especialmente las distintas formas de comportamiento en el momento de efectuar la devolución. Esta evaluación la creímos interesante y justificada tras haber observado distintos tipos de comportamientos entre los usuarios del programa itinerante de intercambios. Así, se establecieron las siguientes categorías:
- Dos de más: usuarios que piden 2 jeringuillas más de la/s que traen.
- Una de más: usuarios que piden una jeringuilla más de la/s que traen.
Para conseguir una descripción más útil a partir de la distribución de los datos recogidos, nos pareció adecuado establecer 4 grupos de usuarios en función del número de jeringuillas usadas devueltas:
Los resultados del cruce entre ambas variables -categorías de usuarios según su comportamiento y n.' de jeringuillas devueltas- se resumen en la figura 1, donde se observa:
Por otro lado, hemos establecido en cuatro categorías los motivos aludidos por las personas que pedían más material -excepcional- del que traían (359 casos, fig. 2):
De la misma forma, fueron ocho los tipos de motivos alegados por las personas que no devolvieron las jeringuillas usadas (fig. 3):
Como hemos mencionado anteriormente, los agentes de salud, al mismo tiempo que realizaban el intercambio de jeringuillas, hacían una oferta abierta y sin insistencia de ayuda e información a los usuarios que la demandan. Por otro lado, dentro de estas solicitudes de información hemos podido diferenciar de una forma cualitativa tres ejes básicos:
A partir de la experiencia descrita hemos elaborado algunas reflexiones que consideramos de utilidad para la discusión:
- Comportamiento en el momento de efectuar la devolución.
- Comportamientos asimismo diferentes según el número de jeringuillas devueltas en el intercambio.
- Los motivos que aluden para demandar material excepcional.
- Los motivos aludidos para no devolver material usado.
- Tipo de información solicitada (sobre tratamiento, salud y justicia).
En consecuencia, consideramos necesario reflexionar más sobre la diversificación de las respuestas asistenciales con el fin de lograr una mejor adecuación a las demandas reales de la población atendida en los programas.
Dado que las personas que se encuentran en una fase activa de consumo de drogas se interesan por este tipo de programas, devuelven jeringuillas usadas sin ningún tipo de presión y hacen peticiones asistenciales diversas, creemos justificado pensar que se preocupan por su salud. En consecuencia, cabe esperar que no tendrán interés en compartir material de inyección, si éste se le proporciona de una forma FACIL, GRATUITA y ANONIMA. 0 sea, podemos pensar que un programa de este tipo favorece el comportamiento preventivo entre los consumidores de drogas por vía parenteral, de forma que el número de infecciones por HIV entre ellos puede reducirse o estancarse.
Consideramos que el programa de intercambio de jeringuillas cumple una función importante ya que abre la posibilidad a personas alejadas del sistema sanitario de entrar en contacto con él. Este puede ser un primer paso tanto para que el usuario pueda mejorar su propia salud como para que su conducta deje de afectar negativamente a la salud de la comunidad. Consideramos que esta nueva modalidad de intercambio de jeringuillas, al no exigir un intercambio "una por una", muy posiblemente aproxima un mayor número de usuarios al sistema de salud. Y aunque el coste económico de programas similares aparentemente y, en principio, pueda ser mayor, hay que tener presente que si -con la proximidad lograda- cada año un sólo usuario dejase de infectarse o infectar a otras personas por HIV, dado el elevado coste asistencial de los enfermos de SIDA, las jeringuillas gratuitamente dispensadas habrían sido desde un punto de vista humano, económico y social, una inversión en salud pública de incuestionable rentabilidad.
