DOSSIER
RESUMEN INTENTOS CLASIFICATORIOS: EL PARADIGMA LEWINIANO EN ENTREDICHO
Intentamos plantear algunas de las innumerables contradicciones, paradojas y mitos que se presentan en relación con las demandas y con las necesidades terapéuticas de los consumidores de drogas, desde el nivel de atención ambulatoria y dentro de los servicios públicos.
Se intenta reflexionar sobre los conocimientos teóricos y la realidad práctica, su interdependencia, complementariedad y divergencia, con la finalidad de evitar la huida asistencial o la omnipotencia terapéutica. Se valoran las diferencias existentes en los diferentes modelos a la hora de analizar conceptos tales como dependencia, tolerancia, abstinencia así como algunas de las limitaciones en relación a su aplicación en la realidad clínica cotidiana.
Drogodependencia, Síndrome de abstinencia, Farmacología clínica, Modelos teóricos.
We regret to outline some of the countless contradictions, paradoxes and myths that appear related to the demands and therapeutical needs of drugs consumers, from the Day Hospital attention level and within the public services.
A reflection is attempted on the theorical knowledge and the reality of practice, their interdependence, complementarily and divergence, in order to avoid the escape from attention or the therapeutical omnipotence. An assessment is made of the existing differences in the various models at the time of analyzing concepts such as dependence, tolerance, abstinence, as well as of some of the limitations related to their application in daily clinical reality.
Drug addiction. Abstinence syndrome. Clinical pharmacology. Theoretical models.
"Yo no creo en la ilusión terapéutica. No se cura a un drogodependiente. Un drogodependiente curado es un "muerto viviente", alguien resignado... Lo que intentamos es proponer a las personas que lo piden, y sin obligarles, una alternativa de vida, un modo de vida diferente, para que a la vez ellos intenten olvidar el placer y reaprendan el tiempo de los demás."
Claude Olivenstein
Comenzar estas reflexiones con la cita de Claude Olivenstein, sirve para enmarcar el desarrollo de las mismas, a la vez que para reconocer la situación paradójica en las que se mueve uno de los terapeutas clásicos, que más experiencia poseen en este campo, y desde la cual se pueden expresar dichas afirmaciones. El pesimismo que parece indicar, se ve contrapunteado, con el optimismo que supone el continuar trabajando en la "terapia" de las personas atrapadas en las redes del consumo-abuso-dependencia de drogas y no caer en las posturas de abandono, que en numerosas ocasiones asaltan a los psicoterapeutas relacionados con estos conflictos.
También es importante señalar, que no se pretende una investigación farmacológica en la línea habitual: Introducción-Material y métodos-Resultados; ni tampoco en la línea psicoterápica (dinámica o conductual); ni un estudio epidemiológico. Se trata de reflexionar sobre la propia práctica y sus limites, en relación con los distintos paradigmas teóricos. Porque parafraseando a Gramsci, contra el optimismo de la teoría nos encontramos el pesimismo de la práctica y contra el pesimismo de la teoría, tenemos que crear el optimismo de la práctica.
Sin entrar en los análisis históricos del consumo de drogas en las diferentes culturas, en la diferenciación entre drogas legales e ilegales..., hemos de constatar que el consumo masivo de diferentes drogas en las sociedades occidentales se produce con toda su crudeza a lo largo de la segunda mitad del siglo XX, encontrándonos al final del mismo con un fenómeno de dimensiones insospechadas en otros momentos históricos, cuyas consecuencias irrumpen en todos los órdenes sociales, condicionando los diferentes niveles de actuación, entre otros el tratamiento social y técnico de las personas afectadas por una drogodependencia.
Deseamos sólo señalar en esta reflexión aquellas que consideramos imprescindibles no olvidar a la hora de analizar las intervenciones profesionales, dado que de ellas se derivan medidas de actuación que afectan de modo directo al quehacer cotidiano, especialmente desde los servicios públicos, y teniendo en cuenta además de ello, que como tales profesionales, estamos también sujetos de una forma u otra a los diferentes mitos y estereotipos sociales en torno a la cadena cultivo-tráfico-uso-abuso-dependencia de diferentes sustancias.
Lo que en algunos momentos se ha venido a denominar "La cruzada contra las drogas" pone en evidencia el modo en que las mismas afectan el sistema social, siendo el tratamiento de los drogodependientes un pequeño apartado del complejo entramado de las diferentes repercusiones, pero al mismo tiempo directamente relacionada con las mismas, por esta razón sin entrar a analizar el resto de los niveles, sí deseamos señalar algunos de los más importantes:
Todas estas circunstancias señaladas se han modificado enormemente en los últimos veinte años, dado que el fenómeno ha adquirido dimensiones desproporcionadas, si bien estos cambios se producen con posterioridad y requieren de un esfuerzo importante de adaptación constante (nuevas formas de cultivo, nuevas formas de tratamiento de las sustancias, nuevas formas de tráfico, etc.)
De la misma forma también se han modificado los modelos de análisis de las drogodependencias hasta llegar al momento presente realizadas por las distintas ciencias y disciplinas que de una forma u otra se relacionan con el problema. En el capítulo siguiente trataremos de reflexionar sobre esta cuestión.
Los diferentes modelos teóricos, que pretenden dar cuenta de la realidad y estructurar los conocimientos acumulados sobre la misma, ofrecen indudables ventajas, pero pueden provocar espejismos. El principal de los cuales es el confundir una parte con la totalidad. Es preciso admitir con Agazzi (86), que: "Las teorías no son espejos donde se refleja la actividad tal cual es, más bien son redes abstractas construidas con modelos ideales símbolos matemáticos y otros elementos que son creaciones nuestras". Indica asimismo, que las teorías fenomenológicas y representacionales se complementan. Los modelos teóricos se sitúan en diferentes niveles de observación-comprensión-explicación, lo cual dificulta o imposibilita en ocasiones la comparación o el intercambio de conocimientos.
Sarro (83), afirma que: "en la cárcel del modelo sólo se puede ver lo que el modelo permite". Sin embargo, los modelos siguen siendo necesarios y útiles para estructurar los conocimientos y la práctica cotidiana. Plantear los límites de los modelos, no indica que sean útiles o falsos
Desde los primeros intentos clasificatorios realizados por H. Nowlis (modelos ético-jurídicos, biologicistas, psicologicistas, sociologistas) hasta el momento presente, la evolución de los mismos se ha caracterizado por una tendencia a la síntesis y al análisis interdisciplinar, en busca de un modelo único y global, que integre a su vez los modelos explicativos procedentes de las diferentes ciencias y disciplinas; si bien hemos de señalar que se trata de un proceso inacabado dado que coexisten posturas contrapuestas que dificultan esta síntesis, así como nuevos problemas surgidos en los últimos anos que han condicionado y condicionaran las diferentes formas de actuación (SIDA, problemas de salud pública, seguridad ciudadana, etc.).
Vamos a intentar recorrer brevemente las diferentes aportaciones.
A partir de diferentes modelos teóricos y diferentes disciplinas han ido surgiendo diferentes paradigmas de interpretación acerca de la génesis de las drogodependencias, y a la postre diferentes estrategias de intervención. Brevemente citaré los paradigmas explicativos que han guiado estos modelos.
Las intervenciones derivadas de cada uno de ellos se sitúan básicamente en dos Planos bien diferenciados:
Hoy por hoy parece evidente que cada una de estas opciones ha pecado de un cierto reduccionismo a la hora tanto de explicar el fenómeno de las drogodependencias, como de elaborar estrategias de intervención frente al mismo, a saber:
Este breve recorrido pone en evidencia la parcelación de la realidad a la hora de interpretar el fenómeno, parcelación quizá debida a las dificultades de nuestro trabajo cotidiano, y desde la óptica de los distintos ámbitos profesionales desde los que intervenimos.
Sin embargo, hoy nos encontramos ante el reto de hacer realidad un modelo que integre ponderadamente las aportaciones que han surgido a partir de las diferentes disciplinas que concurren en el campo de las drogodependencias.
El auge actual en la búsqueda de un modelo integrador, surge de la incapacidad de dar respuesta eficaz al fenómeno de las drogodependencias por una sola disciplina.
Nos encontramos, pues, con un fenómeno de etiología multicausal y sumamente complejo en el que participan factores sociales, económicos, culturales, individuales, familiares, etc., y, por tanto, las intervenciones no podrán limitarse a un sólo ámbito.
Supone, por tanto, la adopción de un estilo de vida con repercusiones en todos los planos de la persona (afectivo, intelectual, relacional, familiar, etc.).
La drogodependencia se define como la intersección de factores presentes en el entorno de la persona, características de las sustancias y factores individuales.
Medidas de actuación:
Las características básicas de los modelos integradores:
Louis Lewin, describió por primera vez en 1871, un caso de dependencia a la heroína, desde entonces hizo numerosas aportaciones en el campo de la farmacología de las drogas. El paradigma Lewiniano, se resume en palabras de Comas Arnau de la forma siguiente: "El elemento estructural clave residía para Lewin en la existencia de un efecto principal, característico de cada droga, y que este efecto principal podía y debía entenderse y describirse en términos psicológicos dentro de cinco áreas perfectamente delimitadas: Euforizantes, Alucinógenos, Embriagantes, Hipnóticos y Excitantes..." Esta clasificación es mantenida en la actualidad en numerosos tratados de Psiquiatría. Sin embargo, la consideración de la modificación del denominado "efecto principal" por numerosos factores es cada vez más aceptado. R. B. Millman (85) indica que "la personalidad y los factores constitucionales determinan en parte los efectos psicoactivos que despiertan las drogas en todos los individuos que las usan, e influyen en la elección de las drogas y en los tipos de abuso".
La investigación farmacológica ha precisado la diferenciación entre tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia. A. Charles Nicolas (82), indica que: "La tolerancia no es sinónimo de dependencia física, ya que puede haber tolerancia sin dependencia (atropina) y dependencia psíquica sin tolerancia (cocaína)".
Los estudios realizados con animales sobre las conductas adictivas, han aportado interesantes matizaciones en el conocimiento de dichas conductas, que pueden ser trasladados al ser humano, salvando las distancias precisas. Woods J. M. (82), indica que "Las drogas podrían actuar para mantener y aumentar las conductas que llevaron a la administración de las mismas", y añade que "las drogas que actúan como reforzadores en animales, son las mismas de las que abusa el hombre". Esta última afirmación no es siempre cierta, ya que Denau et al. (60), comprobaron que el mono rhesus, se autoadministraba cocaína y anfetamina, pero no mescalina. En esta línea de experimentación animal se comprobó que algunos alucinógenos, como el LSD, la 2,5, dimetoxi-4 metilanfetamina resultaron ser aversivos. Los antidepresivos tricíclicos y los tranquilizantes mayores, no mantienen una respuesta significativa de autoadministración (82). En estos estudios se han valorado como factores importantes la vía de administración y la dosis, pero también la experiencia pasada de administración de drogas y su influencia conductual. Woods J. M. (82), admite que una droga que actúa como reforzador positivo bajo algunas circunstancias, puede actuar como reforzador negativo en presencia de dependencia a opiáceos; recoge las experiencias de Golberg et al. que comprobaron que "los monos dependientes a la morfina escaparon y evitaron inyecciones intravenosas de Propiran y Pentazocina, mientras que los no dependientes se las autoadministraban". Estas diferencias pueden tener una doble lectura o explicación. En el nivel bioquímico, hay que considerar las posibles modificaciones farmacodinámicas a nivel de receptores o de neurotransmisores y neuromoduladores. En el nivel conductual, la explicación pasa por el análisis de los factores de aprendizaje implicados. En este sentido, se ha intentado diferenciar las conductas derivadas del sistema de refuerzos, de las de la droga en sí misma, cuyo paradigma experimental ha sido el de la polidipsia inducida mediante programa de reforzamiento (69); que indica que el aumento del consumo de agua, asociado al suministro intermitente de alimento, es un ejemplo de las clases de conductas denominadas adjuntas.
Estas modificaciones en la respuesta farmacológica por los factores de experiencias previas, se ven también alterados por factores socioculturales y contextuales. La influencia del contexto social, en el efecto de las sustancias psicofarmacológicas ha sido señalado en numerosas ocasiones en la literatura. Esta influencia también es demostrable en la experimentación animal. Kornetsky C. y Markowitz R., citan los resultados de Gambill J. y el propio Kornetsky (1976), sobre la administración de anfetaminas a ratas que vivían en comunidad, e indican que: "fueron encontradas diferencias en función de si era o no el animal subordinado o dominante a los demás animales de su ambiente. Las ratas subordinadas, al recibir anfetaminas diariamente, se retiraron activamente de las interacciones sociales y se refugiaban en situaciones estratégicamente defendibles de su medio ambiente, permanecían hipervigilantes sobre los otros animales y reaccionaban con exceso a sus aproximaciones... Todo lo contrario se observó en la rata dominante. Cuando este animal recibió una dosis máxima de anfetamina, se quedaba totalmente absorto respecto a los demás animales"
En la clínica se observa con relativa frecuencia, que los efectos referidos por los pacientes, son muy diferentes e incluso opuestos, al admitido habitualmente como "efecto principal", para el grupo de droga consumida. Muchos consumidores de opiáceos, necesitan inyectarse en las primeras horas de la mañana para poder levantarse, es decir, se busca un efecto estimulante, ya que no se necesita solamente suprimir los efectos desagradables del síndrome de abstinencia. Pero también ocurre lo mismo, con otras drogas. En nuestra experiencia personal hemos podido observar a un paciente que consumía exclusivamente cocaína, que aseveraba que la necesitaba para conciliar el sueño. También es muy frecuente observar la ingesta de flunitrazepán, uno de los productos farmacéuticos más extendidos en el mercado negro, no con el fin hipnótico que le es propio, sino como euforizante y activador.
En otra ocasión, utilizando Buprenorfina intravenosa, en un consumidor de opiáceos, supuestamente en SAO (la administración se producía a nivel ambulatorio en nuestra presencia), se le cambió en días alternos por Naloxone, sin advertírselo. No manifestó ninguna modificación en los efectos analgésicos y supresores de la sintomatología propia del SAO.
Millman (85), indica que las anfetaminas pueden provocar tranquilidad y relajación en algunas personas. ¿Cómo explicarnos estos hechos? Se trata de "efectos paradójicos", de manera similar a otros reconocidos en psicofarmacología clínica, como por ejemplo, la capacidad de provocar excitación en los ancianos que tienen las benzodiacepinas. O se trata también que seguimos atribuyendo a las drogas un único efecto principal en función de nuestro código cultural, como indica D. Comas.
Hoy por hoy nos encontramos con una situación bien diferente a la descrita en las primeras clasificaciones no sólo por la variedad de sustancias consumidas en la actualidad, sino también por los efectos múltiples de las mismas, así como los contextos en que éstas son consumidas. E incluso nos encontramos con nuevas sustancias de síntesis (las llamadas "drogas de diseño" MDMA, éxtasis) cuyos efectos tanto "principales" como secundarios son aún poco conocidos, de ahí la complejidad tanto en la clasificación de las sustancias y sus efectos, como en la definición de conceptos básicos tales como: dependencia, tolerancia, síndrome de abstinencia.
Una de las grandes aportaciones de la investigación psicológica en los últimos años al campo de las drogodependencias ha sido precisamente el hecho de enriquecer estos conceptos, que habían sido sólo contemplados desde el punto de vista exclusivamente médico.
Así el DSM-III-R incluye en la definición de síndrome de abstinencia, el síndrome tardío y al condicionado; se abandona la diferenciación entre dependencia psíquica-física, sustituyéndola por manifestaciones cognitivas, afectivas y fisiológicas; esto es, el hecho de contemplar el fenómeno de la dependencia desde diferentes vertientes como un fenómeno único, tal y como se produce en la persona, abandonando las viejas concepciones de parcelas diferentes y autónomas.
De la misma forma que vinimos señalando en los capítulos precedentes, la evolución seguida por las respuestas asistenciales ha sido profunda y los cambios notorios en los últimos años, desde las diferentes disciplinas y esencialmente constatando la necesidad de una intervención diversificada e interdisciplinar que se adecue a las necesidades de las personas con problemas de dependencia a diferentes sustancias, y no a la inversa, esto es, el diseño de tratamientos desde los paradigmas teóricos, sin contraste con la práctica clínica, en la que nos encontramos con una multiplicidad de situaciones diferentes en las que las personas, o bien abandonan los tratamientos o bien no acuden a ellos, especialmente en los servicios públicos.
A continuación brevemente vamos a enunciar algunas de las características de los tratamientos iniciales frente a la situación actual.
Primeras respuestas asistenciales:
Se trataba de respuestas caracterizadas por:
Situación actual
Hoy por hoy los tratamientos ambulatorios se caracterizan básicamente:
- Metadona.
- Antagonistas.
- Libres de drogas
en algunos de los tratamientos ambulatorios:
- Programas Metadona.
- Programas con antagonistas.
- Programas Libres de Drogas.
Si bien la situación en nuestro medio es dispar (algunos programas de Metadona, son exclusivamente la toma de la misma, mientras que en otros se realiza una intervención terapéutica paralela).
La principal conclusión de estas reflexiones sobre las teorías y las prácticas en relación a las conductas adictivas, deba dirigirse hacia la ruptura del mito de la uniformidad de los que consumen o abusan de drogas, lo que implica la necesidad de una pluralidad en los abordajes terapéuticos. Es necesario resaltar que el consumo de drogas, se realiza en algunas ocasiones, como intento de automedicación, para compensar estados ansiosos, depresivos, de desajuste social o interpersonal. Dicha utilización genera nuevos problemas, que en ocasiones nos ocultan los primeros. La respuesta terapéutica dirigidas a las apariencias, favorecerá un aumento de los fracasos.
El reconocimiento de los límites y de las limitaciones de las estrategias terapéuticas, es necesario para evitar la huida asistencial, e ir elaborando práctica que se sitúe entre el espontaneísmo terapéutico y el cientificismo estéril.
Es necesario modificar los criterios de éxito-fracaso en el tratamiento de drogadicciones, ya que hasta la actualidad lo único que se valora es la abstinencia en el consumo. El reconocimiento de que habrá consumidores, que van a seguir siéndolo, por más servicios sociosanitarios que se creen, tiene que posibilitar una variabilidad de ofertas, en el sentido de cuidar exclusivamente su nivel de salud, o de evitar la difusión de enfermedades transmisibles (las clínicas de Metadona o incluso de Heroína, la distribución de jeringuillas... son actuaciones sanitarias a este nivel). En este sentido habría que poner en discusión los contratos terapéuticos que se realizan con los drogadictos y la negativa a la asistencia en función de una vuelta al consumo, en los plazos que se han marcado en dichos contratos. Ponerlos en entredicho, no significa negar su utilidad en la creación de un encuadre terapéutico. Es admitir que en dicho encuadre, sólo van a poder entrar determinado tipo de consumidores, a los demás no habría que negarles los otros niveles de atención (de su salud, sanitario en general, social).
A modo de síntesis enumeramos algunos de los retos a conseguir en los próximos años, a pesar de los logros alcanzados:
- Intervenciones interdisciplinarias
Equipos compuestos por diferentes tipos de profesionales que contemplan las diversas vertientes del fenómeno: psicológica, orgánica, social, etc.
- Intervenciones integrales
No sólo sobre el individuo, sino también sobre la familiar, pareja, hijos, entorno relacional, medio social, etc.
- Intervenciones globales
Atención, prevención, reinserción mediante desarrollo de estrategias de intervención social (estereotipos actitudes, valores, conductas frente a los drogodependientes, etc.).
ANA ESTHER SANCHEZ (1985): Silencio(s) toxicomanías. Revista de la AEN, n.º 13 abril-junio. Año V, pp. 198-203.
D. COMAS ARNAU: Uso de drogas: del paradigma Lewiniano al nuevo rol de las expectativas simbólicas Jano 17-22 febrero. Vol. XXX, n.2 713.
EDWARDS: El desafío de la drogadicción. The Lancet (ed. esp.). Vol. 6, n.º 3.
S. GARCIA REYES (1985): Aspectos sanitarios de la adicción a la heroína. Jornadas Pce-jcm.
STEVENSON, R. C. (1987): Las ventajas de la legalización de la heroína. The Lancet (ed. esp.). Vol. n.2 10, n.2 4.
MARTINEZ PEREZ, J. y GONZALEZ DE PABLO, A. (1987): Las drogas en la antigüedad. Historia 16. Año XIII, n.º 133, mayo.
CHARLES-NICOLAS, A. (1982): La toxicomanía, un nuevo modelo de no enfermedad, en Drogodependencias, un nuevo modelo de enfermedad. Instituto Municipal de Psiquiatría de Barcelona. 1-4 junio.
MILLMAN, R. B. (1985): Abuso de drogas, adicción y toxicomanías en Tratado de Medicina Interna 16 ed.
WOODS, J. M. (1982): Farmacología de la conducta de autoadministración de drogas. En psicofarmacología a los treinta años de progreso. Compiladores: M. Lipton, A. Di Nascio y K. F. Millan. Págs, 669684.
DENAU, G. et al. (1969): Psychofarmacologia 16: 3048.
FALK, J. L. 1969): Science, n.º 133. Pdgs. 195196.
GARClA GONZALEZ, J. (1987): Hacer una nueva cultura explicando y contando las cosas de la Psiquiatría. VII Jornadas de la AEN. Gerona.
VAUGHN et LEFF: Brt. J. of Psychiatry (1976) The influence of family and social factors on the course of Psychiatric illness. n.º 129, pp. 125-137.
KORNETKY, C. et MARK0WITZ, R.: Modelos animales de esquizofrenia, en (Psicofarmacología... 0. cit. Ed. Espaxs).
BIGORA, J. (1987): Farmacología clínica de los analgésicos narcóticos. Dolor, vol. 2, n.2 2.
HALPERN, L. M. y BONICA, J. J.: Analgesics, en Drugs of choice 1984-85. Walter Modell, ed. the C. V. Mosby Company St. Louis. USA.
GOMAR SANCHO, T. C. (1987): Sobredosificación de opiáceos en Medicina 4.ª Ed. n.º 90, junio.
STRANG J. (1985): Abuse of buprenorphine, Lancet, 2:725
SAN MOLINA, L. y PORTA SERRA, M. (1987): Adicciones a la btipiremorfina, en Rev, Clínica Española, vol. 181, n.º 5.
GONZALEZ DURO, E. (1985): Ayudar, tratar, curar al drogadicto. El País, 28 de agosto.
VICENT P. DOLE: La conducta adictiva, (1981) en Investigación y Ciencia, n.º 53 febrero. Págs. 68-75.
HEINNEMAN, H. (1987) Frankfurter Allgemeine Zeitung (1987). Reproducido en Rev. El Médico, 9 octubre.
AGAZZI, E. (1986): La fiabilidad de la ciencia, en Investigación Ciencia, noviembre, pp. 66 y ss.
SARRO R. (1985): El Dr. Sarró y la historia de la Psiquiatría, entrevista de J. Sánchez Re. de la AEN. Año V n.º 12
BARRAQUER BORDAS, LL. (1987): Sobre el contenido, el contexto y la tradición de la Neurología actual, Arch. de Neurobiología, 50, 4, pp. 277-281.
Reseñado por E. Pérez Martínez en Psicofarmacología clínica de las adicciones a la heroína y cocaína, en Psiquiatría Pública, vol. 1, n.º 1, año 1987.