ESPACIO ABIERTO
RESUMEN
Se investiga la concordancia o discrepancia en el uso de 9 conceptos que implican salida de los tratamientos, en función de aquellos acontecimientos que llevan a la clasificación de los individuos en una u otra modalidad de salida. Para ello se elaboró un cuestionario de opinión contestado por 105 psicólogos que trabajan en el ámbito de las drogodependencias.
Los resultados indican acuerdo en algunos conceptos. No obstante, aparecen otros ambiguos e incluso contradictorios.
Es necesaria una definición más exhaustiva y operativa tendente a unificar criterios, para evitar los sesgos en la interpretación de los datos a la hora de evaluar la eficacia de los tratamientos.
Drogodependencias. Salida de tratamiento. Conceptos. Tratamientos ambulatorios. Abandono. Alta terapéutica. Psicología.
We are researching the agreement or disagreement on making use of 9 concepts that concern coming off treatment, in relation to those events that result in the classification of people in one or another kind of outcome. In order to that, we made a questionnaire, that was answered by 105 psychologists who are working in the area of drugs dependency.
The results indicate an agreement with some concepts, but there are some others that are not so clear and even contradictory.
A more exhaustive and operative definition is necessary one which tends to unify approaches, and to avoid slants in the understanding of the facts on the evaluation of the effectiveness of treatments.
Drug addiction. Coming off treatment (treatment out come). Concepts. Out-patient treatment. Abandoning of treatment. Discharge. Psychology.
El problema de las drogodependencias es una realidad compleja y su abordaje de difícil sistematización. Las distintas percepciones de este fenómeno dan lugar a una gran diversidad de tratamientos encaminados a la solución de este problema (Graña Gómez, J. L. y otros, 1990).
Independientemente de las diferencias entre los programas, en todos los dispositivos se usan determinados términos para identificar los motivos de salida del tratamiento de los individuos que accedieron al mismo.
Al revisar la bibliografía sobre los índices de abandono, de éxito, etc., (Guardia Serecigni J. y otros, 1988; García González, R. y otros, 1990; Garcái J. y otros, 1987-, Valverde Eizaguirre M. y otros, 1991) observamos la aparición de diferentes términos para clasificar las incidencias de los usuarios en los tratamientos. Estos términos, en ocasiones, no estaban definidos, o su definición resultaba demasiado vaga, [definición de abandono del SEIT; PNSD, 1991; RAD (Hoja maestra y Hoja mensual); PMCD, 1992; PRD, 1992; PH, 1992] o aparecían términos distintos que parecían estar refiriéndose a cosas parecidas.
En las memorias publicadas de diferentes programas (PMCD, 1992; PRD, 1992; PH, 1992) observamos que había una gran diferencia entre el número de abandonos, expulsiones, etc., y la aparición de términos que identificaban salida de los tratamientos diferentes de unos a otros centros
Hipotetizamos que tales diferencias, salvando las debidas a los propios tratamientos, podrían estar reflejando el uso de un lenguaje distinto. Muchos de los conceptos o términos utilizados actualmente en drogodependencias parecen proceder del modelo médico, que, si bien pudieran estar muy claramente identificados dentro del campo de la medicina, pudieran no estar igualmente claros al ser aplicados al campo de las drogodependencias.
Nos propusimos, en una primera aproximación, averiguar la opinión del colectivo de psicólogos que trabaja en el tratamiento de las drogodependencias, conocer el grado de concordancia o discrepancia sobre los conceptos que implican la salida.
Pensamos que sería importante utilizar un lenguaje común y operativizar de forma más clara algunos términos. Los esfuerzos que se están realizando a nivel nacional y autonómico para sistematizar la evolución del fenómeno de las drogodependencias podrían resultar infructuosos si no estamos informando de las mismas cosas.
Este estudio se ha llevado a cabo con los datos obtenidos mediante un cuestionario de opinión anónimo elaborado a tal efecto y que fue cumplimentado por 105 psicólogos que actualmente están trabajando en tratamientos de drogodependencias (de tipo ambulatorio y libres de drogas) en centros de la red pública (Plan Municipal. contra las Drogas de Madrid y Plan Regional de Drogas de la Comunidad de Madrid) y 5 centros de la red privada.
El cuestionario se compone de 28 ítems que corresponden a diferentes eventos o situaciones que pueden darse por parte de los sujetos que acceden a los tratamientos y 9 conceptos o términos que implican la salida de los mismos: abandono, baja, expulsión, alta terapéutica, alta con objetivos parcialmente cumplidos, fin de tratamiento, salida ajena a la voluntad del sujeto, fin de demanda, alta voluntaria. Una última casilla se denominó "cuantificación". Servía para especificar un número para aquellos ítems en los que se solicitaba. Al final del cuestionario podía incluirse cualquier comentario o añadir más información.
La forma de cumplimentación consistía señalar con una X en la casilla o casillas correspondientes al concepto o conceptos a los que hace referencia cada uno de los ítems, ya que no eran excluyentes entre sí.
En una primera aproximación se ha realizado un análisis porcentual viendo la frecuencia de respuesta a cada concepto en cada uno de los ítems. Y, por otro lado, qué ítems o eventos describen con mayor frecuencia de respuesta un concepto.
También se han tenido en cuenta, al analizar los resultados, los comentarios efectuados en la parte posterior del cuestionario.
Para la casilla de cuantificación utilizada en 4 ítems, se ha efectuado un análisis estadístico hallando la media, moda y varianza.
Asimismo se halló en cada ítem el porcentaje de sujetos que no habían contestado, como un índice importante a tener en cuenta en el análisis de los resultados
ABANDONO
En este concepto hay un acuerdo superior al 50 por 100 de la muestra en los ítems (Fig. 1):
1: Faltar a un número de citas y/o actividades (60 por 100).
2: No establecer contacto con el centro en un período de tiempo (79,05 por 100).
3: El sujeto no establece contacto aunque su familia continúa dentro del programa (81,90 por 100).
5: El sujeto comunica que se va del programa sin haberlo terminado (57,14 por 100).
Asimismo, hay un porcentaje que oscila entre el 25 por 100 y 50 por 100 en los ítems:
23: El sujeto manifiesta su intención de abandonar el programa, por considerar que está recuperado, aunque el equipo técnico no esté de acuerdo (45,71 por 100).
27: El sujeto se encuentra bien y da por concluido el tratamiento (46,67 por 100).
28: Las condiciones sociolaborales del sujeto no le permiten continuar (cambio domicilio, horario. laboral, etc.) (38, 10 por 100).
En el resto de los ítems los porcentajes son inferiores al 15 por 100.
Hemos observado que este concepto parece solaparse con el de alta voluntaria (ítems 23 y 27) teniendo en ambos, porcentajes similares. Así, cuando el sujeto considera haber llevado una trayectoria de tratamiento adecuada y comunica su deseo de finalizarlo, entonces se considera en un porcentaje similar o alta voluntaria o abandono. Por este motivo pensamos que alta voluntaria no hace referencia a éxito del tratamiento, podría ser un concepto extraído de la terminología médica que parece servir para responsabilizar al sujeto de la interrupción de su tratamiento.
En el ítem 28 se observa relación con salida ajena a la voluntad del sujeto (51,93 por 100) con un porcentaje superior al de abandono.
La media del número de citas o actividades a las que falta el sujeto cuantificadas en el ítem 1 es de 3,75, oscilando entre 2 y 20, siendo la moda 3. El 60 por 100 de la muestra ha cuantificado este ítem.
En el ítem 2 la media de días que el sujeto no establece contacto con el centro es de 20,23, siendo la moda 15. El 83,81 por 100 de la muestra ha cuantificado este ítem.
El concepto abandono ha sido marcado en todos los ítems, salvo en los que puntúan alto en: alta terapéutica y expulsión.
BAJA
Este concepto ha sido señalado en todos los ítems aunque en porcentajes bajos, siempre inferiores al 25 por 100.
Tras el análisis cualitativo de las observaciones realizadas en el cuestionario, parece que baja es considerado, más bien, un concepto "administrativo", es decir, que explicaría cualquier salida del tratamiento, sea por el motivo que sea. No sería un concepto descriptivo, sino que englobaría a todos los restantes, exceptuando alta terapéutica, ya que en los ítems con porcentajes elevados en este concepto puntúan en baja solo el 0,95 por 100.
EXPULSION
Hay un gran acuerdo, superior al 50 por 100 en 9 ítems (Fig. 2), en los que la dispersión es escasa, siendo el porcentaje siguiente, aunque mucho menor, el del concepto baja.
Estos 9 ítems son:
7: El sujeto no sigue las pautas del tratamiento (58,1 por 100).
8: Consumir en el centro cualquier droga incluido alcohol, excepto tabaco (89,52 por 100).
9: Traficar dentro del centro (100 por 100)
10: Tenencia de drogas en el centro (91,43 por 100).
11: Tener un número de controles toxicológicos positivos. Indica el número (64,76 por 100).
12: Amenaza física o verbal a un profesional del centro (91,43 por 100).
13: Uso de violencia en el centro (99,05 por 100).
14: Consumos no comunicados al centro (50,48 por 100).
15: Tenencia de algún arma en el centro (90,48 por 100).
Todos estos ítems hacen referencia a no seguir las pautas del tratamiento, tenencia, tráfico y consumo de drogas y al uso de violencia. Nos parece un dato importante que los ítems 11 y 14 coincidían con ser los menos contestados, en porcentajes que del 21,90 por 100 y 27,62 por 100, respectivamente, siendo estos los que hacen referencia a controles analíticos y a consumos no comunicados al centro, pensamos que puede ser debido al valor que se da en los distintos programas a los controles toxicológicos.
Como vemos el concepto de expulsión es el único en el que se presenta unanimidad del 100 por 100 en la valoración de un ítem, el 9, que hace referencia a traficar dentro del centro. Además ha sido contestado por la totalidad de la muestra.
Merecen mención especial los ítems 4, 7 y 14, que, puntuando por encima del 45 por 100 en expulsión, puntúan también en alta terapéutica, con porcentajes que van desde el 7,62 por 100 al 10,48 por 100 lo cual parece contradictorio, porque estos ítems hacen referencia a no seguir pautas del tratamiento o no referir consumos (Fig. 3).
ALTA TERAPEUTICA
Este concepto presenta un gran acuerdo en los ítems 17, 21 y 26 superior al 74 por 100 (Fig. 4). Hacen referencia a la consecución de objetivos planteados al inicio del tratamiento y a la normalización del estilo de vida.
17: El sujeto ha normalizado su vida a nivel familiar, social y laboral (74,29 por 100).
21: El sujeto ha alcanzado los objetivos que propuso el equipo técnico al iniciar el tratamiento (76,19 por 100).
26: El equipo técnico da por conseguidos los objetivos propuestos al inicio del tratamiento (81,90 por 100).
El colectivo de psicólogos que trabaja en este área parece considerar que la abstinencia a drogas es un objetivo necesario, pero no suficiente, en el tratamiento. Al inicio de éste el equipo técnico se plantea además otros objetivos a nivel social, familiar o laboral, por lo que la obtención del alta terapéutica se obtendrá como consecuencia de haber alcanzado dichos objetivos. Esto queda reflejado en el ítem 16 que hace mención a la abstinencia a drogas y es considerado como alta terapéutica por un 33,33 por 100 de la muestra, aunque no ha sido contestado por el 30,48 por 100. En este mismo ítem se pedía el tiempo necesario de abstinencia, cuya media es de 9 meses, con una gran dispersión que va desde 2 meses a 2 años, siendo la moda 3 meses. Hay un 37 por 100 que no ha establecido el tiempo.
No obstante, considerando este ítem de forma aislada se podrían hacer las siguientes reflexiones:
- ¿El objetivo es conseguir sujetos abstemios y no fumadores?
- Teniendo en cuenta que el 30,48 por 100 de la muestra no contesta, ¿es posible que los objetivos de abstinencia a alcanzar no estén suficientemente claros?
Hay que recordar el comentario efectuado anteriormente en el concepto de expulsión en el que se mencionaba que algunos de los encuestados identifican situaciones que tienen altas puntuaciones en expulsión con alta terapéutica.
No hay ningún ítem que puntúe por encima del 50 por 100.
Los ítems 16, 18, 19, 20 y 22 tienen porcentajes superiores al 25 por 100 y todos ellos hacen referencia a cambios en los patrones de consumo, que incluyen la abstinencia de drogas ilegales, el consumo esporádico de éstas o el abuso de drogas legales.
16: El sujeto se mantiene abstinente a drogas por consumo moderado de alcohol o tabaco en un período de tiempo. Indica el tiempo (42,86 por 100).
18: Mantiene abstinencia a la droga principal con uso de otras drogas ilegales (37,14 por 100).
19: Mantiene abstinencia a la droga principal y abusa de otras drogas legales (alcohol, tabaco) (32,38 por 100).
20: Abstinencia a drogas sin haber efectuado cambios en sus hábitos de vida (47,62 por 100).
22: El sujeto ha mejorado su estilo de vida, aunque consume drogas esporádicamente (35,24 por 100).
El ítem 18, que hace referencia a la abstinencia a la droga principal con uso de otras drogas ¡legales no ha sido contestado por el 20,95 por 100 de los sujetos, presentando una gran dispersión entre todos los conceptos. En el análisis cualitativo se observa la diferente importancia que se le puede estar dando al consumo de Cannabis y la posibilidad de que haya una nueva tendencia a ser más permisivos con el consumo moderado de esta sustancia
FIN DE TRATAMIENTO
En este concepto no hay un acuerdo superior al 30 por 100 en ningún ítem. Las puntuaciones más altas son 29,52 por 100 en los ítems 21 y 26, y 20 por 100 en el ítem 17 que son los que, a su vez, más claramente definen el alta terapéutica.
17: El sujeto ha normalizado su vida a nivel familiar, social y laboral (20 por 100).
21: El sujeto ha alcanzado los objetivos que propuso el equipo técnico al iniciar el tratamiento (29,52 por 100).
26: El equipo técnico da por conseguidos los objetivos propuestos al inicio del tratamiento (29,52 por 100).
Cabe pensar que se identifican ambos conceptos, como así lo corrobora el análisis cualitativo. En el cual se apuntan 3 acepciones de este concepto:
a) Fin de tratamiento se considera posterior al alta terapéutica, tras 2 años de seguimiento.
b) Fin de tratamiento es igual a alta terapéutica.
c) Fin de tratamiento engloba a otros conceptos como baja, alta terapéutica, alta con objetivos parcialmente cumplidos, etc.
SALIDA AJENA A LA VOLUNTAD DEL SUJETO
Se identifica con porcentajes superiores al 50 por 100 en el ítem 6 (80 por 100) y en el 28 (51,93 por 100). Siendo ítems en los que queda claro la no voluntariedad del sujeto respecto a la interrupción del tratamiento (Fig. 5).
6: El sujeto se ausenta del programa por encarcelamiento, hospitalización, fallecimiento, etc. (80 por 100).
28: Las condiciones sociolaborales no le permiten continuar (cambio de domicilio, horario laboral, etc.) (51,93 por 100).
En el análisis cualitativo se indica que este concepto se podría incluir en el término baja, también se proponen los conceptos de derivación, si fuera necesario, o interrupción del tratamiento.
FIN DE DEMANDA
Presenta porcentajes superiores al 50 por 100 en los ítems 24 y 25, que hacen alusión a que la demanda del sujeto al iniciar el programa ha concluido, independientemente del resto de posibilidades de dicho programa.
24: El sujeto sólo demanda desintoxicación y la consigue, aunque no continúa el tratamiento (66,67 por 100).
25: El sujeto ha cumplido la parte del tratamiento que demandaba (58,1 por 100).
Se relaciona también con los ítems 5 y 23 que puntúan alto en abandono, alta voluntaria y alta con objetivos parcialmente cumplidos.
No se observa relación entre este concepto y alta terapéutica.
En el análisis cualitativo se apunta que el concepto fin de demanda se relaciona con la petición expresa y única de desintoxicación que concluye con éxito.
ALTA VOLUNTARIA
Los ítems en los que hay mayor acuerdo el porcentaje no llega el 50 por 100, oscilando entre el 30 y el 42 por 100 en los ítems 5. 23 y 27 (Fig. 6).
5: El sujeto comunica que se va del programa sin haberlo terminado (30,48 por 100).
23: El sujeto manifiesta su intención de abandonar el programa por considerar que está recuperado, aunque el equipo técnico no esté de acuerdo (42,86 por 100).
27: El sujeto se encuentra bien y da por concluido el tratamiento (39,05 por 100).
Parece que este concepto se solapa con: abandono, alta con objetivos parcialmente cumplidos y fin de demanda.
Estos mismos datos se corroboran en el análisis cualitativo, y hay que añadir que algunos de los psicólogos encuestados no utilizan este término.
No existe relación entre este concepto y alta terapéutica, ya que cuando un ítem puntúa alto en uno de ellos, su puntuación es mínima o inexistente en el otro.
Entendemos que este cuestionario no recoge todas las situaciones que se pueden dar en un tratamiento ambulatorio de drogodependencias respecto a la salida de usuarios del programa.
Hemos intentado recoger las que fueran más representativas para definir cada uno de los conceptos cuyo acuerdo pretendíamos evaluar.
Basándonos en los datos obtenidos en este estudio podemos concluir:
1. Los acuerdos más importante se dan en los conceptos:
a) EXPULSION definido por hechos observables y objetivos que inciden en el consumo o en conductas antisociales en el centro de tratamiento Recordamos que la única situación que presenta unanimidad hace referencia a traficar dentro del centro, téngase en cuenta que esto puede dar lugar a la incitación al consumo en personas que están en proceso de rehabilitación, extremo contemplado en el código penal.
b) ALTA TERAPEUTICA se define por situaciones que implican la consecución de amplios objetivos propuestos por el equipo técnico al inicio del tratamiento en todos los ámbitos de la vida del sujeto y no sólo por la abstinencia en el consumo.
A pesar del gran acuerdo existente en la definición de estos dos conceptos, expulsión y alta terapéutica, ambos se solapan en un pequeño porcentaje, siendo, a nuestro entender, excluyentes entre sí.
c) SALIDA AJENA A LA VOLUNTAD DEL SUJETO definido sólo por hechos comprobables como la hospitalización o el ingreso en prisión, y con un acuerdo menos importante cuando se trata de condiciones sociolaborales que impiden la continuación del tratamiento. En este concepto no hay dispersión ya que otras situaciones que no sean las mencionadas no se contemplan para definirlo.
d) ABANDONO definido por faltas de asistencia no justificadas del sujeto al centro de tratamiento, al margen de que la familia continúe en contacto con el equipo técnico
2. Hay otros conceptos que no están claramente definidos y se puede considerar que se solapan con otros.
Entre los que se encuentran:
a) ALTA VOLUNTARIA se solapa con abandono, alta con objetivos parcialmente cumplidos y fin de demanda. Así, cuando el usuario interrumpe el tratamiento comunicándolo y/o refiriendo que se encuentra bien, es considerado abandono o alta voluntaria. b) FIN DE TRATAMIENTO aparece solapado con alta terapéutica. Cuando los objetivos propuestos al inicio del tratamiento se han conseguido, hay identificación entre ambos términos. Aunque algunos encuestados proponen fin de tratamiento como una etapa posterior al alta terapéutica tras el período de seguimiento.
3. Por otra parte, hay un concepto, el de BAJA, que parece no tener entidad propia y siempre aparece asociado a todos los conceptos, excepto el de alta terapéutica. Podría ser un término utilizado para indicar que se archiva el expediente del usuario independientemente del motivo de salida, salvo cuando se termina el programa con éxito.
4. Además nos parece oportuno mencionar que se han aportado otros términos que también se refieren a salida de tratamiento:
Derivación, cuando se considera que el sujeto debe ser atendido en otro dispositivo asistencial.
Interrupción del tratamiento, como salida ajena a la voluntad del sujeto.
Abandono en abstinencia, como sinónimo de alta con objetivos parcialmente cumplidos.
En resumen, si bien hay conceptos con gran acuerdo en su definición, existen algunos más ambiguos que parecen ser similares y poco explicativos. Podrían no ser necesarios tantos términos distintos para identificar las incidencias de salida del tratamiento. Cabe proponer una definición más exhaustiva y operativa tendente a unificar criterios.
Estamos seguros de que las discrepancias encontradas se deben a diferencias de lenguaje más que de criterios de los distintos técnicos, y esto puede sesgar la interpretación de los datos a la hora de evaluar la eficacia de los distintos tratamientos.
Independientemente de las características de cualquiera de los programas, públicos o privados, cuando se intenta informar de lo común para elaborar un registro general en drogodependencias, se deberían aunar esfuerzos para que los datos que se aportan estén haciendo referencia a las mismas cosas.
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