DOSSIER
RESUMEN 3. EQUIDAD Y MAXIMIZACIÓN DE LA SALUD
4. EQUIDAD E IGUALDAD DE ACCESO POR IGUAL NECESIDAD
Este artículo examina las condiciones éticas de la igualdad de oportunidades o igualdad de acceso a los recursos sanitarios. A pesar de que es ampliamente reconocido el derecho de todos los ciudadanos a un trato igualitario en el acceso a la sanidad, no está ni mucho menos claro qué significa realmente un acceso justo o equitativo. El presente artículo expone hasta cinco interpretaciones de la idea de igualdad o equidad en la distribución de los recursos sanitarios escasos: 1) equidad de acceso según los recursos económicos del paciente, 2) equidad en la maximización de la salud, 3) equidad en función de la necesidad médica, 4) equidad a partir de la responsabilidad personal en el desarrollo de la enfermedad, y 5) equidad como igualación de las capacidades básicas para funcionar. En cualquiera de estas interpretaciones, no cabe duda de que la igualdad de acceso debe buscar un acuerdo con los otros valores que aparecen en el ámbito sanitario, sobre todo con la libertad, la autonomía y la eficiencia.
Igualdad, igualdad de oportunidades, igualdad de acceso, equidad, salud, sistema sanitario, necesidades médicas, QALY, responsabilidad personal, capacidades.
This paper examines the ethical conditions of equal opportunity or access to health care resources. In spite of everybody's right to equal treatment of health care access being widely acknowledged, it is not clear at all what does just affair access really mean. Up to five equality or equity idea interpretations in the health care scarce resource distribution are shown in the present paper: 1) equity of access according to patients' economic resources, 2) equity in health maximization, 3) equity as a medical need function, 4) equity from the personal responsibility in disease development, and 5) equity as basic ability leveling for functioning. Access quality must evidently find a balance with other values that turn up in the health environment, mainly with freedom, autonomy and efficiency, in any of these interpretations.
Equality, equal opportunity, equal access, equity, health, health care system, medical needs, QALY, personal responsibility, abilities.
La Constitución española reconoce el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud. Existe además una legislación que, comprometida con este derecho, universaliza el acceso a la asistencia sanitaria. Aún más, los intentos más serios de reformar el sistema sanitario español insisten en que la equidad debe ser un objetivo fundamental a alcanzar. No hay duda, pues, del interés compartido por garantizar un acceso justo a los recursos de la atención sanitaria.
Sin embargo, a pesar de esta declaración de principio, los problemas concretos de la distribución de recursos y de igualdad de acceso requieren una mayor especificación sobre los criterios de equidad que deben prevalecer. No es suficiente declarar el compromiso genérico con la equidad; hay que intentar resolver los conflictos de interpretación de la justicia que aparecen en la práctica.
Se dice que la equidad refleja mejor que la igualdad la pretensión de dar un trato justo a las personas porque la equidad, además de tratar por igual a los iguales, puede cumplir el objetivo de tratar a los desiguales de forma desigual, lo que en ocasiones es más justo que buscar un trato estrictamente igualitario. Esta interpretación de la igualdad supone el reconocimiento de que existen unas desigualdades justas. Por ejemplo, del hecho de que las personas somos diferentes (no todos disponemos de la misma salud, ni tenemos las mismas características físicas, ni poseemos la misma capacidad para acceder al sistema sanitario, etcétera) se deriva que se nos tiene que atender de forma desigual para que el trato sea justo.
Ahora bien, ¿cuáles son las desigualdades que se deben considerar justas o legitimas? ¿qué diferencias entre las personas tenemos que reconocer que den derecho a una compensación, dentro de las políticas sanitarias y cuáles no?, ¿cuáles son las desigualdades más injustas y cómo hemos de priorizar la distribución de los recursos escasos? Las respuestas a estas cuestiones de fondo, que justifican una orientación político-económica u otra en el tema de la sanidad, pertenecen al ámbito de la filosofía moral. Y a eso nos vamos a dedicar a continuación.
Del mismo modo, no podemos eludir la cuestión de que las respuestas a los problemas de equidad tienen que ser combinadas con el principio de la eficiencia. Si es bueno reconocer que todos los ciudadanos tienen derecho a un acceso igual o equitativo a los recursos de la sanidad, también es cierto que esos recursos son escasos. Es entonces cuando aparece la necesidad de priorizar. En primer lugar, tenemos que admitir que invertir en sanidad supone dejar de invertir en otros bienes, también importantes dentro del estado del bienestar, como la vivienda, la educación y otros servicios sociales. Aquí las decisiones políticas tienen un gran impacto en la opinión pública. En segundo lugar, y aunque, por lo general, provoque menos debate social, estamos obligados a priorizar dentro de los servicios sanitarios: lo que en lenguaje académico se reconoce como racionar. Se trata de elegir entre varios posibles usos beneficiosos que compiten por los mismos recursos cuando estos son escasos.
Curiosamente, el debate sobre el acceso a los recursos sanitarios se caracteriza por una enorme producción de hechos empíricos sobre la eficiencia económica y de gestión del sistema sanitario, que contrasta con la poca o nula atención prestada a la especificación de los criterios de equidad (más allá de su reconocimiento genérico). Al sistema sanitario la equidad se le supone, y parece que todo el esfuerzo se debe concentrar en el mejor aprovechamiento, desde el punto de vista de la eficiencia, de los recursos. Sin embargo, la justificación de los diferentes criterios de equidad nos puede descubrir poderosas razones morales para valorar una combinación entre eficiencia y equidad más o menos justa.
Lo que trataremos de hacer, a partir de ahora, es exponer algunas de las respuestas que la filosofía moral proporciona, en condiciones generales', al problema de la igualdad o equidad en el ámbito de la atención sanitaria. Mostraremos hasta cinco interpretaciones de la equidad: 1) equidad y propiedad, 2) equidad y maximización de la salud, 3) equidad y necesidad, 4) equidad y libertad de elección, y finalmente, 5) equidad y capacidades básicas.
Probablemente el argumento más restrictivo de la equidad lo ha proporcionado el pensamiento neoliberal del filósofo norteamericano Robert Nozick (1974). La posición nozickiana parte de la idea de que tenemos un derecho prioritario a poseer lo que hemos adquirido legítimamente. Con lo cual, las distribuciones equitativas deben de respetar en todo momento la propiedad individual justamente conquistada. Cualquier intento de redistribuir la propiedad de los individuos es injusto sin el consentimiento explícito de los mismos.
En la práctica, no es difícil pensar en ejemplos, también dentro de la sanidad, donde la aplicación de este criterio conduciría a resultados fuertemente no equitativos. imaginemos una enfermedad de deformidad congénita. El hecho de ser víctima de la enfermedad no otorga ninguna razón moral para reclamar una compensación, ni siquiera en forma de atención sanitaria. Nadie tiene el deber de ayudar al enfermo más allá de lo que dicte la libre y personal conciencia moral. Cualquier ayuda que puede recibir el enfermo se deberá al sentimiento de caridad o de compromiso personal, pero no existirá una reclamación de justicia. La justicia, para Nozick, se reduce al proceso por el cual nos apropiamos de las cosas. El infortunio físico es un capricho del destino sobre el que no existen razones de justicia para compensarlo socialmente. Por lo tanto ningún ciudadano tiene derecho a una atención sanitaria a menos que lo haya adquirido a través del mercado. Todo intento de redistribuir la riqueza para atender a los que están peor en términos de salud es esencialmente injusto. El resultado de la aplicación de este criterio conduce a la injustificación tanto de un sistema público de sanidad como de una garantía de atención sanitaria basada en criterios de justicia.
Una de las -concepciones de la equidad en la sanidad más extendida entre los economistas de la salud comprometidos con el estado del bienestar es la que se deriva de la teoría ético-política del utilitarismo. El utilitarismo parte de la idea de que el bien social equivale a la maximización de la suma del bienestar de los individuos. Aplicada a la salud, el criterio supone que la justicia de las políticas sanitarias consiste en la maximización de la suma de los estados de salud de los individuos.
Para el utilitarismo, el sistema sanitario justo es aquel que consigue aumentar al máximo la salud sumada de todos los ciudadanos.
Si deseamos maximizar la salud, el utilitarista debe plantearse qué hemos de entender por salud. La forma más habitual de concebirla -y por tanto, de medirla y así establecer comparaciones interpersonales de salud- es a través de la mortalidad. Al fin y al cabo, promover la salud parece tener su colofón en el hecho de salvar vidas. Así, resulta preferible salvar más vidas que menos, aunque eso signifique aceptar que hay vidas que no podemos salvar, dados unos recursos escasos. Es más, si hay que escoger, por ejemplo, entre salvar la vida de un niño o de un anciano, pocos dudarían de que la elección menos reprobable es salvar primero al niño 2.
Sin embargo, recientemente se ha introducido otro factor a tener en cuenta en la definición de salud. Se dice que no sólo disfrutamos de salud cuando permanecemos vivos, sino cuando tenemos calidad de vida. De hecho -consideran algunos utilitaristas de la salud- a veces preferimos perder expectativas de vida a cambio de ganar una mayor calidad en la vida que nos queda. Por lo que necesitaríamos un criterio que incorpore ambos valores y que refleje el hecho de que la mayoría de la gente está dispuesta a sacrificar algo de calidad de vida con el fin de obtener una mayor expectativa de vida, y viceversa.
Ahora bien, en principio resulta complicado medir la calidad de vida sin unos criterios objetivos. Por ejemplo, Juan, que es pianista, puede vivir dramáticamente con su parálisis del brazo izquierdo, mientras que Pedro, que es filósofo, sabe que acabará acostumbrándose al mismo impedimento sin alterar sustancialmente su percepción de la calidad de vida. ¿Cómo medir, pues, algo tan subjetivo como la calidad de vida? ¿Cómo extraer el nivel de bienestar exacto a partir de la percepción sobre el valor de la propia salud?
A. Williams (1985), un economista de la salud de la Universidad de York, ha innovado un concepto que intenta combinar ambos factores: el QALY (Quality Adjusted Life Year). Si una acción sanitaria consigue aumentar en un año la expectativa de vida, esto contaría como 1 QALY. Pero si esa expectativa va acompañada de un estado de salud pobre, entonces contaría como menos de 1 QALY. Este concepto sirve como base para el criterio utilitarista de justicia, que consistirá entonces en maximizar el número de QALYs cuando haya que distribuir los recursos sanitarios 3 . Así, se puede dar el caso, por ejemplo, de que una acción sanitaria logre aumentar en dos años la expectativa de vida de Ana, pero con una salud pobre; y que esos mismos recursos, empleados en María, le ofrezcan tan sólo un año de vida, pero con una calidad de vida mayor. Comparando los QALYs que generan ambas personas, podría suceder que la destinación de los recursos a la segunda paciente aumentase el beneficio del tratamiento -medido en QALYs- y, por tanto, sería más justo optar por tratar a María.
No obstante, la utilización de los QALYs no deja convencido a, alguien comprometido con la igualdad. Esta es una conclusión que no nos tiene que extrañar, puesto que el utilitarismo, como teoría de la justicia, sabemos que no es igualitarista. Las antológicas objeciones de John Rawls 11971), el teórico de la igualdad más importante de la filosofía política contemporánea, y de Amartya Sen (1980) -al que más tarde también nos referiremos a la teoría utilitarista de la justicia son, en este sentido, concluyentes. Pero, además, existen réplicas mucho más cercanas al ámbito académico de la sanidad que convierten la crítica igualitarista a la maximización de la salud en su bandera; es el caso, por ejemplo, de J. Harris (1987), especialista en Bioética de la Universidad de Manchester. Para Harris, el criterio del QALY cae en la falacia de valorar los años de vida de las personas en vez de la vida de las personas. Si lo que cuenta es aumentar los años de vida, entonces lo que debería recomendar el QALY es dedicar los recursos a incrementar la población, eliminando las medidas de control de nacimientos, los métodos anticonceptivos y las leyes contra el aborto. La forma de defenderse, por parte de los abogados del QALY, consistiría en enfatizar que se trata de generar el mayor número de QALYs entre las personas que de hecho existen y no de aumentar simplemente los QALYs. Pero si esto es así, dice Harris, entonces es importante quién obtiene los QALYs y, por tanto, son importantes las personas -y cómo las tratamos- y no solamente su capacidad para generar QALYs. Pues bien, continúa Harris, si lo importante son las personas y estamos comprometidos con la idea liberal de que sus intereses deben tener el mismo peso a la hora de diseñar políticas sociales, podemos acusar al criterio del QALY de ser discriminatorio con las razas, el sexo y sobre todo, con las diferencias de edad. Puede llegar a ser racista si tenemos en cuenta que hay enfermedades más propensas entre individuos de una raza o de otra. Si los negros se benefician por regla general menos que los blancos del tratamiento clásico contra la enfermedad de Parkinson, como de hecho se sabe que ocurre, está claro que la raza influye directamente en la obtención de más o menos QALYs, lo que puede determinar, dados unos recursos escasos, la exclusión por razón de raza de los beneficios del tratamiento. La misma repercusión discriminativa puede derivarse del hecho de que el sexo también influye en el origen y posterior reacción al tratamiento de determinadas enfermedades. En conclusión, parece claro que la adopción del QALY como criterio para establecer comparaciones interpersonales en las que basar la justicia distributiva de los recursos sanitarios conduce o puede conducir a justificar políticas racistas y sexistas.
También conduce, esta vez de una forma automática, a la discriminación por razón de edad. Cuanto más edad tiene una persona que necesita un tratamiento determinado, menos QALYs generará de ese tratamiento. Si lo que importa es la expectativa de vida ganada con el tratamiento médico, es obvio que la administración de un simple antibiótico genera más QALYs en una persona más joven que en otra, lo que tiene unos efectos inmediatos, por ejemplo, en las políticas destinadas a las personas mayores. La atención sanitaria a los más jóvenes tendrá casi siempre prioridad sobre el cuidado de los mayores, por razón de edad. La pediatría, por ejemplo, acabaría consumiendo la mayoría de los recursos en detrimento sobre todo de la geriatría, que estaría en la cola del orden de prioridades sanitarias.
La argumentación de Harris para sancionar moralmente el criterio del QALY se basa, como hemos apuntado más arriba, en la defensa de la igualdad. El criterio de los QALYs está comprometido con la eficiencia en la maximización de la salud agregada, pero no con la distribución de la salud entre la población. Sin embargo, si la vida y la salud de cada persona cuenta, y cuenta tanto como la de cualquier otra persona, y todas deben ser tratadas con igual consideración y respeto tanto en la distribución de los recursos sanitarios como en la atención por parte de los profesionales de la salud, independientemente de las circunstancias diferentes que rodean a las personas, entonces la prioridad moral debe ser salvar cuantas más vidas mejor -o, en términos más apropiados, posponer la muerte individual, no incrementar la suma global de años de vida de la población. Si cada vida humana cuenta por una, entonces la vida de todas las personas tiene el mismo valor. Por esta razón, si aceptamos el valor moral de la vida, hemos de afirmar el principio de igualdad que se deriva de la defensa de ese valor. Tal cosa no significa, naturalmente, que debamos ofrecer lo mismo a todo el mundo -puesto que cada persona requiere de unas atenciones y unos recursos diferentes-, sino que debemos tratar a cada quien con la misma consideración y respeto.
Uno de los mayores defensores de la igualdad en el pensamiento contemporáneo es el filósofo John Rawls (1971). En su teoría de la justicia destaca el énfasis puesto en la protección de los más desfavorecidos, sin perder de vista el compromiso con las libertades individuales y con la eficiencia. Para Rawls, lo importante no es maximizar el beneficio neto de la sociedad, sino la posición de los que están peor. Esta es la idea que recoge su conocido principio de la diferencia, que dice, en términos generales, que una mejora del bienestar de los que ya están mejor sólo es justa si también se mejora a los que están peor. Rawls no tiene intención alguna de aplicar el principio de la diferencia a la distribución de la salud o de la atención sanitaria, puesto que la aplicación se debe destinar a lo que él llama la estructura básica de la sociedad y no a ámbitos concretos, como la sanidad. Sin embargo, es cierto que el espíritu esencial de su concepción de la justicia es justificar las desigualdades siempre que trabajen en la mejora de los que están peor.
Rawls no ha extendido su teoría de la justicia al ámbito sanitario, pero Daniels (1985) sí lo ha hecho. Este filósofo, también norteamericano, sugiere que la estrategia más efectiva de extender el principio de la diferencia al campo de la sanidad consiste en incluir la atención sanitaria entre los requisitos que garantizan la igualdad de oportunidades. La justificación de esta inclusión radica en la aceptación de que la salud es necesaria para un formal funcionamiento de la persona como miembro de la especie. Si estamos comprometidos con el ideal de la igualdad de oportunidades, debemos aceptar que la ausencia de salud es equivalente a la ausencia de una educación básica: disminuye injustamente las oportunidades. En la práctica, el criterio de equidad que se deriva de esta posición es la igualdad de oportunidad o de acceso a la atención sanitaria por igual necesidad 5. Es decir, independientemente de la raza, el sexo, las creencias, la edad, el origen social y la posición económica, todas las personas tienen un igual derecho a ser atendidas sanitariamente en condiciones de igual necesidad. La necesidad se convierte en el criterio utilizado para priorizar el acceso a la atención sanitaria. La existencia de recursos limitados disminuye el acceso de todos a los mismos recursos, pero no discrimina por las razones antes mencionadas, incluida la edad y la capacidad de pago.
El resultado de este criterio es además, como se puede intuir, mucho más generoso que los anteriores con la creación de una amplia cobertura de servicios en la sanidad pública, permitiendo no obstante que la sanidad privada extienda su dedicación al cuidado de los aspectos menos esenciales de la salud, como la cirugía estética o una atención más exquisita de la comodidad del enfermo.
Sin embargo, además de las esperables críticas que recibe por lo caro que resulta este criterio de equidad 6, parecen más interesantes las objeciones de carácter moral que tienen que ver con la falta de atención que le dedica a los resultados de la libertad de elección.
LeGrand (1991), profesor de la London School of Economics, ha puesto el dedo en la Haga de la equidad cuando declara que la garantía de ésta no puede pasar por alto la responsabilidad que asociamos a las elecciones voluntarias. Para el pensador británico, si el estado de ausencia de salud de un individuo es el resultado de factores que no ha controlado, entonces su situación merece una compensación.
Pero si es el resultado de factores que estaban dentro de su control, entonces no aparecen problemas de equidad por no dedicarle recursos públicos.
Imaginemos un accidente de coche con dos heridos igualmente graves: el conductor, que iba borracho en el momento del accidente y que tiene contratado un seguro de atención sanitaria por accidentes, y el peatón al que atropella cuando cruzaba un paso de cebra, que no tienen ningún seguro médico. Supongamos ahora que en el hospital más cercano, de carácter privado, sólo disponen de una cama de emergencia. En esta situación, ¿quién debería tener prioridad en la atención? Para LeGrand, el criterio de Daniels sólo puede ofrecer una solución arbitraria: lanzar una moneda al aire, porque no sabe discriminar entre necesidades médicas iguales. LeGrand, en cambio, no tiene dudas respecto a lo que exige la equidad: atender en primer lugar al peatón, puesto que no ha sido responsable o no lo ha sido en relación al Conductor borracho del accidente sufrido.
Para LeGrand, existen numerosas situaciones similares a la del ejemplo, como las lesiones producidas por prácticas deportivas o las enfermedades derivadas de malos hábitos (fumar, comer en exceso, etc.). En todas ellas, la equidad exige preguntarse por la elección voluntaria antes de distribuir los recursos limitados.
Sin embargo, se puede objetar a este criterio que a menudo las elecciones aparentemente voluntarias de las personas son una mezcla de voluntad de condicionantes sociales e incluso de mala suerte. Cuando no podemos diferenciar con claridad entre esos factores, entonces sugiere LeGrand que debemos entender la equidad en un sentido similar al de Daniels: un sistema sanitario, de acceso universal financiado con impuestos progresivos donde la prioridad de acceso será la elección, pero inmediatamente después de la necesidad. En todo caso, tenemos un buen argumento para aumentar la fiscalidad de las actividades peligrosas como el consumo de tabaco, la conducción de automóviles o los departes de riesgo.
Por último, podemos ofrecer una novedosa visión de la equidad en el ámbito de la sanidad a partir del concepto de capacidades básicas del filósofo y economista de origen indio, y profesor de Harvard, Amartya Sen (1992). Para Sen, la mejor interpretación de la equidad es la que iguala las capacidades básicas de las personas. Puesto que todos somos diferentes en muchas cosas, diferencias que en ocasiones condicionan nuestras oportunidades de desarrollo personal y social sin que seamos directamente responsables de ello, lo que la justicia debe perseguir es igualar las capacidades que nos hacen falta para lograr nuestras posibilidades de desarrollo.
A diferencia del utilitarismo, no se trata de medir en términos de utilidad o de QALYs el resultado en calidad de vida de las personas para posteriormente realizar las distribuciones de recursos, sino de mejorar las condiciones (sociales, económicas, educativas, sanitarias, medioambientales, etc.) que conducen a mejorar la calidad de vida. Y esta mejora no se debe contemplar desde un punto de vista meramente agregativo, como hace el utilitarismo, sino preocupándose por la distribución: en el caso de Sen, buscando la igualdad de las capacidades básicas en todas las personas, a partir de las cuales cada uno elegirá de qué modo quiere desarrollar esas capacidades.
En relación a la propuesta de Rawls y Daniels, el interés de Sen no se reduce a si la persona tiene los recursos físicos necesarios para un funcionamiento normal como miembro de la especie, sino si puede transformar esos recursos en capacidades. Es decir, la equidad en la atención sanitaria no se debe limitar a satisfacer por igual necesidades médicas iguales, sino que además tiene que igualar las condiciones de salud de la población. En este sentido, las políticas de prevención, de mejoras alimenticias, medioambientales, de salud laboral, etc., son tan importantes como la atención sanitaria directa. Por ejemplo, imaginemos que Julia y Joaquín comparten el mismo proceso infeccioso con igual pronóstico. En la concepción de la equidad de Daniels, se deben destinar los mismos recursos sanitarios a ambos para la infección. Sin embargo, supongamos que Julia vive en un barrio pobre de la ciudad donde los focos de infección son más numerosos y peligrosos que en el barrio rico donde vive Joaquín. Para Daniels, esta circunstancia no altera la igualdad de trato que ambos han de tener desde el punto de vista sanitario. Para Sen, en cambio, Julia debería tener una atención sanitaria mayor: se le debería dedicar más tiempo en el seguimiento de su infección (controles periódicos, etc.), fortalecer de forma especial su sistema inmunológico (más tiempo de reposo en el hospital si es necesario, etc.) y destinar a ella más recursos en la prevención de futuros brotes infecciosos (educación nutricional e higiénica, etc.). La equidad debe tener en cuenta no sólo la necesidad objetiva de intervención médica u hospitalaria, sino también cómo las personas transforman los recursos sanitarios en salud
Respecto a la equidad como elección en LeGrand, Sen le replicaría que lo fundamental no es cómo las elecciones de las personas afectan a los recursos sanitarios, sino qué pueden hacer esos recursos por las personas y lo que éstas son capaces de hacer con ellos.
Sin duda, la reivindicación de la equidad en el ámbito sanitario tiene que llegar algo más lejos de su reconocimiento genérico en las declaraciones de principios. El principio de la equidad no sólo depende de nuestro compromiso con la igualdad, sino que se deriva de la escala de valores que una sociedad se da a sí misma. La igualdad debe lidiar con los valores de la libertad, la propiedad y la eficiencia de una manera más comprometida que la simple declaración de que todos son valores reivindicables en el estado de bienestar. Hay que llegar a compromisos, a través del máximo consenso posible. Y en los compromisos descubrimos nuestros auténticos valores.
Hemos mostrado hasta cinco versiones diferentes de la equidad en el ámbito sanitario a partir de la priorización de determinados valores: la propiedad, el aumento del bienestar agregado o eficiencia, la responsabilidad asociada a las elecciones personales, la preferencia de mejorar a los que están peor en cuanto a necesidades médicas o la exigencia de igualar las oportunidades en cuanto a capacidades básicas.
De lo que se trataría, a partir de ahora, es de buscar la mejor combinación entre los aspectos normativos de la equidad y los análisis empíricos respecto al sistema sanitario.