EXPERIENCIA
RESUMEN ALGUNOS ASPECTOS DE LA FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
FASE I. ELIMINACIÓN DE LA CONDUCTA-PROBLEMA
FASE II: APRENDIZAJE DE RESPUESTAS ADAPTATIVAS
El presente trabajo da cuenta de la intervención llevada a cabo durante dos años con E un deficiente mental adulto con un importante historial de ataques a mujeres, desahuciado y conminado a dejar definitivamente la institución donde se encontraba, por presión de los padres del resto de alumnos allí acogidos. Tras una amplia y exhaustiva evaluación del sujeto en cuestión, la observación de las circunstancias contextuales de la propia conducta de ataque mediante su repetición en un ambiente controlado, se procedió a la extinción de esta Conducta-problema para lo que se empleó un diseño N= l, sin reversión, A-B-C. En la fase B se procedió a la eliminación de la conducta problema mediante el uso del castigo contingente; para ello, se procuró favorecer la impredecibilidad de las consecuencias aversivas, sin descuidar, en todo momento, el desarrollo de las condiciones de Controlabilidad de la situación por parte del sujeto. Durante la fase C, se procedió al moldeamiento de conductas alternativas incompatibles con el comportamiento ofensivo. Finalmente, la generalización al ambiente real de los resultados y su mantenimiento, se logró mediante la incorporación de la comunidad al proceso diagnóstico y terapéutico, a través de todas aquellas personas y circunstancias relevantes en los diferentes entornos de E Tras 18 meses de seguimiento, el sujeto en cuestión no presentó la conducta de ataque ni otros comportamientos antisociales; incluso, su conducta social general experimentó una mejoría apreciable.
Deficiencia mental. Intervención Comunitaria. condicionamiento aversivo.
This work reports an intervention process held for two years with F, a mental retarded adult, who presented a serious story of attacks on women that have led to social and institutional rejection. After an exhaustive functional assessment of the subject and probing the contextual circumstances of the subject's attacking behaviour through its repetition in a controlled environment, extinction of this problem- behavior was worked out using and N=1, A-B-C design, without reversion. Phase B included problem-behavior suppression by means of contingent punishment, thus aversive consequence impredictibility was aimed to be favored, without neglecting the developing of the situational control by the subject, at any moment. Phase C consisted of alternate behavior modeling. Generalization of behavioral change to the subject's daily life was promoted by means of community involvement. Before a 18-month's follow-up period, the problem- behavior was absent and the general social behavior showed a noticeable improvement.
Mental retardation, Community intervention, Aversive conditioning.
F. es un joven disminuido psíquico con episodios frecuentes de conducta agresiva hacia las mujeres. Desde que se presentó el primer ataque, la institución donde se encuentra ingresado, acrecentó su vigilancia sobre él. Estas actuaciones no pudieron evitar la repetición de nuevos episodios de agresión hacia distintas mujeres, en diversas. situaciones y lugares. Tras esta sucesión de ataques, algunos de ellos con consecuencias físicas importantes para las víctimas, la Institución que acogía a F. se encontró presionada por los padres de otros minusválidos, que propugnaban su expulsión definitiva, dada la imposibilidad de prevenir nuevos ataques, dentro incluso de la institución. Su familia, desorientada y temerosa, no podía asumir las exigencias de una atención cuidadosa y permanente y se limitaba cada vez más al ejercicio de la vigilancia y el castigo, subsiguientes a cada episodio de ataque. Los trabajadores de la Institución centraban su labor con F. en el control de sus actividades y en la vigilancia de todos sus movimientos para evitar en la medida de lo posible nuevos ataques en la propia Institución. Para F. las consecuencias de sus agresiones estaban resultando especialmente graves. La relación con los compañeros se basaba, casi exclusivamente, en la desconfianza y en el temor. Su familia se ocupaba de él los fines de semana, vigilando su comportamiento y recriminándole por su anterior conducta. La amenaza explícita de la expulsión definitiva de F., tras el ensayo infructuoso de algunas retenciones prolongadas en su casa y la claudicación general ante la evidencia de su posible recuperación, convirtieron a F. en un caso claro de desahucio, sobre el que se imponía una vigilancia institucional y familiar tan amplia como imposible. Explicamos aquí la intervención que tuvo lugar con F., analizando previamente los contextos familiar, institucional y social y aplicando, después de formuladas las hipótesis de trabajo, una terapia aversiva. El uso de tan controvertida técnica de modificación del comportamiento desadaptativo, singulariza el caso de F.
Otro planteamiento teórico de soparte de la intervención, la orientación fundamentalmente social y comunitaria del caso, prestó al caso perspectivas más ecológicas y contextualizadoras del problema, junto con como de grupos de ayuda y redes de apoyo social.
Merece subrayar la importancia concedida durante todo el proceso de intervención a la adquisición de comportamientos adaptativos, partiendo del propio (y escaso) repertorio conductual del sujeto. Dicha preocupación ha de ser también enmarcada en el modelo de competencia, aspecto éste de recurrente interés y especial consideración entre los psicólogos comunitarios, que «favorece los modelos activos y de inoculación y fortalecimiento de las competencias personales en la resolución de los problemas y el entrenamiento de las habilidades sociales necesarias para afrontar las relaciones interpersonales vitales», (Martín, 1993). Fue así mismo importante, el uso de paraprofesionales, otro eficaz recurso de la Psicología Comunitaria, mediante el entrenamiento de personal no cualificado, tanto en la fase de observación como en la de tratamiento, con la finalidad de actuar en las circunstancias y en los lugares precisos en los que, por haberse desarrollado allí el problema, allí mereciera la pena tratar de resolverlo.
En cualquier caso, el objetivo estaba tanto en la solución del caso concreto, cuanto en la posibilidad de extrapolar el modelo de tratamiento a casos similares, en los que se dieran, del mismo modo, situaciones límite de comportamiento o riesgos de desahucio.
Resulta lógico suponer que un tratamiento conductual puede ser más adecuado cuando se trata de resolver problemas muy concretos de conducta por déficits o por excesos, incluyendo unas buenas condiciones de observación y control; no es menos cierto, que si la solución de un problema implica a un colectivo familiar y a otro institucional que garantice la posibilidad de generalización y favorezca la colaboración de personas cercanas y no profesionales al sujeto en cuestión, el empleo de recursos más propios de la acción comunitaria, puede resultar de una evidente utilidad. Schneiders, (1988) resalta cómo una de las críticas a los métodos de modificación de conducta consiste en que «mientras el cambio de conducta se consigue en ambientes controlados, existe menos evidencia de logro de cambios generalizados en la conducta humana».
Por otra parte, si los cambios han de ser producidos en circunstancias artificiales o en situaciones muy controladas, no pocos psicólogos apostarían por las técnicas derivadas de la Psicología del Aprendizaje; en este sentido, Vallejo (1988) subraya que un acercamiento metodológico y estricto a los problemas, produce un alejamiento de las técnicas de modificación de conducta de las condiciones reales de vida, limitando su validez externa. Mientras que, si estas situaciones tuvieran que producirse necesaria o deseablemente en complejas situaciones interactivas y en ambientes naturales, no sería despreciable pretender un acercamiento más ecológico e interactivo como el potenciado aquí al utilizar recursos que se nos brindan como claramente eficaces, desde la Psicología Comunitaria.
Ni parece que resulte demasiado arriesgado (no desde el punto de vista teórico y menos aun desde el práctico), complementar la intervención clínica de casos individuales con aportaciones comunitarias más complejas. Tampoco, buscar un eficaz sincretismo entre el necesario control clínico ejercido sobre el individuo, la posibilidad de desarrollo de sus potencialidades sociales o comunitarias y el entrenamiento de parientes o paraprofesionales en las técnicas de observación y modificación pertinentes.
El caso de F. es pues, una investigación clínica basada en el paradigma conductual y con el empleo de técnicas aversivas, enmarcado en un planteamiento general, ecosocial y comunitario.
Básicamente, las terapias aversivas intentan asociar un comportamiento no deseado con una estimulación entendida por el individuo como desagradable (condicionamiento clásico) o reorganizar la situación de tal manera que las consecuencias sean desagradables para el emisor de tal comportamiento (condicionamiento operante). El primer enfoque se denomina, como es bien sabido, contracondicionamiento aversivo; el segundo, control aversivo. En nuestro caso, hemos empleado la segunda técnica y, dentro de ella, vamos a hacer especial mención, al castigo.
Por las características del presente estudio, centramos nuestra atención principalmente en el paradigma operante; más concretamente en el control aversivo y dentro de él haremos mención específica al castigo.
Aunque autores como Bandura asemejan ambos términos (castigo y control aversivo), estamos de acuerdo con Levibond (1980) en que un proceso es castigo y otro, control aversivo. Este autor señala tres formas de control aversivo que tienen que ver con la evitación pasiva, el aprendizaje de escape y el aprendizaje de evitación activa.
Por lo que respecta al castigo, las consecuencias negativas pueden implicar la presentación de estímulos aversivos (castigo por aplicación o castigo positivo) o la retirada de reforzadores positivos (castigo por remoción o castigo negativo).
El empleo del castigo en la modificación de comportamientos desadaptativos ha producido abundante controversia. La literatura científica recoge numerosos datos experimentales que justifican su empleo en unas determinadas circunstancias. Los procedimientos clínicos que incluyen el castigo han sido utilizados mayoritariamente cuando otras técnicas han fracasado. Resulta imprescindible repasar brevemente estos estudios científicos con el objeto de justificar la elección de una técnica tan discutida.
Esencialmente, el poder inhibitorio conductual del castigo se debería a la asociación de los elementos de la constelación estimular presente en el comportamiento no deseado que se pretende eliminar (estímulo condicionado) con el estímulo aversivo preseleccionado (estímulo incondicionado); una vez producida dicha asociación, el estímulo condicionado provocará respuestas condicionadas de aversión, lo que facilitará la evitación o el escape de toda situación en la que esté presente.
Baste citar los estudios de Hallam y Rachman (1972) y los de Baker y Cannon (1979) como buenos ilustradores de la posición teórica de los defensores de esta teoría, que mantienen que los procedimientos de tratamiento han de satisfacer los parámetros del condicionamiento clásico. En estos mismos trabajos o en los de Seligman (1970) y en los de Elkins y Hobbs (1979) quedan recogidos los principales problemas teóricos y empíricos de esta teoría.
El condicionamiento operante constituye otro planteamiento teórico no mediacional (no infiere mecanismos cognitivos de tratamiento de la información) que se relaciona de una manera mucho más directa con el caso que nos ocupa. La inhibición sería aquí reforzada por la terminación de la actividad emocional negativa, producida por la respuesta. Los individuos aprenderían a evitar el malestar autogenerado, suprimiendo la conducta de valencia negativa.
Ambos enfoques (clásico y operante) no contemplan que la regulación de la conducta humana mediante el castigo esté mediada por mecanismos simbólicos.
Las teorías centrales afirman que las ejecuciones conductuales están reguladas no por las emociones directamente ligadas a la conducta, sino más bien por las consecuencias aversivas anticipadas. En función de la información extraída de las consecuencias de respuestas previas experimentadas en conjunción con distintos indicios situacionales, temporales y sociales, los individuos infieren la probabilidad de ser recompensados o castigados (Aronfreed, 1968). La supresión conductual se autorrefuerza porque tiene como resultado la reducción de ansiedad.
Por fin, la teoría de la disonancia cognitiva (Festinger, 1957), según la cual las personas tienden activamente a la coherencia cognitiva, puede ayudarnos a entender los cambios motivacionales y actitudinales que resultan con frecuencia de la aplicación de tratamientos aversivos
A pesar de los datos que desde diversas ópticas se han acumulado en los últimos años, resulta muy difícil decantarse en exclusiva por un tipo u otro de explicación. La evidencia actual apunta a una interacción compleja entre procesos cognitivos, fisiológicos y conductuales, aunque no resulte fácil, por el momento, destacar uno sobre los demás.
El empleo de técnicas aversivas requiere, más que cualquier otro método, la prevención de los problemas que pueden provocar, sobre todo, cuando son aplicadas a sujetos con historial agresivo, con los que han fracasado otras alternativas y que ya han sido castigados por su comportamiento desadaptativo, como es precisamente el caso de F. que nos ocupa.
Es bien conocido que muchos terapeutas que han utilizado terapias de control aversivo han seguido un paradigma de castigo; sin embargo, pocos se han atrevido a reconocerlo (Cáceres, 1983). Esta actitud puede deberse a dos razones fundamentales. Por una parte, las conclusiones inconsistentes que arrojaban los primeros estudios sobre los efectos del castigo; por otra, la indebida extrapolación de la negativa valoración represiva de los castigos, habitual y popularmente aplicados sin rigor metodológico a los procedimientos aversivos utilizados con el debido control científico.
En todo caso y como señalaba Beech (1969), en muchas ocasiones podemos utilizar el castigo para suprimir temporalmente una conducta, con la finalidad posterior de sustituirla por alguna otra que resulte más aceptable.
Sobre la adaptación a las consecuencias aversivas del castigo se expresaron Azrin, 1959 y 1960, Holz, Azrin y Wrich, 1963. En general, son necesarias altas intensidades de castigo (a pesar de presentar otro tipo de problemas) para mantener la supresión conductual, si el castigo va a ser administrado sólo intermitentemente, si no existen conductas alternativas recompensantes, si la conducta está fuertemente establecida y si está apoyada simultáneamente por un programa favorable de reforzamiento (Boe, 1964; Azrin y Holz, 1966). Todas estas características del castigo deben ser tenidas en cuenta de forma preferente en el tratamiento de minusválidos psíquicos con escaso repertorios conductuales, como en nuestro caso.
Es preciso tener en cuenta también los efectos secundarios con capacidad para producir respuestas emocionales incrementadas. No obstante, parece que la imposición del castigo negativo o por remoción no tiene, generalmente, esta capacidad de provocar condicionamientos emocionales no deseado. En nuestro caso, F. era sistemáticamente castigado con la retirada de discos y cromos, sus objetos preferidos, sin desarrollar problemas emocionales asociados a la remoción; sin embargo, esta técnica se mostró insuficiente para disminuir la frecuencia de los ataques. Además, se ha encontrado evidencia experimental contraria al efecto de emocionalidad incrementada. Por ejemplo, Solomon (1964) mostró que la probabilidad de provocar manifestaciones emocionales generalizadas disminuye cuando al sujeto, bajo control discriminativo, se le ofrece una alternativa comportamental con refuerzo positivo. En nuestro caso, el aprendizaje por parte del sujeto de formas comportamentales de relación con mujeres distintas a las que utilizaba con anterioridad para la agresión, ha cumplido un papel significativo en el mantenimiento de los cambios logrados.
Un efecto secundario del castigo muy común en la situación clínica (no así en la experimental) donde el grado de confinamiento es lo suficientemente bajo, consiste en la evitación del agente punitivo.
La imitación del uso del castigo, peligro claramente expuesto por Bandura (1969) en su famosa reflexión: «¿Qué puede aprender un niño cuando recibe una bofetada de su padre por haber pegado a un compañero?» y la participación vicaria en actividades agresivas aumentando la propia conducta agresiva del niño (Bandura y cols., 1963; Sears, Mc Coby y Lewin, 1957) aconsejaban mantener una especial preocupación por discriminar la conducta castigada, junto con una alternativa de comportamiento social, como estrategias contempladas en el tratamiento de F.
Los resultados experimentales hasta aquí comentados suponen una advertencia contra el uso indiscriminado del castigo.
La conocida dificultad de generalización a la vida real podría ser superada (Feldman, 1985) mediante una selección de estímulos durante el entrenamiento que correlacionasen lo más posible con los que probablemente se encontrarán en el ambiente exterior relevante. Esta advertencia nos obligó en el caso de F, a cuidar especialmente la selección de los estímulos aversivos de tal manera, que pudieran aparecer como consecuencia natural y directa de su comportamiento en los distintos escenarios de conducta donde F. desarrollaba sus actividades.
Por otra parte, y en referencia más directa a este problema. Vila y Fernández (1988) señalan cómo la colaboración y la «formación» de los padres de un disminuido psíquico, en técnicas y procedimientos conductuales, parecen «conveniente e incluso imprescindible». Para Bijou (1988), la «probabilidad de generalización en otros contextos y personas se incrementa cuando el entrenamiento (con minusválídos psíquicos) se lleva a cabo en más de un contexto; cuando más de una persona interaccionan con el sujeto en la presentación de estimulación y aplicación de contingencias durante el entrenamiento y cuanto más parecido haya llegado a ser el lugar de entrenamiento a los contextos naturales en los que deberá producirse en el futuro. Todos estos requisitos han sido considerados a la hora de abordar el caso de F. La colaboración desde el comienzo del tratamiento por parte de los padres y la formación que ellos recibieron de los terapeutas, contribuyeron a extender las consecuencias aversivas de la conducta-problema a los distintos ambientes en que puede manifestarse. Asimismo, la filmación de la conducta-problema para su posterior estudio y su proyección ante F, puso ante sus ojos toda la secuencia conductual de los referidos ataques a mujeres.
Independientemente del estímulo aversivo utilizado se le provocó un estado de relativa impredecibilidad (Seligman, 1975) para reducir el grado de predicción del individuo respecto al comportamiento castigado en la consulta y la obtención de las mismas consecuencias en la vida real.
De ahí el interés por encontrar estímulos aversivos que pudieran ser considerados como una consecuencia natural del comportamiento a eliminar (temor a ser descubierto o de ser criticado, por citar algunos de los empleados en nuestro caso).
Las formas de aumentar la incertidumbre incluyen variaciones en la intensidad, la duración, el tiempo y el lugar de acción del estímulo punitivo, así como la introducción de intermitencias en el programa de refuerzo (aumenta la resistencia a la extinción de los efectos del castigo). Cuidamos también la variación de las condiciones generales de entrenamiento para no producir una reducción del decremento de la generalización de estímulos (Levibond, 1980).
Se tuvo en cuenta el riesgo de generalización de los efectos del castigo a comportamientos deseables. Con este objetivo se desarrolló la segunda fase del tratamiento, dedicada a incrementar su repertorio conductual adaptativo (Bandura, 1969; Vila y Fernández, 1988).
A pesar de las dificultades que parece presentar la técnica del castigo, en general, puede concluirse que hay varias consideraciones que hacen aconsejable su uso en casos determinados; más concretamente, ha resultado eficaz en condiciones que, de no revertirse de forma inmediata, podrían suponer la extinción del individuo o un peligro muy grave para otras personas.
Intervienen en el caso, unos directa y otros indirectamente, un terapeuta, dos ayudantes del terapeuta, cuatro observadores, un monitor de F., el Director del Centro, el padre de F., un familiar, una especialista en artes marciales, siete mujeres atacadas y quince personas pertenecientes al centro.
Circuito cerrado de televisión, sala de espejo unidireccional, equipo audiovisual (vídeo, cámara fija, monitor de televisión y grabadora), equipo de observación y tratamiento (códigos de observación, entrevistas conductuales, tests psicológicos diversos) y otros objetos diversos.
A) Plan de entrevistas.
La primera recogida de información se realizó mediante la elaboración de un plan de entrevistas realizadas a una serie de personas conocedoras del caso (padres, hermanos, monitores, profesionales del Centro, un amigo no minusválido de F., y mujeres atacadas por F., además de examinar el dossier de F.
La información más relevante se agrupó en los siguientes apartados:
Historial (algunos datos) F. tiene 16 años, su deficiencia psíquica se encuentra acrecentada por problemas de lenguaje. Toma fármacos desde hace muchos años Por prescripción del neurólogo.
En los aspectos cognitivos, su capacidad de expresión está muy mermada (emite solo frases muy cortas. Atiende a órdenes. Hablándole claro, en tono alto, imperativo y de frente, parece hacer caso. No lee, pero distingue letras y números. Es consciente de que es vigilado. Reacciona normalmente al dolor. Conoce la razón de sus castigos. Su grado de retraso intelectual es moderado (CAR=35 en «Terman») Signos de disfunción cerebral. Conducta hiperactiva (en sentido neurológico). Atención dispersa, baja concentración en una tarea, escaso interés. Trastornos visomotores (menor de 4 años en «Bender» Dificultad para retener más de tres consignas breves.
En cuanto a los repertorios de conducta, es constante en su trabajo cuando lo hace bien. Participa en juegos (carreras, fútbol, etc.) pero no de manera solidaria.
Predilección por cromos, discos y coches y por el judo. No le gratifica el dinero. En su casa, ayuda en algunas tareas. No parece prestar atención al sexo. Le gusta mucho la televisión. Salvo un chico normal de la calle, no tiene amigos permanentes. A todos los sitios va con los padres (nunca le dejan solo). Su madre le protege demasiado. Come y se viste sólo.
Información sobre la conducta-problema.
Comenzó a sentarse sobre las rodillas de mujeres a quienes sorprendiera sentadas, en cualquier lugar. Poco después, atacó a una monitora del Centro y luego hasta ocho veces, a distintas mujeres y en distintos lugares. El aumento de los ataques ha coincidido con una disminución de la conducta de sentarse. Generalmente, se acerca a la mujer, sólo por detrás, la coge del cuello y la tira violentamente al suelo, echándose encima. No está claro si hay alguna intención sexual. Inmoviliza a la víctima y, en el caso de ser sorprendido, se levanta y finge que no ha ocurrido nada. Como consecuencia de ello, su padre le pega, lo amenaza y le quita -con mucho sentimiento para él- los cromos de la cartera; en el Centro, le han advertido de su posible expulsión (antes del último ataque) y también le quitan cosas que le gustan. Cuando es sorprendido en algunos de estos ataques, baja la cabeza y no intenta dar ninguna explicación. A los pocos días, los castigos se suprimen y todo vuelve a la normalidad.
Antes de pasar a una exploración más detallada se decidió entrevistar a F. La entrevista se realizó en su Centro y grabada en vídeo; se intentó evaluar la MLP-MCP (memoria a largo plazo-memoria a corto plazo), la conexión problema-castigo, los efectos de la amenaza y el grado de reactividad. Fue realizada por la misma persona que después aplicaría el tratamiento, bajo unas condiciones ambientales similares.
En términos generales, parece ser que F. comprendía las razones de su expulsión. La expresión verbal y no verbal era pobre. La reactividad ante la entrevista fue alta, sobre todo, tras la reprensión de su comportamiento, cosa que no impidió un ataque posterior.
Esta primera toma de datos no aportó información específica relevante sobre las condiciones bajo las cuales se producía la conducta de ataque, salvo la aportada por las mujeres atacadas; pero los ataques tuvieron lugar en un tiempo demasiado lejano como para obtener una descripción precisa y operativa.
Lo más llamativo fue la posible relación entre la conducta de sentarse sobre mujeres y la conducta de ataque (ya que la evolución de ambas conductas se relacionaban).
Tras las entrevistas se tomaron varias decisiones: a) F. sería sometido en el Centro a un período de observación intenso; b) Se consideró necesario no hacer explícito a F. que iba a ser observado; c) Se le ubicaría en un área de trabajo que garantizase el control necesario y d) Se mantendría la medicación.
B. Periodo de observación.
Se decidió observar a F. en su área de trabajo, en la calle, en clase, en el recreo y en casa. Quedó asignado a un taller en el que se había instalado una cámara fija que podría manejarse por control remoto.
Operativamente, se dividió este período en tres fases: 1) observación no sistemática, 2) observación sistemática con códigos, y 3) observación de la conducta de ataque (provocada); en la medida en que fueron manipuladas las variables que constituían la hipótesis de trabajo. Cada una de estas fases se halla sustentada sobre los resultados de las observaciones realizadas en la fase precedente.
1) Observación no sistemática.
Esta fase consistió en descripciones gruesas de secuencias de conducta y se hizo con el fin de poder elegir las categorías del código posterior. Se llevó a cabo sólo por las mañanas (un observador), y se eligieron los diez primeros días de asistencias al Centro, tras su expulsión temporal previa del mismo.
La información extraída fue la siguiente:
F. presenta escasa expresión facial en su contacto con los demás. Buen nivel de comprensión cuando se le habla. La expresión del lenguaje no sólo es breve, sino frecuentemente ininteligible; utiliza casi solo palabras sueltas y monosílabos. Mantiene generalmente un buen ritmo de trabajo. La sonrisa no es sistemáticamente coherente con la situación. Está constantemente vigilado por alguien y el personal recela de él. Está pendiente de lo que ocurre a su alrededor (de quién entra o sale, de lo que dicen sus compañeros). Durante el recreo suele hacer departe (correr, fútbol, etc.). Parece gustarle saberse observado, sobre todo cuando hace departe. Tienes frecuentes lapsus, en los que muestra actitud de aislamiento, con la mirada fija durante varios segundos y expresiones de estrabismo, y todo esto sin que la situación varíe; a este respecto, el personal de la institución opina que el estrabismo está directamente relacionado con el problema. Rara vez se encuentra relajado o quieto; si está ocioso y sentado suele tocarse las manos, o golpear la mesa con los nudillos, o está pendiente de algo, etc. En general, se muestra inquieto. Molesta frecuentemente a sus compañeros (su complexión física, es superior a la de la mayoría). Suele obedecer órdenes (sí exigen un cumplimiento inmediato). Para que interactúe hay que estar hablando directamente con él. Si otros dos están hablando, rara vez interviene. Se sentó dos veces sobre una chica minusválida durante el recreo, mientras el observador estaba ausente. Al preguntarle qué hizo en ese intervalo, no lo comentó.
Por exigencias del Centro y por razones obvias, hubo de establecerse un programa de vigilancia sobre F. con el fin de que no ocurriera la conducta-problema. Esto sesgó el programa de observación, ya que, era predecible que la tasa de ocurrencia en situación de vigilancia bajara a cero. Por ello, la observación se encaminó a otros fines de los iniciales. Se utilizó para obtener el repertorio conductual de F. en su trato diario con los demás y para posibilitar la construcción de un código de observación que nos permitiera (caso poco probable) algún tipo de contingencia conductual relevante.
Como ya se ha indicado, el procedimiento se dispuso de tal manera que F. no supiese que en todo momento estaba siendo observado por alguien con fines específicos.
Observación sistemática
Con el fin de evitar que F. supiese que estaba siendo observado, se procedió, en primer lugar, a una observación participante de carácter interactivo con tres observadores (uno por la mañana y dos por la tarde), los experimentadores, que fueron presentados como personal de alumnos «en prácticas», a lo que ya estaban acostumbrados los internos.
Una vez conseguida la habituación de los internos a su presencia y a la toma permanente de notas, se construyó un primer código de registro cuyas variables fueron extraídas de las observaciones no sistemáticas y de las entrevistas; este código sirvió para establecer posteriormente una serie de variables que, por su frecuencia y modo de aparición, podrían ser relevantes. Estas variables se introdujeron en un código de observación, una derivación del Whaler, que se aplicó durante dos semanas, mañana y tarde en el taller donde trabajaba.
Para la observación durante el recreo se empleó un código diferente, con el fin de evaluar aspectos conductuales más relacionados con el problema (conductas agresivas, en general).
Las variables implicadas en estos códigos fueron:
Instrucción positiva (1+): expresión verbal o no verbal dirigida a F. que implique una orden y que requiera su cumplimiento dentro del intervalo de observación (10 segundos); contenido y tono no aversivos. Atención social positiva (S+): interacción verbal (inicio o respuesta) dirigida a F. sin que implique una instrucción; el contenido y el tono han de ser no aversivos; también se incluye en esta categoría la atención no verbal dirigida a F. Aproximación social (A): inicio de interacción verbal dirigida a una o varias personas (siempre que no implique mandamiento o queja). Juego sostenido (JS): Manipulación de objeto u objetos con una finalidad ajena al trabajo; ha de durar más de cinco segundos. Trabajo sostenido (TS): manipulación del objeto (u objetos) directamente relacionado con el trabajo que está efectuando; ha de tener fines productivos y una duración mayor de cinco segundos. Reflejo de Orientación (RO): movimiento súbito de cabeza y mirada rápida a alguien que entre en el (o se encuentra fuera del) campo visual. Mirada fija (MF): Mirada sostenida (más de tres segundos) a alguien o algo. Estrabismo (ES): Cruzamiento de los ojos.
Por supuesto todas estas variables que por razones de espacio no describimos fueron definidas operativamente y los observadores ensayaron su utilización en el código hasta obtener un alto grado de fiabilidad inter-jueces.
Las conclusiones más relevantes fueron:
Reacciona positivamente ante las expresiones verbales y no verbales dirigidas a F., que implican una orden. Reacciona negativamente ante una orden tajante. Muestra generalmente una baja tasa de estrabismo en actividades interactivas. La mirada fija, muy frecuentemente, se da en actividades dispersas que no implican interacción; se acompaña poco de estrabismo y disminuye a medida que aumenta su concentración en la tarea.
La observación durante el recreo mostró una alta tasa de conducta molesta hacia los demás compañeros (manotazos, empujones, etc.), sobre todo cuando uno de ellos se encuentra sólo. No obstante, en ninguna ocasión produjo daño físico. Lo más llamativo fue que se sentó dos veces sobre alguna chica sentada; lo que sugiere que dicha conducta, en condiciones de no vigilancia, puede producirse en más ocasiones de lo esperado; esta última observación, contrasta con los informes de sus familiares, ya que, según ellos, F. no se había sentado nunca sobre alguna mujer, fuera del Centro, desde que fue expulsado. En este momento se produjo el acontecimiento de las vacaciones de Navidad.
La vigilancia, por parte, de la familia fue estrecha durante este período. Como era de esperar, sin embargo, este rigor en el control de la conducta de F. fue relajándose progresivamente lo que propició que F. atacase otras tres veces en cinco meses, todas ellas en la calle y a mujeres desconocidas. En las tres ocasiones, la familia reaccionó como de costumbre: dejaron de hablarle, no le compraron cosas que estaba previsto comprarle, le quitaron otras que le gustaban, y a los pocos días retiraron todas las sanciones. El Centro fue informado pero no tomó medida alguna. Parecía claro que la sensación personal de no vigilancia, era una condición favorecedora de la conducta de ataque.
A raíz de estos tres episodios conflictivos, y con el fin de estudiar con todo detalle las circunstancias contextuales, se solicitó el permiso a la familia y a la institución para provocar la conducta-problema bajo una situación controlada. En realidad, se consideraron dos comportamientos problemáticos, independientemente de si estaban relacionados o no. Por un lado, el principal: el ataque violento a mujeres. Por otro, la conducta de sentarse sobre sus rodillas. De las anteriores observaciones, podíamos deducir que tanto una como otra conducta, se daban preferentemente en situaciones de no vigilancia y que, tal vez, F. estudiaba previamente el momento adecuado para desencadenar dichos comportamientos.
Con el fin de observar directamente la conducta de sentarse y la de ataque (agarre del cuello por la espalda a la víctima) se eligió la sala del espejo unidireccional La observación se realizó durante dos días consecutivos. Dicha sala es un espacio amplio al que se accede por dos puertas; una de ellas permaneció cerrada durante toda la observación; además había diverso material en una de sus esquinas así como varias mesas Y sillas. Tras el espejo se encontraban cuatro observadores entrenados y una de las mujeres atacadas por F.
Para el papel de posible víctima se ofrecieron dos chicas (una cada día) desconocidas para F., de apariencia normal y vestidas con bata blanca, para producir en F. la impresión de que pertenecían al Centro. Se les proporcionaron instrucciones por escrito en las que se les indicaba dónde deberían estar, cómo estar y qué hacer, pues, deberían variar su tarea en cada entrada o salida de F., en la sala. La tarea de F. consistía en llevar material (barras, cajas, aros, etc.) desde el gimnasio hasta la sala del espejo y dejarlo al lado de una ventana. Estas instrucciones se las dio su monitor. El primer día se hicieron diez viajes y el segundo día, otros diez. El primer día F. hizo ocho viajes solo y, los dos primeros, con un compañero; el segundo día hizo los diez viajes, sólo. En cada viaje F. se encontraba a la monitora en una posición determinada y realizando una conducta predefinida.
Los resultados más importantes fueron:
Un mes después, tras la observación en el espejo unidireccional, se procedió a la organización de una situación que considerábamos propicia para la ejecución de la conducta de ataque por parte de F. Para ello, nos basamos, además de en los datos acumulados, en la información obtenida en las entrevistas a las chicas atacadas. La situación que se planteó era una replica a uno de los ataques llevados a cabo en el Centro. Fue observada en circuito cerrado de TV y grabada.
La situación consistió en que, a mitad de la tarea cotidiana, tres chicos (entre los que se encontraba F. eran llamados por su monitor para transportar una serie de bolsas (pesaban lo suficiente para tener que ser llevadas de una en una) desde el primer piso hasta el gimnasio, en la planta baja del edificio. Entre ambos lugares sólo hay escaleras por las que no pasó nadie ajeno a la situación. El monitor y los chicos bajaron juntos en el primer viaje, depositando las bolsas sobre el potro de gimnasia junto al que se encontraba una supuesta monitora (con bata blanca) con el fin de controlar la buena colocación de las bolsas. Una vez hubieron colocado las bolsas, el monitor dijo a los chicos que estaba ocupado y que siguieran solos el trabajo. El resto de los viajes se desarrolló ya sin el monitor, con la única instrucción, transmitida a la colaboradora de señalarles el sitio correcto donde dejar las bolsas y de anotar las conversaciones en caso de producirse (la grabación no fue sonora). Cuando quedaban pocas bolsas, el monitor dijo a dos de ellos que le ayudasen en otra tarea (en el noveno viaje), dejando a F. solo en el trasiego de las bolsas restante.
F. atacó a la chica en el décimo viaje: «me ha pedido, tras dejar la bolsa, que me siente. No he hecho caso y me ha tirado». Se acercó a ella por detrás, la rodeó el cuello con un brazo y se dejó caer sobre una colchoneta, encima de la chica. A los pocos segundos, alguien entró en el gimnasio (estaba preparado) y F. se levantó al instante, fingiendo que no ocurría nada. La persona que entró también fingió no haber presenciado el ataque.
El motivo de una segunda grabación fue principalmente el de confirmar o descartar alguna otra hipótesis no resuelta. Concretamente, ¿qué ocurriría si nadie interrumpiera el ataque?
Una chica joven, profesora de artes marciales, haría de monitora, con bata blanca. Su tarea sería similar a la de la chica anterior en la tarea de las bolsas. La grabación se realizó en otra sala del Centro, los aparatos fueron idénticos y la observación se realizó desde el mismo lugar. El monitor acompañaba a F. y a otro chico desde un descansillo hasta donde se encontraba la monitora. El segundo y tercer viajes los harían solos; después, se retiraría al otro chico. Se le dieron unas instrucciones concretas a la monitora de cómo proceder en cada caso. Si hubiera ataque debería esperar hasta un límite razonable, para después deshacerse de la situación y continuar la tarea. Debía resistir el máximo tiempo posible.
F. atacó en el segundo viaje. Duró más que cualquier otra vez, pero desgraciadamente no tuvimos tiempo de impedir que el otro chico volviese con otra bolsa, interrumpiendo el ataque.
De cualquier forma, duró lo suficiente para obtener datos muy interesantes.
En primer lugar, ella pensó que el otro chico era F. «de pronto fui atacada por el otro», con lo cual era altamente improbable que F. percibiese en ella algún sentimiento de temor, con lo cual podíamos descartar esta emoción como relevante para desencadenar el ataque.
- La chica no sufrió daño alguno; sólo notó presión sobre las caderas. No advirtió intensión sexual. F. se levantó al aparecer el otro chico. La monitora les dijo que siguiesen con la tarea. Hizo 16 viajes más, en los que no sólo no hubo un nuevo intento, sino que evitaba lo más posible a la chica.
A pesar de que los datos disponibles no permitieran establecer un modelo explicativo del problema, sí fue posible, no obstante, describir detalladamente la conducta-problema, así como las condiciones bajo las cuales se daba.
La elección de un tratamiento adecuado al problema resultó complicada por varias razones:
No se conocían con exactitud las variables que mantenían la conducta ofensiva. F. contaba con un repertorio conductual muy restringido. La baja frecuencia con que se daba la conducta de ataque dificultaba extraordinariamente la posibilidad de conocer los efectos inmediatos del tratamiento (y, consecuentemente, obstaculizaba las correcciones oportunas). La única manera de observar la conducta-problema era provocándola; lo que implicaba, junto a otros inconvenientes, el de exponer a una situación potencialmente peligrosa, a otra persona. La baja capacidad mental de F. impedía una actuación en la que se manejasen simbólicamente las consecuencias de su conducta (por ejemplo, sensibilización encubierta) o en la que la modificación de componentes cognitivos fuese un requisito indispensable para su éxito.
El análisis de todas las alternativas de tratamiento supuso la adopción de las siguientes decisiones:
Presentar a F. la situación conflictiva mediante las películas disponibles de su conducta de ataque (I y II), así como una grabación (preparada «ex profeso») en la que «otro chico», ejecutaba la acción de sentarse sobre una mujer. Las consecuencias se aplicaron «en vivo» y todas ellas Se relacionaban de forma natural con la conducta (por ejemplo, temor a ser descubierto, vergüenza). Se procuró generar incertidumbre respecto a las situaciones en el que sería efectiva la sanción; se intentó inducir la expectativa de que su conducta agresiva sería castigada, independientemente de las condiciones bajo las cuales ocurriera. Para este fin, las secuencias conductuales de ataque, filmadas y presentadas a F. era seguidas de consecuencias aversivas, en distintas condiciones y con diferentes personas.
El tratamiento se dividió en tres fases:
I. Eliminación de la conducta indeseable mediante procedimientos aversivos.
II. Aprendizaje de respuestas adaptativas mediante moldeamiento y la utilización de un sistema de fichas.
III. Mantenimiento de las fases I y II en su contexto.
Este planteamiento corresponde a un diseño experimental N=1, sin reversión, del tipo A-B-C, siendo B la fase I y C, la fase II.
El objetivo principal de esta primera etapa era eliminar la conducta-problema mediante una situación aversiva. Para ello, se presentó a F. su propia conducta de ataque, grabada, al tiempo que se aplicaban consecuencias verbales y físicas moderadas; asimismo se utilizó una serie de estímulos que, mediante la asociación contingente con la situación, era de esperar que adquiriesen valencia negativa.
Los sujetos que intervinieron en esta fase fueron un terapeuta, dos observadores, padre de F., su monitor, director del Centro, varias personas del Centro y varias de entre las mujeres atacadas.
Se realizaron seis sesiones, una cada día, de 30 minutos de duración. Tuvieron lugar en la propia institución, por la tarde, y después del horario del trabajo.
Con anterioridad, se habían recabado los oportunos permisos de la Institución y de la familia para realizar el tratamiento. Durante su desarrollo se dieron instrucciones a la familia, al entorno relacional y al monitor de F., de que no prestasen atención a las quejas de F. sobre el trato recibido en el Centro. Los familiares y los responsables del Centro fueron informados detalladamente y en cada momento, de lo que se estaba haciendo.
A continuación, se describe cada una de las seis sesiones, junto a los procedimientos empleados en cada caso en el tratamiento.
1ª Sesión. El terapeuta M, al que F. solo conocía de vista, citó al chico en la sala del espejo unidireccional. F. no tenía conocimiento alguno del motivo de la sesión.
El T recordó a F. algunos de los ataques, le hizo repetirlos a medida que los enumeraba e iba contándolos con los dedos. Se aplicaron consecuencias aversivas verbales («¡no te va a querer nadie por hacer esas cosas a las chicas!... ¡va a venir la policía!... ¡se lo voy a decir al Director!... ¡a tu padre!... ¡a la policía!... ¡si te cogen te van a encerrar para siempre y te vas a quedar solo! ... ») y físicas (T le daba en el brazo con la regla, sin provocar dolor alguno, a medida que le recordaba detalladamente los ataques; y en el hombre con la mano obligándole a que le mirase a los ojos mientras le hablaba con dureza).
Se trataba de provocar la contingencia entre la imagen evocada de F. atacando a las mujeres y algunas consecuencias inmediatas y aversivas. Además, estas consecuencias son las que, con mayor facilidad y naturalidad, pueden provocar la conducta-problema en los ambientes relevantes de F.
2ª Sesión. T comenzó recordándole la primera sesión y volvió a enumerarle las mujeres atacadas, aplicando las mismas consecuencias que el día anterior, tanto a la conducta final como a cada una de las conductas preparatorias.
El material previamente filmado y presentado a F. sirvió para favorecer la impredecibilidad, no centrándose, para ello, en F., sino en mostrar una conducta-problema en condiciones de vigilancia cuando F. entendía que esta conducta se producía en condiciones de no-vigilancia.
F, tras la sesión, salió deprisa, como quien se libera de algo muy desagradable. Cuando llegó a casa, daba golpes en las paredes y comentó a su hermana «algo de una película donde aparecía él».
3ª Sesión. F. no quería asistir. Al entrar en la sala, saluda a T y se sienta directamente en la misma silla que el día anterior. T se sienta a su lado. T comenzó recordándole los nombres de las mujeres atacadas y aplicó las mismas contingencias que los días anteriores. Se continúan aplicando contingentemente consecuencias negativas a cada fase de la secuencia conductual que concluye con la agresión filmada. El monitor de F., persona muy querida y respetada para él, se incorporó al proceso de aplicación de consecuencias negativas verbales. Además, se utilizaron nuevos estímulos aversivos (ruido de cadenas, fuertes golpes en la puerta). Tras la sesión, el monitor le comentó a F. que no le gustaba lo que hacía, que hacía daño a las chicas. F. le dijo que lo hacía «porque lo había visto en una película».
4ª Sesión. Se comienza la sesión haciendo que F. recuerde los nombres de las mujeres a las que atacó. El va reconociendo sus nombres. Se le recuerda sistemáticamente, tras cada enumeración, que se va a enterar la policía y que puede ir a la cárcel por hacer esas cosas. Además, se le pone una cinta que presenta a otro chico sentándose sobre una mujer joven y se somete esta conducta al mismo tipo de consecuencias aversivas para F. Cuando acabó la sesión, se telefoneó a la familia para que fingiera que evitaban pasar cerca de la policía cuando paseasen con él por la calle, cerca de una comisaría.
5ª Sesión. Se llevó a cabo en el despacho del Director y se utilizó el material de sesiones anteriores. F. y T solos. T le hace recordar el nombre de todas las mujeres atacadas, aplicando el mismo procedimiento que de costumbre. F. las recuerda bien. La proyección de la película se realiza en presencia de monitores del Centro (que entran y salen de la sala sin hacer comentario alguno) y de las mujeres trabajadoras del Centro que había sido atacadas por F., al que se persuade para que pida perdón personalmente a cada una de ellas.
6ª Sesión. Esta sesión no es de tratamiento. Se intentaron cubrir dos objetivos: a) evaluar la conducta de F. en situación simulada inmediatamente después del tratamiento, y b) posibilitar la transición de la fase I a la fase II. Se reprodujo el contexto estimular del último ataque de F. que había servido para el tratamiento anterior y se le encomendó a F. una tarea en presencia solitaria de una mujer del Centro. No se produjo el ataque ni la conducta de sentarse encima de la chica, o la orden dirigida a ésta de que se sentase. No hubo interacción con la chica en absoluto (apenas la miraba y no permanecía en la sala más tiempo del que requería la tarea).
El objeto de esta segunda fase del tratamiento era enseñar y potenciar respuestas alternativas a la conducta ofensiva ante el mismo tipo de situaciones en las que antes se daba la conducta-problema, para lo cual se elaboró un procedimiento de moldeamiento ateniéndose a la siguiente jerarquía de nueve secuencias que consideramos progresivamente más complejas:
Secuencia 1: Llamar a la puerta al entrar. Llama con los nudillos en la puerta. Se le contesta «adelante». Abre la puerta y entra.
Secuencia 2: Saludar si se encuentra con alguien. F. dice «hola». Se le contesta igual.
Secuencia 3: Despedirse al salir. F. dice «adiós». Se le contesta igual.
Secuencia 4: Escuchar atentamente cuando le hablen. F. tiene que pararse. Ha de tener el cuerpo dirigido a la persona que le habla. Mantener la mirada. Contestar si se le pregunta.
Secuencia 5: Pedir permiso para coger un objeto. Llamar por su nombre al dueño. Decir ¿lo puedo coger? o ¿me lo dejas? Si se le niega el permiso, debe aceptarlo. Si se concede, debe dar las gracias.
Secuencia 6: Dejar de molestar si le dicen que molesta. F. golpea la mesa con una llave (haciendo ruido), da toques en el hombro en lugar de decir el nombre, o da palmadas (haciendo ruido con las manos). Se le dice que está molestando y que, por favor, deje de hacer ruido. F. deja de molestar (si no lo hace se sube el tono de voz y, en última instancia, se adopta una postura de amenaza con él, como avanzar hacia él).
Secuencia 7: Si alguien se porta mal con él, que F. lo haga ver aplicando las mismas consecuencias que anteriormente se le han aplicado a él (petición amable y asertividad). Se le molesta con las mismas cosas que en la secuencia número 6. F. debe responder como se le responde a él en la secuencia número 6.
Secuencia 8: Si está ocupado y una chica hace acto de presencia, evitar la distracción y saludar solamente, a no ser que intente una interacción verbal. F. está dibujando. Entra una chica, le saluda, se entretiene unos segundos y se despide. F. contesta al saludo y mantiene la interacción, pero continúa con su tarea o con lo que esté haciendo.
Secuencia 9: Si alguien se porta mal con una chica, debe defender a la chica recriminando al que la ha molestado. El modelo da golpes en el hombro a la chica, le tira del pelo o del jersey, le quita el bolso o las llaves y/o se sienta encima de ella. Ella se queja de que se la está molestando y F. debe decir al modelo que deje de molestarla. (Si no le hace caso debe actuar como en la secuencia 6.) Ella le da las gracias.
En general, cada día se le enseñaron nuevas secuencias, teniendo en cuenta que iban acumulándose a medida que las iba aprendiendo. Así, el último día se ensayaron las nueve secuencias.
Como mínimo, se plantearon tres ensayos o representaciones por secuencia. El primero se hacía de forma continua y al final se le preguntaba a F. lo que había visto (si su apreciación era correcta se seguía; en el caso opuesto, se repetía hasta que lo asimilara; en el segundo ensayo, se hacían interrupciones para explicarle lo que se estaba intentando enseñar y poder hacer así hincapié en lo que se pretendía resaltar. En el tercero, no se producían interrupciones, pero, al final, el modelo se autoadministraba las contingencias adecuadas y explicaba los motivos. F. debía repetir todos estos ensayos las veces necesarias, excepto las interrupciones del segundo ensayo, que las llevaba a cabo el modelo.
La manera elegida para reforzar los logros fue un programa de refuerzo continuo mediante economía de fichas. Se le reforzaba siempre que lo hacía bien. Además, se le reforzaba verbalmente. Como reforzadores primarios se utilizaron discos de música, que le gustaban mucho.
Además, F. debía entregar cada día a su familia un papel en el que aparecían las secuencias ensayadas. El padre procedería a repasar con su hijo la tarea realizada con la finalidad tanto de consolidar el aprendizaje como de favorecer su generalización a otros contextos. Por otra parte, se demostró altamente reforzante para F, enseñar a su familia los progresos que realizaba lo que coadyuvó a mantener la motivación necesaria para progresar en su aprendizaje.
Se obtuvieron los siguientes resultados:
Consiguió tres discos en 13 sesiones, corrigiendo inmediatamente los dos únicos errores que tuvo (en las secuencias 7 y 9). Las interrupciones disminuyeron significativamente con la práctica en una secuencia dada, lo que sugiere que el grado de asimilación fue aceptable. También, a medida que el entrenamiento avanzaba, F. incrementaba considerablemente el grado de interacción con los terapeutas; de hecho, los signos de reactividad desaparecieron pronto.
Por último, decir que se mostró altamente receptivo ante el refuerzo verbal durante el entrenamiento.
En esta etapa se procuró aumentar la resistencia a la extinción de lo que había aprendido en las dos primeras fases. No es, pues, una nueva condición de tratamiento.
En primer lugar, y respecto a la fase 1, se dieron instrucciones a la familia de F. para que aprovechasen los estímulos o contextos relacionados con la policía (al oír el sonido de una sirena, al pasar por delante de una comisaría, al ver un guardia urbano, etc.) para recordar a F. la relación de su conducta con ellos, dejando muy claro que todo depende de cómo se comparte; se hizo hincapié en la importancia de no rutinizar esta actuación para evitar la habituación.
Por otra parte, al terminar la fase II se entregó a la familia la misma lista de secuencias de conducta que aprendió en las sesiones. Hay que tener en cuenta que durante la fase II recibían un papel diario que les entregaba el propio F, donde se anotaban las secuencias que habíamos ensayado ese día y que debía repetir en casa a petición de su padre, debiendo preguntarle todos los días qué tenía que hacer en una determinada situación, recordándoselo si no respondía y reforzarle positivamente en caso de acierto, ya fuera verbalmente o mediante actividades agradables.
Además, se instruyó tanto a la familia como al monitor para que conforme fuesen notando que F. aplicaba las conductas aprendidas (u otras distintas que no implicasen interacciones negativas) en las situaciones que antes se relacionaban con el ataque o la conducta de sentarse, disminuyesen la vigilancia. Al monitor se le entregó también una lista de las secuencias del entrenamiento para que tuviese un criterio preciso de cuándo reforzar un comportamiento de F. Pero, a diferencia de la familia, él no practicaba directamente las secuencias con F; sencillamente, esperaba a que ocurriesen.
Tras 18 meses de seguimiento, F. no volvió a manifestar el comportamiento ofensivo. Se contactó con la familia al mes, 3 meses, 6 meses, 12 meses y 18 meses.
Desafortunadamente, y aunque sabemos que era relativamente frecuente, no disponíamos antes de comenzar el tratamiento de datos de línea-base sobre la conducta de sentarse sobre mujeres. Esto se debe a la imposibilidad de registrar un comportamiento que en numerosas ocasiones se daba en ausencia de observadores. Además, rara vez las mujeres sobre las que se sentó daban la suficiente importancia al hecho como para denunciarlo. Lo que sí es posible afirmar es que, en el caso de haber ocurrido desde que finalizó el tratamiento, nadie tiene conocimiento de ello. La conducta de ataque, en cambio, tiene una línea-base muy definida, como muestra el siguiente gráfico:
Como en todo diseño sin reversión, no se puede saber con certeza si los resultados son efecto del tratamiento o simplemente coinciden en el tiempo, siendo otra u otras variables las que en realidad están explicando el cambio producido en la conducta de F. Para solventar esta duda hubiera sido necesario un diseño N=1, del tipo A-B-C-A, para intentar con ello descubrir si fue el tratamiento, fase BC en nuestro esquema, el que produjo el cambio.
Un problema más arduo es averiguar, supuesto el efecto benéfico del tratamiento, cuál de sus componentes fue el responsable del cambio o en qué medida contribuyeron uno y otro al efecto producido; es decir, qué parte de la varianza explica cada fase del tratamiento. Para cumplir este objetivo, se habría necesitado un diseño mucho más complejo del tipo A-B-A-C-A-B-C-A.
Hubo dos razones principales que impulsaron el uso del diseño A-B-C. La primera, la naturaleza del problema. El potencial peligro que se habría derivado de la reversión, obligó a dar preferencia al criterio clínico, eminentemente práctico, frente al experimental, de control de fuentes de variación ajenas al tratamiento. La segunda se refiere a la naturaleza del tratamiento. La reversión no es viable en los casos, como el que nos ocupa, donde se producen no sólo contingencias, sino la adquisición de nuevas conductas adaptativas junto con la extinción de comportamientos indeseables.
Existía además, otro problema de orden metodológico. La baja frecuencia del comportamiento ofensivo ofrecía serias dudas sobre el tiempo necesario que habría de transcurrir, una vez introducida la fase de reversión, para que ésta fuese medida de modo fiable.
A pesar de los problemas mencionados sobre el diseño A-B-C, hay ciertos datos que sugieren la escasa probabilidad de una influencia decisiva de una variable no relacionada con el tratamiento. Por un lado, se podría argüir que la situación en que se llevó a cabo era, «per se», lo suficientemente aversiva como para eliminar el comportamiento perturbador sin necesidad de componentes específicos. Sin embargo, a F. se le entrevistó (al comienzo de la evaluación), en condiciones muy similares a las del tratamiento, por la misma persona que después haría de terapeuta. Y la conducta de ataque se dio ese año con mayor frecuencia que anteriormente.
Existen argumentos para pensar que el cambio producido es real. En primer lugar, se ha esperado tiempo suficiente para comprobar que la tasa del comportamiento ofensivo había descendido a cero. En segundo lugar, es muy poco probable que esto se deba a que F. no haya gozado de oportunidades durante el período de seguimiento, sobre todo, si se tiene en cuenta que las condiciones de vigilancia se han reducido significativamente.
Independientemente de su posible efecto en la conducta-problema, hay varias consideraciones que merecen mención en la fase-I del tratamiento.
a) Los estímulos aversivos utilizados pueden considerarse una consecuencia natural del comportamiento a eliminar. Concretamente, se generó temor a ser descubierto en base a dos elementos. El primero se refiere a las consecuencias de ser descubierto, además de la pérdida de privilegios (en casa y en la institución) y castigo físico no severo (en casa) e implicaban el conocimiento inmediato del hecho por parte de las personas más relevantes de su entorno, la recriminación de la institución a todos los niveles y la detención policial. En cuanto al segundo, consistió en que la expectativa a ser descubierto aumentó considerablemente a raíz de la intervención. La exposición visual de su propio comportamiento en condiciones que F. suponía de no vigilancia, muy probablemente generó la expectativa de que la posibilidad de verse sorprendido es una circunstancia de alta probabilidad, lo que está en consonancia con el argumento de que la generación de impredecibilidad es una condición que favorece la resistencia a la extinción.
b) La incorporación de personas relevantes del contexto social de F. ha sido, a nuestro entender, uno de los aspectos más llamativos del caso. Se ha entrenado a la familia en observación; el monitor ha participado eficazmente en la evaluación; el padre, el monitor y el Director del Centro han tenido un papel activo en el tratamiento, y el monitor, así como su familia y otras personas, han sido entrenados en la correcta aplicación de contingencias una ve finalizado el tratamiento (fase-III).
El entrenamiento de paraprofesionales ha resultado claramente eficaz. Su intervención contribuyó a optimizar los recursos disponibles al potenciar su utilización con el fin de lograr un cambio positivo desde el mismo colectivo del entorno social de F, al tiempo que favoreció la generalización de los resultados.
c) Se han procurado evitar algunos de los problemas que conlleva en ocasiones el uso de procedimientos aversivos.
Para mantener la supresión de la conducta indeseable se han introducido dos factores que incrementan la resistencia a la extinción.
- La impredecibilidad o incertidumbre.
- El aprendizaje de una nueva respuesta, incompatible con el acto castigado.
Por otro lado, se ha intentado no generar respuestas emocionales incrementadas ante estímulos previamente neutrales, lo que provocaría comportamientos de evitación no deseados. Esto podría haber ocurrido con el apareamiento de la sirena de policía con las contingencias aversivas del comportamiento. La clave, a nuestro entender, se encuentra en procurar un adecuado entrenamiento en discriminación respecto a que la aversividad de un estímulo sólo es tal si ocurre un comportamiento indeseable determinado, controlabilidad en el sentido clásico de Seligman (1975). Mientras esta conducta no se dé, el estímulo sólo actúa como señal de inhibición, lo que sugiere que es poco probable que se produzca un comportamiento de evitación en tales circunstancias.
Además, y muy especialmente, se cuidó no potenciar la rigidez conductual como resultado del tratamiento. Para ello, se utilizó un procedimiento de moldeamiento en el que se escogieron secuencias conductuales de alta probabilidad de aparición y de refuerzo.
Por último, y en cuanto al modelo teórico que subyace a los resultados de este caso, parece plausible (sería incorrecto hacer inferencias definitivas con un diseño A-B-C) decir que una explicación central es más adecuada que una periférica. Según el paradigma operante, las señales propioceptivas que acompañan a la respuesta castigada adquieren directamente valencia negativa en función de la contingencia respuesta-consecuencia. Evidentemente, esta conclusión no puede explicar la eliminación de una conducta sin ser ejecutada. Es preciso ahora recordar que la situación estimular y la respuesta se presentaron visualmente en el tratamiento, pero en ningún caso se efectuó en vivo.
Al parecer, la anticipación de consecuencias aversivas y la expectativa de la alta probabilidad de ser sorprendido, han sido las variables de mayor peso específico a la hora de explicar los resultados. De ser así, no cabe duda de que una explicación central es la mejor vía para integrar coherentemente los datos obtenidos.
No obstante, es preciso resaltar el momento en el que se comenzó el tratamiento. Tras el último ataque, F. había sufrido consecuencias inusuales (denuncia a la policía, recriminación severa de la familia, expulsión, etc.) por lo que resulta lógico afirmar que cuando se inició el tratamiento persistían las contingencias de castigo de su último episodio de agresión. Esto puede suponer que se trataba de un período de responsividad alterada o de sensibilización.
No es posible saber qué habría ocurrido en un período de responsividad normal. Si la mediación simbólica incide sobre la conducta diferencialmente según el grado de responsividad, las explicaciones exclusivamente cognitivas tampoco resultarían adecuadas.
Para finalizar, tan sólo haremos alusión a algunas conclusiones que entendemos de importancia y que no han sido expuestas en el apartado anterior.
Por lo que se refiere a las repercusiones teóricas del presente trabajo, señalemos, en primer lugar, que estamos de acuerdo con la idea de que ha de procurarse que los estímulos aversivos que se utilicen han de acomodarse a las consecuencias naturales que se esperarían de la ejecución del comportamiento que se intenta eliminar. Por otra parte, este estudio parece sugerir que el incremento de la impredecibilidad aumenta la resistencia a la extinción en aquellos casos en que el comportamiento indeseable se realiza bajo condiciones de no vigilancia, hipótesis que debería ser investigada.
Por fin, subrayar la necesidad de estudiar con atención las distintas maneras de lograr la colaboración de la comunidad o del contexto psicosocial relevante para el sujeto cuando se hace evidente su importancia para el buen funcionamiento de una intervención psicológica dada. Esta peculiaridad y la inclusión en el trabajo de algunos paraprofesionales, para una más adecuada implementación de las prescripciones clínicas, ha demostrado resultar en el tratamiento del presente caso, sumamente fructíferas.
La extrapolabilidad de este modelo de intervención, parece a todas luces aconsejable en circunstancias similares de alto riesgo y de práctico desahucio familiar o institucional.