EXPERIENCIAS
1. DIFERENCIA INCAPAZ-ENFERMO MENTAL
2. INTERNAMIENTOS EN CENTROS PSIQUIATRICOS O DE SALUD MENTAL
Desde una perspectiva Jurídica el concepto de incapacidad requiere una enfermedad persistente en el tiempo. Muchas personas con enfermedad mental no presentan esta persistencia. No obstante pueden requerir atenciones que exijan actuaciones de tipo Jurídico legal.
Desde esta perspectiva, se hace necesaria la creación de centros y recursos alternativos a los centros de pleno encierro o de plena libertad.
Enfermedad persistente. Incapacitación. Enfermedad mental no persistente. Internamiento. Orden de ingresos. Atención ambulatoria. Atención terapéutica.
From a judicial point of view the concept of legal incapacity requires an illness persisting over long time. Many people with a mental illness do no present this persistency. Nevertheless they may require assistance demanding judicial-legal actions.
From this point of view, the creation of alternative centers and resources to full imprisonment or full freedom centers becomes a necessity.
Persisting illness, legal incapacity, non-persisting mental illness, imprisonment, admission warrant, ambulant care, therapeutical care.
Una de las confusiones que con mayor frecuencia se han dado, y se dan, en el ámbito jurídico que afecta a los enfermos mentales y a los incapaces es, precisamente, la no diferenciación entre estos dos conceptos, o dicho de otro modo, el pensamiento de que incapaz y enfermo mental son dos términos distintos para designar un mismo concepto. Hasta tal punto ha llegado la confusión de estos términos que incluso el propio legislador los confundía identificándolos hasta fecha bien reciente como inmediatamente veremos.
El concepto de incapaz se recoge en el artículo 200 del Código Civil correspondiéndose con aquellas personas que padecen enfermedades o deficiencias persistentes. En el mismo sentido, el nuevo Código Penal nacido por la Ley Orgánica 10/1995 señala en su artículo 25 que (a efectos estrictamente penales) «... se considera incapaz a toda persona, haya sido o no declarada su incapacitación, que padezca una enfermedad de carácter persistente que le impida gobernar su persona o bienes por sí misma».
Vemos pues como el término incapacidad, desde una perspectiva jurídica, requiere un requisito básico e imprescindible: La persistencia en la enfermedad. Así, son incapacitables personas afectadas de oligofrenia o de demencia senil al tratarse de enfermedades duraderas y, desgraciadamente en la inmensa mayoría de los casos, irreversibles. Sin embargo y por contra, no son técnicamente incapacitables personas aquejadas de enfermedades tales como esquizofrenias, manías, depresiones, psicosis; y ello precisamente porque, sin intención por mi parte de meterme en terrenos médicos en los que soy lego, se trata de enfermedades que cursan cíclicamente, es decir, a las que la falta ese requisito de persistencia, de permanencia continuada que, como acabamos de ver, se convierte en imprescindible cuando de incapacidades hablamos. Y ello sin introducirnos en terrenos aún más vidriosos como son los de las psicopatías o drogadicciones en los que incluso se discute si estamos ante supuestos de enfermedad mental en un sentido estricto.
Como antes señalé esta diferencia entre enfermo mental e incapaz es desconocida, o si se quiere mal conocida, entre los distintos profesionales, jueces y fiscales incluidos, que se encuentran ante un enfermo mental no incapacitable (por ejemplo, un esquizofrénico) y que acuden a juez o fiscal encargado de estas áreas planteando el problema personal y «para que lo incapaciten». Es más, el propio legislador en el antiguo artículo 211 del Código Civil referido a las autorizaciones judiciales para internamientos involuntarios en centros de salud mental (y a los que luego nos referiremos más ampliamente) hablaba del ingreso de «presuntos incapaces» entrando pues de lleno en la confusión a que me refiero. Afortunadamente por Ley Orgánica 1/1996 se produce una modificación de este artículo que ahora se refiere a la necesaria autorización judicial para «el internamiento por razón de trastorno psíquico de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometido a la patria potestad». Se abandona pues el concepto de «incapaz», aún presunto, a la hora de regular el internamiento involuntario de enfermos mentales.
Una primera consecuencia de ello es la de que los mecanismos legales previstos para la incapacitación no son aplicables a aquellas personas que, precisamente, son quienes desde un enfoque social aparecen como las más conflictivas. En efecto, personas como los oligofrénicos o los ancianos demenciados tienen «tan sólo» el problema de su asistencia y cuidado (recalco las comillas en la expresión «tan sólo» dadas las gravísimas carencias de instituciones adecuadas para este tipo de personas cuando no tienen familiares o éstos no pueden materialmente cuidarlos). Sin embargo personas como esquizofrénicos o psicóticos son enfermos que no sólo precisan de asistencia o cuidados, sino que cuando están en pleno brote de su enfermedad producen trastornos de evidente gravedad en su ámbito familiar y social. Para tales supuestos la incapacitación no es posible pues, como ya hemos repetido, falta el carácter de persistencia en su enfermedad. Pero incluso aun cuando se hiciese una «chapuza» y se promoviera la incapacidad del enfermo, una vez lograda por sentencia su incapacidad, sólo habríamos conseguido limitar sus facultades personales y jurídicas, pues la declaración judicial de incapacidad se limita estrictamente al ámbito jurídico del incapaz, es decir, al ámbito de limitación en sus facultades jurídicas (no puede casarse, no puede vender inmuebles, no puede administrar sus bienes), pero en modo alguno afecta a la libertad personal y deambulatoria del enfermo. Esa libertad sólo queda afectada por los internamientos a los que inmediatamente me referiré.
Quede pues claro que desde una perspectiva jurídica son bien distintos el concepto del incapaz, caracterizado por padecer una enfermedad persistente en el tiempo, y el concepto del enfermo mental que no necesariamente lleva aparejada esa característica de la persistencia.
A) Regulación
Ya antes reseñamos el artículo 211 del Código Civil reformado por la Ley Orgánica 1/1996 de 15 de enero. Aclaremos desde un principio que este precepto se refiere al internamiento de aquellos enfermos mentales que no han cometido delito alguno, pues si se trata de una persona enferma que ha delinquido, la regulación es la propia del Código Penal y de la Ley de Enjuiciamiento Criminal y el internamiento del enfermo -delincuente es acordado por el Juez de Instrucción con los mismos requisitos y garantías que conlleva el acuerdo judicial de ingreso en prisión de un delincuente no enfermo; en estos casos la única diferencia estriba en que la persona no es ingresada en la cárcel sino en un Hospital Psiquiátrico o en un centro de salud mental del que no podrá salir hasta que el propio juez que acordó su ingreso acuerde su libertad.
El artículo 211 del Código Civil se refiere pues, exclusivamente, al ingreso en estos centros de personas aquejadas de enfermedad mental que no han cometido infracción penal alguna pero que, al menos en un principio, por razón de su trastorno psíquico no está en condiciones de decidir por sí mismo asumir un tratamiento médico que lleva aparejado su ingreso en un centro de salud.
Centrado así el tema, lo primerísimo que debe decirse es que el Código Civil concede la facultad a los jueces para autorizar dichos internamientos. Pero en el bien entendido que es esa la facultad que legalmente se concede a los jueces, es decir, la de autorizar, de forma que el legislador para estos supuestos lo que no concede a los jueces es la facultad de ordenar un ingreso. El juez tiene exclusivamente en esta materia una función de control de los internamientos, es decir, de comprobar que aquellas personas ingresadas contra o sin su voluntad en un centro de salud mental han sido ingresadas por causa justificada y en condiciones adecuadas. Y ahí acaban sus facultades. Lo que el juez no puede hacer es ordenar que una persona que no ha cometido delito alguno ingrese a la fuerza en un hospital psiquiátrico por muy grave que sea su enfermedad o muy crítica que sea su situación. Quede pues claro que el juez autoriza los ingresos involuntarios, pero no puede ordenarlos. Y es por eso por lo que la competencia en esta materia no es atribuida a los jueces de Instrucción, los penales, sino a los jueces de 14 Instancia, es decir, a aquellos jueces encargados de resolver los asuntos no criminal .
B) La razón de esta regulación
La razón de esta regulación legal debe buscarse en la propia filosofía legislativa. Cuando allá por los años 80 se decide abordar legislativamente esta problemática, hasta entonces sólo regulada por un Decreto emitido en los años 30 durante la 11 República y por normativa de los años 40 en la primera época de la Dictadura del general Franco, la situación de los enfermos mentales era insostenible. Bastaba la orden (aquí sí se hablaba de órdenes, no de autorizaciones) de un Alcalde o de un Gobernador Civil para poder ingresar de por vida a una persona en un Hospital Psiquiátrico; o incluso una mera decisión familiar unida a una complacencia de los médicos responsables era suficiente para que una persona, por el mero hecho no ya de ser enfermo mental en sentido estricto sino simplemente ser anciana o molesta, corriera la misma suerte de quedar ingresada de por vida en un centro psiquiátrico. Así, cuando jueces y fiscales acuden por primera vez a este tipo de centros, se encuentran ingresados en ellos a personas que llevaban ingresadas más de 30 ó 40 años y cuya grave enfermedad mental era (advierto que es un ejemplo real), la sordomudez y analfabetismo.
Ante tal situación no exclusiva de este país, piénsese en la reforma antipsiquiátrica italiana o, muy anteriormente, denuncias como la del escritor ruso Chejov en su maravilloso e impresionante «Pabellón n2 6», el legislador afronta el problema en un típico y clásico movimiento pendular y así se pasa de la filosofía de que el enfermo mental es un peligro social a la filosofía que el enfermo mental es un enfermo, sin más, y que en consecuencia debe quedar sometido a la normativa que regula la situación de cualquier otro enfermo. Dicho de otra manera, se entiende que el único profesional capacitado para decidir si un enfermo mental debe o no quedar ingresado en un centro de salud es el médico y no los alcaldes, ni los gobernadores civiles, ni la policía, ni tan siquiera los jueces. Es un problema de salud y, por tanto, sólo los profesionales de la salud, los médicos, son los competentes para tomar la decisión de un ingreso.
Pero junto a ello, el legislador no puede olvidar que el enfermo mental, a diferencia de otros enfermos, no siempre es consciente de su enfermedad y que, por ello, el ingreso en un centro puede ser realizado bien si su voluntad (que está notablemente alterada por la propia enfermedad) o bien incluso contra su propia voluntad expresamente manifestada («yo no estoy enfermo, los enfermos sois vosotros, yo no quiero estar aquí»), de forma y manera que un ingreso así producido no deja de ser una privación de libertad sin o contra la voluntad del ingresado, y ello necesariamente debe conducir a que tal privación de libertad deba ser avalada por aquellos profesionales que en un Estado de Derecho tienen el monopolio de la privación de libertad: Los jueces.
Queda pues así configurado un sistema conforme al cual la decisión de que un enfermo mental ingrese en un centro de salud corresponde exclusivamente a los médicos; es una decisión estrictamente médica, si bien en tanto en cuanto supone una privación de libertad, tal decisión debe ser autorizada judicialmente. Y, precisamente por todo ello, queda fuera de las facultades judiciales la posibilidad de ordenar o mandar un ingreso en centro médico ya que esa decisión, ya lo hemos dicho, no es judicial ni jurídica, sino médica.
C) Garantías del ingreso
El propio artículo 211 del Código Civil establece como garantías del internamiento que la autorización judicial para el ingreso debe ser previa al mismo o, en caso de urgencia, en todo caso dentro de las 24 horas siguientes al internamiento. Igualmente el propio artículo señala que el plazo máximo de la autorización del internamiento es el de seis meses, en el bien entendido que dicho plazo puede ser judicialmente prorrogado. La última garantía legal, incluida en la última reforma legislativa ya señalada de la L. 0. 1/ 1996, se refiere a los enfermos mentales menores de edad para quienes «en todo caso» el internamiento debe realizarse ,en un establecimiento mental adecuado a su edad», previo informe emitido por los servicios técnicos de asistencia al menor.
Pero junto a estas garantías recogidas en la propia Ley, otras garantías se han ido uniendo derivadas de la actuación de los propios juristas tanto españoles como europeos. A señalar como más importantes en esta materia garantista la Sentencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos de 24 de octubre de 1979, la Sentencia de nuestro Tribunal Constitucional nº 24/93 de 21 de enero y la Circular de la Fiscalía General del Estado 2/84 de 8 de junio. Todas ellas incorporan nuevas garantías a los motivos y a la forma del cómo deben producirse los internamientos involuntarios de los enfermos mentales.
Así, la exigencia de que se cumpla el principio de inmediación (es decir, que jueces y fiscales vean y oigan directamente al ingresado antes de autorizar su internamiento) o el derecho que a los ingresado les asiste de interponer el llamado «habeas corpus» (derecho de un detenido a que el Juez de Guardia compruebe inmediata y urgentemente si los motivos de la detención y la forma en que ésta se lleva a cabo es conforme a Derecho). Pero quizá la exigencia más fundamental sea la de que el internamiento debe tener una finalidad exclusivamente terapéutica y, en consecuencia, su duración debe ser lo estrictamente imprescindible en base a esa única finalidad. Por tanto, el ingreso de enfermos mentales o el mantenimiento de éstos en centros de salud mental que se basen en problemas familiares, sociales, de desatención o cualesquiera otros que no sean los estrictamente médicos serán ingresos ilegales.
Para finalizar este apartado señalar un último problema, aún no definitivamente resuelto, cual es el de si la autorización judicial debe abarcar también el tratamiento médico que recibe el internado. Si en un primer momento la respuesta debe ser negativa, pues qué saben los jueces del tratamiento que corresponde dar a un enfermo mental, sin embargo en una mínima profundización el tema se complica. En efecto, cuando un enfermo va a ser sometido a un tratamiento médico agresivo o arriesgado, es claro que debe solicitarse el permiso del paciente para que autorice dicho tratamiento. Pero en el caso de este tipo de pacientes, los que precisamente les falta es la conciencia y conocimiento suficiente para prestar ese tipo de autorización y cabe que precise, según el médico que le atiende, un tratamiento agresivo o peligroso tal como un coma insulínico, un electrochoque continuado, una contención mecánica permanente (se conocen casos de más de 36 días seguidos atados a una cama) o, incluso, puede darse un embarazo no deseado con riesgo para la madre o el feto. Es claro que en todos estos supuestos la autorización no puede provenir del enfermo (quien si está internado es precisamente porque su mente no está a un nivel normal de funcionamiento) y no siempre tales pacientes tienen familiares lo suficientemente cercanos para poder conceder el correspondiente permiso. Por eso, personalmente, abogo porque la autorización judicial deba abarcar también estos supuestos, de modo y manera que cuando el tratamiento que el paciente deba recibir sea particularmente agresivo o suponga un serio riesgo para su salud, el médico correspondiente debe solicitar al juez la pertinente autorización y debe ser el juez quien supla la falta de conocimiento y voluntad del enfermo mental.
D) Problemas de la regulación
Asumir la teoría de la antipsiquiatría puede ser bueno o malo según las tendencias que sobre esta materia tenga cada cual. Pero asumir la teoría del cierre de los Hospitales Psiquiátricos sin dar alternativas y sin dotar a los servicios médicos y sociales de los medios personales y recursos materiales imprescindibles es, necesariamente, malo.
Por eso personalmente no sólo no me cuesta asumir la filosofía legislativa expuesta en el apartado anterior, sino que la comparto en su casi plena integridad. Pero ello no es óbice para que, al mismo tiempo, no sea consciente de que la carencia de medios institucionales y de alternativas intermedias para el tratamiento de los enfermos mentales (carencias que en algunas Comunidades como la de Baleares alcanza caracteres casi vergonzantes) supone un gravísimo problema social y familiar para aquellas personas que están relacionadas profesional, social o familiarmente con el mundo de la enfermedad mental.
Así, asumir que la decisión de un ingreso en un centro de salud mental es facultad exclusiva del médico correspondiente es algo lógico y justo; pero ello no evita el problema material de quien es el encargado de que el paciente acuda al médico. Porque si los Hospitales Psiquiátricos no tienen medios personales ni materiales para desplazarse fuera del centro médico, si la policía no tiene facultades para entrar en un domicilio en el que se encuentra el enfermo, si los jueces penales no intervienen salvo que se haya cometido un delito, si los jueces civiles tampoco intervienen porque ello están para autorizar no para ordenar al final, en la realidad más inmediata, nos encontramos que aquella persona que tenga en su casa un esquizofrénico en pleno brote no tendrá más remedio que coger al enfermo por la fuerza y llevárselo él solito hasta la urgencia del centro médico correspondiente. Y bien sabemos que eso, en la mayoría de los casos, es prácticamente imposible.
Igualmente, asumir que el internamiento de un enfermo mental sólo debe tener una finalidad terapéutica y durar el tiempo imprescindible que lo exija el arte médico es algo razonable y justo. Pero si la Comunidad no dispone de centros que practiquen tratamientos ambulatorios y si no se crean mínimos controles que permitan hacer un seguimiento del paciente, a la larga serán los propios familiares quienes le hagan el control y el seguimiento, y así tarde o temprano (más bien temprano) el paciente volverá a ser ingresado de manera forzosa en el mismo centro de salud que le dio el alta y se convertirá, como tantos otros, en un asiduo visitante del Hospital Psiquiátrico.
Mantener que los centros de salud mental no son centros asistenciales ni geriátricos es una afirmación compatible al cien por cien. Pero ello debe llevar aparejado la creación de instituciones que asuman el cuidado y atención de quienes ni por sí ni por sus familiares pueden cuidarse a sí mismos.
Quede claro que con todo lo acabado de decir no estoy ni criticando la reforma legislativa psiquiátrica ni la regulación que actualmente existe en nuestro país. Todo lo contrario, la defiendo. Pero sí es necesario manifestar cuantas veces haga falta que en tanto la Administración (todas las Administraciones, Estatal, Autonómica, Local, etc.) no cree centros alternativos adecuados a los centros cerrados de salud mental de forma que se supere la alternativa de pleno encierro o plena libertad y mientras no asuma los cuidados y atención de aquellas personas desatendidas, mientras, en definitiva y hablando en plata, la Administración siga con su actual tacañería a la hora de invertir en este tipo de personas olvidadas de todos, cualquier reforma legislativa o cualquier avance garantista en la materia acabará siendo una hipocresía.