INTERVENCION PROFESIONAL
RESUMEN BREVE SINTESIS DE LAS CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS DE LA DEPRESION INFANTIL
La experiencia consta de dos apartados bien definidos y un apéndice en el que se describen las Técnicas e Reestructuración Cognitivo-Conductual Sistemática (RCSS) de Bas y Andrés (1986).
En la primera parte se presentan las características evolutivas de la depresión infantil, indicando que no se trata de una definición antigua, pues la tradición apuntaba a que la depresión no se daba en sujetos de edades infantiles, cuando lo cierto es que en la actualidad es la segunda población de riesgo de suicidio sólo por detrás del rango de edad de los mayores de 65 años.
Después de analizar los diferentes síntomas que definen la depresión, se hace una lectura de los factores de riesgo más comunes citados en la literatura específica.
En la segunda parte se entra de lleno en la intervención, comenzando por la entrevista inicial para llegar a una reestructuración cognitiva del sujeto basándose en el modelo A-B-C de Ellis y sintetizada en el modelo RCCS de Bas y Andrés.
The experience is divided in two parts and one appendix in where is described the Systematic Cognitive-behavioural Reeestructuration Techniques (Bas-Andrés, 1986).
The first part offerts the evolutive characters of children depression explaining that it is not an old definition, as tradition said that depression could not appacar in children, when really, this is the second risk popultion, after the one of ages older than 65.
As soon as the analysis of the different childhood symptoms has been made there is a review of the most common risk factors which appear in the speciifcal literature.
On the second part, there is a full revision of the intervention starting by the first interview until the cognitive reestructuration of the subject based upon the model AB-C- by Ellis and synthetized in the model RCSS by Bas and Andrés 1986.
Depresión, síntoma, población de riesgo, entrevista crisis
Depression, symptom, risk population, interview, crisis
No resulta nada fácil expresar en cuatro páginas el contenido de un problema tan desconocido y complejo como el de la depresión infantil. Hasta hace muy pocos años (menos de un decenio) aún se discutía su existencia como un conjunto de síntomas definidos, interrelacionados y estables. Creencias populares tales como "los niños son siempre felices por naturaleza", "en los niños todo es pasajero, provisional, siempre están cambiando", etc., alejaban a los padres de la consulta del especialista. La falta de demanda profesional de estos problemas hizo pensar con frecuencia en su inexistencia. Por otro lado, la ignorancia de los padres sobre el tema no andaba demasiado lejos de la de aquellos profesionales que eran consultados en aquellas ocasiones (pediatras, puericultores, etc.). Los psiquiatras infantiles o los psicólogos clínicos especializados eran pocos, en general desconocidos y en estos casos apenas se les solicitaba.
Posiciones teóricas desde el psicoanálisis o desde una psiquiatría biologicista, ambas con limitaciones de base, impedían apreciar el problema en su real amplitud. Otros factores asociados al desarrollo acelerado de la sociedad, que han venido produciéndose en los últimos decenios, tanto en extensión como en profundidad (transformaciones en la estructura y función de la familia, programas educativos de contenidos crecientes, cambios vertiginosos de valores, residencias, tipo de trabajo, etc.) han coadyugado de manera esencial a la aparición y desarrollo de este tipo de problemas. A esta última pléyade de factores se le conoce en la actualidad como "factores de riesgo", ya que su presencia suele acompañar o favorecer la aparición de este síndrome. Otros, los llamados "factores precipitantes", generan la aparición de un episodio depresivo concreto. A veces, ambos grupos de factores son difíciles de distinguir.
En la actualidad, a la depresión infantil y juvenil se la reconoce como un síndrome específico. Se acepta su existencia, siendo la tasa de depresión infantil bastante estable en las últimas décadas; en cambio se ha disparado la tasa de depresión en adolescentes, llegando a constituir la segunda población de riesgo de suicidio (por depresión), después de los mayores de 65 años.
Intentando resumir, el síndrome depresivo unipolar, no psicótico y sin componentes maníacos, está formado por cuatro alteraciones básicas:
1) Trastornos del estado de ánimo
2) Patrón de pensamientos negativista, que incluye auto-desvaloración e ideas suicidas
3) Pérdida de interés y disminución de la actividad
4) Alteraciones en funciones básicas, tales como la comida y el sueño
Desde una perspectiva evolutiva, estos componentes básicos se expresan de distinta manera y con irregular intensidad. Por ejemplo, la conducta depresiva en edades de 0 a 24 meses se ha observado en niños separados de sus padres o viviendo en ambientes con fuerte deprivación emocional. Los observadores los han descrito como tristes, apáticos, que no experimentaban placer ni curiosidad por las cosas de su entorno, con dificultades en el sueño y la comida y, en ocasiones, con problemas de crecimiento.
En los niños de Escuela Infantil, de 2 a 5 años, los síntomas más comunes parecen ser: alteraciones frecuentes del estado del ánimo (aumento de irritabilidad, llanto frecuente), hiperactividad o hipoactividad, pérdida de interés por actividades que antes les gustaban y alteraciones vegetativas (insomnio y pérdida de apetito).
Quizá a causa de que el niño de estas edades aún no puede expresar verbalmente gran parte de sus experiencias anteriores, no suelen presentarse algunos síntomas tales como auto-desvaloración, desesperanza, pensamientos de tristeza o de tipo negativo. Por ello, las madres ante estos síntomas suelen acudir a los pediatras, recibiendo en general ayuda muy limitada. De cualquier modo, la depresión en estas edades está poco estudiada y ni siquiera disponemos de datos epidemiológicos fiables acerca de su incidencia. En España, el trabajo de Domenech, et. al. (1990), constituye una auténtica excepción.
Entre los 6 y los 8 años, los episodios depresivos se caracterizan típicamente por tristeza prolongada, ansiedad de separación, quejas físicas frecuentes y alteraciones del sueño, apetito y eliminación. Estos niños son menos proclives que los mayores a expresar sentimientos de auto-desvaloración o de auto-desprecio y desesperanza.
A partir de los 8 años, la mayoría de los investigadores están de acuerdo en creer que el episodio de depresión mayor, tal y como lo describe una norma internacional para definir los criterios de diagnóstico (por ejemplo, DSM-III-R), suele encontrarse plenamente asentado tanto en los niveles afectivos como cognitivo, conductual, motivacional y vegetativo. Pero algunos rasgos característicos entre los 8 y 14 años podrían estar en una baja auto-estima, ideas de auto-depreciación y "sentimiento de ser malo". La pérdida de energía, interés y motivación, así como los dolores de cabeza y problemas escolares, suelen estar presentes. Estos chicos informan acerca de una inquietud y malestar continuos de sentimientos de impotencia e indefensión ante sus problemas y en algunos casos desesperanza. A estas edades ya sí pueden describir con cierta precisión su estado interior, facilitando un material muy valioso tanto para la evaluación como para la intervención cognitivo-conductual-social que propugnamos.
En cuanto a la actividad intelectual y escolar, sabemos que los niños deprimidos rinden significativamente menos que los normales, aún cuando logran recuperar su nivel una vez superado el episodio depresivo.
En general, la depresión infantil suele hacerse recurrente, con recaídas aleatorias, pero no infrecuentes sin los factores precipitantes, de riesgo y mantenimiento no se cambian consistente y adecuadamente. Algunos de los factores de riesgo predisponentes y/o precipitantes más citados en la literatura son:
1) Madre depresiva o infeliz
2) Imposibilidad de obtener el rendimiento exigidos por otros
3) Falta de confianza en sí mismo (originalmente suele ser un subproducto del fracaso repetido o de la crítica negativa)
4) Sentirse muy distinto de los compañeros (obesidad, estatura, etc.)
5) Falta de relación con los padres, en especial con la madre
6) Pérdida temprana real o simbólica de la madre, padre, abuelos, hermano o amigo
7) El ambiente escolar, que tras los análisis funcionales adecuados se logra especificar de modo preciso en cada caso cuál es el papel que podría haber desempeñado
8) Distribución de la atención recibida desde los adultos significativos de modo negativo e invertido (es decir, se da más atención a los aspectos negativos que a los positivos y además de manera destructiva, lesionando la imagen que el chico tiene de sí mismo). No debemos olvidar que a estas edades no se distingue bien entre hechos y opiniones por tanto lo que un chico escuche por boca de sus padres puede verlo como "la verdad" o un "hecho incuestionable". Tanto si lo que se le dice es bueno como malo para él.
9) La presencia de "micro-estresores", es decir, pequeños factores de estés de carácter insidioso que terminan generando un problema de riesgo (alteraciones del lenguaje, dificultades específicas de aprendizaje, coordinación psicomotora, déficit en habilidades de solución de problemas, en habilidades sociales, etc.)
10) Predisposición hereditaria o enfermedad física con trastorno neuroquímico persistente,
Entendemos por intervención en crisis un tipo de acción terapéutica orientada a restablecer un equilibrio afectivo perdido en base a acciones puntuales, localizadas y de corta duración. El terapeuta lleva a cabo una entrevista a lo largo de la cual trata de conseguir un objetivo específico: reestructurar un supuesto básico en el chico alrededor del cual se mantiene sus problemas.
En los Colegios disponemos de poco tiempo. Hay muchos chicos que atender. Necesitamos optimizar nuestros recursos atencionales y por ello la intervención focalizada puede resultar muy rentable. El problema es que requiere habilidades especiales, a la vez que suerte, por parte del psicólogo.
En general, podemos empezar la entrevista con preguntas del tipo: ¿en que te puede ayudar? o ¿sabes cuál es mi función? (si dudas de que el alumno sepa para que está allí un psicólogo).
El lugar de la entrevista puede ser el despacho en el caso del adolescente o preadolescente o en situaciones más naturales con niños más pequeños.
De cualquier modo, si antes no han existido contactos, un objetivo prioritario en los primeros minutos de la entrevista es generar un clima distendido, de aceptación incondicional y empatía con el alumno. Si esta fase no se consigue, todo lo demás puede no funcionar. Para ello el psicólogo puede generar un trato directo, afectivo y, a la vez, profundamente respetuoso. La comunicación no verbal, a través de sonrisas, gestos de aprobación, contacto físico limitado y sentido del humor pueden incrementar la velocidad de transmisión de la idea: "Soy aceptado por el psicólogo". Evitar hacer juicios de valor, no moralizar ni establecer comparaciones con otros.
Una vez creado el clima adecuado, podemos orientar nuestra intervención hacia el problema. Si la relación es nueva, podemos iniciar el acercamiento presentando el tema "desde los otros". Por ejemplo, "Me ha dicho tu profesora (o tutora) que estás triste en clase, como si no estuvieras a gusto, está preocupada, ¿crees que tiene razón?, o "tus compañeros me han comentado que te ven alejado de ellos, están preocupados por ti, ¿qué me puedes decir al respecto?". En general debemos huir de hacer acusaciones directas, aunque en algunas ocasiones, y si el psicólogo es experto, podría preferirse ya que la respuesta del chico puede ofrecernos un material muy significativo en poco tiempo, que en definitiva es un requisito básico para el éxito de estos procedimientos de intervención rápida.
A continuación, debemos interrogar acerca del significado exacto que el chico da a los términos claves de su respuesta. Se trata de comprender lo que para él significan las respuestas verbales que da y así crear entre el chico y el psicólogo una base común de significados. Si cada uno entiende los términos clave de manera diferente difícilmente se creará una comunicación legible y aceptable. Y si el chico no se siente comprendido aumentará la probabilidad de rechazar cualquier oferta de cambio procedente del otro.
Este es el segundo momento más delicado del proceso de intervención. Si no lo conseguimos probablemente todo lo demás servirá para poco. Debemos ser capaces, en pocos minutos (la entrevista no debería de durar más de 40 a 50 minutos), de llegar a pensar desde las propias estructuras cognitivas, los contenidos y los procesos del alumno. Entender el problema desde el alumno. Para ello deberíamos, si tenemos tiempo, de documentarnos lo más posible de la historia familiar, social, escolar y personal del chico. La mayoría de las veces esto sólo es posible de manera parcial, y debemos tratar de plantear el problema a pesar de esas limitaciones.
Para esclarecer el significado, decíamos que debíamos aclarar los términos clave. Suelen ser estos algunos verbos (ser, deber, poder, necesitar, etc.), junto con algunos pronombres (yo, tu, ellos, etc.) que suelen utilizarse de manera incorrecta. El uso de algunos adjetivos extremos bueno-malo, siempre-nunca, tonto-listo, etc. puede ser otro objetivo clave. Asimismo, expresiones que reflejan deseos o normas sociales o morales pueden constituir el objetivo de nuestra siguiente pregunta. Veamos un sencillo ejemplo tomado de una entrevista con una chica de 1.º de BUP.
T. Me han dicho que Te encuentras triste cuando te dan noticias de tu país de origen, Alemania.
A. Sí. Lo echo de menos.
T. ¿Por qué lo echas de menos?
A. Aquí me siento insegura. No tengo confianza en mi misma.
T. ¿Cómo sabes que no tiene confianza en ti misma? ¿Cómo lo notas?
A. Tengo que preguntar continuamente...
T. ¿ Y porqué ha de ser un problema el preguntar... ?
A. No lo sé. A veces soy muy brusca y no d< conversación
T. ¿Qué es ser brusca? ¿Qué quieres decir que no das conversación?
A. Que los demás piensan que no pueden hablar conmigo
T. ¿Y que consecuencia tendrá el que ellos piensen así?
A. Que me evitarán
T. ¿ Y que se derivará de ello?
A. Que me sienta mal. Porque debería tener muchos amigos, como tienen mis amigas.
T. ¿Los que sí tenías en Alemania y aquí no tien ?
A. Eso es.
T. Así que tu problema consistía en que cuando tienes dudas o deseas iniciar una conversación no te atreves a hablar porque crees que lo vas a hacer mal y que vas a ser brusca. Al evitar hablar te estás quedando sin amigos y tu desearías tener tantos como tienen ellos. ¿No es así?
A. Sí. Correcto.
En este diálogo hemos tratado de definir el problema de manera consensuada lo antes posible. Vemos como ella cree y desea. Alrededor de estos dos pivotes podemos continuar el proceso de reestructuración cognitiva.
Se trata de generar contradicciones y dudas acerca de la interpretación desadaptativa que hace el alumno de su experiencia. Si se trata de un adolescente podemos utilizar el modelo de Reestructuración Cognitivo-Conductual Sistemática (Bas y Andrés, 1986), o adaptándolo a la edad y nivel de desarrollo del chico mediante alguna versión simplificada de él. Si son chicos más pequeños es preferible diseñar "pruebas de realidad", es decir, experiencias prácticas a través de las cuales obtener consecuencias contradictorias con su creencia. Para ello podemos necesitar a los padres o a los profesores. En cualquier caso, no debemos olvidar el generar algún nivel de desconfianza respecto a los supuestos básicos desadaptativos en la propia sesión de urgencia. Para ello, el diálogo socrático y las habilidades de reestructuración cognitiva del psicólogo son imprescindibles.
Evaluar el nivel de creencia de los supuestos básicos antes y después de la sesión es de gran utilidad ya que facilita una mayor conciencia de la debilidad de los fundamentos en los que se apoya la creencia y empuja a la búsqueda de interpretaciones alternativas.
Cuando se consideran los hechos a favor y en contra del supuesto desadaptativo no debemos caer en la trampa de confundir las opiniones de otros como hechos, a no ser que, tras una encuesta, una amplia mayoría de sujetos pueda pensar del mismo modo. Por ejemplo, una adolescente estaba convencida, y sufría mucho por ello, porque creía que si pensaba que le gustaba un chico estaba traicionando a su novio. Durante años mantuvo esa idea. Cuando hicimos una encuesta pudo comprobar con sorpresa que ningún chico ni ninguna chica pensaban así, y que distinguían entre pensar las cosas y hacerlas. Además si aceptaban esa idea todos se veían como "traidores" continuos o muy frecuentes de sus novios/as, por lo que veían exagerada y no muy razonable esa definición. Concluían que era natural que eso ocurriera así, por lo que no debían sentirse culpables ni infelices.
Normalmente, cuando la creencia era desadaptativa no suele haber hechos a favor, pero si en contra. Hay que dar tiempo para que el alumno piense detenidamente en estos hechos, ya que posiblemente, con anterioridad, nunca reflexionó sobre ello. Además el efecto túnel que genera la hipercreencia en un supuesto impide a veces evaluar serenamente y de manera objetiva los fundamentos en los que se apoya.
Las consecuencias a favor y en contra de mantener esa creencia deben analizarse también despacio. Las habilidades cognitivas del chico pueden mediar estos análisis, empujándonos hacia técnicas de intervención menos cognitivas y más conductuales, pero es cada vez mayor el número de chicos y día a día se adelanta más la edad a partir de la cuál pueden ser receptivos a este tipo de intervenciones. A lo largo de unos trece años de práctica con preadolescentes y adolescentes deprimidos utilizando técnicas de reestructuración cognitiva, he podido apreciar esta evolución de un modo claro.
De nuevo al centrarnos en las consecuencias negativas, debemos pararnos en las que pueda tener a corto, medio y largo plazo; evaluar la importancia de estas consecuencias y cómo pueda interferir en ámbitos de importancia para el alumno (familiar, escolar, con los amigos, etc.). Las consecuencias demoradas suelen ejercer peor control sobre la conducta actual conforme el chico es más pequeño, mejorando conforme aumenta su edad. Pero la variabilidad en la respuesta que podemos encontrar es grande y no debemos descartar este tipo de análisis incluso en niños pequeños.
En este punto, podemos invitarle a formular su creencia básica de manera menos absoluta y radical si se trata de un adolescente. Si, por el contrario, es un preadolescente o un niño es mejor dedicarse a buscar alternativas. Las cosas que ha interpretado como lo hacia antes, ¿se pueden interpretar de otro modo?. Aquí hay que ser muy pedagógico. Ilustrar el modelo A-B-C de Ellis, enseñando como un mismo A puede dar lugar en distintos sujetos (o incluso en el mismo sujeto en distintos momentos del día o de su vida) a distinto C, según el modo con el que cada uno lo interpreta A (es decir B). Inicialmente podemos practicar en "cabeza de otros", pasando posteriormente con los problemas del chico. Es esencial que el chico aprenda a distinguir entre A y B, y a que vea clara la relación entre su modo de pensar (B) y su modo de sentirse o conducirse (C). Estas relaciones "se han aprendido", a lo largo de la historia del chico, y por lo tanto "puede desprenderse y aprenderse otros modos de interpretar A" (el hecho previo). Insistir en estos extremos es altamente rentable.
Pedirle ejercicios para casa puede ser una estrategia de elección, si podemos mantener un mínimo de continuidad en los contactos con el chico. Pedirle que busque distintos modos de interpretar (B) ante un mismo hecho (A), y cómo esto puede provocar distintas conductas y emociones en las personas (C). Otro tipo de ejercicios puede consistir en ver como variando B puedo cambiar C. Podríamos decir por ejemplo, ¿Cómo crees que cambiarían las emociones y la conducta de ese chico que va por la calle si 1e metiéramos" en la cabeza la idea "Yo no valgo para los estudios"? Describe el mayor número de consecuencias que se te ocurran".
La búsqueda del mayor número de alternativas ante los hechos problemáticos que desencadenan sus estados afectivos de tristeza o depresión debe ser exhaustiva. Debemos invitarle a que evalúe el nivel de credibilidad en cada una de las nuevas interpretaciones de los hechos. El descubrimiento de que los mismos hechos problemáticos (la conducta de sus padres, de los profesores, amigos, etc.) o las ideas que mantenían sobre sí mismo pueden ser re-interpretadas de otra manera que también cree, le genera un impacto que se resuelve invitándole a que se conduzca de algún modo alternativo, coherente con alguna de las nuevas versiones descubiertas. Al ser esas versiones alternativas más adaptativas que la original crean contingencias reforzantes que tienden a consolidar y confirmar las nuevas versiones de los hechos. Esta es la "fase conductual" del proceso de reestructuración cognitiva.
En los procesos de intervención en crisis, en donde en una sola sesión hay que conseguir que el alumno logre poner en duda su supuesto básico, solo llegamos a la búsqueda de las alternativas y, a lo sumo, al diseño de experimentos tendentes a consolidar la práctica de alguna de ellas. Por tanto el psicólogo debe mostrarse muy sensible a dar feedback positivo y caluroso ante cada alternativa dada por el alumno. Va a ser la primera contingencia que va a encontrar por ello y, por lo tanto, no debemos de escatimar elogios y apoyo por su habilidad al encontrarlas. Debemos terminar la sesión procurando que el chico no albergue sentimientos de culpa, se encuentre tranquilo y sobre todo haya logrado confiarse a nosotros habiendo percibido el mensaje implícito o explícito de: "yo te respeto, te comprendo y quiero ayudarte" si se trata de un adolescente, o de "te quiero y quiero ayudarte", si es un niño. Generar expectativas de continuidad a la ayuda.
No podemos extendernos más en esta introducción a un tema sobre el que no se ha descrito apenas nada y del que tenemos experiencia controlada limitada. De cualquier modo, otros datos sobre este tema puede verse en Bas (1987), Bas y Andrés (1992) y Andrés (1995).
TECNICAS DE REESTRUCTURACION COGNITIVO-CONDUCTUALSISTEMATICA. (RCCS)
(Bas y Andrés 1986)
Pensamiento negativo:
Grado de creencia antes de la reestructuración (0 a 100): Grado de creencia después de la reestructuración (0 a 100):
1.-PROCESO DE REESTRUCTURACION:
1. Ideas irracionales:
2. Distorsiones Cognitivas: 1. Escribiendo en tarjetas los pensamientos al
3. Hechos a favor de este pensamiento:
4. Hechos en contra de este pensamiento:
5. Consecuencias positivas de mantener este pensamiento:
Importancia de estas consecuencias
6. Consecuencias negativas de mantenerlo
Importancia de estas consecuencias
7. Consecuencias positivas de cambiar este pensamiento por otros menos absolutos, más adaptativos y más realistas:
Importancia de estas consecuencias
8. Consecuencias negativas de cambiar este pensamiento por otros menos absolutos, más adaptativos. menos realistas:
Importancia de estas consecuencias
9. ¿Qué es lo peor que me puede pasar si dejo de creer en este pensamiento?
10.Pensamientos alternativos: ¿De qué otra manera puedo pensar que sea más lógica, más realista y más adaptativa?
(Señalar grado de creencia para cada uno de ellos)
11.Hechos a favor de los pensamientos alternativos.
II.- ENSAYO Y PRACTICA DE LA REESTRUCTURACION
1. Escribiendo en tarjetas los pensamientos alternativos, buscar activamente las situaciones en donde suele aparecer este pensamiento negativo y tratar de reetiquetar o reevaluar la situación, aplicando las alternativas más creídas. Si es pertinente, utilizarlas como auto-instrucciones de enfrentamiento a la situación problema. Reevaluar el grado de credibilidad de las alternativas después del ensayo. Autorreforzarse por cada práctica.
2. Practicar con emocionalidad en las situaciones naturales que se presenten, leyendo o acordándose de las alternativas. Autorreforzarse por cada práctica. Opcionalmente, dispensarse consecuencias negativas por no practicar estas alternativas en las situaciones naturales, y dejarse llevar por los pensamientos negativos.
3. Si a pesar de todo el trabajo anterior se sigue sintiendo el pensamiento negativo como verdadero, aunque racionalmente se considere falso, se puede utilizar la técnica de los "contrarios" de Mc. Mullin y Giles (1981), practicar una DS o un procedimiento de "saciación" similar al que utilizamos con los pensamientos obsesivos.