INTERVENCION PROFESIONAL
RESUMEN PROBLEMAS EN LA EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS PREVENTIVOS DE USO DE DROGAS
CONCLUSIONES
El problema de los costes de salud ha hecho que se adopten recortes presupuestarios que afectan a los servicios que no demuestran una eficiencia que los haga asumibles políticamente. En este sentido puede entenderse la falta de atención a los programas preventivos dada la escasez de evaluaciones objetivas de los mismos. En este escrito se citan las mayores dificultades y se apuntan las soluciones citadas por Flay y Best (1982) más alguna propuesta de los autores. También se definen las cinco categorías en que se acostumbra a encuadrar los diferentes programas preventivos, se describen los más conocidos aplicados tanto en España como en otros países, indicando los componentes, número de participantes, personal aplicador, lugares en que se han puesto en marcha y diseño de evaluación utilizado. Se concluye que deben seguirse las recomendaciones de Flay y Best (1982) en el diseño de programas, a fin de salvar las dificultades existentes para evaluarlos. También se observa que muy pocos programas utilizan medidas fisiológicas para validar la veracidad de los autoinformes.
Health cost problems have resulted in budget cuts that affect services that are seen to be inefficient and politically unviable. This could explain the lack of attention given to preventive programs given the scarcity of objective evaluations of the same. In this paper we refer to the main difficulties and list quoted solutions by Flay and Beat (1982) with suggestions by the authors. The five categories in which the preventive programs are usually put are defined. The best known, used in Spain and in other countries, are described, indicating the componets, number of participants, trainees, places where they tool place and the evaluation design used. In conclusion it is stated that Flay and Best recommendations are to be followed for program design in order to avoid the difficulty of evaluating them. Furthermore it is observed tha very few programs use physiological means to validate their self-evaluation.
Prevención. Evaluación. Drogas. Diseño de Programas. Programas preventivos.
Prevention; Evaluation; Drugs; Program design; Preventive programs.
En un momento en que los costes de salud se han incrementado vertiginosamente al tiempo que la economía ha obligado a poner en cuestión la posibilidad de alcanzar un Estado del Bienestar, es perentorio encontrar métodos que reduzcan los costes tanto económicos como sociales de cualquier programa de atención a los problemas sanitarios.
En este contexto donde prima la reducción de gastos a corto plazo, es comprensible que los políticos no presten atención a los programas preventivos. Pero no por comprensible es menos errónea y corta de miras esta actuación: en todas las áreas del cuidado de la salud, la inversión en actuaciones preventivas es, probablemente, la más rentable de todas las acciones sanitarias. De hecho, el gran aumento de la esperanza de vida que se ha producido en el siglo XX, es achacable en mucha mayor medida a las mejoras logradas en las condiciones higiénicas del estilo de vida, que a los progresos realizados por la ciencia médica, sin por ello quitar ni un ápice de importancia a estos últimos.
Dentro del área de las drogodependencias es, si cabe, más evidente la rentabilidad de la prevención, por los altos costes sanitarios de la atención a cada drogodependiente y por los enormes costes sociales aparejados a esta patología. Sin embargo, hay que decir que existen importantes problemas (algunos de difícil solución) para realizar una evaluación de calidad, y que la falta de datos fiables acerca de los resultados de los programas preventivos ha sido una de las razones que justifican la desconfianza de los administradores de los fondos públicos, para adoptar una postura más favorable a la prevención. Es más, todavía no existe hasta donde nosotros conocemos, una postura clara sobre cuáles son los componentes efectivos de los programas y esto provoca una dificultad añadida para diseñar programas eficientes, que sean asumibles políticamente.
En la primera parte de este estudio vamos a describir los problemas existentes para realizar una evaluación adecuada de los programas preventivos así como las recomendaciones de Flay y Best (1982) para solucionarlos. La segunda parte hará un recorrido por los principales programas de prevención de drogodependencias en la escuela puestos en marcha, y los diseños de evaluación utilizados en ellos. Por último, se comentarán las conclusiones que obtenemos en base a la revisión de los distintos programas.
Se debe distinguir entre Evaluación Formativa y Evaluación Sumativa. La primera se refiere a la fase en que se realizan una o varias aplicaciones piloto de las que se extraen datos sobre la implementación del programa, los resultados esperados y los obtenidos inicialmente. Estos datos son usados posteriormente para realizar los cambios convenientes antes de que el programa sea aplicado de una forma extensiva. Por su parte, la Evaluación Sumativa se ocupa de los resultados obtenidos una vez que el programa está funcionando y se compone de las siguientes operaciones: a) Evaluación de resultados, es decir, determinar el efecto preventivo que el programa ha tenido en las personas a las que ha sido aplicado; b) Evaluación de la implementación, es decir, si ha sido aplicado tal y como fue concebido; c) Evaluación del impacto que el programa ha tenido en el entorno en el que ha sido aplicado, y no sólo en sus receptores; y d) Evaluación del proceso en la que se estudia por qué no se produjeron (o menos frecuentemente por qué se produjeron) los resultados obtenidos y qué variables los han mediatizado.
Si bien es cierto que la información obtenida en la evaluación sumativa puede utilizarse en un sentido formativo para corregir los defectos observados en los currícula o en la aplicación del programa, no es menos cierto que el proceso lógico debería comenzar con una investigación básica que llevase al desarrollo del programa y a su evaluación formativa, dando a conocer bajo qué condiciones (edad de aplicación, aplicadores, entorno, áreas lectivas en que puede integrarse el programa, presentación de los contenidos, etc.), qué tipo de tratamiento, a qué población, obtiene el mayor efecto a un coste razonable y asumible, para por último realizar su difusión y evaluación sumativa, siendo en ésta la principal preocupación la evaluación de la implementación del programa, ya que sabemos por los estudios anteriores que los resultados van a ser aceptables.
Lógicamente, este proceso de evaluación de programas preventivos es costoso, tanto en tiempo como en dinero y en numerosas ocasiones la evaluación formativa y la sumativa se llevan a cabo al tiempo, siendo el principal objeto de la evaluación, el efecto obtenido y realizando las modificaciones necesarias en el programa mientras éste es aplicado. Esta confusión de los dos tipos de evaluaciones es uno de los motivos por los que se ha tardado mucho tiempo en conocer qué programas obtienen mejores resultados y que todavía no se conozcan con seguridad los componentes efectivos de los programas o en qué orden deben aplicarse dichos componentes.
Otro problema es la necesidad de que los grupos experimental y control sean equivalentes no sólo en las medidas de la conducta de consumo sino también en otra serie de medidas como el estatus socioeconómico, actitudes hacia las drogas, habilidades que van a ser entrenadas durante el programa, etc., que lógicamente afectarán los resultados obtenidos.
Un programa puede tener efectos positivos debidos al "efecto Hawthorne" o la atención prestada al grupo experimental y no al grupo control. En una situación experimental ideal, el grupo de control debe recibir exactamente el mismo trato que el experimental excepto en lo relativo a los componentes que se consideran efectivos, es decir el trato otorgado al grupo control debe tener igual credibilidad para los sujetos del mismo, que el tratamiento real. Como puede comprenderse este manejo del grupo control supone realmente casi duplicar el coste de aplicación del programa ya que debe tener el mismo número de sesiones e igual preparación de las mismas, tanto en su contenido como en el diseño y personal que lo aplica, que el experimental. Por tanto son escasos los estudios cuya financiación ha podido permitirse dicho lujo. En los casos en que esto ha podido realizarse, una dificultad añadida ha sido mantener a los aplicadores "ciegos" al hecho de si estaban aplicando el programa real o el placebo.
Un cuarto problema que se plantea a menudo en los diseños de los programas de prevención de drogodependencias es la aleatorización de los sujetos a la condición control o a la experimental. En teoría, los sujetos deberían ser elegidos al azar de un conjunto poblacional mayor y posteriormente asignados, de nuevo aleatoriamente, a las condiciones experimentales. Sin embargo, por motivos tanto económicos como éticos y por la circunstancia de que uno de los entornos que más favorecen la aplicación de estos programas es el escolar, lo habitual es que se trabaje con diseños cuasi-experimentales en los que la unidad de asignación a las condiciones suele ser la clase o la escuela. Sería difícilmente justificable política y éticamente ante los padres de los adolescentes receptores del programa que sus hijos no fueran a recibirlo hasta tres años (cuando menos) después, por ser éste el tiempo recomendable de seguimiento para poder obtener resultados fiables. Todos estos condicionantes hacen que lo más indicado sea que la asignación de la clase o escuela a las condiciones sea realizada aleatoriamente, si bien es cierto que en una abrumadora mayoría de casos, son las propias escuelas las que deciden si su currícula les permite convertirse en receptores del programa o tan sólo participar como grupo de control.
Cuando la unidad de asignación es la escuela, lo normal es que exista un pequeño número de unidades en cada condición experimental, lo que redunda en un bajo poder estadístico de los resultados obtenidos. Si por el contrario se elige al sujeto como unidad de análisis, para aumentar la significación estadística, nos encontramos con que, puesto que la unidad de asignación ha sido la clase o la escuela, los resultados obtenidos son más difíciles de interpretar. Debe anotarse aquí que paulatinamente, los diseños engloban un mayor número de escuelas o de clases y los métodos de análisis estadístico son más sofisticados contribuyendo a solventar este problema.
Otro posible problema es la variación del diseño sobre la marcha. si un diseño se ha pensado para que sea un pretest-postest aleatorizado y posteriormente observamos que la aleatorización no es posible en la totalidad de las unidades (por ejemplo si una escuela o instituto del grupo experimental decide, que por dificultades en su programación, sólo puede comprometerse a participar como grupo de control, o bien la aleatorización no se ha llevado a cabo correctamente, el diseño pasa automáticamente a constituirse en cuasiexperimental pretest-postest con grupo de control no equivalente. Evidentemente el emparejamiento de los grupos antes de su asignación aleatoria puede salvar en cierta medida la interpretabilidad de los resultados, y es siempre aconsejable si el tamaño de la muestra es lo suficientemente grande para ello.
Una gran mayoría de los programas preventivos de drogodependencias están compuestos por un conjunto de técnicas combinadas que forman un todo complejo. Si se piensa que los diversos componentes del programa pueden interactuar entre sí, es decir, que el efecto conjunto de todas las técnicas incluidas no es igual a la suma simple de sus componentes, la evaluación de los resultados debería considerar los currícula como una sola variable independiente. Por el contrario, si el objetivo es saber cuáles de los componentes del programa son los elementos activos del mismo, convendría realizar una evaluación formativa en la que varios grupos de sujetos receptores recibiesen diversos componentes o diferentes combinaciones de los mismos, o si esto no es posible, puede estudiarse a qué componentes ha sido expuesto cada receptor y su relación con los resultados obtenidos. De nuevo nos encontramos con que realizar variaciones como las descritas o estudios de cada individuo que ha participado en un programa preventivo sería excesivamente costoso, por lo que en la práctica, no suelen llevarse a cabo.
La relación existente entre la evaluación y los currícula del programa constituye el octavo problema a destacar. Concretamente en los programas de prevención de drogodependencias, el hecho de realizar una encuesta evaluativa en el ámbito de un colegio o instituto crea un ambiente general que influye en las expectativas hacia el programa que se va a aplicar. Sería necesario para discriminar la contribución que el proceso de evaluación tiene en el resultado, establecer grupos con distintas variaciones, por ejemplo un grupo de tratamiento sin evaluación y un grupo solo de evaluación, además del grupo experimental y del control, sea éste con tratamiento placebo o no.
Relacionado con el apartado anterior, encontramos otro problema referido a los efectos reactivos de la repetición de las medidas que constituyen la evaluación. Si la evaluación se considera parte activa del programa, entonces el grupo de control no debería ser evaluado en la línea base, lo que dificulta enormemente la interpretación de los resultados. Si es necesario establecer una medida pretest, debería usarse el diseño indicado por Solomon (1949) que permite la discriminación del efecto del pretest en los resultados, similar a la solución recomendada en el apartado anterior.
Los resultados de los programas preventivos en general y de los de drogodependencias en particular, suelen incluir una gran cantidad de medidas, lo que incrementa la complejidad de la interpretación, constituyendo lo que podemos enumerar como el décimo problema al que se enfrenta la evaluación de estos programas. Se han propuesto diferentes formas de categorizar los niveles de cambio de los programas de salud (Hennigan y cols., 1979), en su mayoría de carácter dicotómico (corto versus largo plazo, proximal versus distal, etc.) y algunos con más categorizaciones como el utilizado por Green (1978), que supone una categorización tricotómica: resultados inmediatos, intermedios y a largo plazo, que facilitarían la interpretación de los resultados obtenidos. Si se considera cada grupo de variables como contribuyendo a un nivel diferente de la prevención, los resultados pueden ser interpretados con mayor equidad, y su impacto puede ser comprendido mejor.
El hecho de que los programas de prevención de uso de drogas se dirijan a evitar la adopción de una conducta negativa para la salud, implica que los resultados no pueden ser considerados fiables mientras no haya pasado un tiempo suficientemente largo como para considerar que el período de riesgo para el inicio de uso y abuso de sustancias haya pasado, al menos en términos estadísticos. Como ejemplo, se considera que a los 19 años, ya fuma el 90% de las personas que serán fumadores habituales, y que muy pocos se convierten en fumadores una vez que han llegado a los 20 años sin serlo (Kandel y Logan, 1984), por lo que pasada esta edad, no tendría sentido continuar el seguimiento de los efectos de un programa de prevención de tabaquismo. Esto conlleva la necesidad de realizar seguimientos de los programas o incluso la implementación de sesiones de recuerdo durante períodos muy largos, lo que encarece considerablemente el coste de los mismos, además de dificultar la evaluación debido al problema que se considerará a continuación y que es propio de todos los estudios longitudinales y de cohortes.
Otro problema lo constituye la pérdida de sujetos en el seguimiento, que puede producirse por abandono del programa, cambios de residencia, faltas de asistencia en los días en que se realiza la evaluación, etc. Si la pérdida de sujetos es similar en las diferentes condiciones experimentales, los resultados no se verán afectados, pero si no es así (y no suele serlo), constituye una amenaza a la validez de los mismos. Para evitar este problema, se pueden realizar diseños de bloques, estableciendo pares de sujetos, que son posteriormente asignados de forma aleatoria a la condición de tratamiento o de control y que serán eliminados del análisis de los datos si cualquiera de ellos desaparece en cualquiera de las evaluaciones. Otra forma de paliar esta dificultad es recurrir a los datos de estadísticas vitales y realizar análisis de series. Ambos métodos tienen serios inconvenientes siendo el mayor del primer método, el alto número de sujetos requerido para asegurar el poder estadístico de los análisis, y la dificultad de encontrar estadísticas vitales fiables que contengan los datos que nos interesan, el principal obstáculo para el segundo.
Por último, una dificultad no citada por Flay y Best (1982) pero que ha sido observada por el primer autor en la aplicación de programas preventivos, es la receptividad diferencial de las instituciones que participan en el programa y que sin duda afectan a la fidelidad con que es aplicado. Supongamos que en la mayoría de los colegios o institutos que forman el grupo control existe una actitud favorable por parte del personal docente hacia este tipo de programas, mientras que un número importante de los que forman el grupo experimental son contrarios o indiferentes a la aplicación de los mismos; estaríamos ante una situación en que las facilidades, para la aplicación del programa no serían las ideales y ello influiría en la fidelidad con que se sigue los currícula, y esto a su vez, afectaría a los resultados obtenidos.
La existencia de estos trece problemas puede parecer una barrera infranqueable para lograr una evaluación de calidad en la prevención del uso de drogas, pero la investigación actual ha ideado formas de paliarlos, bien mediante métodos de análisis sofisticados o bien mediante diseños experimentales complejos. Además las revisiones y los metaanálisis realizados van aportando datos que indican los caminos a seguir en la evaluación de los programas y qué tipos de programas son los más recomendables, así como los componentes que deben incluirse en los mismos.
A continuación exponemos de una forma sucinta las 14 recomendaciones de Flay y Best (1982) para conseguir evaluaciones de calidad y fácil interpretación y una más surgida de nuestra experiencia y relacionada con el último problema:
1) Es necesario separar las evaluaciones formativa y sumativa siempre que sea posible.
2) Tanto si se está realizando una evaluación formativa como si se trata de una sumativa, es preferible usar la aleatorización a efectos de obtener resultados más fiables. En caso de no poder hacerlo así, debe tenerse presente al hacer inferencias sobre los resultados de la evaluación.
3) Es aconsejable utilizar grupos de comparación que incluyan una condición de tratamiento placebo. Si no es posible este tipo de grupo de control, las inferencias obtenidas de los resultados deben ser cautelosas ya que pueden estar influidas por el efecto Hawthorne.
4) Siempre que sea posible, deben mantenerse ciegos a la condición experimental a la que pertenecen, tanto los sujetos como los aplicadores y las técnicas de evaluación deben ser tales que no permitan diferenciar los grupos de las diferentes condiciones experimentales.
5) Los grupos de control y de tratamiento deben ser lo más comparables posible, y es preferible que sean estadísticamente equivalentes. Deben formarse como muestras de una misma población.
6) La unidad de selección, asignación y análisis estadístico debe ser siempre la más pequeña posible. En algunos programas esta unidad será el individuo, pero si el número de unidades es apropiado, puede utilizarse la clase, la escuela o el grupo comunitario como unidad.
7) Cuando no sea posible la aleatorización, deben usarse diseños cuasi-experimentales, aunque en ocasiones es necesario realizar modificaciones para evitar los problemas descritos anteriormente.
8) Al diseñar el procedimiento de evaluación, debe pensarse en un posible fallo del proceso de aleatorización, de forma que pueda convertirse en un diseño cuasiexperimental. Por esta razón, deben evitarse diseños con medida sólo de postest.
9) Los tratamientos deben ser estandarizados. Para ello es conveniente crear manuales de aplicación. Si esto no fuese posible, deben realizarse varios manuales y evaluarlos formativamente de una manera aleatorizada.
10) En los programas con múltiples componentes, éstos pueden entenderse como un "paquete", en cuyo caso debe tratarse el conjunto como currícula y compararlo con currícula alternativos, o bien pueden entenderse como elementos independientes, comparándose diversos grupos con diferentes combinaciones de componentes.
11) Debe determinarse si el pretest o el proceso de evaluación se considera parte integrante del tratamiento, puesto que si no es así, deben utilizarse diseños con más de un grupo de tratamiento o de control.
12) Los resultados deben medirse en múltiples niveles, de manera que sean interpretables en base a una hipotética influencia causal, por ejemplo en resultados inmediatos, intermedios y finales. Además deben medirse los efectos no esperados tanto si son en sentido positivo o negativo.
13) Son aconsejables períodos de seguimiento de años y no de meses para evaluar los efectos del programa a largo plazo, así como el mantenimiento de los efectos iniciales.
14) Se sugiere utilizar un diseño de bloques en el que se emparejen sujetos y sean omitidos del análisis estadístico ambos miembros de la pareja en caso de pérdida de cualquiera de ellos o un diseño cuasiexperimental de grupo control no equivalente con datos recogidos a nivel poblacional y analizados en series temporales, para enfrentarse a la pérdida de sujetos que sin duda se producirá en los seguimientos a largo plazo.
15) Una última recomendación no enumerada por Flay y Best (1982) sería prestar atención al efecto que sobre la fidelidad de aplicación del programa puede ejercer el ambiente existente en la institución en que se aplique, de forma que se pueda asegurar que los distintos grupos han recibido programas equivalentes o que se utilicen técnicas de análisis que permitan sacar conclusiones válidas de los resultados obtenidos
Para examinar los diferentes diseños que se han utilizado en la evaluación de programas vamos a realizar un recorrido por aquellos de los que hemos podido obtener datos suficientes para que pudiesen ser comentados. Esto implica que la relación de programas estudiados no es exhaustiva ni selectiva, si bien existe una lógica coincidencia entre los programas encontrados con suficientes datos y los de mayor importancia, bien por ser los que aparecen en mayor número de publicaciones, bien por ser los que informan más detalladamente de sus componentes. También debemos señalar aquí que hemos incluido los estudios de programas preventivos de hábito tabáquico junto con los de prevención de drogas por diversos motivos. En primer lugar, los programas de prevención de drogodependencias suelen incluir las tres sustancias consideradas como puerta de entrada al consumo de drogas: tabaco, alcohol y marihuana, teniendo presente que el alcohol consumido en las etapas de aplicación de estos programas es mayoritariamente la cerveza, lo que implicaría que los programas preventivos del tabaquismo contendrían un parte importante de los componentes de los de prevención de drogas. En segundo lugar, la historia de los programas preventivos en su conjunto ha seguido un desarrollo, lógicamente acumulativo de componentes, que ha corrido parejo en ambos tipos de programas. Por último, y dado que en todos los programas de prevención de drogas se incluye el tabaco, por ser éste considerado la droga cuyo uso se inicia a una edad más temprana, consideramos poco útil teóricamente la exclusión de los mismos.
A efectos de exponer los diferentes componentes y diseños de los programas con un cierto orden se hace indispensable hacer una categorización de los mismos. En este sentido, hemos considerado que la base para establecer la diferenciación de los programas debía ser los componentes que incluye cada uno de ellos, al igual que se ha hecho en clasificaciones anteriores, y hemos seguido un criterio propio, aunque basado en las categorizaciones mas importantes previamente establecidas (Hansen, 1992; Tobler, 1986). También debemos de hacer notar que, puesto que cada programa ha asimilado los componentes que consideraba apropiados, la inclusión de un programa en una categoría se ha hecho en base a si la mayoría de sus componentes caían dentro de ella, aunque otros componentes correspondiesen a otra. Por ello puede ocurrir que programas que en otras clasificaciones eran considerados como comprensivos, en la nuestra aparezcan como de educación afectiva, aunque lógicamente la mayoría de los programas coinciden en el mismo grupo de adscripción que en otros estudios. Comenzaremos por definir someramente las categorías que hemos utilizado, para una mejor comprensión de la adscripción de cada programa.
Programas informativos. Este tipo de programas se centra en proveer de información a los participantes sobre lo que son las drogas, cómo se usan, consecuencias biológicas, químicas, sociales y legales a corto y largo plazo del uso y abuso, y mitos y falsas creencias sobre su utilización. La presentación de esta información puede variar desde el visionado de vídeos, hasta las charlas por personas destacadas de la sociedad, pasando por métodos de aprendizaje activo y debates. Se suponía que el aumento del conocimiento sobre las drogas llevaría hacia actitudes negativas y a la disminución de la probabilidad de su uso. Sin embargo los programas de estas características, a pesar de aumentar el conocimiento y variar las actitudes hacia las drogas, no reducían la conducta de uso.
Programas de educación afectiva. Se basan en el supuesto de que cierto tipo de factores psicológicos, valores y actitudes colocan en riesgo de usar drogas a las personas que los poseen. En base a esta suposición se encaminan a aumentar la autoestima, la diferenciación y reconocimiento de sentimientos de los participantes, a través de la clarificación de valores y discusiones de grupo en las que se hace hincapié en la toma de decisiones de forma independiente y en la solución de problemas.
Programas de Influencia Social. Se basan las teorías de la inoculación social (McGuire 1969), del aprendizaje social (Bandura, 1977) y de las conductas problema (Jessor y Jessor, 1977). Consideran a las presiones sociales como los determinantes de mayor importancia para el inicio del uso de sustancias y por tanto basan su actuación en proveer a los participantes con las habilidades necesarias para manejarlas, mediante el entrenamiento con técnicas conductuales y cognitivas.
Programas comprensivos. Parten de los mismos supuestos iniciales que los anteriores pero consideran que además de las presiones sociales, la falta de habilidades interpersonales y el sentido de competencia interactúan para determinar si el adolescente se iniciará en el uso de sustancias. En base a ello incluyen entrenamientos diversos, en habilidades sociales, de resolución de problemas interpersonales, de toma de decisiones, relajación, manejo de ansiedad, asertividad, y autocontrol además de información y análisis de las presiones de los medios de comunicación.
Programas de alternativas. Asumen que la provisión de actividades positivas más atractivas que el uso de drogas, evitarán éste. Incluyen actividades comunitarias, creación de centros juveniles, voluntariado, actividades deportivas y de otro tipo, etc. que suelen llevar aparejada la creación de infraestructuras.
En base a estas categorías hemos podido encuadrar en ellas los programas que a continuación aparecen en la tabla.
La prevención en drogodependencias es muy rentable si la comparamos con los altos costes sanitarios, personales, familiares y sociales que trae consigo esta patología. La atención de una persona con problemas de adicción en un estadio crónico supone un gasto económico y social muy elevado; por ello queremos destacar la gran importancia que en el futuro deberán tener los programas de prevención.
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Estudio |
Contenido |
Diseño |
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"Ambiente Saludable" Cienfuegos Martínez, T. (1993) |
Ofrece información, impartida por tutores entrenados. Intenta: a) la formación de actitudes y hábitos que promuevan conductas saludables dirigidas hacia el propio sujeto y el ambiente familiar y social; b) crear sentimientos de desagrado ante el consumo de alcohol y tabaco; c) a través de los niños, modificar las actitudes y hábitos de los familiares respecto a la salud. |
1.299 sujetos de preescolar y primaria. Medida pretest y seguimientos trimestrales de conocimientos y adquisición de hábitos de salud |
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Estudio |
Contenido |
Diseño |
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"Tú decides" Mallorca Calafat y cols., 1989 Calafat y cols., 1992 |
Información. Discusión en grupo de situaciones conflictivas sobre el proceso de iniciación al consumo de tabaco, alcohol y marihuana, y formas de ayudar a otros. Aplicado por profesores entrenados previamente. |
376 sujetos de 8º de E.G.B. y P de B.U.P. 12 colegios emparejados en base a tamaño, adscripción (públicos o privados) y estatus socioeconómico. Asignación aleatoria de cada miembro del par a las condiciones experimental o control. Medición pretest-postest. |
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"P.R.I.D.E." Philadelphia LoSciuto y Ausetts, 1988 |
Información. Discusión en grupo de habilidades de comunicación, toma de decisiones, solución de problemas. Desarrollo de la autoestima |
1.084 sujetos. 2 escuelas asignadas a una condición de entrenamiento de profesores y otra sin entrenamiento. 6 clases en cada escuela asignadas aleatoriamente a: a) grupo control, b) counseling de pares y c) counseling de pares con entrenamiento a padres. Medidas pretest-postest. |
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Amherst Del Greco y cols., 1986 |
Entrenamiento en asertividad más un programa con contenido de información de consecuencias sociales del fumar a corto plazo y ensayo conductual de resistencia a las presiones de grupo para fumar. Aplicado por los investigadores. |
161 sujetos de 12 años. 6 clases de una escuela. Dos de ellas recibieron entrenamiento en asertividad, dos entrenamiento en asertividad más educación y ensayo conductual y dos recibieron los currícula habituales del colegio sobre tabaco. Medidas pretest-postest y seguimientos a los tres meses y cuatro años. |
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"P.A.L." Calgary Abernathy y Bertrand, 1992 |
Información. Entrenamiento en habilidades para resistir presiones para fumar. Aplicado por profesores con evaluación del porcentaje de programa aplicado. |
7.508 sujetos de 6º grado. 96 escuelas control y 94 experimentales estratificadas por estatus socioeconómico y asignadas aleatoriamente a las condiciones control y experimental. Medidas pretest-postest y seguimiento durante cuatro años. |
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Cambridge Shaffer v cols. 1983 |
Currícula cognitivo-conductual incluyendo adquisición de habi1idades y ensayo conductual versus información (consecuencias para la salud). Aplicado por miembros del staff con manual de aplicación. |
114 sujetos de 7º grado. 2 clases por colegio emparejadas por variables demográficas y asignada cada una de ella a la condición control o la experimental. Medidas pretest-postest (transcurrido un mes). |
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Houston I Evans, 1976 Evans y cols., 1978 |
Currícula de influencias sociales incluyendo modelado por compañeros no fumadores. |
750 sujetos de 7º grado. Se comparan grupo experimental con medidas fisiológicas repetidas con un grupo control de medidas repetidas con feedback, un grupo control con medidas repetidas sin feedback y un grupo control con medidas pretest-postest únicamente. |
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"No gracias, no fumo" La Coruña Palomares, 1994 Becoña y cols., 1994 |
Información. Currícula de influencias sociales incluyendo información de consecuencias para la salud a corto y largo plazo, entrenamiento en habilidades de resistencia, análisis de anuncios e influencias de los medios de comunicación para fumar, modificación de percepción normativa y compromiso público, con sesiones de recuerdo en los dos años siguientes al de la aplicación del programa. Aplicado por personal del staff con manual de aplicación. |
989 sujetos de 6% 7 y 8º grados. Asignación aleatoria de las clases a la condición de grupo control. Medidas pretest-postest y seguimiento durante tres años con medida fisiológica usando el método del Bogus Pipeline. |
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!T.V.S.F.P." Los Angeles Sussman y cols., 1989 |
Influencias sociales con entrenamiento en técnicas asertivas de rechazo de ofertas y resistencia a la presión, entrenamiento en toma de decisiones con compromiso público y cambio de la percepción normativa. |
1.380 sujetos. 14 escuelas medias asignadas aleatoriamente a las condiciones de grupo control placebo y grupo experimental. Medidas pretest-postest. |
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"A tu Salud" Madrid Medina, 1994 |
Información. Clarificación de conceptos. Currícula de influencias sociales con entrenamiento en habilidades de resistencia. Aplicado por profesores entrenados en cursos de formación. |
95 colegas E.G.B. y 56 de Enseñanza Media. Medidas pretest-postest. |
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A.M.P.S. Michigan Dielman y cols., 1985 |
Currícula de influencias sociales con sesiones de recuerdo durante dos años. Aplicado por miembros del staff. |
625 sujetos de 5º y 6º grados. 10 escuelas emparejadas por estatus socioeconómico, raza y resultados escolares, asignadas aleatoriamente a la condición experimental (4 colegios), control (4 colegios) y mixta (2 colegios cuyas clases eran asignadas aleatoriamente a la condición experimental o control). Medidas pretest-postest y seguimientos a los 4 y 12 meses. |
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Milwaukee Hirschman y Leventahl, 1989 |
Vídeos sobre tabaquismo. Discusión estructurada y entrenamiento en habilidades para resistir las influencias para fumar. |
315 sujetos de 6º, 7º y 8º grados. 13 clases que fueron asignadas aleatoriamente a las condiciones control y experimental correspondiendo 6 a la primera y 7 a la segunda. Medidas pretest-postest y seguimientos a los 6 y 18 meses. |
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"P.C.S.C." Minnesota II Arkin y cols., 1981 Murray y cols., 1984 |
Currícula de influencia sociales con o sin vídeos y compromiso público. El estudio 1 aplicado por educadores de salud adultos versus líderes seleccionados de la misma edad. El estudio 2 aplicado por profesores versus líderes seleccionados de la misma edad |
3.206 sujetos de 7º grado. 8 escuelas emparejadas por la prevalencia de fumar en la línea base y asignadas aleatoriamente dos escuelas a cada una de las cuatro condiciones: a) consecuencias a largo plazo para la salud aplicado por adultos, b) influencias sociales con vídeos aplicado por adultos, c) influencias sociales con vídeos aplicados por líderes de la misma edad, y d) influencias sociales sin vídeos aplicado por líderes de la misma edad. Medidas pretest-postest y seguimiento a los 14 meses. El estudio 2 añadía dos escuelas control no equivalentes con medidas pretest-postest |
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New South Wales Lloyd y cols., 1983 |
Currícula de influencias sociales, incluyendo componentes de clarificación de valores y toma de decisiones. Aplicado por los profesores entrenados. |
6.300 sujetos de 5º y 6º grados. 88 escuelas primarias emparejadas en estatus socioeconómico y dependencia y asignadas aleatoriamente a la condición de control o a la experimental. Medidas pretest y seguimiento a los 10 meses |
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North Karelia Puska y cols., 1981 y 1982 |
Es parte de un proyecto más amplio de prevención de factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares. Currícula de influencias sociales con recuerdo en los años posteriores al programa. Aplicado por pares de más edad elegidos por profesores. Intervención intensiva organizada por el staff del proyecto. Intervención en el condado organizada por trabajadores locales de la juventud. |
851 sujetos de 7º grado en escuelas rurales y urbanas. 2 escuelas (una rural y otra urbana) en la intervención intensiva y 2 en la intervención a nivel del condado versus control de referencia. Medidas pretest y seguimiento a los dos años de la intervención |
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Oregon Biglan y cols., 1987
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Currícula de influencias sociales con compromiso publico y recuerdo especial (feedback en los informes postest de rechazos. Aplicado por los profesores y educadores de salud). |
1.730 sujetos de 7º, 9º y 1Oº grados en 6 escue1as medias y tres escuelas superiores. Asignación de las clases de una misma escuela a las condiciones intervención y control. Medidas pretest-postest (prerrecuerdo) más seguimiento a los 6 y 12 meses. |
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Oslo Tell y cols., 1984
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Información de consecuencias de fumar para la salud. Habilidades sociales. Formaba parte de un programa de reducción de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Aplicado por compañeros de más edad seleccionados por adultos. |
828 sujetos de 5º a 7º grados en 6 escuelas emparejadas y asignadas aleatoriamente al grupo de intervención o al control. Medidas pretest y seguimiento a los dos años. |
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"C.L.A.S.P." Stanford High 1. Perry y cols., 1980 |
Currícula de influencias sociales con medida fisiológica y componente de abandono versus consecuencias para la salud (control). Aplicado por staff del proyecto - profesores entrenados en educación para la salud. |
897 sujetos de 10º grado de 5 escuelas emparejadas en estatus socioeconómico y asignadas aleatoriamente a la condición experimental (3 escuelas) o control (2 escuelas). Medidas pretest y postest al final del semestre. |
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"C.L.A.S.P." Stanford High" Perry y cols., 1983 |
Currícula de influencias sociales versus de efectos fisiológicos versus consecuencias para la salud. Aplicado por profesores de salud versus estudiantes de college. |
583 sujetos de 10º grado de 4 escuelas. 20 clases asignadas aleatoriamente a uno de los tres programas de tratamiento. Las escuelas asignadas aleatoriamente a las dos condiciones de aplicadores. |
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"C.L.A.S.P." Stanford/Harvard McAlister y cols., 1982 |
Currícula de influencias sociales. Aplicado por compañeros de más edad. |
2.533 sujetos de 11 a 15 años en cinco pares de escuelas emparejadas en factores geográficos y aleatorizadas dentro de cada par a la condición de control o experimental. Medidas Pretest y seguimiento a los 7, 12 y 19 meses. |
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"H.A.S.P." USC I Johnson y cols., 1986 |
Influencias sociales incluyendo clarificación de valores, toma de decisión y compromiso público versus consecuencias para la salud incluyendo compromiso público. Ambos currículas usaban videos con modelos de pares familiares versus no familiares. Aplicado por educadores de salud versus educadores de salud y compañeros de la misma edad como ayudantes |
3.574 sujetos de 10º grado de 9 escuelas emparejadas en base a altas o bajas tasas de uso de tabaco y aleatorizadas a: a) influencias sociales con modelos conocidos; b) influencias sociales con modelos desconocidos; e) consecuencias de salud con modelos conocidos; d) consecuencias de salud con modelos desconocidos; y e) control sin tratamiento (1 escuela). Dentro de cada escuela la mitad de las clases recibían tratamiento y la mitad eran control y la mitad de las clases tratadas eran asignadas a cada condición de aplicadores. Medidas pretest-postest y seguimientos a 1 y 2 años. |
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"T.V.S.P." USC 11 Flay y cols., 1983
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Currícula de influencias sociales con implicación de los padres y abandono del hábito de fumar por los padres. Aplicado por profesores no entrenados versus profesores entrenados seleccionados por los directores.
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4.891 sujetos de 7º grado en 53 escuelas de las que 35 eran voluntarias para la condición experimental que eligieron aplicar el programa a todas las clases o sólo a algunas. Emparejadas en estatus socioeconómico, tamaño, grado de aplicación y asignadas al azar a las condiciones de aplicadores. Medidas pretest-postest y seguimiento al año. |
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Vermont Clarke y cols., 1986
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Currícula de influencias sociales con compromiso público. Aplicado por compañeros mayores versus educadores de sa1ud expertos de tabaquismo versus profesores de salud.
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1.321 sujetos de 7º grado en 10 escuelas asignadas aleatoriamente a: a) compañeros (2); b) expertos; c) profesores (2); y d) control (4). Medidas pretest-postest (6 meses) y seguimientos a los 11 y 19 meses. |
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Washington I Schinke y Gilchrist, 1984
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Consecuencias de salud más: a) entrenamiento en habilidades incluyendo modelado de solución de problemas versus, b) discusión/modificación de actitudes. Aplicado por compañeros.
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234 sujetos de 6º grado. Clases asignadas aleatoriamente a: a) entrenamiento de habilidades; b) modificación de actitudes; y c) control. Medidas pretest-postest y seguimiento a los 6 y 12 meses. |
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Washington II Schinke y cols., 1985a |
Consecuencias de salud más: a) intervención de habilidades cognitivo-conductuales y entrenamiento en habi1idades de rechazo; y b) discusión (incluyendo debates, juegos, pósters). Aplicado en horario no escolar por estudiantes graduados de trabajo social. |
331 sujetos de 6º grado en 4 escuelas asignadas aleatoriamente a: a) programa de entrenamiento en habilidades; b) discusión; c) control sin intervención; y d) control postest. Medidas pretest-postest y seguimiento a los 6 y 15 meses. |
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Washington III Schinke y cols., 1985b |
Entrenamiento en habilidades versus discusión. Aplicado por trabajadores sociales graduados. |
689 sujetos de 6º grado en 9 escuelas asignadas aleatoriamente a: a) entrenamiento; b) discusión; y c) control. Medidas pretest-postest y seguimiento a los 6, 12 y 24 meses. |
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Washington IV Gilchrist y cols., 1986 |
Consecuencias para la salud más habilidades de autocontrol (habi1idades sociales y de solución de prob1emas). Aplicado por personal entrenado. |
741 sujetos de 5º y 6º grados asignados aleatoriamente a: a) condición experimental; b) condici6n placebo; y c) control. Medidas pretest-postest y seguimiento al año. |
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Washington V Schinke y cols., 1986 |
Currícu1a igual que el anterior pero incluyendo un componente de tabaco sin humo. |
1.281 sujetos de 5º y 6º grados de 12 escuelas seleccionadas aleatoriamente y asignadas aleatoriamente a: a) entrenamiento en habilidades; b) discusión; y c) control. Medidas pretest-postest y seguimientos semestrales durante 2 años. |
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Waterloo I Best y cols., 1984 Flay y cols., 1985 |
Currícula de influencias sociales con sesiones de recuerdo a lo largo de los tres años de aplicación. Aplicado por estudiantes graduados de salud. |
654 sujetos de 6º grado en 22 escue1as aleatorizadas al control y experimental. Medidas pre y postest y a los 6, 11, 18 y 30 meses. |
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Waterloo 11 Best, 1988 |
Currícula de influencias sociales y 3 sesiones de recuerdo en los grados 7º y 8º. Aplicado por subgraduados entrenados. |
4.140 sujetos de 6º grado en 66 escuelas estratificadas por niveles de riesgo y aleatorizadas a: a) efectos de la evaluación y b) eficacia relativa comparado con currículas alternativos. Medidas pretest-postest y otras siete ocasiones a lo largo de 5 años. |
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"M.M.P." "S.T.A.R." Indianapolis, Kansas Johnson y cols., 1990 |
Currícula de habilidades de resistencia a las ofertas de drogas más un programa de organización de los padres para revisar las políticas preventivas de los colegios y entrenamiento a los padres en habilidades de comunicación con sus hijos, entrenamiento a agentes comunitarios para organizarse en asociaciones de prevención de drogodependencias, y cobertura en los medios de comunicación. Aplicado por diversos tipos de personas según el módulo del programa.
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1.607 sujetos de 6º y 7º grado de 16 escuelas asignadas aleatoriamente a la condición control o experimental. Medidas pretest y seguimientos durante 3 años con medida fisiológica a todos los estudiantes |
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"M.M.P." "S.T.A.R." Kansas MacKinnon y cols., 1991 |
Currícula igual al anterior y aplicado por los mismos grupos de personas. |
5.008 sujetos de 6º y 7º grados de 42 escuelas asignadas de forma no aleatoria a los grupos de control y experimental. Medidas pretest-postest y seguimiento a un año con medida fisiológica a todos los sujetos. |
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"L.S.T." New York IV Botvin y cols., 1983. |
Currícula de entrenamiento en habilidades generales y en habilidades de resistencia. Aplicado por profesores de clase entrenados. |
902 sujetos de 7º grado de 7 escuelas asignadas a: a) LST en formato de una sesión por semana (2); b) LST en formato de minicurso (2); y e) control (3). Medidas pretest-postest y seguimiento a un año. |
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"L.S.T." New York IV Botvin y cols., 1990a |
Currícula de habilidades generales y de resistencia con más sesiones que el anterior. Aplicado por equipos de compañeros de más edad seleccionados por los profesores versus profesores. |
1.311 sujetos de 10 escuelas asignadas aleatoriamente a: a) aplicado por compañeros; b) aplicado por los profesores; e) aplicado por compañeros con sesiones de recuerdo; d) aplicado por profesores con sesiones de recuerdo; y e) control. Medidas pretest-postest y seguimiento a un año con medidas fisiológicas mediante el método de bogus pipeline. |
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"L.S.T." New York VI Botvin y co1s., 1990b |
Currícula igual a los anteriores. Aplicado por los profesores con entrenamiento. |
4.466 sujetos de 7º grado de 56 escuelas estratificadas y aleatoriamente asignadas según la aplicación a: a) profesores entrenados en un taller con feedback por personal del staff (18); b) profesores que aprenden por vídeo y sin feedback a aplicar el programa (16); y c) grupo control (22). Medidas pretest, postest a los 4 meses y seguimiento a 1, 2 y 3 años con medidas fisiológicas usando el método del bogus pipeline. |
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New York M. Botvin y cols., 1992 |
Currícula similar al L.S.T. adaptado al tabaco y dirigido a minorías. Aplicado por los profesores entrenados en un taller |
3.153 sujetos de 7º grado de 47 escuelas que fueron divididas en base a su pertenencia y composición étnica de los alumnos y asignadas después aleatoriamente a la condición experimental o control. Medidas pretest y postest a los 4 meses con medidas fisiológicas según el método del bogus pipeline. |
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Tennessee Pentz, 1985 |
Currícula de habilidades generales. Aplicado por profesores entrenados y personal del staff y compañeros de la misma edad que actuaban como facilitadores del programa. |
1.472 sujetos de 6º a 9º grados en 4 escuelas. En cada escuela, las clases fueron aleatorizadas a: a) entrenamiento en habilidades; b) instrucción; y c) control. Se realizaron cuatro medidas en intervalos de 6 meses |
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Alicante Macia y cols., 1992 |
Currícula de habilidades generales e información y ofertas de actividades alternativas. Aplicado por profesores y expertos. (Este programa se incluye entre los de alternativas por ser el único a cuyos datos hemos tenido acceso que incluye tal opción, aún cuando utiliza un currícula de habilidades generales. Hablando estrictamente se situaría a caballo entre las dos categorías). |
136 sujetos de primer curso de B.U.P. de un instituto. Una clase asignada al azar a: a) intervención educativa - profesor; b) intervención comportamental/educativa - profesor/ experto; d) intervención comportamental/educativa - experto; y e) grupo control. Medidas pretest-postest. |
Al no existir una postura clara sobre cuáles son los componentes efectivos de los programas, es necesario efectuar evaluaciones científicas sobre los mismos. Para ello proponemos las recomendaciones de Flay y Best (1982) y una más, surgida de nuestra experiencia: prestar atención al efecto que sobre la fidelidad de aplicación del programa puede ejercer el ambiente existente en la institución en que aplique.
Puede observarse en la tabla de programas, que la mayoría corresponden a la categoría de influencias sociales y muy pocos a las otras. Esto es debido a que es ahora cuando los programas están empezando a tener una mayor complejidad. Además, una vez que se comprobó que los programas que incluían entrenamiento en habilidades de resistencia a las ofertas, obtenían resultados positivos, este tipo de programas proliferaron rápidamente. Por otra parte, la implementación de programas tan complicados como los comprensivos, dificulta la aplicación por los profesores habituales y necesita un mayor entrenamiento de los aplicadores. En la actualidad, al tiempo que se desarrollan programas con mayor número de componentes, aparecen diseños de investigación más complejos.
Otro detalle observado es que muy pocos programas utilizan medidas fisiológicas o el método del bogus pipeline (Jones y Sigall, 1971; Evans, Hansen y Mittlemark, 1977) para aumentar la veracidad de los autoinformes o para validar las medidas obtenidas con cuestionarios subjetivos.
También se observa que, si bien se realiza la asignación aleatoria de los colegios o las clases a las condiciones experimentales, muy pocos los seleccionan aleatoriamente de una población mayor y se convierten así en diseños cuasi-experimentales con grupos no formados al azar.
Parece evidente de todos estos datos la necesidad de seguir las recomendaciones realizadas en la primera parte a fin de obtener datos más fiables al igual que sería conveniente unificar los criterios de las variables a medir, de forma que los resultados de los diferentes programas puedan ser comparados entre sí.
Por último, convendría utilizar programas con los mismos componentes que los que están obteniendo buenos resultados para que al ser replicados con diferentes formatos y aplicados en distintos contextos, podamos emprender el estudio de qué componentes son efectivos y cuál es la combinación ideal de ellos para obtener la mayor eficacia al menor coste, es decir para disponer de programas realmente eficientes que puedan ser asumidos políticamente.