INVESTIGACION
RESUMEN
Muchos casos de fracaso escolar durante la enseñanza primaria están provocados por algún tipo de disfunción del sistema nervioso central. Las Dificultades de Aprendizaje (DA) como la dislexia, la disgrafía o la discalculia son un paradigma de fracaso escolar producido por alteraciones neurofuncionales. El incremento de los signos neurológicos menores es el rasgo más característico del fracaso escolar inducido por disfunción cerebral. La prevención primaria del fracaso escolar producido por trastornos en el funcionamiento y la maduración del sistema nervioso debe realizarse desde la escuela infantil para reducir sus consecuencias. En este estudio se presentan los primeros resultados experimentales del Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil (CUMANIN) realizados sobre una población de niños y niñas con edades comprendidas entre tres y seis años (N=96). El objetivo del CUMANIN es la identificación de signos neurológicos menores en niños de edad preescolar y la prevención del fracaso escolar de t o neurofuncional.
Many cases of school failure in children are caused by some kind of nervous system dysfunction. Learning Disabilities (LD) like dyslexia, dysgraphia or dyscalculia are an example of school failure produced by brain dysfunction. Early prevention of school failure caused by nervous system disorders must be made in pre-school aged children. In this study first experimental results of Children Neuropsychological Development Questionnaire (CUMAIN) are presented among Spanish children aged between three and six years (N=96). The aim of CUMANIN is the early identification of soft neurological signs in children under seven years old in order to prevent neurofunctional school failure.
Fracaso escolar. Neuropsicología. Signos Neurológicos Menores. Diagnóstico Precoz. Prevención Primaria.
School Failure. Neuropsychology. Soft Neurological Signs. Early Diagnosis. Primary Prevention
La Ley de Ordenación General del Sistema Educativo, aprobada en 1990 y actualmente en fase de implantación supone una importante modificación cuantitativa y cualitativa, especialmente en la enseñanza no universitaria. En relación a la Escuela Infantil, la LOGSE establece como objetivo prioritario el desarrollo de los factores madurativos que faciliten el aprendizaje del alumno. De un modo implícito se hace referencia al desarrollo neuropsicológico necesario para que cuando el niño inicie la enseñanza primaria, los aprendizajes instrumentales se puedan realizar de un modo no traumático. Aunque la educación infantil es un ciclo no obligatorio, el porcentaje de alumnos con edad inferior a seis años que se encuentra escolarizado va en aumento. Durante el curso 1995-96 un total de 1.103.465 niños y niñas se encontraban matriculados en escuelas infantiles, la cifra más alta de nuestra historia, a pesar del progresivo descenso de la natalidad en España.
La incorporación cada vez más numerosa de alumnos a las escuelas infantiles supone un reto para el psicólogo educativo, ya que mediante un adecuado pro ceso de diagnóstico, orientación e intervención se pueden optimizar los resultados en el aprendizaje de cada niño, especialmente durante el segundo ciclo de la escuela infantil (de tres a seis años). Superado desde hace tiempo el problema de la plena escolarización de la población infantil, el fracaso escolar sigue siendo una asignatura pendiente del sistema educativo en nuestro país. Cualquier sistema educativo genera una determinada pro porción del fracaso escolar, que es inversamente proporcional a su calidad asistencial. Las tasas de fracaso escolar vienen disminuyendo en España en los últimos años, como consecuencia de diversos factores como la mejora en los planes de formación continuada del profesorado, el incremento de servicios psicopedagógicos escolares y extraescolares y la incorporación de nuevos profesionales, entre los que se incluyen muy especialmente los psicólogos de la educación.
El fracaso escolar puede estar producido por un amplio abanico de factores personales o ambientales; al menos en la mitad de los casos se observa la existencia de trastornos neuromadurativos o manifestaciones más o menos intensas de disfunción cerebral (Portellano 1989, 1991). La presencia de trastornos neurofuncionales puede limitar la capacidad de aprendizaje del niño, produciendo deficiencias en los procesos cognitivos que generan fracaso escolar. Determinados trastornos genéticos o adquiridos durante el embarazo, el parto o en los primeros años de vida pueden afectar al normal desarrollo del cerebro. Si se producen alteraciones muy intensas del sistema nervioso, se manifestarán distintos cuadros clínicos severos, visibles desde el momento del nacimiento, tales como parálisis cerebral, encefalopatía o deficiencia mental. Sin embargo, determinadas agresiones del sistema nervioso producidas durante el desarrollo prenatal o perinatal no tienen la intensidad suficiente para ponerse de manifiesto en el recién nacido y sólo se harán presentes cuando un determinado sistema funcional se activa; por esta razón ciertos trastornos neuropsicológicos (especialmente psicomotores o del lenguaje) sólo se empezarán a manifestar al comienzo de la escuela primaria, cuando el niño ha adquirido la madurez necesaria para iniciar el aprendizaje de la lectoescritura de una forma sistemática y eficaz.
En la actualidad la asistencia pediátrica ha mejorado las posibilidades de supervivencia de muchos recién nacidos con alto riesgo que hasta hace pocos años fallecían durante las primeras semanas de vida. La creación de programas de diagnóstico e intervención en niños con trastornos perinatales dentro del contexto hospitalario o educativo (Arizcun y cols., 1989) permite la identificación temprana de los trastornos neuromadurativos durante la edad preescolar y sirve para prevenir y disminuir la incidencia del fracaso escolar. La Atención Temprana hasta el momento se viene dirigiendo a los recién nacidos, lactantes y preescolares de «alta riesgo», pero no existen programas institucionales que prevengan el fracaso escolar en niños con disfunción cerebral.
La plasticidad cerebral es significativamente mayor durante los primeros años de vida (Corsi, 1991; Ardila y Ostroki, 1991), viéndose favorecida por la intervención temprana de las funciones sensoriomotrices. Por esta razón, el éxito de los programas de intervención (Stein y Glasier, 1992; Portellano, 1995). Sin embargo desde la perspectiva de la neuropsicología del desarrollo carecemos de adecuados programas globales de evaluación e intervención para niños que sin presentar discapacidades neurológicas graves, manifiestan algún tipo de alteración estructural o funcional de sus sistema nervioso.
Las deficiencias menores en la integración y el funcionamiento cerebral reciben el nombre de signos neurológicos menores (soft signs), frente a los signos neurológicos mayores (hard signs), indicativos de lesividad neurológica más severa (Tabla I). Desde hace varias décadas se conoce el incremento de los signos neurológicos menores en niños y niñas con disfunción cerebral, especialmente en aquellos con dificultades de aprendizaje (Myklebust, 1967; Gordon 1975; Frank & Levinson, 1976; Gaddes, 1980; Hyrid & Cintya, 1984, Tupper, 1987).
La oferta de pruebas de diagnóstico neuropsicológico global para niños de menos de seis años es relativamente limitada en nuestro país. Existen algunas pruebas que incluyen la valoración de los signos neurológicos menores, como el Cuestionario Neurológico Rápido QNST de Muti, Stering y Spalding (versión española de Fernández y cols. 1982) o el Test de Evaluación del Desarrollo de las Aptitudes Básicas para el Aprendizaje (Valett, 1982). Sin embargo en la práctica habitual el psicólogo educativo carece de pruebas suficientemente fiables que la permitan una evaluación neuropsicológica global del niño durante la escuela infantil.
La necesidad de contar con una prueba fiable y rápida que permita evaluar el riesgo del fracaso escolar, especialmente de tipo neurofuncional en la escuela infantil ha llevado a los autores a la elaboración de una prueba neuropsicológica de amplio espectro, que valore la eficiencia neuropsicológica del niño, así como la posible presencia de signos neurológicos menores. El objetivo del Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil (CUMANIN) es la identificación precoz de posibles trastornos madurativos durante la preescolaridad, previniendo así el fracaso escolar y especialmente las Dificultades de Aprendizaje (DA).
Fundamentos Teóricos
Los resultados que presentamos son el primer estudio piloto realizado sobre el CUMANIN. Para su elaboración se preparó un repertorio de pruebas de eficiencia neuropsicológica relativas a distintas funciones corticales y cerebelosas cuya deficiente ejecución en niños se manifiesta con el incremento de los signos neurológicos menores, característicos del SNC.
Condiciones de Aplicación
La prueba se aplica individualmente por un psicólogo. El tiempo de aplicación es libre, con una duración media de cuarenta minutos. Consta de 132 elementos agrupados en siete escalas cuantitativas (121 elementos) y una escala de lateralidad (11 elementos). Cada elemento se valora con el criterio de acierto o error, atribuyendo 1 punto a cada ítem realizado correctamente. La puntuación máxima posible es igual al número total de elementos de cada escala. Las puntuaciones más elevadas indican un desarrollo neuropsicológico más satisfactorio, mientras que las más bajas indican mayor inmadurez neuropsicológica y por tanto mayor riesgo de disfunción cerebral en el niño.
1. Psicomotricidad (15 elementos).
Mide el grado de madurez y desarrollo psicomotor, incluyendo pruebas de control cerebeloso-vestibular (prueba dedo-nariz, mantenerse a la pata coja), destreza psicomotora (salto con los pies juntos y equilibrio) y eficiencia parietal (gnosias digitales).
2. Lenguaje (31 elementos)
Valora la eficacia del lenguaje articulatorio (pronunciar palabras correctamente), expresivo (repetir y formar frases) y comprensivo (entender el significado de un texto).
3. Atención (18 elementos)
Consiste en tachar el mayor número de cuadrados, hasta un máximo de 18, presentados entre un total de 100 elementos distractores (figuras geométricas) durante 30 segundos.
4. Estructuración espacial (12 elementos)
Se valora el conocimiento que el niño tiene de las nociones espaciales simples y complejas valoradas en posición estática y dinámica.
5. Visopercepción (20 elementos)
Consiste en la reproducción gráfica de figuras geométricas de dificultad creciente (líneas horizontales, verticales, cruz, círculo, cuadrado, triángulo, etc).-
6. Memoria (18 elementos)
Es una prueba de memoria inmediata formada por dos subescalas: memoria semántica (10 elementos) y memoria icónica (8 elementos). Se dispone de un minuto de presentación en cada caso. El niño debe recordar a continuación las figuras y los nombres de objetos que se le han sido presentados.
7. Estructuración rítmica (7 elementos)
Consiste en la reproducción de siete series rítmicas de dificultad creciente, mediante presentación auditiva.
8. Lateralidad (11 elementos)
Valora la lateralidad manual (5 elementos), ocular (5 elementos) y podálica (1 elemento).
Se aplicó el CUMANIN a 96 niños con edades comprendidas entre los tres y los seis años (54 niños y 42 niñas), con una edad media de 4 años y 8 meses (SD ± 1.2). La selección de la muestra y la aplicación de la prueba se realizó en el Colegio Público «Aluche» situado en la zona oeste de Madrid. La elección de los casos se realizó de un modo aleatorio, utilizando la lista de clase, sin excluir ningún niño. El estatus socioeconómico de la mayoría de los sujetos de la muestra correspondía a un nivel medio. La aplicación del CUMANIN se llevó a cabo en sesiones matinales y de un modo individualizado por un grupo de psicólogos previamente entrenados en el uso de la prueba.
Para realizar el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS, valorando las puntuaciones medias y la correspondiente desviación estadística en cada una de las escalas. Se presentan las medias y desviaciones típicas correspondientes a cada una de las siete escalas de que consta la prueba correspondientes a cada grupo de edad (Tablas II y III). Los resultados en la escala de lateralidad pueden verse en la tabla IV.
Los resultados de la prueba indican un incremento muy significativo en las puntuaciones obtenidas por el grupo de niños de cuatro años, especialmente en las escalas de Psicomotricidad. Lenguaje y Visopercepción donde las puntuaciones duplican con respecto a los niños de tres años. En cambio hay un incremento menor en las puntuaciones alcanzadas por los niños de cinco y seis años. Desde el punto de vista de la neuropsicología del desarrollo estos resultados son coherentes con la evolución que experimenta el cerebro, mucho más activo en la infancia. El crecimiento de axones y dendritas, la formación de nuevas sinapsis y el desarrollo de la mielinización son procesos funcionalmente muy activos durante los primeros cuatro años de vida, y así lo reflejan las pruebas neurofuncionales como la TEP y la SPECT (Haxby y cols, 1991). El metabolismo cerebral es mucho más intenso en la infancia, ya que el porcentaje de consumo energético corporal que se reserva para el tejido cerebral es del 60 por 100 en el recién nacido, descendiendo hasta estabilizarse en el 25 por 100 durante la edad adulta (Martin, 1994). Un mayor consumo energético cerebral justifica el mayor grado de plasticidad y las mayores posibilidades de recuperación de funciones en la infancia. Durante años se ha limitado el concepto de plasticidad cerebral a la capacidad de reorganización funcional que tiene el cerebro cuando se produce algún tipo de lesión en él bien durante la infancia o en respuesta a los procesos de demencia (Swaab, 1991). Sin embargo la plasticidad cerebral también incluye aquellos casos de lesividad cerebral menor entre las que se encuentran las dificultades de aprendizaje. Tal y como ha señalado Christensen y Uzzell (1988), una adecuada estimulación sensoriomotriz en niños con discapacidades cognitivas menores puede prevenir o aminorar la incidencia del fracaso escolar. Nuestros resultados en el CUMANIN ponen de relieve el paralelismo entre la tasa de metabolismo cerebral y el incremento del potencial cognitivo, que parece sufrir un discreto estancamiento en su crecimiento a partir de los cinco años. De esta manera, el «salto madurativo» que se observa en los niños de tres y cuatro años, especialmente en funciones corticales relacionadas con la psicomotricidad, el lenguaje y la visopercepción parecen coincidir con las elevadas tasas de metabolismo cerebral existentes a dicha edad. Los resultados obtenidos posteriormente a este estudio en el CUMANIN en niños de seis años (cuya muestra es muy exigua), confirman la tendencia a la deceleración en las puntuaciones, que continúan su incremento pero en una proporción mucho menor que entre los tres y cuatro años. Los resultados en la escala de lateralidad (Tabla IV) reflejan claramente el insuficiente grado de lateralización en la muestra siendo la dominancia manual la mejor establecida. Los casos de ambidextrismo se concentran mayoritariamente en los niños de menos de cinco años, siendo la dominancia ocular la que menor porcentaje de predominio diestro ofrece. Estos resultados son coherentes con las hipótesis establecidas por diferentes autores que demuestran que la lateralización se termina de consolidar en la adolescencia (Lenneberg, 1967; Annett, 1970; Bryden, 1982).
Para comprobar el poder discriminativo del CUMANIN, cuyo proceso de validación continúa en la actualidad, un año después de aplicada la prueba, se pidió a los profesores de los 96 niños del experimento que señalaran los que obtenían peores resultados académicos. De los 20 casos seleccionados, 17 habían obtenido en el CUMANIN puntuaciones significativamente más bajas que los niños de su edad, especialmente en las escalas de Psicomotricidad y Visopercepción. Los resultados obtenidos por Retortillo (1989) con niños de bajo peso coinciden con nuestros hallazgos. Ambas funciones, psicomotricidad y visopercepción, involucran especialmente zonas de corteza asociativa especialmente sensibles en casos de disfunción cerebral, por lo que se comprueba habitualmente un amplio incremento de los signos neurológicos menores relacionados con dichas áreas.
En la actualidad los autores estamos utilizando el CUMANIN para evaluar la madurez neuropsicológica en niños de bajo peso al nacer entre los caso atendidos en el Servicio de Neonatología del Hospital Clínico de San Carlos de Madrid, comprobándose de igual modo que los resultados más deficientes se obtienen en las escalas de Visopercepción y Psicomotricidad. El bajo peso del recién nacido impide en muchas ocasiones el desarrollo satisfactorio del cerebro, provocando deficiencias sensitivas, motóricas y cognitivas que se engloban en forma de disfunción cerebral
1. Las dificultades de aprendizaje se definen por el incremento de los signos neurológicos menores, que a su vez son la manifestación de la disfunción cerebral subyacente.
2. El CUMANIN pretende identificar a los niños con disfunción cerebral en edad preescolar para prevenir el fracaso escolar, especialmente las Dificultades de Aprendizaje (DA).
3. La identificación temprana de signos neurológicos menores permite la intervención más eficaz mediante programas de entrenamiento sensoriomotor y cognitivo, dada la amplia plasticidad cerebral en niños de corta edad.
4. La edad óptima para el inicio de la intervención neuropsicológica sería los tres-cuatro años, ya que los niveles de plasticidad cerebral son mucho mayores que en edades posteriores.
