Comparación entre los Intentos de Suicidio Leves, Graves y las Muertes por Suicidio en Navarra

Introducción

La prevención de la conducta suicida es uno de los grandes retos a los que se enfrenta la política sanitaria. Para ello es necesario mejorar la comprensión del fenómeno. Conocer su incidencia entraña numerosas dificultades metodológicas. Se estima que por cada suicidio se producen entre 10 y 20 intentos no letales. Según el proyecto europeo multicéntrico/WHO y el más actual MONSUE, España arroja tasas por debajo de la media europea (7.67 vs. 10.90) (World Health Organization, 2017) pero con importantes diferencias entre las regiones, así como en función del sexo y de variables sociodemográficas (Jiménez-Treviño et al., 2012).

Se considera que las personas que se suicidan y las que lo intentan comparten características, pero son poblaciones diferentes. Las personas fallecidas por suicidio suelen ser hombres de mayor edad, que emplean métodos violentos y con una historia previa de intentos de suicidio si no fallecen en el primero (Parra Uribe et al., 2013). Una vez que se produce un intento de suicidio este es un factor de riesgo tanto para un intento posterior como para fallecer por suicidio (Giner et al., 2013). Hay una gran heterogeneidad entre quienes realizan intentos de suicidio. El grado de planificación del intento iría asociado a la gravedad del mismo (Chaudhury et al., 2016). Quienes realizan intentos con consecuencias graves tienden a repetirlo de una forma planificada y suelen presentar algún trastorno mental (Runeson, Haglund, Lichtenstein y Tidemalm, 2016). No se han encontrado diferencias entre quienes realizan intentos de gran letalidad y quienes los consuman (Fedyszyn, Erlangsen, Hjorthoj, Madsen y Nordentoft, 2016; Giner et al., 2013). Respecto a quienes realizan intentos leves, no se han publicado estudios en nuestro entorno que comparen con personas que hayan realizado intentos con consecuencias graves o que hayan fallecido por suicidio.

Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es comparar variables sociodemográficas y clínicas entre las muertes por suicidio y los intentos, leves y graves, en población navarra e identificar factores asociados a los tres grupos.

Método

La presente investigación cuenta con las autorizaciones del Comité Ético de Investigación Clínica del Departamento de Salud del Gobierno de Navarra (proyectos nº 44/2012 y 95/2014).

Participantes

La muestra de este estudio procede de dos investigaciones realizadas previamente en dos periodos diferentes. El primer estudio (Azcárate et al., 2015) se realizó con todas las personas fallecidas por suicidio en Navarra en el periodo 2010-2013 (n = 180). El segundo estudio (Goñi-Sarriés, Blanco, Azcárate, Peinado y López-Goñi, 2018) se llevó a cabo con aquellos pacientes que acudieron por un intento de suicidio al Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario de Navarra y del Hospital “Reina Sofía” de Tudela entre enero y octubre de 2015 (n = 207). Los criterios de inclusión fueron ser mayor de 18 años, acudir a urgencias psiquiátricas por un intento de suicidio y firmar el consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron no aceptar participar, presentar imposibilidad para contestar, tener dificultad con el idioma o padecer discapacidad intelectual. En este caso se consideró como un intento de suicidio todo comportamiento autoinflingido, potencialmente perjudicial, con resultado no fatal, para el cual había evidencia, explícita o implícita, de intención de muerte.

Instrumentos

Se utilizó un protocolo que recogía variables sociodemográficas y variables clínicas. Las variables sociodemográficas consideradas fueron: edad, sexo, estado civil, ocupación y tener hijos. Las variables clínicas incluidas fueron: intentos previos de suicidio, atención previa en urgencias psiquiátricas, estar en tratamiento en salud mental en el momento de la atención/muerte, diagnóstico clínico principal según la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) y método utilizado. Se consideró intento leve el que no implicó ingreso hospitalario e intento grave el que requirió ingreso debido a las complicaciones orgánicas o en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica para la contención del riesgo.

Procedimientos

En la primera muestra de personas fallecidas por suicidio, los datos correspondientes a las variables sociodemográficas y clínicas se obtuvieron revisando las historias clínicas informatizadas del Servicio Navarro de Salud - Osasunbidea de cada sujeto, así como las autopsias forenses. Cada historia clínica se revisó dos veces por diferentes investigadores (psicólogos clínicos) para asegurar la corrección de los datos. En caso de no coincidencia, el resto del equipo de investigación participó hasta lograr el consenso.

En la segunda muestra, correspondiente a las personas atendidas por intento de suicidio, se realizaron entrevistas de evaluación en las que se recogieron las variables sociodemográficas y clínicas objeto de estudio junto con la evaluación psiquiátrica.

Se realizaron análisis descriptivos para todas las variables. En las comparaciones entre los pacientes que habían realizado un intento leve, un intento grave o habían fallecido se empleó el análisis de χ², considerándose una p < .05 como significativa. Para el análisis multivariado de las variables relacionadas con la pertenencia a cada uno de los grupos se realizó un análisis de regresión logística multinomial. Se incorporaron las variables que habían mostrado diferencias estadísticamente significativas y posteriormente se realizó la prueba de bondad de ajuste de Homer-Lemeshow. Nuevamente se consideraron significativas las diferencias de p < .05. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico SPSS (vs. 15.0).

Resultados

En la Tabla 1 se presenta la comparación en los datos sociodemográficos. Las personas que fallecieron por suicidio eran en mayor proporción hombres, se encontraban retiradas, tenían más de 55 años y habían nacido en España.

En la Tabla 2 se presenta la comparación en variables clínicas entre los tres grupos. Quienes fallecieron por suicidio presentaban un menor porcentaje de atenciones previas en urgencias de psiquiatría, de intentos de suicidio previos y de empleo de métodos no violentos. En cuanto a los diagnósticos, un 38.3% no tenían diagnóstico psiquiátrico. Por su parte, los diagnósticos de trastornos adaptativo y de ansiedad se hallaban en una mayor proporción entre quienes habían tenido un intento leve.

En la Tabla 3 se presentan los resultados de la regresión multinomial realizada tomando como referencia el grupo de quienes fallecieron por suicidio. Las principales variables asociadas a las personas con intentos leves frente a quienes fallecieron por suicidio son el emplear un método de suicidio no violento, encontrarse sin empleo o con empleo (no ser jubilado) y la ausencia de intentos de suicidio previos. Por el contrario, ser hombre, la ausencia de atenciones previas en urgencias de psiquiatría y el haber nacido en España se asocian al grupo de fallecidos por suicidio.

Las principales variables asociadas a las personas con intentos graves, frente a quienes fallecieron por suicidio, son el emplear un método de suicidio no violento y encontrarse sin empleo o con empleo (no ser jubilado). Ser hombre, haber nacido en España no haber tenido atención psiquiátrica en urgencias y tener un diagnóstico de trastorno adaptativo o de ansiedad se asocia con los fallecidos por suicidio.

La ausencia de intentos de suicidio previos se asocia con los intentos leves, no con los graves, y el diagnóstico de trastorno adaptativo y ansiedad se asocia con los intentos graves, no con los leves.

Discusión

Los resultados de este estudio parecen sugerir que podrían existir algunas diferencias entre quienes fallecen por suicidio y quienes lo intentan. En cuanto a las variables sociodemográficas, se confirma el perfil de varones, de mayor edad y retirados en el grupo de fallecidos. Sin embargo, ser mujer joven y estar empleada caracteriza al grupo de intentos (Mendez-Bustos, de Leon-Martinez, Miret, Baca-Garcia y Lopez-Castroman, 2013), sin diferencias significativas entre los intentos con consecuencias leves y graves.

En contraposición a trabajos anteriores en los que la presencia de intentos de suicidio previos con mayor letalidad y planificación se presenta más en quienes tienen intentos graves que en los no graves (Giner et al., 2014), esta investigación obtiene una diferencia clara en relación a los intentos previos entre el grupo de fallecidos y el grupo de quienes lo intentan. Es decir, las personas que consumaron el suicidio lo habían intentado menos previamente que quienes lo intentaron y no fallecieron, ya sea de forma leve o grave. Desde una perspectiva cuantitativa, este dato subraya el valor limitado de los intentos previos como factor pronóstico, ya que la mayoría de suicidios se producen en el primer intento (Goñi-Sarriés et al., 2018; Parra Uribe et al., 2013). Sin embargo, la mitad de quienes no consumaron el suicidio en el primer intento lo conseguirán en el segundo (Goñi-Sarriés et al., 2018) y, por tanto, el riesgo de consumarlo aumenta con la repetición de la conducta suicida (Lopez-Castroman et al., 2011). Esto otorga una gran validez clínica a la exploración de los intentos previos en todas las personas atendidas por ideación y conducta de características suicidas.

Las personas que tienen intentos previos han acudido con anterioridad a los servicios de urgencias de psiquiatría por este u otros motivos, por lo que se puede inferir que han solicitado ayuda especializada en momentos de crisis, sin diferencias entre quienes tuvieron un intento leve o grave. Por tanto, resulta necesario subrayar la importancia de realizar una evaluación comprehensiva en el abordaje de la conducta suicida en urgencias.

Quienes consumaron el suicidio no acudieron en la misma proporción y sólo la mitad de las personas que fallecen por suicidio han estado en contacto con servicios de salud mental (Gómez-Durán, Forti-Buratti, Gutiérrez-López, Belmonte-Ibáñez y Martín-Fumadó, 2016). Esto supone que la prevención de la conducta suicida debe ser un objetivo compartido por todo el ámbito sanitario. En este sentido es destacable la iniciativa multinivel Zero Suicides, que incorpora buenas prácticas basadas en la evidencia, que buscan mejorar la detección y evaluación del riesgo, el aumento de los cuidados cuando es necesario y la monitorización en los periodos de mayor riesgo (Labouliere et al., 2018).

En esta muestra, un tercio del grupo de fallecidos no tienen un diagnóstico clínico. El trastorno afectivo es el diagnóstico más frecuente en este grupo, seguido por los trastornos adaptativos y de ansiedad. Este resultado difiere de trabajos previos que encuentran mayor asociación de este segundo diagnóstico con intentos de suicidio (Beautrais, 2001), aunque otros autores ya habían señalado que diagnósticos menos frecuentes pueden expresar un alto riesgo de suicidio (Hawton y Van Heeringen, 2009). Estas diferencias entre investigaciones pueden deberse a la metodología utilizada en el diagnóstico de los casos. En este trabajo no se utilizaron instrumentos estructurados. Los diagnósticos de los intentos de suicidio se obtuvieron a través de la entrevista psicopatológica en el contexto de urgencias y para los fallecidos se recogieron los registrados en las historias clínicas.

Este trabajo presenta limitaciones. La principal es que los datos obtenidos de los fallecidos por suicidio se obtuvieron de la revisión de las historias clínicas y de los datos aportados de los médicos forenses, pero no se realizaron entrevistas a los familiares. Otra limitación es la diferencia de los periodos temporales en la obtención de las muestras. La baja ratio de fallecidos por suicidio en esta Comunidad obligó a tomar como referencia varios años para poder obtener un tamaño de muestra suficiente. En tercer lugar, los intentos de suicidio se han obtenido únicamente en el contexto de urgencias de psiquiatría. Esto implica que el perfil analizado puede diferir del perfil de quienes realizan un intento y no llegan a recibir atención médica, aunque los datos obtenidos son representativos de la población estudiada.

A pesar de estas limitaciones, el presente estudio apoya la hipótesis de que las personas que fallecen por suicidio y las que lo intentan son poblaciones diferentes. Más concretamente, quienes tienen intentos graves se asemejan más a los que tienen intentos leves que a quienes fallecen. Las diferencias encontradas plantean la necesidad de abordajes diferenciados en la prevención de la conducta suicida.