Directrices para la Redacción de Estudios de Caso en Psicología Clínica: PHYSCHOCARE Guidelines

Introducción

Los estudios de caso o informes de caso se han establecido como una forma útil de comunicación de resultados entre investigadores y profesionales, incrementándose notablemente la publicación de este tipo de trabajos en el ámbito de las ciencias de la salud durante las últimas décadas (Glänzel y Schubert, 2015).

En lo que se refiere al campo específico de la Psicología, si bien la publicación de este tipo de estudios no ha registrado el mismo aumento que se ha observado en otras disciplinas sanitarias, su presencia es una constante en la literatura psicológica, sobre todo desde los años setenta (Krampen y Krampen, 2016). En concreto, del total de publicaciones sobre trastornos mentales y conductuales registradas en MEDLINE en el periodo que va de 1975 a 2014, el 4.5% corresponde a estudios de casos o informes de casos (Krampen y Krampen, 2016). Asimismo, Shadish y Sullivan (2011), en su análisis de las publicaciones de 21 revistas en psicología y educación durante el año 2008, informaron que el 44% de los estudios sobre tratamientos habían utilizado una metodología de caso único.

Las razones que explican que los profesionales e investigadores sigan empleando este formato para la comunicación científica de los resultados de sus intervenciones son amplias. Los estudios de caso y las series de casos cumplen algunas funciones importantes, como ilustrar sobre los modelos de evaluación y de intervención psicológica mediante ejemplos de aplicación, dar a conocer nuevos desafíos en la práctica clínica y maneras de afrontarlos, documentar la viabilidad y la eficacia preliminar de ciertas intervenciones psicológicas novedosas o ampliar la efectividad clínica y la generalización de las intervenciones empíricamente validadas y de las evaluaciones basadas en la evidencia (Drotar, 2009).

En este sentido, son numerosos los autores que defienden la pertinencia de los estudios de caso para atajar la brecha entre la práctica y la investigación en psicoterapia, en la medida en que los estudios de caso están por naturaleza orientados a la práctica (Borckardt et al., 2008; Iwakabe y Gazzola, 2009; Kazdin, 2008; McLeod, 2002). Asimismo, el renovado interés hacia una práctica basada en la evidencia en Psicología, definida por la APA como “la integración de la mejor evidencia científica disponible junto con la experiencia clínica en el contexto de las características, cultura y preferencias del paciente” (APA Presidential Task Force on Evidence-based Practice, 2006, p. 273), está impulsando el uso de estudios de caso a través de metodologías más rigurosas como un método de conocimiento alternativo a los clásicos ensayos controlados aleatorizados (Carlson et al., 2012; Fishman, 2013; Iwakabe y Gazzola, 2009).

Dentro del abanico de estudios que se basan en el análisis de un único caso o de una unidad, se pueden diferenciar al menos cuatro tipos de acuerdo a sus características metodológicas y al contexto de la intervención: los diseños experimentales de caso único, los estudios o informes de caso clínicos (o narrativos), los estudios de caso sistemáticos y los estudios de caso basados en la evidencia (una explicación más detallada puede consultarse en Carlson et al., 2012; Iwakabe y Gazzola, 2009).

En primer lugar, se encuentran los diseños experimentales de caso único o estudios de caso experimentales. Estos estudios, también conocidos como diseños de N =1, evalúan el efecto del cambio en el ambiente, es decir, el efecto de una intervención particular en una unidad específica, bien sea un individuo, una pareja o una familia, siendo su principal objetivo el control de las variables extrañas para determinar con mayor seguridad si los cambios observados se deben a la intervención. En estas investigaciones, en las que habitualmente se alternan diferentes fases de medición y de aplicación de tratamiento y seguimiento, dando lugar a diferentes modalidades (ej., AB, ABA, ABAB, línea base múltiple, etc.), se consideran como una extensión de los diseños de grupos experimentales aplicados a una unidad pequeña o a un N pequeño (Iwakabe y Gazzola, 2009; Kazdin, 2016).

En contraste, los estudios de casos clínicos cuentan con un formato eminentemente descriptivo y narrativo en el que el terapeuta presenta su visión e interpretación del trabajo terapéutico con sus participantes, incluyendo información verbal (contenido literal) del participante o participantes que es instructiva respecto a la intervención aplicada, el problema o el perfil del participante o grupo. Estos manuscritos de metodología cualitativa pretenden destacar la complejidad de la práctica clínica, en contraposición al interés de los estudios experimentales de caso único en minimizar la influencia de las variables contextuales (Edwards et al., 2004).

Un tercer grupo de trabajos está constituido por los estudios de caso sistemático o naturalísticos, que son considerados estudios de casos clínicos más rigurosos metodológicamente, en la medida en que siguen un formato estructurado en el que se incluye tanto la información verbal aportada por el participante como los instrumentos de evaluación cualitativa o cuantitativa y algún tipo de análisis de los resultados de la intervención (Iwakabe y Gazzola, 2009).

Finalmente, los estudios de caso basados en la evidencia son aquellos diseñados con este enfoque que integran contenidos verbales de la interacción paciente-terapeuta junto con medidas estandarizadas de procesos o mecanismos de cambio y de resultados evaluadas en diferentes momentos a lo largo del tratamiento y con especial atención al análisis de la significación clínica de los cambios observados. Desde esta perspectiva, tanto un estudio de caso experimental como un estudio de caso sistemático pueden ser considerados además estudios de casos basados en la evidencia si cumplen determinadas condiciones (Carlson et al., 2012).

A pesar de la presencia de los estudios de caso o informes de caso dentro del ámbito específico de la Psicología, todavía son anecdóticos los esfuerzos por delimitar las normas y requisitos que deben cumplir estos manuscritos. La revisión de la literatura científica evidencia la variabilidad y falta de consenso académico sobre la información específica que debe incluirse en este tipo de trabajos, su estructura, la forma de presentación de los datos, etc., implicando que las tareas de redacción supongan un importante reto. Por tanto, el objetivo de este artículo es servir de guía y orientación para la preparación de artículos sobre estudios de casos, así como para mejorar su posibilidad de publicación y visibilidad en las revistas de Psicología, compilando y actualizando las escasas propuestas existentes para la elaboración de estudios de caso en Psicología (Drotar, 2011; Fishman, 2013; Keegan et al., 2017; Virués-Ortega y Moreno-Rodríguez, 2008) con las recomendaciones actuales sobre práctica psicológica basada en la evidencia y sobre elaboración de estudios de caso sistemáticos y análisis de datos en este tipo de manuscritos (APA Presidential Task Force on Evidence-based Practice, 2006; Fishman, 2013; Kazdin, 2003). Asimismo, la estructura en la que se basa la presente propuesta está también alineada con la guía SCRIBE 2016 (Single-Case Reporting guideline in BEhavioural interventions), específicamente elaborada para la comunicación científica de estudios de casos experimentales con diseño de caso único en ciencias conductuales y de la educación (Tate et al., 2016), que ha sido recientemente incorporada en la actualización de las normas para la publicación de informes de investigación cuantitativa y cualitativa de la Asociación Americana de Psicología (Journal Article Reporting Standards; JARS) (Appelbaum et al., 2018). En la presente propuesta se ha adaptado dicha estructura para incorporar también los estudios de caso más allá de los diseños experimentales N = 1. Por tanto, las recomendaciones que se exponen a continuación pueden aplicarse tanto a estudios de casos y las series de casos que analizan resultados clínicos tras una evaluación o intervención como a los diseños experimentales de caso único. En líneas generales, la propuesta que se presenta es paralela a la guía para la elaboración y comunicación de estudios de casos en Medicina, CAse REport guidelines (CARE; Gagnier et al., 2013), pero adaptada a las necesidades y características de la intervención en el ámbito específico de la psicología clínica y de las ciencias conductuales, motivo por el que se ha decidido denominar, PSYCHOlogical CAse REports guidelines (PSYCHOCARE guidelines) (guía para la elaboración de estudio de caso en psicología clínica).

Consideraciones Previas a la Publicación de un Estudio de Caso

Antes de plantearse la publicación de un estudio de caso, conviene tener presente el objetivo o finalidad de la publicación, es decir, la contribución del caso clínico que se presenta a la comunidad científica o profesional. En este sentido, existen muchos motivos que pueden justificar la pertinencia de la publicación de un estudio de caso, como por ejemplo su utilidad como modelo de evaluación basada en la evidencia, como pauta para realizar una interpretación adecuada de diferentes pruebas de evaluación en determinados casos clínicos complejos, como ejemplo de aplicación de técnicas o tratamientos existentes o novedosos en terapia, como contribución para redefinir un modelo teórico, como ejemplo ilustrativo de la importancia de actuar en aspectos críticos de la evaluación o tratamiento, como prueba de la influencia de variables del paciente o del terapeuta en el éxito de la intervención, como guía paso a paso para ayudar al clínico en la aplicación de determinadas técnicas y un largo etcétera (Krampen y Krampen, 2016; McLeod, 2002, 2010).

No obstante, la decisión de presentar un estudio de caso o una serie de casos no debe establecerse sobre esta única premisa, sino que deben tenerse en cuenta otros aspectos que tienen un importante peso en la aceptación o rechazo de este tipo de trabajos y entre los que se encuentra la calidad y claridad metodológica, la aportación novedosa del enfoque o los resultados, la validez de las medidas e instrumentos de evaluación empleados, la pertinencia de las variables evaluadas, la utilidad clínica de los resultados y su adecuación a una práctica basada en la evidencia, entre otros (Drotar, 2011).

En relación a la calidad de los estudios de caso, en la Tabla 1 se exponen algunas de las buenas prácticas para la elaboración de estudios sistemáticos y de estudios de caso basados en la evidencia (APA Presidential Task Force on Evidence-based Practice, 2006; Fishman, 2005, 2013; Kazdin, 2003). En ningún caso estas recomendaciones pretenden ser de obligado cumplimiento, sino que se ofrecen como orientación para la toma de decisiones en la elaboración y presentación de este tipo de trabajos, de manera que se potencie su publicación en el ámbito de la Psicología.

Estructura de los Manuscritos sobre Estudios de Caso

A continuación se ofrece la propuesta de estructura para los manuscritos sobre estudios de caso, con los aspectos más importantes del contenido que se sugiere incluir en cada apartado. Una breve descripción de cada apartado se puede consultar en la Tabla 2, elaborada con el objetivo de facilitar las tareas de elaboración y revisión de este tipo de manuscritos.

Título

El título debe recoger el diagnóstico, tipo de problema o intervención que sean el foco principal del estudio y debe incluir las palabras “estudio de caso” o el tipo de diseño cuando se trate de estudios sistemáticos o experimentales.

Palabras Clave

En relación con este apartado, conviene incluir de 3 a 5 palabras clave en las que se identifique el diagnóstico o problema clínico al que va dirigida la intervención, junto a “estudio de caso” o el tipo de diseño.

Abstract

El abstract está destinado a recoger de manera concisa la aportación del estudio de caso a la literatura, la sintomatología principal de la persona o personas evaluadas, el tratamiento aplicado, los resultados obtenidos (o el procedimiento de evaluación en el caso de que se trate de un ejemplo de evaluación) y las principales conclusiones e implicaciones del estudio.

Introducción

En este apartado se debe recoger la importancia del caso que se va a presentar o su aportación al avance científico o a la práctica (p. ej., resaltando la importancia clínica del problema que se aborda, las limitaciones existentes en la práctica clínica y las necesidades de nuevas formas de abordaje, las implicaciones que supone este ejemplo para el avance científico, etc.), así como contextualizar los conceptos clave y las bases teóricas y metodológicas utilizadas en la evaluación y/o intervención, atendiendo a la literatura académica relevante sobre el tema. Asimismo, la introducción debe describir el objetivo del estudio y las principales hipótesis que se plantean.

Diseño

Esta sección está destinada a la descripción del diseño llevado a cabo, las características del contexto y lugar de aplicación de la intervención (p. ej., un centro de día, una consulta privada, un hospital, etc.). Otros aspectos, como la forma de reclutamiento del participante o participantes, el uso de criterios de inclusión o exclusión y el número de evaluadores y/o terapeutas implicados en el estudio, también deben quedar reflejados.

De manera complementaria, se debe ofrecer una descripción de las características del terapeuta en relación con su cualificación o titulación, experiencia o competencia en la aplicación de la intervención específica que se presenta o en la aplicación de tratamientos psicológicos en general y si ha recibido entrenamiento específico antes de la aplicación de programa o si la intervención se ha realizado bajo supervisión.

Si el estudio se realiza dentro del marco de una institución o universidad, se requiere la correspondiente aprobación por parte de la comisión ética del centro.

Metodología de Evaluación: Materiales y Análisis de Datos

La metodología de evaluación empleada y los análisis estadísticos realizados se explican en esta sección.

Asimismo, se deben especificar los procedimientos y fuentes de datos utilizadas, tanto cualitativas como cuantitativas (p. ej., medidas observacionales, entrevistas, notas de casos, grabaciones, autoinformes, información de terceros, registros clínicos, etc.), indicando las que se utilizaron en la evaluación inicial, en el postratamiento y en el seguimiento, y las que se utilizaron durante la aplicación del programa de tratamiento, si fuera el caso.

En relación con los instrumentos psicométricos, debe tratarse de instrumentos validados y estandarizados, así como incluirse una breve descripción de los mismos que ayude en la interpretación de las puntuaciones.

Dentro de una práctica basada en la evidencia y sistemática, se recomienda el uso de la evaluación multimétodo y multifuente, así como el uso de tests estandarizados, que comprendan una evaluación del funcionamiento global del individuo en diferentes niveles (personalidad, social, laboral, etc.) y que se apliquen a en diferentes momentos del tratamiento.

La evaluación de los mecanismos de cambio (p. ej., habituación, atención plena, etc.) y de los factores comunes resulta una información muy valiosa para el establecimiento de conclusiones. A este respecto, en relación con los factores comunes, se deben tener presente los factores relativos al terapeuta que pueden afectar a la intervención, tales como la alianza terapéutica, el establecimiento de metas consensuadas, la empatía, etc. Asimismo, adaptar la intervención a las características del participante en función de su espiritualidad/religión, sus preferencias acerca del tratamiento, su estilo de afrontamiento o su estadio de cambio, entre otros, si tiene efecto en la eficacia de las intervenciones (para una revisión de estos factores comunes puede consultarse Norcross y Lambert, 2018).

Otras medidas que se pueden contemplar y que suponen un valor añadido son aquellas que evalúen el cumplimiento del programa de intervención por parte del terapeuta y/o la adherencia del participante y su satisfacción con el tratamiento.

Presentación del Caso

La presentación del caso incluye una descripción del participante, pareja, grupo o familia en relación con su perfil sociodemográfico y características socioculturales y familiares, enmascarando la información que pueda facilitar su identificación. Tal y como señalan algunos autores, se debe ofrecer suficiente información descriptiva del caso como para poder ser interpretado desde un modelo teórico diferente al adoptado por los autores (Fishman, 2013).

Asimismo, se debe especificar el motivo de consulta, teniendo en cuenta la propia descripción del problema por parte del participante y los principales síntomas o dificultades que presenta, incluidos los factores que puedan afectar a la intervención, como la resistencia al cambio, comorbilidades relevantes, tratamientos en curso, recursos de apoyo, fortalezas, etc. Se debe obtener, y así debe quedar reflejado en el texto, el consentimiento informado del participante para participar en el estudio y para la publicación del manuscrito.

Antecedentes

De manera breve, este apartado recoge la historia o evolución del problema desde su inicio hasta el momento de la intervención, centrándose en los aspectos relevantes para el objeto de estudio.

Evaluación Inicial

Se deben ofrecer los resultados obtenidos en la evaluación inicial o línea base y su interpretación, centrando la atención en la información relevante objeto de estudio.

Formulación del Caso

Se debe ofrecer una formulación del caso, es decir, una explicación del origen y/o mantenimiento del problema, integrando la información de la evaluación inicial y del marco teórico que se ha adoptado. Si la aproximación teórica lo requiere, se debe ofrecer el diagnóstico, especificando el manual utilizado y teniendo en cuenta el diagnóstico diferencial.

Tratamiento y Curso

En primer lugar, se debe especificar el tipo de intervención que se ha llevado a cabo, justificando su elección para el caso, así como las metas y cambios que se esperan alcanzar y los aspectos sobre los que se centra la intervención. Se debe tener presente que en el contexto de la práctica psicológica basada en la evidencia la elección del tratamiento debe establecerse sobre la base de tres pilares básicos: la calidad del apoyo de la evidencia científica, la experiencia clínica del terapeuta y las preferencias del paciente (APA Presidential Task Force on Evidence-based Practice, 2006).

En relación con la información acerca del tratamiento, esta debe proporcionarse con suficiente detalle como para permitir la replicación del mismo, indicando cómo se administró (número de sesiones, duración, periodicidad, modalidad, etc.) y una breve pero clara descripción del contenido de las sesiones. Para ello, es importante especificar las técnicas empleadas, la distribución de las sesiones, los materiales entregados al participante (si fuera el caso), las tareas para casa, etc. Esta información se puede acompañar de una tabla que muestre la secuencia de sesiones, objetivos, técnicas aplicadas y contenido de las sesiones o de un cronograma temporal de la aplicación del mismo. Asimismo, se pueden transcribir ejemplos textuales del contenido de las sesiones si se consideran pertinentes para la ilustración del curso de tratamiento.

Resultados de la Intervención

Este apartado está destinado a la integración de los resultados, tanto cuantitativos como cualitativos, en relación a la eficacia de la intervención y a sus procesos y mecanismos de cambio o a su efectividad.

Con respecto a los resultados de la eficacia de la intervención a través de los datos cuantitativos, se requiere el establecimiento de la comparación de las medidas de los síntomas principales del participante en el postratamiento y seguimiento con relación a la línea base o pretratamiento. De manera ideal la estabilidad de los resultados terapéuticos o medidas postratamiento debería evaluarse a los 3, 6 y 12 meses de la intervención.

A este respecto, aunque el análisis visual de los datos se haya utilizado de forma tradicional en el estudio de casos (véase las pautas para su uso en Lane y Gast, 2014 y Ledford et al., 2018), actualmente es recomendable su uso junto con análisis estadísticos, tanto por las limitaciones y posibles sesgos del análisis visual de los datos como por el carácter complementario de ambas aproximaciones (puede consultarse Manolov, 2017, para una revisión sobre el método y los resultados en estudios de caso). Por tanto, resulta muy recomendable la inclusión de análisis estadísticos de los resultados.

Si bien se han propuesto diferentes metodologías de análisis estadístico y cada investigador deberá valorar el ajuste del análisis estadístico a los datos e hipótesis específicos de su trabajo, destacan dos posibles técnicas de análisis: los índices de no solapamiento de datos y el estudio de la significación clínica del cambio de Jacobson y Truax (1991); ambos son descritos de forma detallada y práctica (con ejemplos de su aplicación práctica) en Sanz y García-Vera (2015). En concreto, el estudio de la significación clínica del cambio de Jacobson y Truax (1991) analiza dos criterios de cambio: 1) que al finalizar la intervención el participante haya mostrado un cambio de un rango “disfuncional” a un rango “funcional”, es decir que el cambio en las puntuaciones sitúe al participante dentro de las puntuaciones obtenidas en muestras “funcionales” o de población general; 2) que la magnitud del cambio sea significativamente superior a la esperable de acuerdo con el error de medida del instrumento (índice de cambio fiable, ICF). Basándose en estos dos criterios, este método clasifica a los participantes en “recuperados”, si se cumplen ambas condiciones, “mejorados”, si se cumple el criterio del ICF pero la puntuación no alcanza a clasificarse dentro del rango “funcional” o de la “población general”, “sin cambios”, si no se cumplen ninguno de los dos criterios, y “deteriorados”, si se cumple el criterio del ICF pero la dirección del cambio es hacia el rango disfuncional (se puede consultar el método en detalle en Sanz y García-Vera, 2015).

Idealmente, el análisis estadístico permitirá obtener indicadores del tamaño del efecto, con sus correspondientes intervalos de confianza, de acuerdo con las recomendaciones de la APA, lo que proporciona medios para comparar el éxito de la intervención con otros estudios de caso (ya sea a nivel local o a nivel metaanalítico) y un resumen de los resultados hallados.

Finalmente, es importante subrayar que se deben incluir las puntuaciones directas o datos brutos obtenidos en las diversas mediciones efectuadas, ya sea en el formato gráfico (que sea legible) o de tabla, con el doble objetivo de que otros investigadores puedan aplicar diferentes técnicas de análisis de los datos para ampliar la explotación de los mismos y de facilitar que los datos puedan ser incluidos en metaanálisis.

Discusión

Esta sección está destinada a la integración de la literatura comentada en la introducción con el caso en cuestión, prestando especial atención a los motivos por los que resulta de interés el caso comentado. El análisis crítico de las fortalezas y debilidades de la formulación del caso y/o del enfoque del tratamiento aplicado también puede proporcionar una información muy valiosa. Asimismo, se debe indicar si se han alcanzado los objetivos propuestos y las lecciones aprendidas, tanto los aciertos como los errores. Las conclusiones deben establecerse teniendo en cuenta las limitaciones existentes en el estudio, que deben comentarse con el propósito de ofrecer recomendaciones para la práctica e investigación futuras.

Estructura del Manuscrito para las Series de Casos

Si en el artículo se presentan los resultados de una serie de casos, el apartado de introducción, diseño y metodología de evaluación serán comunes. A continuación, para cada participante se proporcionará de manera consecutiva la presentación del caso, los antecedentes, la evaluación inicial, la formulación del caso, el tratamiento y curso y los resultados, bajo el epígrafe Caso1: “nombre ficticio”, Caso 2: “nombre ficticio”, etc. Finalmente, la sección de Discusión será común a todos los casos y en ella se ofrecerá una interpretación, comparación e integración de los resultados de los mismos.

Consideraciones Éticas en la Publicación de Estudios de Caso

La implementación y publicación de estudios de caso requiere tener en cuenta una serie de consideraciones éticas. Los estudios de caso pueden suponer una amenaza particularmente seria para los principios éticos de independencia, no maleficencia y confidencialidad que rigen el quehacer profesional del psicólogo. A este respecto, se plantea como una buena práctica no sólo recoger el consentimiento informado para uso de los datos con fines de investigación de los participantes o de sus representantes o tutores legales al inicio del estudio, sino también al menos el consentimiento de publicación de manera previa a la difusión del manuscrito. Este procedimiento, denominado “consentimiento informado continuo”, debe llevarse a cabo preferiblemente a través de una persona que no sea el terapeuta, de forma que se asegure que el participante toma esta decisión libremente (McLeod, 2010).

En relación a los posibles daños potenciales que pueda suponer para el individuo o individuos su participación en el estudio, se debe asegurar que las exigencias que requiere el diseño de la investigación para su publicación no interfieren de manera negativa en el proceso terapéutico (Carlson et al., 2012). En este sentido, no se recomiendan los estudios experimentales en los que se retrasa o retira el tratamiento durante un periodo de tiempo por exigencias del diseño.

En lo referente a los resultados, es importante informar de todos los datos y hallazgos obtenidos, no solo los que respalden la hipótesis o intervención planteada. La práctica de omitir aquellos resultados que no estén en consonancia con las hipótesis previamente planteadas no es aceptable a nivel deontológico. Ha de tenerse en cuenta que el objetivo de la investigación es identificar qué intervenciones son efectivas para qué personas y en qué condiciones y cuáles no, evitando el sufrimiento y el gasto innecesario de tiempo y recursos.

Finalmente, debe tratarse con extremo cuidado la protección de la confidencialidad del paciente. Para ello, además de utilizar un nombre ficticio, se recomienda la eliminación o modificación de cualquier información que pueda hacer identificable el caso. También es una práctica ética ofrecer al participante la versión en borrador del manuscrito (o al menos la información relacionada con su descripción) antes de enviar el artículo a la revista o editorial con el fin de acordar con él la información que debe ser camuflada o eliminada (Borckardt et al., 2008; Widdowson, 2011).

Conclusiones

En conclusión, en este artículo se proporcionan recomendaciones de buenas prácticas para la presentación y revisión de estudios de casos con la finalidad de mejorar la transparencia en la comunicación de resultados de estudios de caso y mejorar su posibilidad de publicación y presencia en las revistas de Psicología, reuniendo las principales propuestas existentes para la elaboración de estudios de caso en Psicología con las recomendaciones actuales sobre práctica psicológica basada en la evidencia y elaboración de estudios de caso sistemáticos y con las tendencias actuales para el análisis de datos en este tipo de manuscritos.