La Psicología Clínica ante la Pandemia COVID-19 en España

El COVID-19 es oficialmente una pandemia. Una enfermedad infecciosa nueva que puede presentar manifestaciones clínicas graves, incluyendo la muerte, presente ya en 124 países (Emanuel et al., 2020). Su causa es el virus SARS-CoV-2 y se originó en diciembre de 2019 en la ciudad china de Wuhan, provincia de Hubei (CDCP, 2020; Li et al., 2020). La propagación de esta nueva forma de coronavirus ha sido vertiginosa a nivel mundial y sobre todo en España (OMS, 2020), poniendo en jaque la capacidad de respuesta y la resiliencia de nuestro sistema público de salud (Legido-Quigley et al., 2020). Asimismo, la progresión y generalización de la enfermedad se ha visto acompañada de políticas de salud pública, como la puesta en cuarentena de los ciudadanos durante períodos de tiempo significativos, cuyas consecuencias en la salud mental serán un asunto a evaluar en el futuro próximo (Brooks et al., 2020).

Este artículo se escribe en un momento en que el crecimiento de la enfermedad en España no ha llegado todavía a su máxima intensidad. A 27 de marzo de 2020, la cifra total de infectados por coronavirus asciende a 57.627 personas, con un total de 4,366 fallecidos (Ministerio de Sanidad, 2020). El impacto psicológico del COVID-19 y sus cifras sobre la población es evidente, pero conviene enfatizar que una amplia mayoría de las personas no sufrirán trastornos mentales a causa de ello (Taylor, 2019). No obstante, un porcentaje significativo experimentará reacciones intensas, principalmente en forma de miedo al contagio (Zhou, 2020), por la prolongación de la cuarentena (Brooks et al., 2020; Xiao, 2020), la pérdida de seres queridos (Wang et al., 2020) o por la crisis económica (Dávila-Quintana González López-Valcárcel, 2009). Por otro lado, experiencias previas con otros coronavirus orientan a que el personal sanitario de primera línea es un subgrupo de especial riesgo, sobre todo cuando finalice la fase actual de contención de la pandemia (Gardner y Moallef, 2015; Lee et al., 2018).

Con relación al posible impacto en la población general en nuestro país, en China, una encuesta a 1,210 personas reveló que el 53.8% valoró el impacto psicológico de la situación como moderado-grave, un 16.5% refirió síntomas depresivos entre moderados y graves, un 28.8% síntomas de ansiedad entre moderados y graves y un 8.1% niveles de estrés entre moderados y graves. La mayoría de los encuestados (84.7%) pasaron entre 20 y 24 horas al día confinados en casa y la principal preocupación (75.2%) fue que sus familiares se contagiaran de COVID-19 (Wang et al., 2020).

En suma, de forma general, se pueden identificar dos colectivos especialmente vulnerables en estas primeras fases de crisis socio-sanitaria. Por un lado, los profesionales sanitarios, fundamentalmente aquellos que trabajan más expuestos a un posible contagio, con sobrecarga y en unas condiciones que se caracterizan por la precariedad en las medidas de seguridad y la disponibilidad de los medios materiales necesarios. Por otro lado, las personas con psicopatología previa, en especial aquellos con trastornos mentales graves y en situación de aislamiento extremo por exposición al virus o contagio. Más adelante habría que contemplar un tercer grupo que incluiría a los individuos que como consecuencia de la crisis se han expuesto a sucesos potencialmente traumáticos.

Principales Focos de Intervención

El artículo 43 de la Constitución Española y el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, amparan el derecho de cualquier ciudadano que lo necesite a recibir tratamiento psicológico especializado en la sanidad pública (Prado-Abril et al., 2019). Tal y como apuntan Duan y Zhu (2020), una intervención psicológica especializada ante el COVID-19 debe ser lo suficientemente dinámica y flexible como para adaptarse rápidamente a las diferentes fases de la pandemia. En las etapas iniciales, los psicólogos clínicos deben colaborar activamente en el tratamiento de la enfermedad (Mohammed et al., 2015). En concreto, las potenciales dianas terapéuticas son:

• Las reacciones emocionales de los profesionales sanitarios más expuestos, que puedan obstaculizar su trabajo con las personas infectadas. Aquí se incluye, por ejemplo, el manejo de la ansiedad, el miedo al contagio, los episodios de estrés agudo o el fomento del autocuidado. El objetivo principal es disponer del mayor número de profesionales y en las mejores condiciones posibles para hacer frente a la pandemia (Chen et al., 2020).
• Los grupos emocionalmente vulnerables, en especial las personas con psicopatología previa. El objetivo principal es ayudarles a cumplir y adaptarse a la cuarentena. Asimismo, debe monitorizarse el estado psicopatológico de los pacientes de salud mental con COVID-19. Se desaconseja completamente la presencia de profesionales no esenciales como psiquiatras, psicólogos clínicos o trabajadores sociales de salud mental en las salas de aislamiento para pacientes con COVID-19. Por lo tanto, las labores de apoyo psicológico de primera línea deben recaer en los equipos médicos que los atienden o adaptarse e implementarse mediante sistemas de teleasistencia. Las descompensaciones psicopatológicas graves con heteroagresividad, autoagresividad o tentativas de suicido deben atenderse presencialmente. En el caso de los pacientes con sintomatología aguda y COVID-19, o sospecha de padecerlo, los profesionales que los asistan presencialmente deberán de protegerse para minimizar el riesgo de contagio y garantizar tanto su seguridad como la del paciente. El resto de las intervenciones psicológicas ambulatorias se llevarán a cabo por teleasistencia. Se ha comprobado que las intervenciones telefónicas son clínicamente efectivas en una amplia variedad de trastornos mentales (Irvine et al., 2020).
• Los familiares de pacientes ingresados por el virus en estado grave, con mal pronóstico o que ya han fallecido. En este tipo de intervenciones es fundamental no patologizar las reacciones emocionales normales de los familiares y es importante establecer unos criterios claros y consensuados con todos los profesionales implicados para determinar si intervenir es más beneficioso que no intervenir (von Blanckenburg y Leppin, 2018).

En etapas posteriores, es previsible que en algunas personas persista sintomatología hipocondriaca, ansiosa, insomnio o estrés agudo, así como síntomas compatibles con un trastorno de estrés postraumático (TEPT). En estos casos, la intervención de primera línea debe ser psicológica, minimizando en lo posible el uso de psicofármacos (NICE, 2014; 2018).

Cualquier intervención debe fundamentarse en una evaluación exhaustiva de los posibles factores de riesgo que puedan perpetuar el problema, el estado previo de salud mental del paciente, el historial de duelos, la presencia de antecedentes de autolesiones o conductas suicidas tanto en el paciente como en su familia, el historial de traumas previos y el contexto socioeconómico del paciente.

Retos Presentes y Futuros

A la hora de organizar la asistencia psicológica en las distintas fases de la pandemia, podemos destacar tres grandes desafíos:

• Sistemas de salud insuficientes, tanto a nivel de recursos materiales como humanos (i.e., falta de equipos de protección, infraestructura para la teleasistencia, personal) o con profesionales de salud mental no especializados en el abordaje psicológico de crisis y emergencias (Shultz et al., 2015; Shultz y Neria, 2013). En China, la escasez de recursos humanos provocó que un mismo profesional acumulara múltiples responsabilidades reduciéndose la efectividad de sus intervenciones (Duan y Zhu, 2020). Por este motivo, es preciso concienciar a gobiernos y gestores sanitarios de la necesidad de reforzar el número de profesionales en salud mental, facilitar su capacitación para la intervención en emergencias y monitorizar su nivel de sobrecarga laboral, sobre todo cuando esta es sostenida en el tiempo.
• Infraestimación de las secuelas psicológicas en la sociedad de las crisis de este tipo y, consecuentemente, una escasa dotación de recursos materiales y humanos para hacerles frente (Bitanihirwe, 2016). Existen pruebas de que los individuos expuestos a emergencias de salud pública presentan una mayor vulnerabilidad psicopatológica tanto durante como después del suceso potencialmente traumático (Fan et al., 2015). En China, la progresión del coronavirus agravó la salud mental de los pacientes infectados, de la población general y de los profesionales sanitarios (Duan y Zhu, 2020). Por lo tanto, es importante evaluar e identificar a todos los grupos de riesgo y adaptar las intervenciones a sus necesidades específicas. Entre las variables que hay que considerar, especialmente desde atención primaria, se encuentran el curso de la enfermedad, la gravedad de los síntomas clínicos, el lugar del tratamiento (en aislamiento domiciliario o fuera del domicilio, en un ingreso hospitalario o en una unidad de cuidados intensivos, etc.), la historia de traumas previos y, si constan, antecedentes de problemas de salud mental. Disponer de esta información ayudará a clasificar a las personas de riesgo y permitirá poner en marcha medidas preventivas específicas de salud mental.
• Escasa planificación y coordinación de las intervenciones psicológicas, máxime cuando estas se aplican en diferentes niveles y por diversos tipos de profesionales (Zhang, Wu et al., 2020). En China, al inicio del brote de COVID-19, la ausencia de una planificación adecuada de las intervenciones psicológicas provocó que estas fueran implementadas de forma desorganizada e ineficaz, comprometiendo además el acceso a los recursos sociosanitarios disponibles. En España, a la vista de los acontecimientos recientes, pueden repetirse los mismos errores, principalmente en las intervenciones que se están desarrollando al margen del sistema sanitario público. Cualquier intervención psicológica debe planificarse y coordinarse junto con todos los actores sociosanitarios implicados y, especialmente, con los profesionales de atención primaria y de las unidades especializadas de salud mental que son las que garantizarán una adecuada continuidad asistencial cuando la fase actual de emergencia sanitaria cese. Por último, caben señalarse los riesgos asociados con una sobreoferta de asistencia psicológica por parte de organizaciones no gubernamentales y del tercer sector. Aunque la prevención en salud mental es muy deseable y una asignatura pendiente en nuestro país, toda intervención preventiva debe aplicarse por profesionales bien cualificados. De otra manera, esto es, hacerlo sin coordinación y con los profesionales inadecuados, podría tener efectos iatrogénicos ya conocidos en otras experiencias, es decir, hacer más daño que beneficio (Loewenstein, 2018; Ogden, 2019). Entre otros efectos de este tipo, merecen especial atención dos: aquellos vinculados con una potencial “retraumatización” de pacientes con TEPT que inicien terapias focalizadas en el trauma sin un encuadre y controles psicoterapéuticos adecuados (Duckworth y Follette, 2012) y los relacionados con el desarrollo de intervenciones que bloqueen el acceso de las víctimas a una nueva identidad funcional como supervivientes (Muldoon et al., 2019).

Consideraciones Éticas para la Investigación

Nos parece relevante dedicar un último apartado a subrayar algunos aspectos éticos importantes para las investigaciones en marcha. La investigación en emergencias sanitarias es esencial para comprender la prevalencia de los problemas de salud mental en estos contextos y fortalecer la evidencia disponible de las intervenciones. Por supuesto, cualquier investigación en este momento debe cumplir con los estándares éticos habituales. Es decir, que los participantes conozcan con el máximo detalle posible las características y normas del estudio para garantizar el consentimiento informado, que se asegure la neutralidad, responsabilidad y seguridad del investigador o investigadores y el imperativo de garantizar que la investigación esté bien diseñada y tenga en cuenta los factores contextuales de la crisis (CIOMS, 2016).

Aunque existen debates éticos todavía no resueltos acerca de la investigación psicológica en contextos de emergencias (Chiumento et al., 2017), algunas cuestiones que pueden orientar la toma de decisiones éticas son:

• ¿La investigación tiene realmente la capacidad de aportar conocimientos útiles para la sociedad?
• ¿Es posible asegurar que los participantes se encuentran en un estado físico o mental con garantías para que den su consentimiento de participación en el estudio?
  • En el caso de la investigación con menores, ¿los padres o tutores legales se encuentran en un estado físico o mental suficiente para entender las implicaciones de la participación del menor en el estudio?
  • ¿El comité ético que valora el estudio está suficientemente preparado para juzgar los estándares éticos y científicos de la investigación?

Por último, añadimos algunas recomendaciones generales sobre la investigación en contextos de emergencia humanitaria:

• Extender el foco de investigación más allá del TEPT y los síntomas internalizantes.
• Potenciar la colaboración entre investigadores y clínicos.
• Reducir la brecha entre la investigación empírica y la práctica clínica.
• Priorizar la investigación sobre los tratamientos psicológicos más frecuentemente aplicados y efectivos, pero en los que aún es necesario recopilar más datos.
• Adaptar el diseño de los ensayos controlados aleatorios cuando sea necesario y aplicar diseños de investigación innovadores cuando estos no sean factibles.
• Garantizar y evaluar el efecto de los tratamientos psicológicos en personas con trastornos mentales graves.
• Mantener los tratamientos psicológicos con mayor apoyo empírico en los sistemas públicos de salud.
• Especificar todos los posibles conflictos de intereses de los investigadores participantes.

A modo de conclusión, nos gustaría enfatizar el valor decisivo de los profesionales de salud mental, en particular de los psicólogos clínicos, en las distintas fases de la pandemia. Esta crisis sociosanitaria, sin precedentes recientes en nuestro país, aunque tiene y tendrá muchas consecuencias negativas, también nos brinda múltiples oportunidades para aprender y mejorar, entre otras la importancia de reforzar los sistemas públicos de salud y la capacitación de sus profesionales en materia de atención psicológica en emergencias, la apertura de nuevos y valiosísimos campos de investigación o la importancia de la unidad social ante futuros retos similares. De esta situación saldremos más fuertes y mejor preparados. Sin duda.