Los Factores Psicosociales en el Suicidio de Presos en Prisiones Europeas: una Revisión Sistemática y Metaanálisis

Introducción

El suicidio, entendido como el comportamiento de planificación, conductas autolesivas, ideación, intentos y suicidio consumado, sigue siendo a día de hoy un importante problema de salud pública y la primera causa de muerte no natural en todo el mundo (Álvarez Ariza y Triñanes Pego, 2020; Cano-Montalbán y Quevedo-Blasco, 2018; the World Health Organization [WHO, 2019b]). En población reclusa, la prevalencia de la conducta suicida se incrementa si la comparamos con la población general debido a la influencia de numerosos factores y al impacto psicológico que conlleva la estancia en prisión (Pratt y Foster, 2020; Zadravec Šedivy et al., 2020). De hecho, el informe realizado por la Organización Mundial de la Salud estableció que el 13.5% de las muertes en prisión fueron por suicidio, siendo la ratio de mortalidad mayor en hombres que en mujeres presas (WHO, 2019b). En la literatura científica se ha observado que aquellos factores psicológicos y sociodemográficos con mayor influencia serían el estado civil, el apoyo familiar, no ser inmigrante, tener hijos, el abuso de sustancias, los trastornos mentales y el historial previo de autolesiones e intento suicida (ver para estas variables concretas el estudio de Fazel et al., 2017). Pese a todo, hay multitud de variables relacionadas, pero que han sido estudiadas con una menor frecuencia.

En los últimos años ha habido un interés creciente en investigar cómo las variables criminológicas (tiempo de condena, tipo de celda, trabajo dentro de prisión y tipo de delito) pueden influir en el suicidio. En este sentido, es importante considerar que la cultura o la zona geográfica pueden condicionar o influir en el comportamiento suicida. De este modo, se ha incluido la variable “tipo de delito”, catalogándose en función de las clasificaciones europeas encontradas en las diferentes investigaciones (Rabe, 2012; Zhong et al., 2021).

Se han encontrado cuatro revisiones sistemáticas sobre el suicidio en instituciones penitenciarias (Favril et al., 2020; Marzano et al., 2016; Rabe, 2012; Zhong et al., 2021). Sin embargo, estas revisiones se centran en variables específicas (por ejemplo, exclusivamente en el hacinamiento) o se focalizan en conductas aisladas del suicidio, sin tener en cuenta la totalidad del comportamiento suicida. En otra de estas revisiones se excluye la muestra con presencia de trastornos mentales y abuso de sustancias, tan habitual en este tipo de entornos y con una relación confirmada con la conducta suicida. Además, en ninguno de los anteriores trabajos se revela la influencia de todas las variables de forma conjunta, lo que permitiría establecer cuáles son los factores relacionados y los factores protectores más relevantes.

En la actualidad se ha observado un incremento e interés en la realización de investigaciones sobre el suicidio en prisión, especificando la influencia de ciertas variables en el comportamiento suicida. Sin embargo, la mayoría de estos estudios se ajustan a una conducta suicida aislada, sin tener en cuenta la totalidad del comportamiento suicida, ya sean actos preparatorios, autolesiones, ideación, intentos y/o suicidio consumado. Asimismo, reexaminando la literatura existente, se puede apreciar la escasa investigación entre la muestra presidiaria europea, así como la existencia de discrepancias sobre qué tipo de variable es más relevante o explica mejor la tendencia al suicidio en prisión. Por ello, los objetivos de este estudio van encaminados a (1) identificar la influencia de variables sociodemográficas, criminológicas y clínicas en el suicidio con respecto a los adultos penados en prisiones europeas y, (2) observar si existen diferencias estadísticamente significativas, en función del sexo, de aquellos países con suficiente muestra que permitan tal distinción.

Método

Diseño y Procedimiento

Se ha llevado a cabo una revisión sistemática y metaanálisis para establecer la evidencia científica de los últimos diez años, registrándose previamente en PROSPERO (CRD42021262436). Para la redacción del metaanálisis se han tenido en cuenta las recomendaciones de PRISMA (Page et al., 2021) (véase Archivo complementario 1) y Rubio-Aparicio et al. (2018). Así mismo, se ha utilizado Mendeley Reference Manager (Versión 1.19.8) [computer software] para la exportación de los estudios obtenidos tras la búsqueda y la primera extracción de duplicados (The Mendeley Team, 2020). La búsqueda bibliográfica tuvo lugar el 18 y 19 de marzo de 2021 en las bases de datos Web of Science (WoS, Colección Principal), Scopus, Psicodoc y en la plataforma ProQuest (Psychology Database, PsycArticle, PsycINFO, Criminology Collection y PsycExtra para literatura gris).

Se buscó en los campos “Tema” (para WoS), “Título”, “Palabras claves” y “Abstract” (para las demás bases de datos) con la fórmula (suicid* OR attempt* OR self-destruct* OR self-murder OR self-harm* OR self-mutilat* OR autolesiv*) AND (prison* OR inmate* OR jail* OR penal OR “penal institution” OR penitentiar* OR sentence* OR “correctional institution” OR harmdoer OR felon* OR offender OR delinquent OR pres? OR crim* OR prisión OR carcel* OR prisioner* OR delincuente OR convict* OR detaine* OR incarcerat*), modificándola en función de cada buscador. Los límites de búsqueda usados fueron artículos científicos y revisiones, rango temporal del 1 de enero de 2010 al 16 de marzo de 2021 e idioma inglés y español.

Partiendo de la elegibilidad y del tipo de estudio se seleccionaron artículos de casos, autopsias psicológicas, estudios transversales, longitudinales y de comparación entre grupos. Para los criterios de inclusión se registraron artículos que cumplieran las siguientes características: muestras de población mayor de 18 años, mujeres y hombres que estuvieran cumpliendo condena en algún centro penitenciario europeo, con presencia actual o previa de alguna conducta suicida (incluyendo suicidios consumados), artículos en español e inglés y con los diseños descritos anteriormente. Por tanto, los criterios de exclusión fueron de artículos con muestra menor de 18 años, no reclusos, reclusos en prisiones no europeas, autolesiones no suicidas y falsos suicidios, anteriores al año 2000, sin datos para responder a la pregunta de investigación o en otros idiomas a los incluidos.

Durante la extracción de los documentos, se encontraron 13 artículos que no estaban disponibles en las bases de datos consultadas, por lo que se contactó con los autores principales mediante e-mail y la plataforma Research Gate. De esta manera, se lograron el 100% de respuestas de los autores, adquiriendo todos los documentos faltantes (véase la Figura 1).

En relación a la fiabilidad interjueces del estudio, en primer lugar, se redactó un manual de codificación por los dos codificadores, lo que permitió resolver en el proceso de creación de este documento las dudas y problemas principales. Tras la obtención del documento final los mismos investigadores codificaron todas las variables de manera independiente, dando como resultado un índice Kappa de Cohen = 1. Este resultado sugiere la ausencia de discrepancias en la codificación de las variables.

Los delitos analizados en el presente estudio se han catalogado en función de las investigaciones que se han encontrado en Europa, quedando la clasificación de la siguiente manera:

• Delito contra la libertad y delitos contra la libertad e indemnidad sexual: delitos de agresión sexual, acoso sexual, abuso sexual, exhibicionismo, prostitución y explotación sexual, coacción, acoso, amenazas, secuestros y detención ilegal.
• Delito contra las personas: delitos de homicidios, asesinato y lesiones.
• Delitos contra el patrimonio y el orden socioeconómico: relacionados con los delitos de daños, hurto, robo, apropiación indebida, extorsión, alzamiento de bienes, estafas, estafa procesal, blanqueo de capitales, insolvencia punible y fraude.
• Delito de terrorismo: terrorismo.
• Delitos contra la salud pública: aquellos relacionados a negligencias médicas y tráfico de drogas.
• Otros delitos: unión de dos o más clasificaciones anteriores, puesto que algunas investigaciones han recogido los delitos contra las personas, la libertad sexual, contra el patrimonio, terrorismo, armas de fuego… como “delitos violentos”.

Análisis Estadísticos

En primer lugar, se evaluó la calidad metodológica mediante la lista de puntos STROBE (Von Elm et al., 2008). Para calcular el tamaño del efecto de las variables estudiadas, se utilizó el paquete Effect Size Computation (Lüdecke, 2018) con el programa R (R Core Team, 2021) y el paquete Metafor para el metaanálisis (Viechtbauer, 2010). El modelo estadístico de efectos aleatorios DerSimonian-Laird Estimator (DerSimonian y Kacker, 2007) fue el designado para la interpretación del tamaño del efecto y se complementó con la Prueba Q y el índice I² para estimar la heterogeneidad de los estudios.

Otro aspecto relevante que se consideró fue el posible sesgo de publicación. Para ello, se emplearon el Egger Test (Egger et al., 1997) y el Fail Safe Number Test (Rosenthal, 1979). Estos resultados se completaron mediante Funnel Plot. Además, para registrar la posible existencia de valores atípicos y/o la dependencia entre los tamaños del efecto de los estudios, se ejecutó el análisis de sensitividad. Por último, se aplicó el Forest Plot para observar el peso, la media de Risk Ratio/razón de riesgo (RR), los intervalos de confianza de cada una de las variables, así como la significancia del estudio.

Resultados

Se encontraron un total de 1,683 registros, seleccionando 25 artículos para revisión sistemática y 10 para metaanálisis. Los estudios encontrados en función del país fueron: uno de Eslovenia, uno de Grecia, dos de Alemania, dos de Francia, dos de Rumanía, tres de España, tres de Italia, cuatro de Bélgica y siete de Reino Unido. La muestra total del estudio fue de 8,468 presos europeos con conductas suicidas, de los cuales 7,189 (84.9%) eran hombres y 1,279 (15.1%) mujeres. Las características muestrales conjuntas pueden verse en la Tabla 1 y las características principales de cada estudio en la Tabla 2. Para mayor comprensión del presente estudio, se ha dividido las variables en factores protectores y de riesgo, organizados de mayor a menor peso. Del mismo modo, se ha unificado los datos extraídos del metaanálisis y revisión sistemática.

Los factores que presentan mayor protección frente al suicidio son el apoyo familiar (RR = 0.58) y permanecer en una celda colectiva (RR = 0.61), mientras que el historial previo de autolesiones e intentos de suicidio (RR = 3.59) y abuso de sustancias (RR = 1.48) son las variables asociadas con un mayor riesgo. A nivel descriptivo, la presencia de trastorno mental y la estancia en una celda colectiva destacan con una media mayor del 50% de la muestra. En cambio, delitos contra la salud pública, condena de tres a cuatro años y ser mujer serían los factores con menor representación (< 15%).

Factores Protectores

Inmigración

Es la variable que presenta mayor tamaño del efecto (d = 0.88, SE = 0.22, Z = 3.97 y p < .001), así como una variabilidad muy alta y estadísticamente significativa (I² = 95.71%, Q: p < .001). En este sentido, se ha encontrado que los reclusos inmigrantes exhiben menor riesgo suicida, aunque cuando cometen un delito contra la libertad sexual, como violación, la variable actuaría como factor de riesgo (Duthé et al., 2013). No obstante, las investigaciones de Caravaca Sánchez et al. (2021) y Rivlin et al. (2012) revelaron que no existen diferencias significativas según la nacionalidad de los reclusos.

Estado Civil

Tener pareja sería el segundo factor protector con mayor tamaño del efecto (d = 0.85, SE = 0.08, Z = 9.9, p < .001), presentando alta variabilidad y significancia estadística (I² = 80.02%, Q: p < .001). En esta línea, las investigaciones de Saavedra y López (2015) y Wittouck et al. (2016) hallaron los mismos resultados y consideraron el hecho de estar soltero como factor de riesgo (Bani et al., 2019; Carli et al., 2010; Favril et al., 2019; Marzano et al., 2010, 2011). En este sentido, Caravaca Sánchez et al. (2018, 2021) coinciden en la existencia de un mayor porcentaje de reclusos solteros con intentos de suicidio, aunque no encontraron resultados significativos en referente a tener pareja. Dada la variabilidad de los resultados, se incluye el Forest Plot para su mayor comprensión y visualización (ver Figura 2).

Apoyo Familiar

Los análisis realizados en tres estudios revelaron un tamaño del efecto de 0.58 (SE = 0.06, Z = 9.94, p < .001) y sin variabilidad (I² = 0%, Q: p = .814). En esta línea, la literatura manifiesta que mantener el contacto con familiares y amigos durante la estancia en prisión conllevaría una menor probabilidad de presentar ideación y suicidio consumado (Bani et al., 2019; Duthé et al., 2013; Favril et al., 2017; Wittouck et al., 2016). De hecho, se ha encontrado que el contacto y apoyo social, siempre que sea percibido por ambas partes, disminuyen la angustia psicológica y la desesperanza (Zadravec Šedivy et al., 2020). Asimismo, recibir visitas en prisión y, en menor medida, llamadas telefónicas de familiares y amigos, ayudarían a mantener la red cercana de apoyo en prisión, actuando de esta manera como un factor protector. Sin embargo, recibir únicamente cartas de correspondencia no sería relevante ni significativo (Marzano et al., 2011). Por otro lado, Pratt y Foster (2020) refieren que la tendencia suicida puede incrementarse al percibirse a uno mismo como una carga adicional en sus círculos cercanos debido a las circunstancias que conlleva el hecho de permanecer en prisión.

Actividad Laboral en Prisión

El acceso de los presos a la actividad laboral actuaría como factor protector ya que permite mayor autonomía en el recluso, además de ser una vía de “escape” para aliviar el malestar psicológico que conlleva el encarcelamiento (CCaravaca Sánchez et al., 2018; Favril et al., 2017), así como aumentar su red de apoyo dentro de prisión (Rivlin et al., 2013).

Factores de Riesgo

Historial Previo de Conductas Suicidas

Los resultados obtenidos en el metaanálisis con cinco estudios, muestran un tamaño del efecto de 3.59 (SE = 1.41, Z = 2.55 y p < .01), junto a una muy alta variabilidad estadísticamente significativa (I² = 99.88%, Q: p < .001). En la misma línea, Favril et al. (2017) y Wittouck et al. (2016) describieron que los reclusos con intentos de suicidio previos durante su estancia en prisión muestran mayor riesgo suicida, mientras que Encrenaz et al. (2014) refirieron que el historial previo de suicidio no aumenta la probabilidad de ocurrencia durante el encarcelamiento. Dada la heterogeneidad de resultados encontrados, se ejemplifican los datos en la Figura 3.

Adicción

La adicción es el segundo factor con mayor riesgo de conducta suicida en presos, incrementándose 1.48 veces más la posibilidad de ocurrencia (SE = 0.16, Z = 9.33 y p < .001) en comparación con los reclusos sin adicciones ni abuso de sustancias (d = 0.67). Los análisis exhiben una variabilidad muy alta (I² = 93.97%) y estadísticamente significativa (Q: p < .001). Según la literatura, tener adicción a alguna sustancia (drogas o alcohol) sería un factor predictor de intentos de suicidio (Caravaca Sánchez et al., 2018), aunque existen discrepancias en el modo de implicación (Hagsand et al., 2022; Oksanen et al., 2021). Por un lado, Sakelliadis et al. (2013) enfatizan que el riesgo sería mayor por consumo de drogas, mientras que Marzano et al. (2010) y Opitz-Welke et al. (2019) lo relacionan más con el periodo de abstinencia, concretamente durante los primeros meses de entrar en la cárcel. Por otro lado, Humber et al. (2011) vinculan el aumento de la conducta suicida al periodo de desintoxicación durante los primeros siete días tras el ingreso en prisión, a participar en un programa de rehabilitación o tras la finalización de dicha intervención.

Trastorno Mental

Esta variable hace referencia a cualquier trastorno psicológico establecido según los sistemas clasificatorios de psicología y psiquiatría, la versión y el manual utilizado es diferente en función de la metodología del artículo, el año de publicación de los mismos y las zonas geográficas pertenecientes a cada investigación (American Psychiatric Association, 2000, 2013; WHO, 2016, 2019a). Los resultados obtenidos con siete estudios indican que sería el tercer factor de riesgo con un tamaño del efecto de 1.39 (SE = 0.12, Z = 12.04 y p < .001) y alta variabilidad estadísticamente significativa (I² = 86.27%, Q: p < .001). De esta manera, tener, al menos, un trastorno mental aumentaría el riesgo de suicidio (Favril et al., 2019; Opitz-Welke et al., 2019), siendo mayor si los reclusos han estado en tratamiento psicológico (Caravaca Sánchez et al., 2018) o si presentan trastornos comórbidos (Voulgaris et al., 2019). Sin embargo, otros investigadores explican que el hecho de tener un trastorno psicológico no aumentaría el riesgo de suicidio, sino que es la desesperanza la que predeciría por sí misma los pensamientos suicidas, aunque sin distinguir entre pensamientos y actos suicidas (Gooding et al., 2017; Pratt y Foster, 2020; Sakelliadis et al., 2013).

Tipo de Delito Cometido

Se ha realizado el metaanálisis de las variables otros delitos y delitos contra las personas, ya que son las únicas con suficientes estudios que permitan su análisis. En primer lugar, los resultados obtenidos en la variable otros delitos revelan que incrementa la conducta suicida 1.30 veces más entre los reclusos (SE = 0.19, Z = 6.80 y p < .001), en comparación con los delitos no considerados violentos (d = 0.76, relacionados con venta de droga, fraude y robo). Los análisis muestran alta variabilidad y significancia estadística (I² = 95.65%, Q: p < .001). En esta línea, Duthé et al. (2013), Humber et al. (2011), Sakelliadis et al. (2013) y Wittouck et al. (2016) explican que los delitos violentos acrecientan la incidencia de la conducta suicida, siendo especialmente relevante entre la población reclusa femenina (Marzano et al., 2011; Opitz-Welke et al., 2019). Sin embargo, Encrenaz et al. (2014) y Rivlin et al. (2012, 2013) no han hallado diferencias significativas en sus estudios, siendo los delitos violentos un factor neutro.

Por otro lado, los análisis obtenidos para la variable delitos contra las personas, manifiestan un tamaño del efecto estadísticamente significativo (d = 1.24, SE = 0.16; Z = 7.72 y p < .001) en cuatro estudios, con una alta variabilidad significativa (I² = 70.6% y Q: p < .001). Este resultado se halla en consonancia con el trabajo de Duthé et al. (2013), que relacionan los delitos de homicidio con mayores tasas de suicidio.

Los resultados obtenidos para delitos contra la libertad sexual han sido escasos e inconsistentes. De hecho, a pesar de que la literatura refleja que esta variable es un factor de riesgo, otros autores no han encontrado tales resultados, aunque ello podría deberse a que los participantes de la investigación no hubieran informado sobre este tipo de infracción (Duthé et al., 2013; Encrenaz et al., 2014; Fazel et al., 2008). En cuanto a los delitos contra la salud pública, concretamente la venta o posesión de drogas, solamente el estudio de Sakelliadis et al. (2013) hace referencia a este como el tipo de infracción con mayor riesgo de suicidio. Por último, los datos encontrados para la variable delitos contra el patrimonio y el orden socioeconómico muestran que los reclusos que han cometido infracciones contra la propiedad presentan mayor probabilidad de suicidio, así como una mayor asociación con la historia previa y la reincidencia en prisión (Caravaca Sánchez et al., 2018; Molina-Coloma et al., 2022). No obstante, Caravaca Sánchez et al. (2021) y Encrenaz et al. (2014) no establecen relaciones significativas ni concluyentes entre la conducta suicida y el tipo de delito cometido.

Tipo de Celda

Residir en celdas individuales (no compartidas con otros internos) aumenta un 1.28 veces la probabilidad de suicidio (SE = 0.18, Z = 7.23 y p < .001), en comparación a vivir en celdas colectivas (d = 0.77). Asimismo, se obtiene alta variabilidad estadísticamente significativa (I² = 80.06%, Q: p < .001). En esta línea, Caravaca Sánchez et al. (2018), Duthé et al. (2013) y Rivlin et al. (2013) mostraron resultados significativos para los reclusos que permanecían en celdas individuales, en régimen de aislamiento o celdas disciplinarias (destinadas a presos con problemas de adaptación o que habían participado en revueltas carcelarias). De hecho, la literatura refiere que uno de cada diez suicidios se produce en celdas de aislamiento (Favril et al., 2019), así como la existencia de una asociación entre el suicidio y permanecer en una celda individual debido a la sensación de soledad, al no poder compartir las experiencias con compañeros de celda o a la implicación perjudicial que ostenta para la salud mental y el bienestar de las personas encarceladas (Favril et al., 2019; Marzano et al., 2010).

Hijos

Los resultados obtenidos en la población presidiaria sin hijos (k = 6) exhiben un tamaño del efecto de 1.21 (SE = 0.17, Z = 7.33 y p < .001) con una alta variabilidad estadísticamente significativa (I² = 79.77% y Q: p < .001). Hasta la fecha, la literatura refiere que tener hijos en población reclusa femenina se considera un factor protector, en contraposición a los presos varones que, con al menos un hijo, muestran mayor probabilidad de cometer un acto suicida (Encrenaz et al., 2014; Favril y Vander Laenen, 2019).

Tiempo en Prisión

Para esta variable se han encontrado discrepancias en relación al momento de mayor influencia del comportamiento suicida en prisión. En primer lugar, las investigaciones de Encrenaz et al. (2014) y Voulgaris et al. (2019) refieren que el mayor riesgo de suicidio se encuentra en los primeros tres años del encarcelamiento, manifestando de dos a tres veces más probabilidad de ideación suicida debido al “choque del encarcelamiento”, es decir al estrés y la privación que conlleva el cambio de la libertad a la prisión (Favril et al., 2017). Sin embargo, Favril et al. (2019), Humber et al. (2011) y Sakelliadis et al. (2013) lo reducen al primer año, mientras que Wittouck et al. (2016) establecen el mayor riesgo entre los tres y primeros cinco años. No obstante, también se ha encontrado que los reclusos mayores de 30 años condenados a más de 15 años, presentan tasas de suicidio más elevadas, siendo a más edad, mayor riesgo (Duthé et al., 2013; Opitz-Welke et al., 2019). Por otra parte, Rivlin et al. (2013) informan que no existen resultados significativos entre suicidio y la duración de la sentencia.

Sexo y Edad

En relación a los resultados obtenidos en el meta-análisis para las mujeres reclusas, se ha obtenido un mayor tamaño del efecto (d = 1.11, Q: p < .001, SE = 0.24, Z = 4.71, p < .001), en comparación con hombres (d = 0.89). El análisis realizado con cinco artículos, manifiesta una alta variabilidad (I² = 89.39%) y significación estadística (Q: p < .001). A pesar de que los datos refieren que ser mujer es un factor de riesgo, si nos fijamos en la media de la razón de riesgo se puede observar que dicha puntuación está cerca de ser un valor neutro. No obstante, la literatura muestra que las presas se suicidan 20 veces más que las mujeres no reclusas (Marzano et al., 2010). De hecho, Encrenaz et al. (2014) y Rivlin et al. (2013) establecen que las reclusas víctimas de violencia física y abuso sexual infantil muestran mayores riesgos de conducta suicida. Asimismo, se ha asociado el historial previo de autolesiones no suicidas con la ideación (Favril y Vander Laenen, 2019), mientras que la presencia de trastornos psiquiátricos sería un factor de riesgo superior en aquellas que presentan conductas autolesivas, mostrando incluso mayor comorbilidad psiquiátrica que la población reclusa masculina (Marzano et al., 2010).

En relación a la edad, la evidencia establece la existencia de mayores tasas de suicidio entre presos jóvenes (Rivlin et al., 2012, 2013; Sakelliadis et al., 2013) y mayores de 50 años (Opitz-Welke et al., 2019; Voulgaris et al., 2019). En esta línea, se ha encontrado que los hombres más jóvenes expuestos a las conductas suicidas de sus compañeros de prisión presentan el doble de probabilidad de manifestar ideación suicida (Favril et al., 2019). Sin embargo, Wittouck et al. (2016) afirman que la edad no sería significativa entre sexo y la ideación suicida, en especial entre las mujeres (Rivlin et al., 2012). No obstante, estas diferencias no pueden detallarse en población reclusa femenina, puesto que existe una tasa más baja de mujeres jóvenes encarceladas (Humber et al., 2011).

Evaluación de Sesgo

En la evaluación del riesgo de sesgo de los estudios primarios incluidos, la calidad metodológica fue alta, con un rango de puntuaciones entre 10 y 12 (véase la Tabla 3). Se realizó el análisis de sesgo de publicación (Egger Test), encontrándose que solamente existía en la variable sexo (p < .001). Del mismo modo, se realizó el Fail-Safe Number Test para identificar estudios perdidos y, en tal caso, cuántos artículos sería necesario producir para que dicho sesgo fuese negativo (véase la Tabla 4).

Discusión

Aunque existen múltiples estudios recientes con población penitenciara (e.g., Coaguila-Valdivia et al., 2021; Prieto-Macías et al., 2020; Sánchez-Bojórquez et al., 2022), diferenciando incluso la población por sexo (e.g., Caravaca-Sánchez y García-Jarillo, 2020; Gómez-Leal et al., 2021; Romero-Lara et al., 2020), este trabajo fue realizado para identificar y sintetizar la literatura desde 2010 sobre el suicidio en prisión, mediante una muestra de 8,468 participantes que presentaban conductas de ideación, autolesiones, intento y suicidio consumado pertenecientes a nueve países europeos. El objetivo principal fue analizar cómo influyen determinados factores clínicos, sociodemográficos y criminológicos en el suicidio de la población penitenciaria europea.

Los datos más relevantes encontrados en las variables clínicas serían la historia previa de autolesiones e intentos de suicidio como factores de mayor riesgo, siendo desencadenantes potenciales (Favril et al., 2020; Hawton et al., 2014), que se verían incrementados por la ideación suicida (Zhong et al., 2021). No obstante, el comportamiento autolesivo podría no estar relacionado con el aumento del riesgo suicida (Larney et al., 2012), aunque se aprecia la presencia de problemas psicológicos, concretamente los trastornos de personalidad y del estado de ánimo (Favril et al., 2020; Indig et al., 2016; Jenkins et al., 2005), especialmente entre mujeres reclusas (Larney et al., 2012; Mennicke et al., 2021; Sakelliadis et al., 2010). Asimismo, aspectos psicológicos como la desesperanza y la ausencia de visión futura también contribuyen el incremento de la conducta suicida (Mennicke et al., 2021; Petrosky et al., 2018). Sin embargo, se han encontrado resultados opuestos en la investigación de Bi et al., (2017). Estas diferencias pueden deberse a las variaciones culturales de las muestras incluidas (europea frente a asiáticas), así como las propias diferencias de los propios sistemas penitenciarios entre países. Como se ha visto en este y otros trabajos estos entornos tienen unas peculiaridades que pueden favorecer o enervar los trastornos mentales; así pues, las características y cuidados psicológicos diferenciales pueden influir notablemente.

En relación a los problemas de abuso y adicción de sustancias (drogas y alcohol) como factor de riesgo, Mennicke et al. (2021) sitúan las mayores tasas de suicidio consumado en mujeres con abuso de sustancias, debido a la intoxicación que presentan durante el arresto e incluso una mayor asociación entre el alcohol y el trastorno depresivo mayor (Khemiri et al., 2016). En la actualidad, investigadores han descubierto que enfermedades físicas pueden jugar un papel importante en el suicidio, siendo la hepatitis o el dolor crónico los padecimientos más estudiados (Mennicke et al., 2021; Petrosky et al., 2018).

En consonancia con los factores criminológicos, los delitos violentos (otros delitos) y contra las personas son los crímenes con mayor riesgo frente a la conducta suicida. De hecho, los delitos violentos correlacionan significativamente con la impulsividad, agravando el riesgo de realizar conductas suicidas en prisión (Bi et al., 2017; Shin et al., 2016). Asimismo, las personas hostiles y con problemas de control de ira tienden a presentar condenas más largas, percibiendo un mayor aislamiento frente a otros reclusos (Boren et al., 2018). No obstante, resultados similares se obtienen para los delitos relacionados con las drogas (Mennicke et al., 2021), siendo mayor en Colombia, por ser el país a nivel mundial con mayor producción y distribución de tráfico de drogas (en especial la cocaína) (United Nations, 2022). Otro dato relevante ha sido encontrar que los delitos contra la libertad sexual (sobre todo en presos inmigrantes) presentan mayores índices de suicidio (Rabe, 2012), lo que podría deberse a un estigma social negativo que desembocaría en mayor aislamiento por animadversión de otros reclusos.

Dicho lo anterior, es necesario recalcar que convivir en una celda colectiva permite a los presos compartir experiencias y miedos, mejorando su adaptación e integración en prisión. De hecho, Marzano et al. (2016) y Mennicke et al. (2021) informan que la mayor parte de las reclusas suelen avisar previamente a sus compañeras de celdas antes de intentar suicidarse, lo que significa que tener un compañero de celda actúa como fuente de apoyo en el sistema penitenciario, ayudando a proteger la salud mental, mejorando el estado de ánimo y creando una barrera ante la desesperanza y el suicidio (Bagnall et al., 2015).

Por lo que se refiere a los primeros años de condena, la evidencia muestra una fuerte relación con la presencia de conductas suicidas, en especial la ideación (Rubio et al., 2014). Lo mismo ocurre con los presos que cumplen su pena en prisión preventiva en el momento previo al juicio (Boren et al., 2018; Zhong et al., 2021) o durante los tres primeros años de internamiento. Estas situaciones hacen referencia a la indefensión y las dificultades de adaptación que presentan los nuevos internos, como la posible ruptura de los vínculos familiares y sociales. Sin embargo, Rabe (2012) delimita la conducta suicida entre el primer año y los 20 años posteriores a entrar en prisión.

En cuanto a los factores sociodemográficos, la evidencia determina que, generalmente, los presos con pareja o casados muestran menor riesgo de suicidio frente a los solteros, divorciados o viudos (Mennicke et al., 2021; Rubio et al., 2014), aunque la investigación de Boren et al. (2018) informa que la mayor tasa de suicidio estaría entre los hombres y las personas casadas, separadas o divorciadas. Estas contradicciones podrían deberse al tipo de muestra participante, ya que las investigaciones de Boren et al. (2018) se centran en población estadounidense, pudiendo deberse las discrepancias a la cultura existente de cada país de estudio.

Por otra parte, la investigación de la influencia de la paternidad/maternidad de los presos con la conducta suicida muestra que ser hombre parece ser un factor de riesgo. En las mujeres resulta un factor protector si conviven con el menor (Rubio et al., 2014), mientras que la separación de sus hijos durante su condena conllevaría un aumento significativo de angustia psicológica, provocando mayor inadaptación al entorno penitenciario (Fedock, 2017). Así pues, el rol de la paternidad/maternidad parece ser protector o facilitador de la conducta suicida según las condiciones en las que se produce. En esta línea, el apoyo familiar/social resulta ser un factor de protección frente al suicidio. De hecho, se han encontrado altos niveles de desesperanza y conducta suicida entre reclusos que no reciben visitas debido al aislamiento y la ruptura con el entorno exterior durante el internamiento en prisión (Zhong et al., 2021). En este sentido, Rubio et al. (2014) demostraron una gran relación entre mantener un contacto más directo con las personas cercanas y la protección de conductas suicidas. Todo ello apunta a la importancia de percibir una adecuada o suficiente red de apoyo social para la prevención e intervención de las conductas suicidas, al no darse la ruptura familiar y seguir estando en contacto con su vida fuera de prisión.

Haciendo alusión a la etnia (inmigrante y no inmigrante), cabe reflejar que los resultados obtenidos en el actual estudio están en consonancia con las investigaciones de Hawton et al. (2014), Indig et al. (2016) y Radeloff et al. (2017), manifestando que los presos no inmigrantes exhiben mayor probabilidad de suicidio. De hecho, se ha encontrado que el mayor porcentaje de presos inmigrantes pertenecían a Europa del Este y Asia, como también ocurre en Oceanía (Indig et al., 2016).

En consonancia al último objetivo de esta investigación, cabe destacar que las mujeres presas presentan una historia previa de violencia física, abuso sexual, trastornos mentales y comorbilidad psiquiátrica en comparación con los hombres. En cambio, el riesgo de suicidio se daría igual en hombres y mujeres cuando cumplen una pena de cadena perpetua, aunque este riesgo se ve incrementado en hombres cuando observan alguna conducta suicida en compañeros de prisión. En este sentido, es importante resaltar la escasez de estudios existentes con muestra femenina (véase Romero-Lara et al., 2020) y la ausencia de investigaciones encontradas que comparen la influencia del suicidio en función del sexo, a pesar de que en la literatura se refleje la importancia de comprender e identificar los factores influyentes para fomentar una mejor prevención e intervención del suicidio. Por todo lo anterior, el aumento de los estudios bibliométricos y revisiones (v. gr., Quevedo-Blasco et al., 2021) contribuirá a dar visibilidad a los factores influentes en esta temática.

Conclusiones

La presente investigación encontró que los factores de riesgo suicida en población carcelaria serían el hecho de haber cometido delitos violentos, estar en una celda individual, reclusos varones jóvenes y/o mayores de 50 años, presencia de historia previa de autolesiones e intentos suicidas, abuso de sustancias o adicciones y presencia de trastorno mental (Bonilla-Algovia y Rivas-Rivero, 2022; López-Barranco et al., 2022). Además, el apoyo familiar y social, tener hijos, ser inmigrante y trabajar en prisión, actuarían como factores protectores frente al suicidio. En relación con el tipo de conducta suicida, se ha visto que las mujeres presentan mayores tasas de ideación, autolesiones e intentos suicidas, mientras que los hombres muestran mayor número de suicidios consumado. Por último, es importante destacar los insuficientes protocolos de prevención e intervención de conductas suicidas tanto en prisión como en población general, siendo un problema generalizado a nivel mundial.

Limitaciones

El no haber podido hallar estudios con muestra suficiente de todos los países de Europa ha sido la principal limitación del presente trabajo, impidiendo una comparativa exhaustiva entre países europeos. Asimismo, tampoco se han encontrado estudios que abarquen la globalidad de la conducta suicida, tal y como se contempla en nuestra definición, lo que limita la comprensión de todas las dimensiones del suicidio dentro de prisión.

Recomendaciones Futuras

Sería importante investigar las conductas suicidas en función de los factores sociodemográficos, criminológicos y clínicos en todos los países europeos y en relación con las diferencias que pueden encontrarse según el sexo. Además, sería recomendable estudiar de manera más exhaustiva cómo el hecho de tener hijos o cargas familiares estando en prisión puede conllevar un aumento o disminución de la conducta suicida. Por último, sería conveniente analizar cómo influye el suicidio en la etnia independientemente de la inmigración, y viceversa.

Extended Summary

According to the literature, the stay in prison is an additional factor to suicidal behaviour as a consequence of numerous factors such as, for example, the change in lifestyle or the psychological impact of the new reality during the confinement. In 2019, 13.5% of deaths in prison were found to be due to suicide. However, this figure only includes completed suicides, leaving aside any planning behaviour, self-harming behaviours, suicidal ideation, and attempts. Moreover, it has been noted that most of the research conducted so far tends to be global or geographically specific, without taking into account the culture or way of life of each continent or country. Therefore, and taking into account suicide as a continuum and not as an isolated behaviour, a systematic review and meta-analysis is carried out. Its aim is to establish the sociodemographic, clinical, and criminological factors that most influence suicidal behaviour in European prisoners, as well as to determine whether there are significant differences between the female and male prison population.

In order to achieve these objectives, a literature search was conducted from 2010 to 2021 in the databases of Web of Science (Core Collection), Scopus, Psicodoc and the ProQuest platform (Psychology Database, PsycArticle, PsycINFO, Criminology Collection and PsycExtra). We selected scientific articles and systematic reviews in English and Spanish, prison population over 18 years of age (men and women), and with current or previous presence of any suicidal behaviour (including completed suicide), as well as European prisons. Articles prior to 2010, sample under 18 years of age, non-European prisons, non-suicidal self-harm and false suicides were excluded. The variables were coded independently by two researchers, obtaining an inter-rater reliability with a kappa index of 1.

For the meta-analysis, we used the R software with the Metafor package and the DerSimonian-Laird estimator random-effects statistical model to estimate the mean effect size. In addition, we estimated the heterogeneity of the studies, the possibility of risk of bias, as well as the sensitivity analysis and Forest Plot for each of the variables included.

The literature search resulted in 25 articles used for systematic review and 10 for meta-analysis, resulting in a total sample of 8,468 European prisoners (7,189 men and 1,279 women). The results found were as follows (from largest to smallest effect size).

Protective Factors

Immigrant prisoners have lower probability of suicide risk, although in the case of committing a crime against sexual freedom, the risk would increase. In second and third place are the variables being married and family support with a smaller effect size. The data suggest that prisoners who do not break their emotional ties and remain in contact with family and friends will have a lower risk of suicidal ideation and suicide than those who do not perceive such a support. However, perceiving oneself as a family burden because of being in prison may lead to an increase in suicidal tendencies. Finally, it has been found that prisoners with a job in prison show lower suicide rates as they feel more autonomous and “work” is a resource to alleviate psychological distress and increase the social support network within the prison.

Risk Factors

The results show that previous history of suicidal behaviour, substance abuse (addiction), having a psychological disorder, as well as serving a sentence in a single cell increase the risk of suicidal behaviour. In relation to the type of crime, crimes considered violent (other crimes for our research) and crimes against people increase suicidal behaviour between 1.30 and 1.24 times more, especially among women, whereas crimes against sexual freedom, against property, and the socio-economic order show a lower risk of suicide than the previous ones. As for time in prison, differences have been found according to the time at which suicidal tendency is most influential, although there is a greater consensus in estimating it in the first years of imprisonment and in prisoners over 30 years of age sentenced to more than 15 years in prison.

On the other hand, if we focus on the data collected for the female prison population, the evidence highlights greater prior experience of physical violence, sexual abuse, mental disorders, and psychiatric comorbidity compared to men. However, it has been observed that the increase in suicidal ideation in male prisoners could be due to the observation of suicidal behaviour carried out by a fellow prisoner.

In short, a previous history of self-harm and suicide attempts is the highest clinical risk factor, although psychological factors such as personality disorder, mood disorder, hopelessness, and lack of future vision also contribute to an increase in suicidal behaviour. As for criminological variables, there is a significant correlation between violent crime and impulsivity and anger control problems, while crimes against sexual freedom act as a risk factor in the immigrant prison population. Finally, discrepancies have been found in the sociodemographic variables, for example, the results of the current study show that having a partner entails a lower suicide risk, although no such effect is obtained in the US population. The data found in relation to sex show the same risk during life imprisonment, although male prisoners exhibit higher suicidal ideation. However, in general terms, men have a higher rate of completed suicide while women show higher rates of suicidal ideation, self-harm, and suicide attempts. Along these lines, it is worth highlighting the scarcity of articles that include women prisoners in their research, as well as immigrant prisoners because they do not understand the language of the country where they are held, this being one of the main limitations of our study. It is also recommended to investigate whether family burdens lead to an increase or decrease in suicidal behaviour, as well as to analyze whether ethnicity or culture influences suicide.