Intervención psicológica en mujeres drogodependientes: una revisión teórica

Teniendo en cuenta algunos datos epidemiológicos fuera de nuestras fronteras, podemos decir que, por ejemplo, los hombres tienen mayor tasa de trastorno por uso de alcohol (3:1) y mayor tasa de abuso de drogas (2.2 veces), así como mayor tasa de drogodependencia (1.9 veces) ( Greenfield et al., 2010 ). A nivel español, las diferencias entre hombres y mujeres son cada vez menores, destacando tan solo las mujeres en el consumo de psicofármacos ( Greenfield et al., 2010; Plan Nacional sobre Drogas, 2013b; Steingrimsson, Carlsen, Sigfusson y Magnusson, 2012 ). Sin embargo, los datos epidemiológicos a nivel de intervención y tratamiento son proporcionalmente menores. Por ejemplo, en España en 2010 sólo el 14.9% de las mujeres accedió a tratamiento por abuso o dependencia de sustancias psicoactivas ( Bello, Puentes-Rosas y Medina-Mora Icaza, 2008; Brady y Ashley, 2005; Greenfield, Brooke et al., 2007; Punto Focal Nacional Reitox, 2012 ). Fisiológicamente se sabe que las mujeres suelen tener un desarrollo más rápido de la sintomatología asociada a la dependencia, llegando a tratamiento con menos años de consumo y con sintomatología más grave ( Briñez-Horta, 2001; Grella, 2008 ). Considerando que la diferencia entre tasas de consumo es cada vez menor y que pocas mujeres acceden a tratamiento pero presentan mayor severidad del consumo, es necesario describir brevemente algunas características específicas que presentan las mujeres drogodependientes y aquellos aspectos asociados que complican la intervención con ellas.

La mujer drogodependiente, en ocasiones, presenta problemática biopsicosocial asociada a su problema con el consumo de drogas que complica su tratamiento, haciéndolo menos accesible. Dichas características hacen que la evolución del consumo de las mujeres y sus necesidades específicas condicionen su tratamiento. Como ya se ha comentado, a nivel fisiológico suelen llegar a tratamiento con mayor severidad de sintomatología en comparación con los hombres. Algunos estudios nos indican que las intoxicaciones por consumo de alcohol y el síndrome de abstinencia se presentan con mayor severidad en mujeres que en hombres ( Briñez-Horta, 2001 ). Ellas tienen mayor incidencia de VIH, alto riesgo de suicidio ( Castillo-Aguilella, Llopis, Robodilla, Fernández y Orengo, 2003 ) y mayor riesgo de mortalidad ( Gjestad, Franck, Lindberg y Haver, 2011; Haver, Gjestad, Lindberg y Frank, 2009 ). Algunos trabajos han evidenciado que la respuesta neuronal al estrés las hace más vulnerables a la recaída ( Greenfield et al., 2010).

A nivel social, la probabilidad de entrar en tratamiento es menor para mujeres que para hombres y la vía por la que inician el mismo también parece ser distinta porque suelen ser derivadas por trabajadores sociales o servicios de protección de menores, mientras que los hombres a menudo van referidos desde ámbitos como el laboral o familiar ( Greenfield, Brooke et al., 2007; Grella, 2008 ). Normalmente, el contexto cercano al hombre sufraga los gastos del tratamiento, mientras que entre las mujeres es más común la dependencia de fondos públicos, presentando mayor precariedad económica y laboral ( Castillo-Aguilella et al., 2003; Grella, 2008 ). Otra barrera es la estigmatización social y los sentimientos de culpabilidad y vergüenza que la acompañan, aspectos difíciles de evaluar científicamente pero que se detectan en el trabajo clínico con ellas ( Brady y Ashley, 2005 ). También, los hombres presentan mayor apoyo social para acudir a tratamiento por parte de la familia y/o la pareja que las mujeres ( Gómez, 2004; Grella, 2008; Sánchez, 2010 ). Todo esto hace que muchas mujeres consuman a escondidas y nieguen el problema, haciendo que la detección del trastorno por drogodependencia sea más difícil ( Brady y Ashley, 2005; Rekalde y Vilches, 2005 ). El apoyo de la familia o pareja suele ser importante en el éxito del tratamiento. En el caso de las mujeres drogodependientes es frecuente que la pareja también consuma o tenga una actitud reticente hacia el tratamiento y/o presente conductas de violencia hacia la mujer, variables todas ellas con un mayor impacto en las mujeres que en los hombres ( Grella, 2008 ). Otro aspecto a tener en cuenta, es la gravedad de la sintomatología psiquiátrica o la presencia de patología dual ( Ávila y González, 2007; Brady y Ashley, 2005; Villagrá et al., 2011 ).

El trastorno por uso de sustancias está a menudo asociado a trastornos de la alimentación, depresión, trastornos de ansiedad, trastornos de la personalidad y/o trastorno por estrés postraumático (TEPT) ( Villagrá et al., 2011 ) e historia de maltrato físico y/o sexual ( Cohen et al., 2010; Greenfield, Brooke et al., 2007; Villagrá et al., 2011 ). En ocasiones las mujeres empiezan a consumir tras vivir experiencias traumáticas, como el maltrato físico o sexual, conflictos familiares o enfermedad física. Esta situación hace necesaria la intervención en ambos trastornos ( Ashley, Marsden y Brady, 2003 ). La presencia de patología dual dificulta el tratamiento para la drogodependencia, lo que indica la necesidad de detectar y atender de forma simultánea ambos trastornos ( Cohen et al., 2010; Villagrá et al., 2011 ). En un estudio de diseño aleatorio y grupo control con 25 mujeres con trastorno por uso de sustancias y trastorno de la alimentación, Courbasson, Nishikawa y Dixon (2012) encontraron que la “terapia conductual dialéctica” [Dialectical Behavioral Therapy], que utiliza mindfulness y terapia conductual para reducir los comportamientos destructivos y aumentar el manejo de emociones y las relaciones interpersonales, era más eficaz que el tratamiento usual en varios indicios: comportamiento y actitudes alimenticias, uso y severidad de sintomatología asociada al uso de drogas y síntomas depresivos. Otra intervención, diseñada para complementar el tratamiento de trastorno por uso de sustancias y mejorar la preocupación por el peso, “pasos saludables hacia la libertad” [Healthy Steps to Freedom], es una intervención psicoeducativa que supone un elemento adicional al tratamiento por drogodependencias e incluye temas como el abuso de sustancias y la salud femenina, la imagen corporal y la autoestima, la nutrición y las distorsiones cognitivas, entre otros ( Lindsay, Warren, Velasquez y Lu, 2012 ). Las participantes en el estudio redujeron la internalización de la idealización de la delgadez, insatisfacción corporal y síntomas de trastorno de la alimentación, mientras que aumentaron sus comportamientos de nutrición sana ( Lindsay et al., 2012 ). Son necesarios más trabajos de investigación sobre intervención en mujeres con patología dual. Otro aspecto a tener en cuenta en la intervención con mujeres drogodependientes es el bajo nivel de auto-concepto y autoestima que presentan, junto con los ya comentados sentimientos de culpabilidad ( Ashley et al., 2003).

En cuanto al mantenimiento del tratamiento, se puede decir que tanto hombres como mujeres suelen mantenerse en tratamiento con mayor probabilidad si tienen elevados ingresos, empleo, menos problemas psicológicos asociados o acuden por referencia del sistema jurídico ( Brady y Ashley, 2005; Greenfield, Brooke et al., 2007; Marsh, Shin y Cao, 2010 ).

Otra situación que complica el tratamiento de las mujeres drogodependientes es el embarazo. Las mujeres embarazadas representan un caso especialmente preocupante, ya que en múltiples ocasiones tienen dificultades para empezar el tratamiento, no sólo por su estado sino porque tienen más niños a su cargo ( Calvo, 2004 ). Ellas se consideran las principales responsables de su cuidado, no suelen tener el apoyo social necesario y se enfrentan a la falta de servicios para el cuidado de sus hijos y el miedo a perder su custodia ( Brady y Ashley, 2005 ). En estos casos es necesario acceder de un modo inmediato a la atención psicológica ( Albrecht, Lindsay y Terplan, 2011; Brady y Ashley, 2005; Claus et al., 2007; Conners, Grant, Crone y Whiteside-Mansell, 2006; Rekalde y Vilches, 2005 ) y contar con la presencia de servicios de atención prenatal, asegurando una mayor permanencia en tratamiento ( Campbell, Alexander y Lemak, 2009 ). De hecho, según la revisión bibliográfica de Ashley, Marsden y Brady (2003) , es importante que las mujeres embarazadas y con niños a su cargo reciban tratamientos específicos y la inclusión de contenidos específicos relacionados con el embarazo, el cuidado de hijos, la salud y la nutrición. En casos de extrema urgencia se pueden llevar a cabo intervenciones breves por parte del médico de atención primaria, aportando consejos e información ( Baier, Fleming, Mundt, Stauffacher y Barry, 2000 ). Hser, Evans, Huang y Messina (2011) encontraron que durante el año posterior al tratamiento las mujeres embarazadas y/o madres asignadas a tratamiento exclusivo tenían menores tasas de arrestos y acudieron menos a servicios de salud mental o drogodependencias que las mujeres que participaron en intervención mixta. En otro estudio longitudinal con seguimiento de diez años comparando madres que asistieron a tratamiento exclusivo y/o mixto se observó que las mujeres que asistieron a tratamiento exclusivo hacían menor uso de sustancias y su acceso al sistema judicial era menor ( Evans, Li, Pierce y Hser, 2013 ).

Otro aspecto a tener en cuenta es el papel que tiene el cuidado y la relación con los hijos para las madres drogodependientes. Conners, Grant, Crone y Whiteside-Mansell (2006) observaron importantes mejoras a lo largo de 3 años de seguimiento en consumo de drogas, empleabilidad, problemas legales, salud mental, cuidado de hijos y comportamientos de riesgo en un programa específico para mujeres embarazadas o con hijos que incluía atención prenatal, guardería y centro de cuidado para hijos hasta la edad de 12 años. La coordinación e integración de los servicios de atención a drogodependencias y los servicios de protección del menor aumenta la probabilidad de que las madres drogodependientes permanezcan en tratamiento más tiempo y reduzcan su consumo de sustancias, además de que se observa mayor reunificación familiar ( Einbinder, 2010; Marsh, Smith y Bruni, 2011 ). A pesar de lo positiva que resulta esta medida, la realidad es desalentadora. Por ejemplo, en EE.UU. sólo el 10% de los centros de atención a las drogodependencias presenta este tipo de servicio ( Brady y Ashley, 2005; Brown, Vartivarian y Alderks, 2011 ). Además, los costes de estos servicios está poniendo en riesgo la disponibilidad de los mismos ( Marsh et al., 2011; Taplin y Mattick, 2014 ). Por lo tanto, un desarrollo importante en el futuro sería el aumento de servicios de cuidado a hijos de madres drogodependientes, de modo que tengan contacto continuo con ellos y la incorporación de contenidos específicos sobre atención prenatal o educación para el cuidado de hijos y su nutrición.

Otra problemática asociada a las mujeres drogodependientes es la prevalencia de violencia de género e historia de maltrato físico, emocional y/o sexual, ya que es más frecuente en mujeres drogodependientes ( Brady y Ashley, 2005; Covington, 2008; Villagrá et al., 2011 ). La historia de maltrato aumenta la probabilidad de presentar un abuso de alcohol u otras sustancias y representa múltiples dificultades a la hora de acceder al tratamiento ( Covington, 2002; Grella, 2008 ). Covington (2002) sugiere que no evaluar o atender la presencia del trauma en el contexto de las drogodependencias puede incrementar la posibilidad de recaída entre mujeres que abusan del alcohol u otras drogas como los ansiolíticos. Covington (2008) señala los beneficios de la terapia relacional para mujeres con experiencia de trauma que ha demostrado de forma preliminar su eficacia para reducir los índices de depresión y síntomas de estrés postraumático. Otro tratamiento que se ha desarrollado para atender las necesidades de mujeres que han sido víctimas de maltrato o padecen trastorno de estrés postraumático (TEPT) junto al trastorno por abuso de sustancias es la intervención llamada “buscando seguridad” [Seeking Safety]. Se trata de un tratamiento corto protocolizado cognitivo-conductual que se dirige de forma integrada a la problemática relacionada con los dos trastornos que presenta la mujer y que ha obtenido evidencia empírica de su eficacia ( Hien, Cohen, Miele, Litt y Capstick, 2004 ). Asimismo, “buscando seguridad” es igualmente eficaz que el tratamiento con enfoque de prevención de recaída en la reducción del uso de sustancias, síntomas psiquiátricos y TEPT ( Hien et al., 2004 ). Esta intervención se mostró más eficaz que los tratamientos que hacían hincapié en la educación psicosocial y de salud con contenido dirigido a mujeres (reducción de abuso severo de estimulantes para mujeres con TEPT y uso de estimulantes) ( Ruglass, Hu, Hien y Campbell, 2014 ). Asimismo, hay indicios de que esta intervención es útil para mujeres con TEPT y abuso de sustancias en el sistema penitenciario para la reducción de síntomas de TEPT, uso de sustancias y severidad de sintomatología psiquiátrica ( Greenfield et al., 2011; Wolff, Fruech, Shi y Schumann, 2012; Zlotnick, Najavits, Rohsenow y Johnson, 2003 ). En un estudio meta-analítico, Fowler y Faulkner (2011) mostraron que los tratamientos para mujeres drogodependientes que incluyen componentes orientados a la presencia de trauma son especialmente eficaces para mujeres víctimas de violencia de género por parte de su pareja. Asimismo, Gilbert, Domino, Morrissey y Gaynes (2012) evaluaron la utilización de servicios por parte de mujeres con historia de trauma y drogodependencia, encontrando que acudían más a tratamiento residencial cuando éste incluía atención integrada a ambos problemas. La prevalencia de historia de maltrato y abuso de sustancias es especialmente común entre mujeres encarceladas o involucradas en el sistema judicial ( Wolff et al., 2012 ). Como se ha observado anteriormente, la utilización de intervenciones que se dirigen a TEPT a la vez que al trastorno por uso de sustancias puede ser beneficiosa en este ámbito ( Wolff et al., 2012; Zlotnick et al., 2003 ). En otros trabajos de investigación, Messina, Grella, Cartier y Torres (2010) observaron una mayor eficacia de tratamientos sensibles al género en comparación con tratamientos estándares en comunidad terapéutica en el periodo posterior a su salida de prisión. Concretamente, en el estudio utilizaron dos terapias protocolizadas, “ayuda a las mujeres en la recuperación” y “más allá del trauma” [Helping Women Recover y Beyond Trauma], que incorporaban contenido relacionado con la vida de las mujeres (autoestima, el efecto de la estigmatización) como también elementos enfocados en la historia de maltrato y trauma ( Messina et al., 2010 ). Estas intervenciones mostraron mayor eficacia para reducir el uso de sustancias y la reincidencia en el encarcelamiento, como también para aumentar la permanencia en un centro residencial de atención posterior. Messina, Calhoun y Warda (2012) encontraron resultados parecidos comparando esta intervención con otra estándar mixta, pero además el tratamiento específico para mujeres fue percibido más positivamente por parte de las participantes y se redujo más la sintomatología de TEPT. Una de las posibles razones para que estas terapias fueran más eficaces es su actitud de apoyo y ausencia de confrontación. Johnson, Firedmann, Green, Harrington y Taxman (2011) encontraron algunos beneficios al introducir el manejo conductual colaborativo [Collaborative Behavioral Management], que se centra en los refuerzos positivos y evita la confrontación.

En vista de los aspectos específicos que presentan las mujeres drogodependientes, tanto en la evolución del trastorno por uso de sustancia, sus características y situaciones vitales como en la dificultad de acceder y mantenerse en tratamiento, existen algunas propuestas a nivel teórico sobre recursos y aspectos específicos a tener en cuenta en la intervención clínica con mujeres. Estas propuestas podrían clasificarse en intervenciones específicas dentro de un tratamiento mixto (con hombres y mujeres) o un tratamiento completamente exclusivo para mujeres. Brady y Ashley (2005) señalan tres elementos claves: servicios adjuntos (transporte, cuidado de hijos o guarderías), servicios que se dirigen a necesidades específicas o aspectos pertinentes (educación social para el cuidado de hijos, prevención de VIH, servicio de salud mental etc.) y programas o servicios exclusivos para mujeres.

De forma general, Ashley et al. (2003) realizaron una revisión bibliográfica de 38 estudios sobre tratamientos específicos para mujeres, encontrando que estos programas se pueden concebir a nivel general únicamente con mujeres ingresadas en el centro, o a nivel particular con terapia grupal para mujeres dentro de centros mixtos. En 37 de los estudios observaron efectos positivos en adherencia y resultados del tratamiento. Los autores concluyeron que estas mejoras podrían deberse a la inclusión de servicios, facilitando el acceso a centros de rehabilitación, al contenido específico del mismo orientado a mujeres, y a la creación de un clima de confianza, donde las mujeres aumentaban su autoestima, compartiendo experiencias problemáticas comunes entre mujeres, como el maltrato, los sentimientos de vergüenza y culpabilidad. Asimismo, han surgido otros estudios utilizando técnicas de mindfulness ( Price, Wells, Donovan, y Rue, 2012; Witkiewitz, Greenfield y Bowen, 2013 ), terapia en pareja ( McCrady, Epstein, Cook, Jensen y Hildebrandt, 2009 ) y adaptación de la terapia relacional ( Covington, 2002).

Todo esto nos lleva a conjeturar que las intervenciones específicas para mujeres drogodependientes tendrán resultados más eficaces y positivos que las realizadas en contextos mixtos. Sin embargo, los resultados de éstos, comparados con programas mixtos, han sido contradictorios y no concluyentes ( Greenfield, Brooke et al., 2007 ). En algunos casos se ha observado una mayor permanencia en el tratamiento (como ya se ha comentado), pero en otros casos no se han observado diferencias en los resultados. Lo que sí se ha detectado es que a los programas exclusivos para mujeres, acuden mujeres embarazadas o madres, homosexuales, con historia de maltrato, severidad más alta de uso de sustancias, mayor severidad de síntomas psiquiátricos y médicos, y problemas familiares ( Greenfield, Brooke et al., 2007; Niv y Hser, 2007 ). Asimismo, en algunos casos la única diferencia entre los dos tipos de tratamientos ha sido el formato –el hecho de tener únicamente mujeres en las terapias de grupo y psicólogas femeninas llevando a cabo la terapia ( Greenfield, Brooke et al., 2007; Kaskutas, Zhang, French y Witbrodt, 2005 ). Grella (2008) afirma que probablemente el simple hecho de cambiar la composición de los participantes no sea suficiente si el contenido o los procesos terapéuticos no cambian.

Algunos de los resultados positivos que se han observado tras la participación en tratamientos exclusivos en comparación con tratamientos mixtos son: mayor permanencia, terminación del proceso de tratamiento y seguimiento en madres drogodependientes con hijos ( Claus et al., 2007; Villagrá y González, 2013 ), mejores resultados a largo plazo en madres involucradas con el sistema judicial ( Evans et al., 2013 ), menor uso de drogas y actividad criminal ( Niv y Hser, 2007; Prendergast, Messina, Hall y Warda, 2011 ).

Hasta aquí, se observa una falta de criterios y estudios controlados que puedan obtener resultados concluyentes sobre la utilización de tratamientos exclusivos para mujeres ( Greenfield, Cummings, Kuper, Widgerson y Koro-Ljungberg, 2013; Kauffman, Morrison Dore y Nelson-Zlupko, 1995 ). Es necesario establecer qué parte de la intervención (contenido, formato, servicios adjuntos) aporta mayores beneficios (qué servicios adjuntos ofrecen mejores resultados, ambulatorios o residenciales) y a qué grupo de mujeres está dirigido. Una de las maneras de aumentar el conocimiento en este campo es a través del desarrollo y estudio de intervenciones protocolizadas, destacando el Grupo de Recuperación para Mujeres (GRM). Se trata de una terapia específica y exclusiva para mujeres desarrollada por Greenfield, Trucco, McHugh, Lincoln y Gallop (2007) . Se trata de una intervención protocolizada con enfoque cognitivo-conductual centrada en la prevención de recaídas y con contenido expresamente dirigido hacia problemas comunes para muchas mujeres, como por ejemplo la estigmatización, el cuidado de los demás y los problemas alimenticios ( Greenfield, Trucco et al., 2007 ). Muchos estudios señalan los beneficios de utilizar este programa. En el estudio piloto de diseño aleatorio el GRM fue comparado con un grupo control de tratamiento eficaz cognitivo-conductual de igual duración en grupos mixtos. Los resultados señalaron que las dos terapias eran igualmente eficaces durante la fase de tratamiento, pero las mujeres que participaron en el GRM mantuvieron la abstinencia durante 6 meses, mientras que en el grupo mixto las mujeres presentaron recaídas antes de los 6 meses ( Greenfield, Trucco et al., 2007 ). Asimismo, mujeres que participaron en el GRM tuvieron mayor reducción de consumo de alcohol y otras drogas que mujeres en grupos mixtos estándar, especialmente para el grupo de mujeres en el GRM con baja auto-eficacia al comienzo de la terapia ( Cummings, Gallop y Greenfield, 2010 ). En otro estudio con mujeres con gran sintomatología psiquiátrica, redujeron su consumo de alcohol y otras drogas cuando fueron asignadas al GRM en comparación con el grupo mixto y además continuaron mejorando durante los 6 meses siguientes, a diferencia de las mujeres en grupos mixtos. Existen indicios de que las mujeres que participan en programas exclusivos para el tratamiento de drogodependencia con un contenido extenso enfocado en temas relacionados con ellas obtienen mayor eficacia que aquellas que participan en otros tratamientos llevados a cabo en contextos mixtos con validación empírica. Parecen existir beneficios adicionales para mujeres más vulnerables (con baja auto-eficacia o alta sintomatología psiquiátrica), por lo que es imprescindible la investigación controlada en este tipo de programas.

A partir de esta revisión bibliográfica, se puede destacar que el acceso a tratamiento para las mujeres drogodependientes es todavía limitado, habiendo muchas barreras para que lleguen a él, se mantengan y lo completen. Por ello, parece necesario establecer una serie de premisas específicas para planificar la intervención con mujeres drogodependientes:

Recursos específicos para mujeres drogodependientes que permitan un mejor acceso al tratamiento, como el transporte, la ayuda económica, el cuidado de sus hijos, la ayuda para encontrar empleo y la educación psicosocial en múltiples campos.

Servicios especializados e intervenciones específicas que atiendan aquellos trastornos psicológicos asociados más frecuentes en las mujeres.

Ámbito seguro, exclusivo para mujeres. Se han aportado indicios de que los tratamientos especializados aportan beneficios y aseguran un ambiente seguro, íntimo y sin estigmas para las mujeres. Ante la dificultad de contar con centros de tratamiento exclusivos para mujeres, sería interesante impulsar el desarrollo de terapias de grupo exclusivas para mujeres en centros mixtos.

Tratamientos específicos para mujeres, que no parecen suponer un coste añadido y sí menores tasas de recaída, mejores resultados en hijos de madres drogodependientes y menor reincidencia criminal ( Greenfield, Brooke et al., 2007; Greenfield, Trucco et al., 2007; Grella, 2008; Villagrá et al., 2011 ).

Los tratamientos cognitivo-conductuales parecen ser los más adecuados para la intervención con esta población. Los enfoques deben ser de corte motivacional y no confrontativos. Es importante también que la intervención sea de carácter social, sanitario y educativo ( Calvo, 2004).

Con todo esto se hace necesario realizar investigaciones que indaguen en las características específicas de las mujeres drogodependientes para incidir en aquellos aspectos que favorezcan la adherencia al tratamiento y el mantenimiento satisfactorio de los resultados.

Las autoras de este artículo declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.