Bienestar subjetivo, imagen corporal y funcionalidad de candidatos a cirugía bariátrica o sometidos a la misma

Los estudios aquí descritos tuvieron un diseño transversal, siendo el primero de ellos comparativo y el segundo correlacional.

Este trabajo, constituido por dos estudios, tuvo por objetivos evaluar y comparar el BES, la funcionalidad y la imagen corporal de personas con obesidad mórbida candidatas CB o sometidas a la misma, e identificar la relación entre los componentes del BES y el IMC, la funcionalidad y la imagen corporal, controlando las características de personalidad extroversión y neuroticismo. Los resultados de la evaluación del BES permitieron observar la presencia de bajo afecto positivo y baja satisfacción con la vida en un número importante de candidatos al procedimiento quirúrgico, lo que coincide con otros estudios que han reportado la asociación negativa entre obesidad y bienestar y la baja frecuencia de afecto positivo en esa población ( Böckerman, Johansson, Saarni y Saarni, 2014; Carr, Friedman y Jaffe, 2007 ). No obstante, algunos autores sugieren que tal asociación podría estar mediada por el género, siendo las mujeres las más afectadas, especialmente cuando se encuentran entre los 25 y 54 años, edades en las que son laboralmente más productivas ( Latif, 2014 ), como es el caso de la mayoría de las participantes de este estudio.

Por otra parte, en el grupo posquirúrgico se observó que un porcentaje menor de participantes presentaba baja satisfacción con la vida y más personas referían bajo afecto negativo. Estas diferencias entre los grupos quedaron evidenciadas en los resultados de los análisis de comparación, los cuales mostraban que, en promedio, las personas del grupo posquirúrgico presentaban menor afecto negativo y mayor satisfacción de vida. Tales resultados sugieren que la CB podría tener una cierta influencia en la mejora del BES en las personas que se someten a ella. Sin embargo, son pocos los estudios que analizan las variaciones del BES del pre al posquirúrgico, existiendo aún un vacío teórico al respecto.

Sobre lo anterior, y pese a que estos estudios tienen la limitación de ser de tipo transversal, existen algunos aspectos que podrían apoyar la hipótesis de que el BES mejora tras la CB. Uno de ellos es la mejora del estado de salud y de la capacidad funcional que puede promover la CB. En este sentido es relevante indicar que la diversidad en la comorbilidad que presentan los pacientes con obesidad puede contribuir a la explicación del BES ( Dierk et al., 2006 ) y que parece contribuir a la mejora de comorbilidad importante como la diabetes tipo II ( Mingrone et al., 2012; Schauer et al., 2012 ), el síndrome metabólico ( Gracia-Solanas et al., 2011) o la apnea de sueño (Buchwald et al., 2004 ), por lo cual sería esperable que tras la CB la mejora en dichos aspectos de salud se reflejara en un incremento del BES de tales pacientes.

La importancia de la comorbilidad física para la explicación del BES ha sido sugerida como más relevante que el mismo IMC, el cual no aparece como un buen predictor de las medidas de bienestar ( Dierk et al., 2006 ), probablemente porque el IMC presenta la dificultad de la distinción entre grasa y masa libre de grasa ( Bozoyan y Wolbring, 2011 ), siendo insuficiente para predecir los resultados de salud relacionados a la obesidad ( Böckerman et al., 2014 ), lo cual podría aplicarse también a aspectos de salud mental.

En relación a lo anterior, el segundo estudio de este trabajo permitió observar que el IMC sólo mostraba relación, con tendencia a la significación, con el afecto negativo en el grupo prequirúrgico y con la satisfacción con la vida en el grupo posquirúrgico, pero no contribuía a la explicación de la varianza de tales factores. Resultados similares ya habían sido encontrados por autores como Dierk et al. (2006) , sugiriendo que la relación entre IMC y obesidad podría estar mediada por los efectos que el exceso de masa corporal podría propiciar en la salud.

Además, es importante destacar el papel que juega la funcionalidad en el BES de las personas con obesidad. Sobre la funcionalidad, la literatura muestra que algunas de las restricciones más significativas que afrontan las personas con obesidad se relacionan con la movilidad y realización de actividades de la vida diaria. Tales restricciones llevan, en algunas ocasiones, a depender de otros para tareas como tomar el baño, ponerse el calzado, levantarse del asiento/cama, etc. ( Orsi et al., 2008 ). Igualmente, la obesidad puede implicar limitaciones en la vida social, al favorecer, por ejemplo, la estigmatización ambiental, que se presenta en la forma de instalaciones y asientos inadecuados en lugares públicos como cines, teatros, autobuses, etc., lo cual afecta su integración en la comunidad ( Lewis et al., 2011).

Fue justamente en esas áreas de la capacidad funcional (movilidad, cuidado personal, actividades de la vida diaria/hogar y participación en la sociedad), así como en la funcionalidad total, donde el primero de estos estudios encontró diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos analizados, observándose mejores puntuaciones en los participantes posquirúrgicos. Esto refuerza la idea de que la CB extiende sus beneficios del ámbito físico al social ( Dixon y O’Brien, 2002; Faria y Leite, 2012; Hawkins et al., 2007 ).

A lo anterior se suma que el porcentaje de personas del grupo posquirúrgico que manifestó depender de otros para realizar tareas cotidianas fue menor que el de su contraparte. Estos hallazgos coinciden con los de otros autores que encontraron que la pérdida de peso tras la CB había permitido a sus participantes alcanzar mayor autonomía e independencia en las actividades de la vida diaria ( Faria y Leite, 2012 ), favoreciendo también la disminución de las restricciones físicas asociadas a la obesidad ( Hawkins et al., 2007 ). Tales resultados podrían verse reflejados también en la productividad laboral, pues la disminución de las restricciones físicas puede permitir una vida más activa y una reintegración en el mercado laboral de aquellas personas que por su estado de salud habían tenido que retirarse de su trabajo. Esto a su vez tiene repercusiones en el ámbito económico, pues con la reintegración en el mercado laboral aumentan también los ingresos mensuales del hogar.

Además, el segundo estudio permitió observar que tanto en el grupo pre como en el posquirúrgico la funcionalidad presentó una relación estadísticamente significativa con todos los componentes del BES, especialmente con el afecto negativo, contribuyendo a explicar un importante porcentaje de su varianza. Esa relación se mantuvo incluso al controlar la influencia de uno de los más conocidos determinantes del afecto negativo, el neuroticismo ( Diener et al., 2003; Nunes et al., 2009 ).

Otras investigaciones también habían descubierto la influencia de la funcionalidad sobre el BES. Por ejemplo, Böckerman et al. (2014) hallaron que cuando se controlaba apropiadamente la salud y la capacidad funcional, la asociación negativa entre obesidad y BES desaparecía completamente, sugiriendo que no sería la obesidad por sí misma la que perjudicaría el BES, sino los problemas de salud y la disminución de la capacidad funcional que puede causar esta.

Sin embargo, en relación al afecto positivo, la capacidad funcional parece no ser tan importante para la explicación de su varianza, a pesar de la relación estadísticamente significativa observada en el estudio 2. El análisis de regresión mostró que al incluir en el modelo los factores de personalidad extroversión y neuroticismo, la relación entre capacidad funcional y afecto positivo dejaba de ser estadísticamente significativa, pasando a tener tendencia a la significación. Sin embargo, el tamaño reducido de la muestra también podría estar afectando dicho resultado.

Sobre la evaluación de la imagen corporal, se observó que tanto la distorsión como la insatisfacción con la misma fueron significativamente menores en los participantes del posquirúrgico. Esto coincide con otras investigaciones que sugieren que la CB trae como beneficio la mejora en la imagen corporal y en el sentirse atractivo, como la de Almeida, Zanatta y Rezende (2012) , quienes identificaron una importante disminución en la insatisfacción con la imagen corporal en pacientes sometidos a este procedimiento quirúrgico 6 y 12 meses después de haberse llevado a cabo. Resultados similares encontraron Van Hout et al. (2008) , quienes además sugieren que la satisfacción con la imagen corporal estaría relacionada negativamente con el IMC.

No obstante, aunque el índice de satisfacción con la imagen corporal fue mayor en el grupo posquirúrgico, este grupo aún deseaba, de promedio, un IMC 8.4 kg/m2 menor del que tenían actualmente y sólo una persona refirió sentirse satisfecha con su tamaño corporal en el momento de la evaluación. En este sentido, un estudio realizado por Gordon, Sallet y Sallet (2014) encontró que la insatisfacción con la imagen corporal estaría asociada a una mayor pérdida de peso tras la CB. Tal relación, aunque podría auxiliar en la disminución del IMC, podría constituirse también en una señal de alerta para el desarrollo de trastornos de la conducta alimentaria, por lo cual es importante que los profesionales vinculados al proceso posquirúrgico se mantengan atentos para prevenir, detectar y atender dicha situación.

Por otra parte, contrariamente a lo esperado, la satisfacción con la imagen corporal sólo mostró una relación estadísticamente significativa con un componente del BES (satisfacción con la vida) en el grupo posquirúrgico, explicando un porcentaje importante de su varianza. No se observó relación entre dicha variable y los demás componentes estudiados en el caso del grupo prequirúrgico. Igualmente, la distorsión de la imagen corporal tampoco mostró una correlación significativa con las variables analizadas. Una posible explicación de tal hallazgo es que para las personas que aguardan cirugía la salud deteriorada sería una de las mayores fuentes de estrés y preocupaciones ( Carr et al., 2007 ), siendo más importantes a la hora de explicar su bienestar que las cuestiones relacionadas con la apariencia física. Por el contrario, para quienes ya se sometieron a la CB la imagen corporal podría tener más relevancia e impacto en el BES, pues la pérdida de peso y la subsiguiente disminución del tamaño corporal podrían considerarse una evidencia visible (para sí mismas y para quienes los rodean) de que se está teniendo éxito con la cirugía.

Sin embargo, el resultado observado también podría deberse a que el IMC de varios participantes del estudio fuera superior al máximo contemplado por la escala de figuras y siluetas (47.5 kg/m2), lo que dio lugar a que algunos casos debieran ser excluidos de los análisis, disminuyendo así el tamaño de la muestra y probablemente también la potencia del test utilizado. En este sentido, sería interesante una revisión y ampliación de la escala de figuras y siluetas, pues es un instrumento de demostrada utilidad en la evaluación de la imagen corporal de personas con obesidad, pero que podría ser ajustado para el caso de pacientes que buscan tratamiento quirúrgico para dicho trastorno, cuyos IMC suelen ser muy altos, como en el caso de este trabajo, en el que el promedio estuvo en aproximadamente 47 kg/m2.

Ahora bien, algunas implicaciones que estos resultados pueden tener para la práctica de los profesionales que atienden a estos pacientes son, por una parte, la atención a cómo perciben su propio cuerpo estas personas y cómo se sienten con respecto de dicha percepción, tanto antes como después de la cirugía, debido a que la insatisfacción con la propia imagen podría acarrear síntomas de trastornos alimentarios, como purgaciones o la práctica excesiva de ejercicios físico ( De Zwaan et al., 2010; Grossbard, Lee, Neighbors y Larimer, 2008; Kakeshita et al., 2009 ), que podrían convertirse en una complicación del proceso posquirúrgico; dichos síntomas deberían ser detectados tempranamente para una mejor atención.

Por otra parte, estos resultados también sugieren que, aunque los pacientes presenten un alto nivel de neuroticismo o bajo de extroversión, la mejora en la funcionalidad podría ayudar a aumentar el BES. Pero para que tal mejora se dé es necesario un compromiso del paciente y del equipo de profesionales que le atienden, para promover una mayor adherencia al tratamiento desde el periodo prequirúrgico, pues favorece la obtención de mejores resultados tras la cirugía ( Pontiroli et al., 2007 ). Para esto, los profesionales podrían servirse más del apoyo de los cuidadores del paciente, promoviendo una mayor vinculación de los mismos al proceso pre y posquirúrgico.

Para concluir, los resultados de estos estudios sugieren que la CB podría inducir una mejora del bienestar subjetivo, de la capacidad funcional y de la imagen corporal de las personas que se someten a ella. Sin embargo, aún es necesario avanzar en la identificación de los mecanismos mediante los cuales se generaría tal influencia y de los factores que pueden potenciarla, recordando que mantener tales beneficios a largo plazo dependerá en gran medida de los cambios de estilo de vida que el paciente logre generar y conservar ( Hall, 2010; Larsen et al., 2004 ).

Además, es relevante recordar que este tipo de tratamiento no es indicado para todas las personas con obesidad, siendo sólo una de las alternativas de una línea de cuidados que se inicia con las terapias de estilo de vida ( O’Brien, 2010 ), y que se reserva para casos severos (IMC > 40 kg/m2 o >35 kg/m2 con comorbilidad) en los que no han sido eficaces otros protocolos clínicos con seguimiento de por lo menos dos años ( Conselho Federal de Medicina-CFM, 2016) . Es posible que beneficios similares pudieran darse en personas que presentan una pérdida continua de peso, a través de otro tipo de tratamientos, como la actividad física, la cual también ha mostrado una importante relación con el afecto positivo ( Pasco et al., 2011 ), por lo que sería interesante realizar estudios que pudieran acompañar los efectos que la pérdida de peso alcanzada con diferentes estrategias podría tener sobre el BES, la capacidad funcional y la imagen corporal de las personas con obesidad.

Así mismo, los estudios aquí presentados tienen como limitaciones el ser transversales y contar una muestra pequeña, la cual se vio aún más reducida en el caso de la evaluación de la imagen corporal por las limitaciones del instrumento utilizado en cuanto al IMC máximo que permite analizar. Por tales motivos se recomienda, por una parte, la realización de estudios longitudinales que puedan acompañar a estos pacientes a largo plazo. De especial interés sería observar si las mejoras en el BES y en la imagen corporal se mantienen más allá de los primeros meses poscirugía, en los que la pérdida de peso es más rápida y evidente, así como la influencia que podrían ejercer sobre los mismos los cambios físicos como el exceso de piel que puede aparecer con el tiempo. Por otra parte, sería aconsejable también avanzar en la adaptación de los instrumentos de evaluación, como la escala de figuras y siluetas, a las características específicas de la población con obesidad mórbida, a fin de tener instrumentos válidos y confiables para el trabajo con estas personas.

The epidemic of morbid obesity is one of the main concerns in public health nowadays. Different treatments have been developed to face this condition and its comorbidities. Among those, Bariatric Surgery (BS) has shown to be one of the most effective in the long term, which has led to the increase in the number of surgeries carried out worldwide annually.

The benefits of BS in health have been well documented. However, deepening its psychological and social effects is still needed. Thus, this work focused on Subjective Well-Being (SWB), Body Image (BI), and Functional Capacity (FC) of people candidate for or undergoing BS.

SWB is considered by Diener et al. (2003) as an important indicator of quality of life, and so, it could better reflect post-surgery psychological adjustment than a measure of psychopathology ( Belanger, Weschler, Mahsaw, & Virden, 2010 ). Nevertheless, little is known about the SWB of bariatric patients. Most of the research in this area has focused on obesity and the affective components of SWB, therefore, it is necessary to study its cognitive component and to identify if there are differences in the levels of Life Satisfaction and Positive and Negative Affect between pre- and post-surgery periods.

Additionally, we considered important to study how BI and FC contribute to the variance of the components of SWB, since different studies have shown that those variables have a strong impact on obese people quality of life, and that BS cause improvements in them, which in turn could influence SWB.

Therefore, this work was composed by two studies. The first of them aimed at assessing and comparing the SWB, FC, and BI of obese patients candidates for or undergoing BS, whereas the second study aimed at identifying the relationship between the components of SWB and the Body Mass Index (BMI), FC and BI, controlling the influence of two personality traits that have shown to be important for explaining SWB (Extraversion and Neuroticism).

Both studies had a cross-sectional design. The first of them was a comparative study, while the second was a correlational study. In both studies the sample was composed by 77 participants (pre-surgery, n = 48; post-surgery, n = 29). All of them were part of the Bariatric Surgery Program of a public hospital in Porto Alegre (Rio Grande do Sul, Brazil). Post-surgery patients were just assessed when they were between the fifth and eighth months postoperatively.

For the Study 1, the instruments used were the Life Satisfaction Scale, the Positive and Negative Affect Scale, the WHODAS 2.0., and the Brazilian Scale of Figures and Silhouettes. For the Study 2, in addition to the above instruments, the bateria fatorial da personalidade was used.

The procedure for collecting data was the same for both studies. It started with contacting by telephone people who had outpatient consultations scheduled during the months June through December 2015, to invite them to participate in the research. With those who agreed to participate a session prior or subsequent to the outpatient consultation was carried out for applying the instruments. All the sessions for collecting data were held in the hospital, and lasted approximately an hour and a half.

Our findings coincide with those of other authors who have also found a negative association between obesity and SWB, and the frequency of low Positive Afect in obese population. Some authors suggest that such association could be mediated by gender, and women would be the most affected, especially if they are in the more productive workforce ages, as most of the participants of our studies.

We also found that people from the post-surgery group showed less Negative Affect and more Life Satisfaction. Those results suggest that BS may have some influence on improving SWB. However, few studies have analyzed the changes of SWB from pre- to post-surgery periods, a gap remaining in literature.

Even so, and despite the limitation that these studies are cross-sectional, there are some aspects that could support the hypothesis of the improvement of SWB after BS. One of them is the improvements in obesity comorbidities after BS. Some studies have shown that the number of comorbidities of obese patients contribute to explaining the variance of SWB, so an improvement could also generate better results in patients’ SWB.

Another aspect would be FC. About this issue, literature shows that some of the most important restrictions that obese people face are related to mobility, and daily life activities, which sometimes cause dependence in activities such as bathing, dressing, and getting out of bed or seat. Additionally, obesity can lead to restrictions in social life, hindering the integration into the community. In that sense, some authors have found that FC mediates the relationship between obesity and SWB, and that actually it would be the impairment of FC what would lead to a lower SWB, and not the obesity itself. Additionally, it was in the areas of mobility, personal care, activities of daily living, and participation in society where we found the statistically significant differences between pre- and post-surgery group, the results being better for the second group. Those findings suggest that the BS would extend its benefits from physical to psychological and social aspects. Other studies have also found that after the surgery, patients refer to be more autonomous and independent for daily life activities, and to have fewer physical restrictions, which could help to improve SWB.

About BI, we found that Satisfaction and Distortion were significantly lower in the post-surgery group. That coincides with the findings of other studies that suggest that after BS, BI improves and patients feel more attractive. However, we also found that most of the participants of the post-surgery group still wished to have a lower BMI. About that, some authors warn that, even though the dissatisfaction with current BI could help to decrease BMI, it could also become an alert sign of the development of eating disorders.

On the other hand, contrary to what we expected, Satisfaction with BI only showed a significant relationship with one component of SWB (life satisfaction) in the post-surgery group, and Distortion of BI was not related to any component of SWB. A possible explanation for those results is that among people waiting for BS, the impaired health would be the main concern, being more important for explaining SWB than physical appearance, whereas for the people who already underwent the BS, BI could be more relevant and impact more on their SWB, because weight loss and decrease in body size could be considered a visible evidence that they are succeeding with surgery. However, such results could be also related to the number of cases we had to exclude from the analysis of BI, due to the maximum BMI covered by the scale of figures and silhouettes, what decreased the sample size and probably also the power of the test used.

To sum up, the results of these studies suggest that BS would induce improvements of SWB, FC, and BI of patients who undergo it. However, further research is needed to identify the mechanisms that underline that influence, and the factors that can potentiate it, taking into account that the long-term benefits of BS strongly depend on life style changes that the patients can make and keep. We recommend carrying out longitudinal studies that evaluate the evolution of SWB from pre- to post-surgery group. It would be interesting to identify if improvements in SWB remain beyond the first month post-surgery, when weight loss is faster and evident, and the influence that changes in physical appearance, such as excess skin that may appear over time, could have on those improvements.

Los autores de este artículo declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

Esta investigación fue financiada por el Fundo de Incentivo à Pesquisa (FIPE) del Hospital de Clínicas de Porto Alegre-HCPA. La investigación recibió además apoyo financiero de la “Coordenação de aperfeiçoamento de pessoal de nivel superior” (CAPES), a través de 2 bolsas de doctorado, y del “Conselho Nacional de Pesquisa” (CNPq), con 1 bolsa de maestría y 1 bolsa de produtividad en pesquisa 1D.