Estudio de derivaciones de Atención Primaria a centros de Salud Mental en pacientes adultos en la Comunidad de Madrid

Se trata de un estudio observacional descriptivo en el que se analizan las derivaciones de pacientes que acuden con PIC a Salud Mental procedentes de Atención Primaria en población adulta (> 17 años). En una próxima revisión expondremos los datos relacionados exclusivamente con el análisis de la población infanto-juvenil (< 17 años).

Se estudian y analizan variables sociodemográficas, clínicas y asistenciales incluidas en los PIC que traen los pacientes adultos de tres centros de Salud Mental de Madrid (CSM Colmenar Viejo, CSM Vallecas Villa y CSM Villaverde). Los PIC corresponden a la totalidad de los pacientes derivados por Atención Primaria que acuden en ese periodo de tiempo.

Hemos seleccionado para esta investigación la submuestra de pacientes adultos que acuden con PIC ( n = 187) extraída de la muestra total de 401 pacientes citados para una primera entrevista (69% población adulta, > 17 años y un 31% población infanto-juvenil, < 17 años) correspondiente a la totalidad de los pacientes que acuden a cuatro centros de Salud Mental (CSM Colmenar Viejo, CSM Quintana, CSM Vallecas Villa y CSM Villaverde) durante un periodo de 15 días de forma consecutiva entre los meses de marzo y junio de 2015.

De los tres centros de Salud Mental que han formado parte de nuestra investigación con pacientes adultos, dos están ubicados en la capital (CSM Vallecas Villa y CSM Villaverde) y uno en una población rural de la sierra cercana a la capital (CSM Colmenar Viejo). Las características sociodemográficas de la población atendida en dichos centros son las siguientes:

Los datos obtenidos en el análisis de las variables descriptivas de la muestra de adultos procedentes de Atención Primaria se muestran a continuación ( tabla 3).

La media de edad de los pacientes que acuden a Salud Mental, derivados desde Atención Primaria es de 44 años ( SD = 16.02), siendo 19 la edad mínima y 97 la máxima. El 60.4% son mujeres y el 39.6% varones. En cuanto a la especialidad, un 33.7% de los pacientes fueron derivados a Psicología Clínica y un 66.3% a Psiquiatría. El 64.4% de los PIC recibidos eran derivaciones normales y un 31% derivaciones preferentes.

Se realizó un estudio pormenorizado del tiempo de espera entre la fecha de derivación y la primera entrevista en Salud Mental. El tiempo medio de demora fueron 50 días ( SD = 39.61), con un mínimo de 0 y un máximo de 180 días. Se analizó mediante las pruebas t y ANOVA de un factor con comparaciones múltiples la distribución de esta variable según la prioridad de la derivación, la especialidad a la que va dirigida y el CSM que recibe la derivación, obteniéndose los siguientes datos ( tabla 4).

El tiempo de espera fue significativamente mayor en las derivaciones a Psicología Clínica que a Psiquiatría, t(176) = 6.3, p < .001, y significativamente menor en las derivaciones preferentes que en aquellas con prioridad normal, F(2,175) = 15.28, p < .001 (véanse figuras 1 y 2 ). En cuanto al tiempo de espera según el CSM al que llega la derivación, las diferencias fueron significativas, F(2, 175) = 11.685, p < .001, entre Colmenar Viejo y Villaverde, siendo menor el número de días en este último (? = .002) y entre Colmenar Viejo y Vallecas Villa, siendo mayor el tiempo de espera en el primero (? = .03).

Figura 1

Tiempo de espera y tiempo de derivación.

Figura 2

Tiempo de espera según derivación a Psicología Clínica y Psiquiatría.

Se estudió la frecuencia de tratamiento farmacológico prescrito por el médico de atención primaria y el tipo de medicación pautado. El 46.7% de los pacientes derivados al CSM tomaban algún psicofármaco. En la tabla 5 se reflejan los porcentajes del tipo de psicofármaco pautado desde Atención Primaria.

En un 39.3% de los PIC aparece enunciado el diagnóstico del paciente derivado, en un 79.8% se describen los síntomas, en un 31.5% se indica desde cuándo aparecen los síntomas, en el 20.9% se da información sobre la biografía o el contexto del paciente, en un 44.6% se especifica algún acontecimiento vital estresante y en el 12.4% se indica la repercusión funcional de los síntomas. En cuanto al tratamiento, un 27% de los PIC cita los antecedentes psiquiátricos o tratamientos seguidos en el pasado y un 33.1% indica si se ha pautado tratamiento desde Atención Primaria.

Las patologías descritas más frecuentes fueron cuadros de ansiedad, depresión y adaptativos ( figura 3).

Figura 3

Tipo de patología descrita por parte de los MAP en los PIC.

Por último, se analizaron las características de los pacientes derivados a la especialidad de Psiquiatría y Psicología Clínica mediante tablas de contingencia y pruebas de chi cuadrado, encontrándose diferencias significativas en algunas de las variables ( tabla 6 ). Se observaron diferencias estadísticamente significativas en la variable edad en cuanto a que los pacientes derivados a Psicología Clínica tenían una edad media de 38.7 años (SD 14.26), frente a la media de 46.4 años (SD 16.28) de aquellos pacientes derivados a Psiquiatría, F(1,185) = 10.21, p = .002.

Encontramos también diferencias significativas estadísticamente (? = .001) en la distribución de la variable prioridad de la derivación según la especialidad a la que van dirigidas, ? 2(2, N = 183) = 11.502, p = .003. De los PIC dirigidos a Psiquiatría, un 39.5% eran derivaciones preferentes, mientras que de los que llegaban a Psicología Clínica solo lo eran un 18%.

En cuanto a la información contenida en los PIC se observó que en el 46.2% de las derivaciones a Psiquiatría aparecía el diagnóstico, mientras que eran un 26.2% los PIC derivados a Psicología Clínica en los que se indicaba el diagnóstico, siendo esta diferencia estadísticamente significativa, ? 2(1, N = 179) = 12.773, p < .001. De los PIC derivados a Psiquiatría, un 40.2% indicaban si se había prescrito tratamiento psicofarmacológico desde Atención Primaria, frente a un 19.7% de los PIC dirigidos a Psicología Clínica que lo especificaban (? = .006). En relación al tratamiento, de los pacientes que acuden a Psicología Clínica, un 19.8% tiene pautado un tratamiento farmacológico frente al 80.2% de pacientes medicados que acuden a Psiquiatría, ? 2(1, N = 180) = 13.1, p < .001.

Atendiendo a las características sociodemográficas de la población estudiada, la edad media de los pacientes derivados desde atención primaria a salud mental es de 44 años, predominando discretamente el sexo femenino sobre el masculino, siendo ambos datos coherentes con resultados obtenidos en estudios previos ( Ferreras et al., 2011; González et al., 2009; Goñi et al., 2008; Maldonado et al., 2002; Ordóñez y Gómez-Ullate, 2009; Pérez-Ibáñez et al., 2015 ).

En cuanto a las características de la derivación, vemos que un tercio de las derivaciones a salud mental son a la especialidad de Psicología Clínica y dos tercios a Psiquiatría. En algunos CSM, la posibilidad de derivar directamente a Psicología Clínica (y no a través de la derivación a Psiquiatría y posterior derivación interna) es muy reciente, lo que ha podido influir en estos resultados, más allá del menor número de psicólogos clínicos que de psiquiatras en los dispositivos públicos de salud mental. Se puede constatar, como reflejamos en este trabajo, que las derivaciones de pacientes a Psicología Clínica difieren en algunas características (edad, tipo de patología, descripción de los síntomas, tipo de derivación, etc.) con las de Psiquiatría dentro de los mismos dispositivos de Salud Mental.

Las derivaciones de carácter preferente suponen un 31% del total, siendo de carácter normal el resto. En este sentido nuestros resultados difieren de otras investigaciones en tanto que éstas muestran un índice superior de derivaciones preferentes ( Espinosa y Castilla, 2002; Ferreras et al., 2011; Goñi et al., 2008; Mantrana et al., 2004 ). Esta disminución en las derivaciones preferentes observada en nuestro estudio nos lleva a plantearnos si el hecho de haber quedado reflejado en la literatura previa cierto abuso de este tipo de derivaciones prioritarias, en parte explicado en un intento de evitar las largas listas de espera, ha generado en el personal médico de Atención Primaria mayor conciencia sobre la necesidad de una utilización más sensible y ajustada de las derivaciones preferentes.

Otra variable de interés es sin duda el tiempo medio de espera hasta la primera consulta, que en los centros de salud mental estudiados ha sido de aproximadamente mes y medio, siendo en derivaciones normales el doble con respecto a las preferentes. Encontramos ciertas diferencias en este punto con respecto a estudios previos, que informan de menores tiempos de espera y que rebajarían la media de demora en torno a un mes ( De la Gándara, Castro, Martín Jurado, Moreira y Sánchez-Hernández, 2012; Goñi et al., 2008; Pérez-Ibáñez et al., 2015 ). En el análisis más detallado de esta variable, destacamos que el tiempo de espera se incrementa al doble en derivaciones a Psicología Clínica frente a Psiquiatría y en el CSM Colmenar Viejo frente a CSM Villaverde y CSM Vallecas Villa, diferencias que explicamos respectivamente en función de la menor ratio de psicólogos clínicos en general en los CSM y el menor número de profesionales en el CSM de Colmenar Viejo en relación a la población atendida (6 clínicos para una población de 103.878, frente a 10 clínicos para 128.352 adultos en el CSM Villaverde, y 10 clínicos para 132.689 adultos en CSM Vallecas Villa. Más allá de estos análisis, consideramos que es posible que se esté incrementando el tiempo de espera debido a una tendencia al alza de las derivaciones a salud mental, sin el correspondiente aumento de recursos, bien en atención especializada, bien en forma de inclusión de psicólogos clínicos en atención primaria, para atender dicha demanda. Posteriores estudios comparativos serán necesarios para confirmar esta reflexión.

En el análisis los PIC, se observa que el 46.7% de los pacientes derivados a salud mental tomaba ya algún psicofármaco, en su mayoría de tipo ansiolítico o antidepresivo. La coherencia de este resultado es difícil de contrastar, por la escasez de datos encontrados sobre este punto, encontrándose un índice muy similar en algunos estudios ( De la Gándara et al., 2012 ), mientras que en otros el porcentaje de pacientes con medicación pautada desde atención primaria se eleva al 78% ( Ferreras et al., 2011).

Otro aspecto a destacar en el análisis detallado de los PIC es que la información cualitativa aportada por los médicos de Atención Primaria está fundamentalmente basada en la descripción de síntomas, apareciendo esta información en el 80% de los casos, frente a un 40% de derivaciones en las que se ofrecía un diagnóstico. En casi la mitad de las derivaciones se mencionaba la ocurrencia de algún acontecimiento vital estresante (AVE) y en un tercio de las ocasiones se informaba sobre el comienzo de los síntomas, el contexto biográfico del paciente o antecedentes/tratamiento psiquiátrico previo. La mención de la repercusión funcional de los síntomas es todavía más infrecuente, encontrándose solo en el 12% de los PIC. En este sentido se podría sugerir, sin ser ese el objetivo del presente estudio, que la calidad de los PIC aplicando la escala de Irazábal y Gutiérrez (1996) sería en su mayoría “aceptable” y que sería conveniente mejorar y ampliar los distintos apartados de los PIC con nuevas categorías y variables que ayuden especificar la demanda y las características de los pacientes derivados.

Las patologías descritas más frecuentes han sido cuadros de ansiedad, adaptativos y depresivos, con porcentajes respectivos de 56%, 40% y 36%, pudiendo describirse más de una patología en el mismo paciente. Estas patologías constituyen también los principales motivos de consulta en atención primaria hallados en estudios previos. Sin embargo, observamos diferencias con respecto a otras investigaciones, que muestran porcentajes ligeramente inferiores a los encontrados en el presente estudio ( Ferreras et al., 2011; González et al., 2009; Goñi et al., 2008; Maldonado et al., 2002; Ordóñez y Gómez-Ullate, 2009; Pérez-Ibáñez et al., 2015 ). Podríamos justificar estas diferencias en virtud del carácter cualitativo de la información aportada por el médico, que principalmente describe la sintomatología observada. Por otro lado, en nuestro estudio hemos agrupado en variables y categorías semánticas los comentarios y descripciones que realizan los médicos derivantes, lo que inevitablemente introduce otro componente subjetivo por nuestra parte. Este aspecto no ha sido descrito en ninguna de las investigaciones revisadas, por lo que no podemos hacer comparaciones en este sentido.

Por último, consideramos interesante resaltar algunos resultados obtenidos tras la comparación de las derivaciones a Psicología Clínica frente a las de Psiquiatría. Por una parte se ha observado que los pacientes derivados al psicólogo eran significativamente más jóvenes que aquellos derivados a Psiquiatría. Nos inclinamos a pensar que los médicos de atención primaria podrían considerar a los pacientes jóvenes (38 años) más susceptibles de beneficiarse de tratamiento psicológico que a los pacientes más mayores (46 años). También hemos visto que la especialidad de Psiquiatría recibía significativamente mayor tasa de derivaciones de tipo preferente que la especialidad de Psicología Clínica (40% frente a 18%). En este sentido creemos que el MAP opta por derivar a Psiquiatría a aquellos pacientes con mayor gravedad o mayor riesgo, puesto que sabemos que el tiempo de espera para la primera consulta en Psicología Clínica es mayor que en Psiquiatría, por un lado, y por otro que la naturaleza de las intervenciones psicológicas es menos inmediata comparada con el uso de medicación psiquiátrica.

Por otra parte, se ha encontrado que las derivaciones a Psiquiatría contienen información sobre diagnóstico y tratamiento farmacológico y prescripción de psicofármacos en mayor medida que las derivaciones realizadas a Psicología Clínica, lo que quizás podría reflejar una tendencia similar a la comentada en el párrafo anterior, en la que los MAP relacionan gravedad de la patología con especificación de diagnóstico y demanda de ajuste de medicación por parte de Psiquiatría. En este sentido vemos que las derivaciones a Psiquiatría responden más al modelo médico imperante en la atención de los pacientes con problemas de Salud Mental. Las recomendaciones de guías clínicas recientes y organismos sanitarios ( British Psychological Society, 2013; Ministerio Sanidad y Consumo, 2006; NICE, 2011 ) aconsejan el tratamiento psicológico como primera elección en patologías de ansiedad, depresión leves y problemas de la vida cotidiana asociados a los anteriores. Teniendo en cuenta esta recomendación y sabiendo que dos tercios de la muestra de pacientes son derivados a Psiquiatría, nos planteamos si no estará produciéndose un exceso de “medicalización” de la salud mental.

En relación a las limitaciones de nuestro estudio, somos conscientes de que una de las más importantes es el tamaño relativamente pequeño de la muestra. Sin embargo, consideramos que la distribución de la misma en tres centros de Salud Mental de Madrid, a diferencia de otras investigaciones que se circunscriben a un solo CSM, añade un criterio que potencia y valida los resultados y conclusiones que planteamos en este trabajo.

En resumen, teniendo en cuenta los resultados de nuestra investigación, hacemos las siguientes consideraciones de cara a una mejor detección, tratamiento e integración futura de los pacientes con problemas de salud mental:

• 1.

  Apoyar la formación de los profesionales de atención primaria y llevar a cabo protocolos de derivación, de cara a mejorar la detección de pacientes con problemas de salud mental.

• 2.

  Aumentar las plantillas de profesionales de salud mental con el objetivo de disminuir las listas de espera y la demora en la atención.

• 3.

  Modificar las categorías descriptivas de los PIC para favorecer la agilidad en la orientación diagnóstica y en el enfoque terapéutico en los pacientes que acuden a Salud Mental.

• 4.

  Incorporar psicólogos clínicos a Atención Primaria, que participen en los programas de prevención y formación y desarrollen funciones clínicas de diagnóstico y tratamiento de algunas de las patologías descritas en los PIC (trastornos de ansiedad, depresión, trastornos adaptativos), así como de reacciones emocionales ante los AVE (pérdida de trabajo y parados de larga duración, acoso laboral, enfermedades físicas, pérdida de familiares, etc.).

Consideramos que estas medidas podrían contribuir a mejorar notablemente la calidad de asistencia a los pacientes y ayudarían a optimizar las derivaciones desde Atención Primaria a Salud Mental. Sin embargo, creemos que sería necesaria más investigación para esclarecer la tendencia actual en el tratamiento público de la salud mental y optimizar los recursos disponibles.

Los autores de este artículo declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.